Введение к работе
Актуальность исследования. Значительная распространенность хронических дерматозов, в том числе лимфопролиферативных заболеваний кожи среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение, приводящее к инвалидности, нерешенность вопросов этиологии и патогенеза относят данные заболевания к наиболее важным медицинским и экономическим проблемам современного здравоохранения (Потекаев Н.Н., 2010). Заболевания кожи за последние 10-15 лет не имеют тенденции к снижению, несмотря на использование новых методов лечения (Кунгуров Н.В. и др., 2006). Возрастание антигенной нагрузки на организм в целом, и на кожу, как барьерный орган в особенности, иммунодефицитные состояния, вызванные неблагоприятными экологическими условиями жизни, химическими канцерогенами, иммунодепрессивной активностью ряда онкогенных вирусов, ВИЧ-инфекцией и другими факторами, приводят к увеличению числа больных лимфопролиферативными заболеваниями кожи (Акимов В.А., 2008; Потекаев Н.С., 2007; Родионов А.Н., 2005). В настоящее время эту патологию рассматривают как гетерогенную группу заболеваний, обусловленную доброкачественной или злокачественной пролиферацией афинных к коже клеток лимфоидного ряда (Иванов О.А., Олисова О.Ю.; Скрек С.В. и др., 2008). Соответственно в коже различают доброкачественные лимфопролиферативные процессы (псевдолимфомы) и злокачественные T-Nk- и В-клеточные лимфомы кожи, отличающиеся клинико-морфологическими особенностями, различным прогнозом заболевания (Казаков Д.В., Кемф В, Самцов А.В., 2002). Теория возникновения лимфом кожи – мультифакториальная, включающая вирусный, химический, радиационный канцерогенез (Молочков В.А., Овсянникова Г.В. и др., 2009; Снарская Е.С., 2005). Псевдолимфомы кожи – реактивные дерматозы, возникающие в ответ на экзогенные и эндогенные факторы, действующие на организм. К экзогенным факторам относят различные химические вещества, пластмассовые изделия, геномодифицированные пищевые продукты и добавки, биосубстраты, растения, пестициды, удобрения, металлы, гиперинсоляцию, травмы, татуировки, укусы насекомых, вакцинации (Олисова О.Ю., Лезвинская Е.М., 2010). Эндогенными факторами являются бактериальные и грибковые токсины, кишечные эндотоксины, продукты метаболизма лекарств в организме, длительное комбинированное вирусоносительство (Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., 2003; Котрехова Л.П., Пиотровская И.В., 2011). Единой классификации псевдолимфом кожи (ПЛК) нет, по аналогии с лимфомами их делят на Т- и В-клеточные (Белоусова И.Э., Сергеев Ю.В., 2005). Т-клеточные ПЛК (ТКПЛК) представляют обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят актинический ретикулоид, лимфоматоидный контактный дерматит, лимфоцитарная инфильтрация Йеснера-Канофа, лекарственные лимфоплазии (синдром псевдолимфомы). Группа В-клеточных ПЛК (ВКПЛК), представлена лимфоцитомой (доброкачественной лимфоплазией кожи), лимфоцитарными реакциями на укусы насекомых. Реактивные гиперпластические изменения кожи в повседневной практике встречаются значительно чаще, чем опухоли лимфоидной ткани (Олисова О.Ю., 2010; Ламоткин И.А. и др., 2006; Леенман Е.Е. и др., 2010). Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты патогенеза лимфопролиферативных заболеваний кожи с позиции доказательной медицины остаются недостаточно выясненными, факторы риска развития не выявленными, прогнозирование клинического течения заболевания не проведено.
Цель исследования: выявление факторов риска развития лимфопролиферативных заболеваний кожи, проведение интегрированной оценки патогенетической значимости полученных результатов, прогнозирование клинического течения заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру общей дерматологической заболеваемости, путем проведения массового скрининга при профилактических осмотрах на производствах с неблагоприятными условиями труда, выявить больных и факторы риска развития лимфопролиферативных заболеваний кожи.
2. Определить патогенетическую значимость некоторых биохимических, иммунологических показателей у больных лимфопролиферативными заболеваниями с учетом анамнестических данных, наличия или отсутствия воздействия на организм пациента экзогенных и эндогенных факторов, детоксикационной и метаболической функции печени, патологии внутренних органов.
3. Провести интегрированную оценку факторов риска развития лимфопролиферативных заболеваний кожи.
4. Разработать прогностическую таблицу для формирования групп риска с определением дальнейшей тактики наблюдения и ведения пациентов, прогнозирования клинического течения заболевания.
5. Выяснить возможность участия различных механизмов в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний кожи.
Научная новизна. Изучена дерматологическая заболеваемость и структура лимфопролиферативных заболеваний кожи на производствах с неблагоприятными условиями труда. Разработаны алгоритмы скрининга и активной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи, определены градации факторов риска и группы риска, предложена «прогностическая таблица» для индивидуального прогнозирования клинического течения заболевания. Выявлены патогенетически значимые изменения иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови, наличие сенсибилизации к различным видам аллергенов и антигенов, наличие аутоиммунных процессов в организме больных лимфопролиферативными заболеваниями кожи.
Практическая значимость. Материалы исследования дали возможность получить комплексную медико-социальную характеристику состояния здоровья пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями кожи; выявить взаимосвязь уровней заболеваемости с профессией, полом, возрастом, социальным статусом и причинными факторами. Для практического здравоохранения предложены методические рекомендации. Разработан и предложен для врачей общей практики и дерматологов алгоритм обследования пациентов и выявления среди них больных с лимфопролиферативными заболеваниями кожи (ЛПЗК), а также меры первичной, вторичной, третичной профилактики этих заболеваний.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проведение массового скрининга при профилактических осмотрах на производствах с неблагоприятными факторами позволяет выявлять заболевания на ранних стадиях развития и проводить первичные профилактические мероприятия. Клинико-лабораторный мониторинг больных обеспечивает динамический контроль состояния здоровья, эффективности и адекватности назначаемой терапии.
2. В структуре общей дерматологической заболеваемости ведущее место занимают длительно текущие хронические дерматозы при продолжительном воздействии факторов риска, иммуноморфологические проявления которых, обуславливают морфогенез лимфопролиферативных заболеваний кожи.
3. Патогенетически значимыми факторами риска ухудшения клинического течения лимфопролиферативных заболеваний кожи являются наличие сенсибилизации на различные виды аллергенов и антигенов в результате непосредственного контакта с ними, патологии барьерных лимфоэпителиальных органов, изменение функции печени, наличия очагов хронической бактериальной и/или грибковой инфекции, наличие длительной интоксикации производственными неблагоприятными факторами, гиперинсоляции.
4. Интегрированная оценка факторов риска развития лимфопролиферативных заболеваний кожи дает возможность формирования групп риска, индивидуального прогнозирования с определением дальнейшей тактики наблюдения и ведения пациентов.
5. Научно-обоснованные принципы профилактики позволяют снизить дерматологическую заболеваемость, уменьшить частоту рецидивов, предотвратить трансформацию хронических длительно текущих дерматозов в лимфопролиферативные заболевания кожи.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканских кожно-венерологических диспансеров г. Уфы, в работу специализированных учреждений Татарстана, Казахстана, Узбекистана, г. Санкт-Петербурга, г. Днепропетровска, г. Минска.
Апробация работы: Результаты диссертационного исследования доложены на: I-ом и V-м конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ 6 мая 2005г. и 14 мая 2008г, Ташкент; на научно-практической конференции "Актуальные проблемы дерматологии и венерологии", Ташкент, 12 мая 2006г.; научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы биохимии и эндокринологии" 9 ноября 2006г.; научно-практической конференции "V школа: успехи фундаментальной и клинической иммунологии" 11 ноября 2006г.; на Международном конгрессе микологов – Санкт Петербург, 2007г.; 12 конгрессе Европейской академии дерматовенерологов в г. Барселона, Испания, 2008г.; заседании кафедры дерматологии и венерологии Башкирского медицинского университета 10 мая 2010г.; Ученом Совете Башкирского медицинского университета 25 октября 2010г.; конференции дерматовенерологов в г. Москве – 2011г.; конференции молодых ученых Башкирского медицинского университета, г. Уфа. 2010, 2011, 2012гг.; IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции молодых ученых, г. Казань, 2011г.; VI-VII Международной Пироговской конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, 2011-2012гг.; съезд патологоанатомов Узбекистана, 2012г.; конференции молодых ученых Сибири г.Томск 2012г.; Апробационном Совете Башкирского государственного медицинского университета 6 октября 2012г.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 6 журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ; 6 статей в других журналах и сборниках научных трудов; 14 тезисов; 2 методические рекомендации; монография; получены 3 приоритетные справки на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 178 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 41 фотографиями больных и микрофотографиями гистологических препаратов, 20 таблицами, 11 графиков и 3 схемами. Список литературы включает 275 источников отечественных (123) и зарубежных авторов (151).
