Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сепсис. Проблемы терминологии, особенности патогенеза, клиники, диагностики. Способы интенсивнойтерапии 16
1.1. Сепсис. Эволюция терминологии и современное представление 16
1.2. Современные представления о патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности 18
1.3. Синдром эндогенной интоксикации. Патогенетические аспекты диагностики. Критерии полиорганной недостаточности и оценка функцио-нального состояния больного 27
1.4. Абдоминальный сепсис. Определение. Клинико-патогенетические особенности 33
1.5. Системная гемодинамика, оксигенация и кислородный транспорт при абдоминальном сепсисе. Методы мониторинга 34
1.6. Современные принципы интенсивной терапии сепсиса и ПОН 42
1.7. Экстракорпоральные методы лечения и продленная заместительная почечная терапия у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Методы исследования 73
2.3. Лечебные мероприятия больных с абдоминальным сепсисом 78
2.4. Статистическая обработка результатов 83
Глава 3. Особенности изменений гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта и оксигенации тканей у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов течения эндогенной интоксикации 85
3.1. Варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса 85
3.2. Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации 93
3.2.1. Системная и легочная гемодинамика у больных с септическим шоком и декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации 106
3.3. Газообменная функция легких, транспорт кислорода и оксигенация тканей у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов течения эндогенной интоксикации 124
Глава 4. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом на фоне проведения общепринятой терапии 149
4.1. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на течение полиорганной недостаточности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом 149
4.2. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на течение полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком 157
4.3. Общие закономерности изменений системной гемодинамики у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом при развитии септического шока 176
Глава 5. Влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточ ностипри абдоминальном сепсисе различной тяжести 181
5.1. Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии
и полиорганной недостаточности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом на фоне продленной заместительной почечной терапии 182
5.2. Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком на фоне продленной заместительной почечной терапии 202
Глава 6. Влияние раннего начала продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом 239
Заключение 269
Выводы 284
Практические рекомендации 288і
Список литературы
- Современные представления о патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности
- Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации
- Общие закономерности изменений системной гемодинамики у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом при развитии септического шока
- Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком на фоне продленной заместительной почечной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на значительные достижения современной медицины, абдоминальный сепсис (АС) сохраняет свою роль, как одна из наиболее тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции и имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90%, не имея отчётливой тенденции к снижению (Мороз В.В., 2004, 2006; Ерюхин И.А. и др., 2005; Григорьев Е.В. и др., 2006).
Одной из наиболее актуальных особенностей АС является то, что гнойно-воспалительный процесс, локализуясь в брюшной полости или забрюшинном пространстве, приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации (ЭИ). Этому способствует не только большая поверхность всасывания, но и транслокация эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) из просвета кишечника на фоне быстро развивающегося пареза (Симонян К.С., 1971; Гостищев В.К., 1996; Meakins J., Marshall J., 1986). Прогрессирующая ЭИ, являясь неотъемлемым компонентом АС, служит одной из наиболее значимых причин формирования полиорганной недостаточности (ПОН) (Чаленко В.В., 1999; Deitch E., 1992).
Вместе с тем, закономерности развития ПОН при АС недостаточно изучены. Известно, что прогрессирование этого синдрома усугубляет тяжесть состояния пациентов, значительно усложняет лечебные мероприятия, и существенно повышает летальность (Саенко и др, 2005). В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность ПОН напрямую зависит от клинико-патогенетического варианта сепсиса, достигая максимальных клинико-лабораторных проявлений и, как следствие, наивысшей летальности при септическом шоке (СШ).
Совокупность гемодинамических и дыхательных расстройств при сепсисе вызывает гипоксию, особенно на фоне септического гиперметаболизма (Рябов Г.А., 1986; Лейдерман И.Н., 1999). В этом плане ПОН при абдоминальном сепсисе целесообразно рассматривать как производную, по крайней мере, двух факторов – ЭИ и гипоксии (Алексеев С.А., 2003; Шойхет Я.Н., 2009; Ince C., 1999).
Во многих клиниках мира и России используется рекомендательный протокол интенсивного лечения сепсиса, составленный с позиции доказательной медицины (SSC 2004, 2008), что в сочетании с классификацией ACCP/SCCM позволяет стандартизировать больных и проводить адекватный сравнительный анализ эффективности проводимой терапии. Вместе с тем в данном протоколе недостаточно четко определено место методам экстракорпорального очищения крови, которые на протяжении многих лет активно применяются как в нашей стране, так и за рубежом (Костюченко А.Л., 2003). Убедительные доказательства участия про- и противовоспалительных цитокинов и других ЭТС в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) являются обоснованием применения данных методов для борьбы с «медиаторной бурей» (Ярустовский М.Б., 2008; De Vriese A., 1999; Ronco, 2003, Sieberth H., 1999).
Последнее десятилетие неуклонно растет интерес к применению методов продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) у критических пациентов по, так называемым, «внепочечным показаниям» (Никифоров Ю.В., 2002; Bellomo R., 1998; Kishen R., 2009). Преимущество данных методов заключается в быстром и клинически выраженном детоксикационном эффекте, который заключается в снижении избыточных концентраций и купировании дисбаланса активных про- и противовоспалительных медиаторов, посредством чего достигается воспалительный гомеостаз (Якубцевич Р.Э., 2008; Kellum J., 1999).
Вместе с тем, несмотря на уже имеющийся, как отечественный, так и мировой опыт применения методов ПЗПТ по «внепочечным» показаниям у больных с АС, до сих пор не разработана единая обоснованная методология и стратегия их применения при данном критическом состоянии. Так же не определены общепринятые и единые показания к началу, режимам и окончанию процедур и зачастую это выполняется на основании собственного опыта отдельных клиник (Багин В.А., 2008; Uchino S, 2005). Не до конца изучено влияние данных методов на течение ПОН у больных с различной тяжестью АС и особенно актуально рассмотрение данного вопроса с позиции ЭИ и гипоксии.
Последние годы научно-исследовательский интерес вызывает оценка перспективности раннего начала ПЗПТ при сепсисе, т.е. до развернутой клинико-лабораторной картины ПОН с целью предупреждения ее развития и прогрессирования. Однако в литературе недостаточно четко сформулированы объективные критерии раннего начала ПЗПТ у больных с ПОН различной этиологии. С одной стороны, начало ПЗПТ при сепсисе (до развития ПОН) влечет высокие экономические затраты, т.к. невозможно достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, с другой – начало в условиях СШ и выраженной ПОН не обладает органопротективным эффектом и так же не способствует снижению затрат на лечение. Имеющиеся публикации касаются, в основном, раннего начала ПЗПТ при острой почечной недостаточности, где продемонстрирована достаточная эффективность в ее предупреждении и лечении (Хорошилов С.Е., 2007).
Необходимость обоснования и разработки сбалансированных и объективных критериев раннего начала ПЗПТ при АС с целью улучшения результатов лечения за счет предупреждения и своевременного купирования ПОН явилась побудительным мотивом для выполнения данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путем обоснования и внедрения ранней продленной заместительной почечной терапии.
Задачи исследования:
-
Определить варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.
-
Изучить особенности изменений системной и легочной гемодинамики в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
-
Изучить особенности изменений газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
-
Оценить влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
-
Оценить влияние общепринятого интенсивного лечения на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.
-
Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.
-
Обосновать и разработать объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии и оценить ее эффективность при абдоминальном сепсисе.
-
Разработать алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом.
Научная новизна
Установлено, что при абдоминальном сепсисе эндогенная интоксикация имеет компенсированный вариант течения, при тяжелом абдоминальном сепсисе - субкомпенсированный, при септическом шоке – декомпенсированный вариант.
Впервые с использованием транспульмональной (PiCCO) и пульмональной (катетер Swan-Ganz) термодилюции установлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации не происходит грубых изменений системной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей, при этом гипоксия не развивается. При субкомпенсированном варианте, несмотря на сохранение стабильности среднего артериального давления, совокупность изменений системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода и газообменной функции легких приводит к нарушению оксигенации тканей и развитию гипоксии. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке развивается как гипердинамический, так и гиподинамический тип кровообращения. При этом отмечаются выраженные нарушения системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей с развитием гипоксии, максимально выраженной при гиподинамическом типе септического шока. Установлено, что в 41% случаев формированию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия.
Впервые определены доклинические изменения системной гемодинамики при септическом шоке – гемодинамические предикторы: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 30-40% и повышение сердечного индекса до 50% от исходных значений, выявление которых позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности.
Обоснован дифференцированный выбор способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость расширенного мониторинга системной гемодинамики. При субкомпенсированном оптимальным методом является грудная реовазография. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке целесообразно проведение инвазивного мониторинга (транспульмональная термодилюция) с дополнительной катетеризацией легочной артерии при гиподинамическом типе кровообращения, что позволяет своевременно оптимизировать инфузионную терапию и трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический – более благоприятный в прогностическом плане.
Выявлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствуют условия для развития полиорганной недостаточности. При субкомпенсированном варианте нарастание гипоксии способствует формированию полиорганной недостаточности. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях выраженной гипоксии быстро прогрессирует полиорганная недостаточность, наиболее тяжелые проявления которой регистрируются при гиподинамическом типе септического шока.
Установлено, что при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке общепринятая терапия не позволяет в короткие сроки компенсировать эндогенную интоксикацию. Это приводит к нарастанию гипоксии и прогрессированию полиорганной недостаточности, что является обоснованием для применения методов заместительной почечной терапии с целью детоксикации.
Показано, что продленная заместительная почечная терапия при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, что способствует улучшению системной и легочной гемодинамики, кислородного транспорта и легочного газообмена, купированию гипоксии, уменьшению выраженности полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, достоверному снижению летальности.
Впервые обоснованы, разработаны и апробированы объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, применение которых позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект – предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.
Разработан и внедрен алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом, позволяющий своевременно выявлять объективные критерии раннего начала ее проведения, что способствует улучшению результатов лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о патогенетической значимости эндогенной интоксикации в развитии изменений системной и легочной гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта, оксигенации тканей, а также в развитии полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
Разработан дифференцированный подход к выбору объема и способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации, позволяющий выявлять гемодинамические предикторы септического шока, своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии и трансформировать гиподинамический тип септического шока в более благоприятный в прогностическом плане – гипердинамический.
Доказано, что общепринятая терапия не позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию и уменьшать выраженность полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе, что является обоснованием для проведения продленной заместительной почечной терапии с целью детоксикации и коррекции гомеостаза.
Обоснована необходимость раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, что позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию, уменьшить выраженность полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, улучшить исход заболевания – летальность уменьшается на 11,6% по сравнению с поздним началом продленной заместительной почечной терапии и на 28,2% по сравнению с общепринятым интенсивным лечением.
Научные положения, выносимые на защиту
-
При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров кровообращения и кислородного статуса не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развивается гипердинамический тип кровообращения, увеличиваются доставка и потребление кислорода, которые имеют компенсаторный характер и обусловлены развитием септического гиперметаболизма. Однако компенсаторные возможности быстро истощаются, прогрессирует эндогенная интоксикации и развивается гипоксия. Декомпенсированный вариант эндогенной интоксикации характеризуется грубыми нарушениями системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта, что приводит к развитию выраженной гипоксии и быстрому прогрессированию полиорганной недостаточности.
-
При развитии септического шока у 62,2% пациентов развивается гипердинамический тип кровообращения, у 37,8% больных – гиподинамический. Наиболее грубые изменения системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта развиваются при гиподинамическом типе септического шока и противоречат метаболическим потребностям и компенсаторным реакциям при сепсисе. При этом в 41% случаев развитию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия. Коррекция гиповолемии и соответственно преднагрузки под контролем параметров системной и легочной гемодинамики позволяет трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический у 41% пациентов, при этом сохраняющийся гиподинамический вариант у оставшихся больных, обусловлен рефрактерной острой сердечной недостаточностью, что определяет неблагоприятный исход.
-
Тяжесть полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе прямо пропорциональна выраженности эндогенной интоксикации и гипоксии. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях отсутствия гипоксии полиорганная недостаточность не развивается. При субкомпенсированном – прогрессирование гипоксии способствует усугублению полиорганной недостаточности. Декомпенсированный вариант и септический шок характеризуются выраженной гипоксией и полиорганной недостаточностью, максимальные проявления которых регистрируются при гиподинамическом типе кровообращения.
-
Продленная заместительная почечная терапия, за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации и уменьшения выраженности связанных с ней гипоксии и полиорганной недостаточности, позволяет не только улучшить результаты лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, но и функционально подготовить больного к очередному санационному хирургическому вмешательству. Заместительная почечная терапия наиболее эффективна при гипердинамическом типе кровообращения у больных с абдоминальным сепсисом. Наименьшая ее эффективность отмечается при гиподинамическом варианте септического шока.
-
Раннее начало продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе в соответствии с разработанными объективными критериям позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект – предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, что способствует достоверному снижению летальности по сравнению с поздним ее началом.
Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы; ГКБ №1 г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2004; III Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2005; II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Анапа, 2005; Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2006; II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи в нефрологии 2007», Москва, 2007; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XII Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», Ленинск-Кузнецкий, 2008; VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2009; Всероссийском конгрессе, посвященному 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Москва, 2009; Всероссийской конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010; VI и VII международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2008, 2010.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 238 источников, в том числе 118 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 145 рисунками, 35 таблицами.
Современные представления о патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности
Более десяти лет отечественная медицина использовала критерии сепсиса, выдвинутые В.Г. Бочоришвили в 1981 г. и сформулированные следующим образом: - высокая лихорадка или интоксикация без лихорадки, возникшие на фоне ничтожного местного очага инфекции; - высокая лихорадка и интоксикация, не исчезнувшие после хирургической санации обширного гнойного очага; - образование отдаленных метастазов инфекции - как гнойных, так и продуктивных; - увеличение селезенки на фоне лихорадки, связанной с местными воспалительными очагами; - органные дисфункции (нефропатия, гепатопатия, анемия и т.д.). Данная классификация не в полной мере отражала суть сепсиса, как па тологического состояния, и не обладала достаточной объективностью для его диагностики [25, 102, 103]. В 1992 г. на Чикагской Международной согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) принято решение об унификации терминологии, касающейся сепсиса и его клинических проявлений. R. С. Bone был введен термин «синдром системного воспалительного ответа» - ССВО (SIRS) [169]. Патофизиологической основой сепсиса становился не возбудитель, а вызванная бактериальными токсинами патологическая неспецифическая воспалительная реакция всего организма [167, 170]. Решения конференции приняты практически во всем мире, а с 2004 г. на согласительной конференции РАСХИ — и в нашей стране [102].
Современное определение ССВО - это неспецифическая реакция организма на инфекционные агенты и различные неинфекционные экстремальные воздействия [102-104, 168-170]. Установлены неспецифичность проявлений ССВО, фазность течения, ведущая роль в формировании полиорганной недостаточности (ПОН), существенное участие биологически активных веществ в его патогенезе [29, 57]. ССВО - ключевое патогенетическое звено не только сепсиса, но и подавляющего числа критических состояний неинфекционной природы [102-104, 168, 169].
Единая классификация выделила следующие основные понятия: локальное воспаление, бактериемия, ССВО, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, ПОН [102]. Наличие ССВО устанавливается при наличии двух и более признаков: - температура 38 С или 36 С; - ЧСС 90/мин.; - ЧД 20/мин или РаСОг 32 мм рт.ст. (для больных без респираторной поддержки); - лейкоцитоз 12х109/л. или лейкопения 4х109/л., 10% незрелых форм лейкоцитов. Сепсис — состояние, характеризующееся ССВО при наличии инфекционного очага и/или бактериемии. Тяжелый сепсис — сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Септический шок (СШ) — сепсис или тяжелый сепсис, сопровождающийся артериальной гипотензией (систолическое давление меньше 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. ниже от «рабочего» давления на фоне признаков тканевой и органной гипоперфузии), не устраняющейся с помощью объемной инфузии и требующей симпатомиметической терапии.
Дополнительные понятия: синдром полиорганной недостаточности — острое нарушение функций двух или более органов/систем, для коррекции которых необходимы специфические мероприятия интенсивного лечения [40, 45, 89, 100, 153, 154, 155]. рефрактерный септический шок — сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную, вазопрессорную и инотроп-ную терапию [30, 149, 159, 174, 290, 291]. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок обозначают различные градации одного патологического процесса. Течение сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока коррелирует с возрастающей органной дисфункцией и летальностью.
На конференции по выработке современного подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) специалисты однозначно пришли к необходимости признания отсутствия полной идентичности между ССВО и сепсисом. Там же была предложена и издана в 2003 г. так называемая концепция PIRO, которая позволяет оценить ряд факторов, важных в развитии сепсиса, таких как предрасположенность, инфекция, реактивность организма, органная дисфункция. PIRO была предложена для более детальной характеристики пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком. Концепция включает некоторые новые направления в диагностике ССВО и сепсиса, учитывает большее количество индивидуальных особенностей пациентов с сепсисом и их индивидуальный ответ. Однако данная концепция пока мало применима в клинике, так как сложна, требует мощной лабораторной базы и недостаточно апробирована на практике [102, 103, 104].
Классификация ACCP/SCCM, выработанная в 1992 году, хоть и имеет своих сторонников и противников, но позволяет стандартизировать диагностический подход, благодаря которому появилась возможность обобщения пациентов, выделение единых групп для дальнейшего изучения данной проблемы и разработки современных направлений терапии.
Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации
Интенсивная терапия больных с сепсисом должна строиться с учетом закономерностей формирования ССВО и ПОН. При этом любое воздействие на организм, сопровождающееся повышением уровня эндотоксикоза (оперативное вмешательство, разрушающая микробы антибактериальная терапия), должно осуществляться после или на фоне мероприятий по защите эндотелия, нейтрализации или разведения (гемодилюция) медиаторов септического каскада [10, 102, 103, 239, 209, 291].
В журнале Critical Care Medicine в 2004 году был опубликован международный рекомендательный протокол интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, составленный общественной компанией «Пережить Сепсис» с позиции доказательной медицины и переизданный с дополнениями в том же журнале в 2008 г. Основные положения данного протокола сводятся к следующему [290, 291]. Реанимация пациента с тяжелым сепсисом или обусловленной сепсисом гипоперфузией тканей (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в реанимационное отделение. Повышенная концентрация лактата плазмы указывает на тканевую гипоперфузию у пациентов группы риска с отсутствием снижения артериального давления. Хотя изучение концентрации лактата является полезным, для определения состояния тканевого метаболизма ему не хватает точности. Во время первых шести часов реанимации цели лечения должны быть следующими: центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.; среднее артериальное давление более 65 мм рт. ст.; диурез более 0,5 мл/кг/ч; сатурация центральной венозной или смешанной крови 70% или выше. В отечественной литературе данный подход получил название «критерии Риверса», согласно фамилии автора (Rivers Е., 2001). Ранняя целенаправленная терапия улучшала выживаемость пациентов с септическим шоком в отделениях интенсивной терапии, по данным рандомизированного контролированного одноцентрового исследования (Rivers Е., 2001), и имеет класс рекомендаций «В».
Интенсивная терапия, направленная на достижение упомянутых целей за первые шесть часов, может снизить 28-дневную летальность. В данном протоколе сатурация центральной венозной и смешанной венозной крови считается эквивалентной.
У пациентов на вентиляции рекомендуется высокое целевое центральное венозное давление (ЦВД) - 12-15 мм рт. ст., которое включает повышение внутригрудного давления. Аналогичная тактика рекомендована для больных с абдоминальным компартментом. Если- в первые шесть часов интенсивной терапии септического шока/тяжелого сепсиса сатурация центральной венозной крови при жидкостной реанимации не достигает 70% при ЦВД 8-12 мм рт. ст., следует провести переливание эритроцитарной массы для достижения гематокрита минимум 30% и/или назначить Добутамин максимум до 20 мкг/кг/мин.
При поступлении больного в стационар следует обязательно сделать соответствующие посевы до начала антибактериальной терапии (класс рекомендаций «D»). Для повышения информативности необходимо получить минимум два посева, хотя бы один через венепункцию и один - через сосудистую канюлю, если только канюля стоит менее 48 часов.
Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза тяжелого сепсиса на основе получения соответствующих посевов (класс рекомендаций «Е»). Установка внутрисосу-дистого доступа и начало агрессивной жидкостной реанимации является приоритетом при ведении пациента с септическим шоком или тяжелым сепсисом. Однако немедленное введение антимикробного агента логически обосновано. Введение смеси антибиотиков в приемном отделении или в ОРИТ является правильной стратегией, чтобы пациент получил антибиотик как можно быстрее. Каждый час задержки антибактериальной терапии увеличивает летальность на 7,6 %. Начало антибактериальной терапии при септическом шоке: в течение 30 минут — выживаемость 80 %, через 6 часов -выживаемость 40 % и ниже.
Каждого пациента, поступающего с тяжелым сепсисом, следует обследовать на наличие очага инфекции, который можно взять под контроль, а именно дренировать гнойник или иссечь инфицированную некротическую ткань, удалить потенциально инфицированное устройство и т.п. Выбор оптимального метода контроля очага инфекции должен учитывать пользу и риск от конкретного вмешательства. Вмешательство для контроля источника инфекции может вызвать дальнейшее ухудшение, например кровотечение, свищ, необратимое повреждение органа; в общем должно быть выбрано такое вмешательство, благодаря которому достигается контроль над источником инфекции, но уровень повреждения - минимальный. Когда очагом инфекции, вызывающей сепсис или шок, оказывается внутрибрюшной абсцесс (абдоминальный сепсис), меры по устранению очага инфекции должен быть предприняты как можно скорее, после первичной реанимации (класс рекомендаций «Е»). Быстрая коррекция источника микробной диссеминации существенно важна для повышения выживаемости тяжелых септических больных. Вмешательства должны предприниматься только после адекватной первичной реанимации.
Инфузионная терапия может включать естественные или искусственные коллоиды или кристаллоиды. Нет научного обоснования преимуществ одного типа жидкости перед другим (класс рекомендаций «С»). Метаанализ клинических испытаний, сравнивающий инфузии кристаллоидов и коллоидов среди всех реанимационных пациентов, и в частности хирургических больных, показывает отсутствие разницы в клинических исходах, это можно экстраполировать и на пациентов с сепсисом.
Общие закономерности изменений системной гемодинамики у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом при развитии септического шока
Основной задачей терапии абдоминального сепсиса было проведение адекватных по времени и объему хирургических санаций гнойного очага инфекции. Больным проводились оперативные вмешательства тем или иным хирургическим способом в зависимости от локализации и принятой в клинике хирургической тактики.
Стратегия интенсивного лечения заключалась в максимально возможной функциональной подготовке пациента к предстоящим оперативным вмешательствам путем коррекции гомеостаза и протезирования временно и обратимо утраченных жизненно важных функций. Все больные получали традиционную общепринятую терапию, согласно протоколу, принятому на Калужской согласительной конференции РАСХИ в 2004 году, а также SSC 2004, 2008. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия по принципу деэскалации согласно протоколу РАСХИ. Так, при количестве баллов по шкале APACHE II более 15 назначали Меропенем (3 г/сут) или комбинацию цефалоспоринов III или IV поколений (2-4 г/сут), аминогликозидов III поколения (0,5-1 г/сут) и Метронидазола (1-1,5 г/сут). Противогрибковая защита проводилась по показаниям Флуконазолом (200 мг/сут). При количестве баллов по APACHE II менее 15 назначали, в основном, комбинацию Ципро-флоксацина (400-800 мг/сут) и Метронидазола (1—1,5 г/сут). После получения результатов бактериологического контроля, в среднем на 5—7-е сутки, антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микроорганизмов.
Хирургические вмешательства выполнялись под комбинированным эн-дотрахеальным наркозом. Проводили стандартную премедикацию: Реланиум (0,15±0,01 мг/кг), Атропин (0,01 мг/кг), а также антигистаминные препараты в общепринятых дозировках внутримышечно за 30 минут до операции. Для вводной анестезии использовали Кетамин в дозе 1,42 мг/кг и Фентанил 4,36 мкг/кг. Также по показаниям для- вводного наркоза применяли Оксибутират натрия в среднем 4 г в/в медленно. Следует отметить, что некоторым пациентам с септическим шоком, ввиду крайне нестабильной гемодинамики, вводную анестезию проводили в палате реанимации под контролем параметров центральной гемодинамики и с последующим титрованием доз симпатомиметиков.
После прекураризации Ардуаном (1-2 мг) и введения Листенона (150— 200 мг) интубировали трахею. У неинтубированных больных в комплексе ан-тиаспирационной защиты использовали прием Селлика. По показаниям до вводной анестезии проводили декомпрессию желудка зондом. Поддержание анестезии осуществляли закисью азота (при отсутствии противопоказаний) в соотношении с кислородом 1:1, Фентанилом (5,7±0,8 мкг/кг/ч) и Кетамином (2,1±0,05 мг/кг/ч) на фоне ИВ Л с фракцией кислорода 40-50 % аппаратами Datex Ohmeda Aliseo, Kontron АВТ 5000 в режиме нормовентиляции под контролем EtCCb или РаС02. Достаточный уровень миоплегии достигался введением Ардуана 0,025 мг/кг каждые 40 минут.
Всем больным во время анестезиологического пособия проводилось мониторирование жизненно важных параметров: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SpCb, EtCCb — по показаниям КЩС и газового состава артериальной крови. Всем пациентам с септическим шоком во время анестезиологического пособия проводилось инвазивное измерение артериального давления и по показаниям - мониторирование системной гемодинамики в режиме реального времени.
Инфузионную терапию проводили с целью коррекции нарушений го-меостаза, тканевой перфузии и водно-электролитных нарушений. Объем ин-фузии рассчитывали исходя из физиологических потребностей организма и патологических потерь. Он составлял в среднем 40-60 мл/кг и включал кристаллоиды, производные гидроксиэтилкрахмала, глюкозо-калиевую смесь с инсулином. При проведении инфузионной терапии ориентировались на показатели ЦВД и почасового диуреза. При повышении ЦВД более 80 мм вод. ст. осуществляли внутривенное введение нитроглицерина с целью снижения преднагрузки на миокард методом титрования эффекта, а также снижения ДЛА. При проведении расширенного гемо динамического мониторинга ориентировались на СИ, ИГКДО, ДЗЛК, ДЛА, ИВСВЛ, ИПСЛ, ИФС и dpmx. Реологические нарушения корригировали инфузией Пентоксифиллина, дополняя подкожными введениями низкомолекулярных гепаринов (Фраксипа-рин 0,3-0,6 мл/сут, Клексан 0,2-0,4 мл/сут). По показаниям проводили трансфузию свежезамороженной плазмы. Гемодилюция считалась достигнутой при уровне гематокрита (Ні) 30-34%. Целевой диапазон гемоглобина был 90-120 г/л. С целью коррекции кислородной емкости крови проводили трансфузию индивидуально подобранных и/или отмытых эритроцитов.
Парентеральное питание осуществляли растворами аминокислот: Ами-ностерил 10%, Аминовен 15%, Аминоплазмаль 15%, жировых эмульсий: Ли-повеноз 20%, Липофундин МСТ/ЛСТ 20% из расчета энергетической потребности. Также наиболее тяжелым больным осуществляли инфузию ди-пептида глутамина (Дипептивен), омега-3 жирных кислот (Омегавен или Ли-поплюс 20%). Обезболивание в послеоперационном периоде обеспечивалось нестероидными противовоспалительными препаратами: Кеторолак 90— 120 мг/сут, Трамадолом 100-300 мг/сут, а при их неэффективности добавляли Промедол 20-60 мг/сут.
Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком на фоне продленной заместительной почечной терапии
Больные группы I и подгруппы Па имели компенсированный вариант течения эндогенной интоксикации и, как было показано в разделе 3.2, у них отсутствовали грубые расстройства кровообращения. Это обстоятельство отразилось и на кислородном транспорте и на показателях оксигенации.
Так, при компенсированном варианте эндогенной интоксикации все представленные в таблице значения показателей находились в пределах физиологического диапазона, как в группе I — после плановых операций на органах брюшной полости с неосложненным течением послеоперационного периода, так и в подгруппе Па - с абдоминальным сепсисом и компенсированным вариантом ЭИ. Это свидетельствует об адекватной метаболическим потребностям доставке кислорода тканям на фоне нормальных газообменной функции легких и оксигенации.
Подобно показателям системной гемодинамики, значения исследуемых параметров кислородного транспорта и оксигенации в группе I и подгруппе Да не имели статистически достоверных отличий на протяжении всего периода исследования.
Значения показателей оксигенации и кислородного транспорта у больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации представлены в табл. 26.
Показатели оксигенации и кислородтранспортной функции крови (M±SD) у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации (подгруппа ПЬ) в сравнении с подгруппой Па у больных с абдоминальным сепсисом и компенсированным вариантом эндогенной интоксикации
В подгруппе Па, так же как и в группе I, ИВСВЛ и ИПСЛ не определялись, поскольку данные показатели доступны только лишь при проведении инвазивного мониторинга. Динамика индекса DO2 у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным течением ЭИ в сравнении с группой I и подгруппой На представлена на рис. 35. В первые двое суток исследования значения индекса D02 в подгруппе lib, находясь на верхней границе нормы, укладывались в физиологический диапазон. Продолжая нарастать в динамике, уже на третьи сутки значения данного показателя превышали верхнюю границу нормы, а на четвертые со-ставляли 801±67 мл/(минхм ). В течение всего периода исследования значения индекса доставки кислорода у больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным течением ЭИ были достоверно выше таковых в подгруппе больных с сепсисом и компенсированным течением ЭИ, а также у больных, оперированных в плановом порядке с неосложненным течением послеоперационного периода.
Потребление кислорода у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ в первые сутки исследования, подобно индексу DCb, находясь на верхней границе нормы, не превышало ее. Начиная со вторых суток значения индекса VO2 выходили за пределы физиологического диапазона и, продолжая нарастать в динамике, на четвертые су-тки составляли 242±38 мл/(минхм"). На протяжении всего исследования значения индекса потребления кислорода у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ были достоверно выше, чем таковые в группе I и подгруппе Па.
В подгруппе lib динамика значений индексов доставки и потребления кислорода находятся в прямой корреляционной (линейной) зависимости (Spearman г =1,0), что свидетельствует о разобщенности транспорта кислорода и интенсивности метаболических процессов и характерно для больных с сепсисом (Shoemaker W. С. et al., 1986).
В начале исследования значения данного показателя находились на верхней границы нормы и нарастали в течение всего исследования, выходя за пределы физиологического диапазона. При этом ведущее значение в нарастании Sa-vCb имеет снижение сатурации венозной крови (рис. 38), что отражает повышенную экстракцию кислорода тканями. На протяжении всего периода исследования значения артериовенозной разницы по кислороду были статистически достоверно выше, чем в подгруппе Па и группе I.
В первые двое суток исследования SvCb не выходила за границы физиологических значений, но, продолжая снижаться в динамике, уже на третьи сутки была ниже нормы и на четвертые сутки составляла 65,4±4,4%. Снижение сатурации венозной крови на фоне повышенной экстракции кислорода при стабильных значениях SaCb обусловливало рост артериовенозной разницы по кислороду и, как следствие, повышение значений индекса потребления. Это особенно актуально для септического гиперметаболизма, когда повышение СИ неспособно нивелировать крайне высокую потребность тканей в кислороде.
Уже в начале исследования у всех больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ отмечалась дыхательная недостаточность, о чем свидетельствует снижение значений индекса PaCb/FiCb ниже 300. В динамике на протяжении всего периода исследования значения данного показателя продолжали снижаться. Однако все больные данной подгруппы получали различную «степень» респираторной поддержки, на фоне которой удавалось поддерживать адекватную оксигенацию крови, в частности БаОг не менее 96 %, РаС 2 не ниже 70 мм рт.ст. По сравнению с больными группы I и подгруппы Па, у которых дыхательная недостаточность отсутствовала, значения индекса РаОг/РЮг больных подгруппы lib на протяжении всего исследования были достоверно ниже.
На нарушение газообменной функции прямое влияние оказывает патологическое накопление внесосудистой воды легких. У больных в критическом состоянии значения данного показателя коррелируют как с тяжестью состояния, так и с летальностью [241].
