Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные особенности возбудителей хронического уретрогенного простатита и проблема их идентификации 12
1.1.1. Современные методы выявления возбудителей ИППП 22
1.2. Клиника хронического уретрогенного простатита 25
1.3. Современные аспекты терапии хронического уретрогенного простатита 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45
2.2.Инструментальные методы исследования
2.2.1. Сухая уретроскопия 48
2.2.2. Трансректальное ультразвуковое сканирование 49
2.3. Лабораторные исследования 49
2.3.1. Исследование клинического материала уретры методом ПЦР «в
реальном времени» . 49
2.4. Исследование иммунного-статуса 54
2.4.1. Иммуномодуляторы в лечении хронического хламидийного простатита 56
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3. Результаты исследования 58
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных 58
3.2. Результаты уретроскопии больных хроническим хламидийным простатитом 62
3.3. Состояние иммунного статуса при хроническом хламидийном простатите
3.4. Эффективность комплексной терапии больных хроническим хламидийным простатитом 75
Глава 4. Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Современные методы выявления возбудителей ИППП
- Современные аспекты терапии хронического уретрогенного простатита
- Трансректальное ультразвуковое сканирование
- Состояние иммунного статуса при хроническом хламидийном простатите
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический хламидийный простатит - наиболее частое осложнение урогенитального хламидиоза, характеризующееся затяжным рецидивирующим течением и трудно поддающееся лечению /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998; 2004. Brunham R.C., Мc.Clarty G., 2000/. Поскольку Chlаmydia trachomatis относится к наиболее распространенным возбудителям ИППП /Кубанова А.А.2005; Бутов Ю.С. и др., 2004/, она является одной из наиболее частых причин неблагоприятных последствий урогенитального хламидиоза, таких как нарушение половой функции и инфертильность и, таким образом, представляет собой важную социально значимую проблему, наносящую обществу существенный экономический и демографический ущерб /Чеботарев В.В., 1998; Бажин Ю.А.и др., 1998; Третьяков И.Ю., 2004; Суворов С.А., 2007; Patton D.L.et al., 1990/.
Высокая частота хламидийной микстинфекции, а также одинаковая клиническая картина хронического простатита и ассоциирующегося с ним уретрита (часто бессимптомного) вне зависимости от вида вызвавших эти процессы микроорганизмов /Молочков В.А., Ильин И.И.,2004;/, требуют использования при обследовании таких больных целого комплекса современных лабораторных исследований /Дмитриев Г.А., 2006; Молочков В.А., Гущин А.Е.,2006; Молочков В.А.,2006/, а также постановки топического диагноза, в том числе поражения мочеиспускательного канала /Ильин И.И., 1991; Ковалев Ю.Н, Ильин И.И.,1993/. Между тем широко используемые для диагностики урогенитального хламидиоза только ПЦР или культуральное исследование, являющиеся методами выбора при острой инфекции, при восходящей инфекции могут быть ложноотрицательными /Скирда Т.А. и др.,2006/.
Что касается сложности лечения хронического хламидийного простатита, то она обусловлена: во-первых, высокой частотой вызывающей его смешанной хламидийной инфекции /Waites K.,B., Taylor-Robinson D., 1995; Janter M.et al., 1995/, при которой повышается как патогенность каждого возбудителя, так и устойчивость их к антибактериальным препаратам, что способствует более тяжелому течению воспалительного процесса /Побединский Н.М. и др.,1997; Cавичева А.М. и др., 1996/ с активацией гуморального, угнетением клеточного звеньев иммунитета /Chiarin F.et al., 1994/ и активацией системы интерферона /Бутов Ю.С. и др., 1999/.
Во – вторых, проблема лечения хронического хламидийного простатита связана с тем, что все группы противохламидийных антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) обеспечивают достаточно высокую концентрацию в отношении внутриклеточных метаболически активных ретикулярных телец (что важно учитывать в связи с возрастанием в последние годы роли в развитии хронического простатита внутриклеточных микроорганозмов, в первую очередь хламидий и микоплазм), однако внеклеточные элементарные тельца хламидий метаболически неактивны, устойчивы к антибиотикотерапии /Брагина Е.Е. и др.,1995; Dreesback K., 2001/. Ввиду этого антибиотикотерапия при хроническом урогенитальном хламидиозе, во избежании неудач в лечении, должна проводиться на протяжении не менее 3 недель (с целью перекрытия 8 циклов деления хламидий) /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998/.
В-третьих, нерешенность проблемы лечения хронического хламидийного простатита связана и с отсутствием четких критериев установления выздоровления от этого заболевания /Баткаев Э.А.,2004; Rigway G.L., 1992/. При этом в качестве лабораторных критериев эрадикации C. trachomatis у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы редко используется метод ПЦР в «реальном времени».
Таким образом, разработка новых, более эффективных подходов к выявлению всего спектра бактериальных возбудителей хронического хламидийного простатита и установление топики поражения урогенитального тракта приведут к дальнейшей оптимизации существующих подходов к лечению данного заболевания и совершенствованию системы мониторинга его эффективности.
В связи с использованием в комплексном лечении хронического хламидийного простатита довольно широкого спектра антибактериальных препаратов, наше внимание было привлечено к антибиотику-макролиду вильпрафену - препарату с 16-членным лактоновым кольцом. Для фармакокинетики этого препарата характерно быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках (более чем в 20 раз, превышающая таковую во внеклеточной жидкости) и тканях, что обеспечивает эффективную защиту от внутриклеточных микроорганизмов, включая хламидии и урогенитальные микоплазмы /Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г., 1999; Короткий Н.Г.и др., 2003/. Однако, в нашей стране вильпрафен применялся в основном при свежем не осложненном урогенитальном хламидиозе, при котором его эффективность достигала 83 – 97% /Якубович А.И. и др.,2004; Калинченко С.Ю. и др., 2000/. Изучения же эффективности вильпрафена в комплексном лечении больных хроническим хламидийным простатитом с использованием для выявления спектра возбудителей и оценки их эррадикации метода ПЦР в «реальном времени» не проводилось. Не исследовалась также эффективность вильпрафена при хроническом простатите, вызванном Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, хотя их резистентность к эритромицину (монотерапия) при уретритах достигает 50% и 12,5% соответственно /Kilik D. et al., 2004/.
Цель исследования
Разработка нового комплексного метода диагностики и лечения хронического хламидийного простатита с оценкой его эффективности на основе использования метода молекулярной биологии: ПЦР в «реальном времени».
Задачи исследования
1. Определить этиологическую значимость хламидийной, трихоманадной, гарднереллезной и микоплазменной инфекции с учетом отдельных штаммов микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) и их ассоциаций при хроническом хламидийном простатите.
2. Определить чувствительность и специфичность отечественных тест-систем для ПЦР в «реальном времени» при диагностики хронического хламидийного простатита.
3. Изучить особенности клиники и течения хронического хламидийного простатита (с учетом стадии и характера эндоуретральных поражений) с определением значимости отдельных бактериальных возбудителей (и их ассоциаций) в его развитии.
4. Разработать и оценить клиническую и микробиологическую эффективность нового комплексного (с применением вильпрафена, виферона и вобэнзима) метода лечения хронического хламидийного простатита.
Научная новизна работы
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлена высокая частота ассоциаций микроорганизмов в развитии хронического хламидийного простатита.
Впервые произведен анализ состава микрофлоры генитального тракта больных хроническим хламидийным простатитом с помощью метода ПЦР в «реальном времени».
Разработан новый алгоритм клинико-лабораторного обследования и высокоэффективного патогенетически обоснованного комплексного лечения больных хроническим хламидийным простатитом.
Научно-практическая значимость
На основании проведенного исследования разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-профилактических мероприятий при хроническом хламидийном простатите.
Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения больных хроническим хламидийным простатитом с учетом выявленных ассоциаций возбудителей.
В результате проведенной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности тест – систем для ПЦР в «реальном времени», даны рекомендации о возможном использовании этого метода в исследовании этиологии хронического уретрогенного простатита.
Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и ведения больных хроническим уретрогенным простатитом позволяет оптимизировать выявление возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, в том числе в случаях мало - или асимптомного течения инфекции, вызванной бактериями и простейшими. Своевременная этиологическая диагностика позволяет, в свою очередь, назначить адекватную терапию на различных этапах воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкой санации предстательной железы и мочеиспускательного канала пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлена частота ассоциации хронического хламидийного простатита с другими инфекционными агентами бактериальной природы и простейшими, в том числе возбудителями ИППП.
2. Установлена взаимосвязь между наличием микстинфекции при хроническом хламидийном простатите и выраженностью уретроскопических изменений.
3. Состояние иммунного статуса (в первую очередь дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета) является важным критерием для выбора оптимальной терапии больных хроническим хламидийным простатитом.
4. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый метод обследования (в том числе контрольного) за эффективностью лечения больных хроническим уретрогенным простатитом на основании использования ПЦР в «реальном времени».
5. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый комплексный метод лечения хронического хламидийного простатита на основе использования антибиотика-макролида вильпрафена, иммунотропного препарата виферона и препарата системной энзимотерапии вобэнзима. Преимуществом метода является его патогенетическая обоснованность и хорошая переносимость.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях дерматовенерологов Центрального Федерального округа в 2009, 2010гг., Международном форуме «Медицина и красота» в 2008г., конференции «Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и косметологии» в 2010г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 2 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 9 таблицах. Библиографический указатель включает 169 работы, из них 90 отечественных и 79 зарубежных авторов.
Современные методы выявления возбудителей ИППП
Таким образом, наиболее современным, специфичным (97-100%) и чувствительным (94-100%) методом диагностики ИППП, является метод основанный на амплификации нуклеиновых кислот ПЦР «в реальном времени», позволяющий идентифицировать микроорганизмы в жидкостях и тканях организма. Метод основан на анализе нуклеотидной последовательности. Основная проблема в использовании ПЦР связана с их исключительно высокой чувствительностью и специфичностью метода, что требует соблюдения жестких правил работы. Однако ввиду низкой микробной нагрузки в большинстве образцов, важно проведение исследования с использованием тестов с очень высокой пороговой чувствительностью. При этом следует учитывать, что оптимальность клинического материала для исследования может варьировать в зависимости от метода обработки (подготовки) образцов, используемых в лаборатории, их доставки, хранения. Показано, что М. genitalium, как и,С. trachomatis, более часто выявлялись в 1-й порции, мочи, жь сравнению с мазками из уретры, хотяі с другой стороны, это отчасти может быть связано с количеством образца, используемого в процессе пробоподготовки. Таким образом, оценка результатов молекулярно-биологических тестов на указанные возбудителич должна проводиться с учетом этих данных и при адекватном заборе патологического материала. Кроме того, при интерпретации результатов, следует учитывать, что ПЦР выявляет только небольшую часть генома микроорганизма и, следовательно, не является критерием его жизнеспособности.
В связи с высокой частотой хронического уретрогенного простатита, в том числе с наличием полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности обусловленных его возбудителями поражений, в том числе нарастания частоты болезни Рейтера, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью
совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий /Toomey К.Е., Barnes R.C., 1990/. Таких как нарушение репродуктивной функции (нарушение фертильности) и нарушение половой функции / Полканов B.C. и др., 1989; Кисина В.И., 1997; Молочков В.А. и др., 2003; Страчунский Л.С., Козлова С.Н., 2002; Hill G.B., 1993; Czerwenka К. et al. 1994/.
В связи с вышеизложенным важно отметить, что зарубежные протоколы ведения пациентов с гонококковой и хламидийной инфекцией включают наряду с классическими методами методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) микроорганизмов и вирусов, которые обладают высокой чувствительностью, специфичностью, быстротой выполнения исследования, унифицированным протоколом лабораторного анализа и объективностью интерпретации полученных результатов. В нашей стране среди МАНК наиболее широкое распространение получил метод ПЦР, направленный на выявление ДНК возбудителей-. В последние годы появление технологии флуоресцентно-меченных зондов позволили разработать ГЩР тесты нового поколения с детекцией и анализом результатов в- режиме реального времени («ПЦР в реальном времени»).
Воспаление предстательной железы, вне зависимости от его этиологии, практически никогда не бывает изолированным. Уже тот факт, что значительное большинство простатитов являются осложнением уретрита соответствующей природы, указывает на частоту одновременного воспаления задней уретры, которое всегда сопутствует хроническому простатиту вне зависимости от его этиологии / Isenberg H.D., Painter B.D., 1980; Foulds G. et al., 1990; Dryden M.S. et al., 1994; Frost E.H. et al., 1995; Weber J.T., Johnson R.E., 1995; Ossewaarde J.M., 1995; Peeling R.W., Branham K.C., 1996/. Вместе с тем хорошо известно, что урогенитальные инфекции, связанные с присутствием т.н. трудно культивируемых возбудителей, таких как хламидии и микоплазмы, могут быт бессимптомными (носительство), острыми или хроническими.
Клиническая картина уретрита, вызванного C.trachomatis, а также микоплазмами, в том числе M.genitalium, не имеет патогномоничных симптомов. Преобладают малосимптомные формы с упорным течением, частыми рецидивами, способствующими развитию осложнений /Молочков В.А., Ильин И.И.,2004/. Обычно не отмечается каких-то особенностей, отличающих течение хронического хламидйиного и микоплазменного уретропростатита /Frost E.H.et al., 1995; Foulds G. et al., 1990; Isenberg H.D., Painter B.D., 1980/. Лишь в одном из доступных нам исследований утверждалось, что симптомы уретрита чаще встречаются при наличии у больного M.genitalium (73%), чем при C.trachomatis (40%) /Falk 1., Fredlund Н., Jensen J.S., -2004/. Однако в этом исследовании ничего не было сказаноо характере поражений уретры, так как уретроскопическое исследование этим больным не проводилось.
Для оценки состояния мочеиспускательного канала у мужчин и разработки адекватных методов лечения диагностика НГУ должна быть основана не только на установлении характера уретрального отделяемого (с выявлением патогенных микроорганизма(ов), но. и на данных топической диагностики, важным компонентом которой является тотальная сухая уретроскопия /Молочков В.А., Ильин И.И., 2004; Чеботарев В.В., 2002; Ковалев Ю.Н., 2002/.
Современные аспекты терапии хронического уретрогенного простатита
Основным среди полиферментных препаратов является Вобэнзим (Mucos Pfarma, Gmbh, Германия; регистрационный № 011530/01 от 15.04.2005). В его состав входят: бромалаин (60мг), папаин (45мг), трипсин (24мг), химотрипсин (1мг), панкреатин (100мг), амилаза (10мг), липаза (10мг), рутин (50мг). Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются: бустер-эффекты: 1.Повышение качества доставки этиотропных препаратов (вследствие улучшения всасывания, улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления, конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови-а-2-макроглобулином и др., улучшения доставки антибактериальных средств в микробные колонии, увеличения проницаемости мембран. 2.Улучшения- условий работы антибактериальных препаратов за счет усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления, снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях, эффекта очищения клеточной мембраны, как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя. 3.Увеличение экспозиции антибактериальных препаратов в плазме кровии тканях. Сервис эффекты сводятся к снижению выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов за счет уменьшения токсичности, гепатопротекции, уменьшения частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии /Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии //Метод. Рек-М.2005/.
В частности, способность отдельных энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови и облегчать их проникновение в ткани при хроническом простатите, по данным S.Barsom и соавт, связана с их способностью улучшать микроциркуляцию в тканях, реологию крови и транспорт антибиотиков /Barsom S. et al., 1982/. Важным компонентом СЭТ в комплексной терапии инфекционных болезней является их воздействие на иммунитет со стимуляцией моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и регуляции их уровня, стимуляцией продукции цитокинов, способствующей элиминации супрессорных факторов иммуноцитов, повышением фагоцитарной активности клеток (увеличение способности Fc-рецепторов нейтрофилов и макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками), снижением уровня белков острой фазы, регуляцией уровня цитокинов, снижением продукции патогенных иммунных комплексов за счет усиления фагоцитоза, увеличения способности Fc-рецепторов к установлению межклеточных контактов, стимуляции клеток системы мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов, прямого дезагрегирующего действия в зонах связей антиген-антитело, снижения активности системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов, подавления образования иммунных депозитов в тканях, способствуют мобилизации тканевых депозитов ЦИК, регуляции уровня адгезивных молекул. Они оказывают также регуляторное влияние на перекисное окисление липидов и протеинов /Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии //Метод. Рек-М.2005/.
Так, поданным P.Hartman и O.Micazans (1996) использование вобэнзима повышало эффективность лечения гонореи (особенно ее тяжелых форм) за счет нормализации количества Т-лимфоцитов, их субпопуляций, иммунорегуляторного индекса и уровня ЦИК /Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии //Метод. Рек-М.2005/. По данным Т.Г.Сухих (1997), которым у большинства пациенток с хроническим УХ и микоуреаплазмозом выявлялось снижение способности лейкоцитов продуцировать интерфероны-а и у, а в крови - повышение уровня сывороточного интерферона, использование антибиотиков вместе с вобэнзимом не только повышало клиническую эффективность и улучшало переносимость лечения, но и способствовало восстановлению способности лимфоцитов к синтезу интерферона-а в ответ на его индукторы уже через 24 часа после введения препарата, тогда как после внутримышечных инъекций химотрипсина - только через 72 часа. Кроме того, через 2 суток после начала приема вобэнзима у 73% пациенток восстановилась способность лимфоцитов к продукции интерферона-у, тогда как после внутримышечных инъекций химотрипсина она восстановилась через 3 суток и только у 59% пациенток.
Высокая эффективность вобэнзима в лечении УХ, трихомониаза, генитального герпеса, других уретрогенных ЗППП была продемонстрирована и другими исследователями, отмечавшими. многосторонний эффект этого препарата, выражавшийся в повышении качества жизни, включая быстрейшее угасание ведущих клинических симптомов, увеличение частоты эрадикации бактериальных возбудителей, сокращение сроков выделения вируса простого герпеса (ВПГ), снижении риска развития урогенитальных осложнений (хронического простатита, везикулита, артрита и др.), а также побочных эффектов антибиотикотерапии (дисбактериоза и др.), причем в случае возникновения этих осложнений и побочных эффектов применение вобэнзима существенно ускоряло их ликвидацию /Молочков, В.А. и др.; Ремезов А.ГЪ. Кнорринг Г.Ю., 2003; Чеботарев В.В., 2002/. Эти данные свидетельствуют об эффективности, патогенетической обоснованности и хорошей переносимости больными-предложенного комплексного метода лечения хронического осложненного ургенитального хламидиоза и хронического хламидийного (хламидийно-микоплазменного) простатита на основе системной ферментотерапии полиферментным препаратом вобэнзимом.
Трансректальное ультразвуковое сканирование
Такими образом, на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторного w физикального обследования установлен диагноз: хронический тотальный хламидийно микоуреаплазменный, гарднереллёзный уретрит, мягкий инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, хронический катаральный колликулит, хронический паренхиматозный простатит.
Получил лечение: ректальные свечи виферон по 3 млн. ME ежедневно 20 дней; вобэнзим внутрь по 5 табл. 3 раза в день 20 дней; тиберал внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней; вильпрафен по 0.5 г 3 раза в день 21 день; местно: инстилляции передней и задней уретры соком колонхоэ пополам с 2% раствором новокаина № 20; тампонаду уретры по Вашкевичу с 2% проторголом в глицерине через день, на курс № 8; массажи предстательной железы через день № 12; магнитотерапию на область промежности № 10.
После проведённого лечения при контрольном обследовании, проведенном через месяц, отмечалось отсутствие C.trachomatis, М. genitalium, U.urealyticum, G.vaginalis в соскобах уретры, нормализация лейкоцитов в секрете предстательной железы, уретроскопической и ультрасонографической картин.
Больной Н., 42 года обратился в клинику дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с жалобами на боли в области промежности, периодически возникающие выделения из уретры, боли при эякуляции.
Болен в течение 5 месяцев, когда в первые стал ощущать дискомфорт в промежности, позднее появились скудные выделения из уретры, в последний месяц появились болевые ощущения при эякуляции.
Не женат, имеет не регулярные половые связи с разными партнёршами. Сопутствующие заболевания отрицает.
При осмотре наружные половые органы сформированы правильно. Рост волос по мужскому типу. Головка полового члена закрыта крайней плотью. Губки уретры незначительно гиперемированы, отечны, при надавливании (задержка мочи в течение 12 часов) из уретры выделяется скудная слизисто-гнойная капля. Органы мошонки без патологии. Моча 1-я порция светлая, содержит хлопья, 2-я порция - светлая, единичные нити, оседающие на дно стакана.
При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы количество лейкоцитов - 40 в поле зрения, небольшое количество лецитиновых зёрен.
Результаты ультасонографии (ТРУЗИ): предстательная железа с четкими ровными контурами, отмечается увеличение правой доли, в которой имеются гипоэхогенные участки. 3 результате лечения наступило клиническое выздоровление с нормализацией уретроскопической картины, эррадикацией хламидий; М нормализацией лейкоцитов в секрете предстательной железы, а через 1 мес. после лечения - с нормализацией ультрасонографической картины этого органа.
Таким образом, в результате проведенного комплекса клинико лабораторных исследований нами было установлено, что в 50 случаях хронический уретрогенныи простатит ассоциировался с хроническим уретритом в 48(96%) случаев и лишь в 2(4%) случаях со свежим уретритом; в 10(20%) случаях инфекционный процесс был обусловлен моноинфекцией Ctrachomatis, в 40(80%) случаях - ассоциацией возбудителей, включая Ctrachomatis с U.urealyticum, М. genitalium, T.vaginalis, G.vaginalis или с полимикробной ассоциацией этих бактериальных возбудителей -6(12%).
Нами также была отмечена взаимосвязь между наличием микстинфекции при хламидийном уретропростатите и уретроскопическими изменениями. В частности, оказалось, что с увеличением (2 и более) числа инфекционных агентов воспалительный процесс становился более выраженным (в 72% случаев сопровождался переходным и/или твердым инфильтратом уретры), при этом наиболее часто такие изменения формировались при хламидийно-уреаплазменной инфекции.
Полученные данные учитывались при разработке новых подходов к лечению хронического хламидийного простатита и сопутствующих ему поражений уретры. В частности, необходимость включения в комплекс терапии вобэнзима вытекала из наличия у пациентов хронических рубцовых поражений уретры и предстательной железы.
Состояние иммунного статуса при хроническом хламидийном простатите
Диагноз хронического простатита в каждом случае устанавливался методами ультрасонографии (ТРУЗИ), пальпаторного исследования предстательной железы, а также исследования ее секрета (варьирование количества лейкоцитов от 15 до 100 в поле зрения (х400).
У 9(18%) пациентов заболевание протекало бессимптомно, у 41(82%)- с постоянными или периодическими объективными или субъективными, в том числе функциональными, расстройствами (складывавшимися из симптомов переднего и заднего уретрита, сексуальных расстройств и т.д.). В частности, по характеру дизурических расстройств были выделены следующие клинические проявления: жжение и рези при мочеиспускании - у 31(62%), выделения из уретры- 8(16%), затруднения мочеиспускания-12(24%), учащение мочеиспускания -13(26%). Что касается локализации болевого синдрома, то наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в пояснице и крестце -15(30%), промежности -2(4%), паху-6(12%), уретре-15(30%), половом члене -10(20%), внутренней поверхности бедер-16(32%). Сравнительно часто отмечались боли при пальпации предстательной железы - 35(70%). Основными проявлениями сексуальных расстройств были снижение эрекции -15(30%) и преждевременное семяизвержение -12(24%). У 26(52%) мужчин жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.
Среди невротических расстройств доминировали повышенная утомляемость-36(72%) и бессонница -30(60%).
Перечисленные симптомы и/или их сочетание встречались у 41(82%) пациентов. Остальные больные считали себя здоровыми и хронический простатит у них был впервые выявлен после пальпаторного (с микроскопией секрета предстательной железы) или ультрасонографического обследования предстательной железы. При этом среди больных хроническим простатитом у 20(40%) имела место катаральная стадия заболевания, при которой предстательная железа была не изменена при пальпации; у 18(36%) фолликулярная стадия, в таких случаях на ее поверхности определялись участки уплотнения и размягчения, а также сглаженность междолевой бороздки, у 12(24%) - паренхиматозная стадия хронического простатита, характеризующаяся увеличением всей железы или ее доли, асимметрией этого органа, нечеткостью его границ. В 22(44%) случаях хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом (у 4 двусторонним у 11 левосторонним, у 7 правосторонним), в 5(10%) с пальпаторными признаками хронического эпидидимита (в каждом случае левостороннего). В 22 случаях имела место ассоциация хронического везикулита с хроническим эпидидимитом. Это обусловливало особенности клинического течения инфекции урогенитального тракта у обследуемых больных. Хотя в секрете предстательной железы всех пациентов было обнаружено повышение уровня лейкоцитов (от 20 до 100 в поле зрения х400), но в 33(66%) случаях повышенное количество лейкоцитов было отмечено только при повторных (от 2 до 5 раз) исследованиях секрета этого органа.
Как показали результаты уретроскопии, клинического и ультрасонографического обследования, в каждом случае хронический хламидийный простатит ассоциировался с тотальными уретритом, причем в 2(4%) случаев- со свежим, а в 48(96%) - с хроническим, в 22(44%) случаях с хроническими односторонним! везикулитом; в 5(10%) случаев с хроническим односторонним эпидидимитом, причем в 22(44%) случаях хронический хламидийный простатит ассоциировался с хроническим везикулитом и хроническим эпидидимитом.
Что5 касается связи между выраженностью эндоуретральньгх осложнений хронического уретрита и характером вызывающих его возбудителей, то, наиболее тяжелые эндоуретральные осложнения были отмечены нами при ассоциации C.trachomatis и M.genitalium, которая имела место в 10 из 12 случаев переходного и в 5 из 7 случаев твердого инфильтрата уретры (в целом эта ассоциация отмечалась в 72% случаев твердого и переходного инфильтрата уретры), реже они имели место при хламидийно-уреаплазменной инфекции (в 2 из 12 случаев переходного и в 2 из 7 -твердого инфильтрата уретры).
Таким образом, в результате проведенного комплекса клинико лабораторных исследований нами было установлено, что в каждом из 50 случаев хронический хламидийный простатит у обследованных больных ассоциировался с уретритом, причем в 48(96%) случаях с хроническим и лишь в 2(4%) случаях со свежим; в 10(20%) случаях инфекционный процесс был обусловлен моноинфекцией C.trachomatis, в 40(80%) случаях - ассоциацией возбудителей, включая C.trachomatis, U.urealyticum, М. genitalium, T.vaginalis, G.vaginalis. Причем обнаружение в 25 случаях одновременно С. trachomatis и CJ.vaginalis может свидетельствовать не только о важной роли такой ассоциации в этиологии хронического простатита, но и о необходимости своевременного лечения бактериального вагиноза у женщин - половых партнерш таких больных.
Полученные результаты (наряду с данными иммунного и интерферонового статуса) учитывались при разработке новых подходов к лечению хронического хламидийного простатита и сопутствующих ему поражений уретры.
При этом отмечавшиеся нами существенные нарушения иммунного и интерферонового ( снижение уровня интерферона -а у 20(50%) и интерферона-7 у 40(100%) больных) статуса при хроническом хламидийном простатите, указывали на целесообразность использования в его комплексной терапии препарата виферон (ректально по 3 млн ME 1 раз в сутки в течение 20 дней), который стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерферон. Необходимость включение в комплекс терапии вобэнзима вытекала из наличия у пациентов хронических рубцовых поражений уретры и предстательной железы.
