Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на успехи медицины второй половины 20-го века, сепсис остается одной из актуальных проблем, как с научной, так и с практической точки зрения. Анализ литературных данных показывает, что летальность от сепсиса за последние 50 лет уменьшилась всего на 20 % и колеблется от 30% до 50% (Руднов ВВ., 2000; Савельев В.В. с соавт., 2003-2004; Bone R.C.,1991-1996; Brun-Buisson С. et al., 1995; Sibbald W.J., Vincent J-L., 1995; Angus D., 2001; Levy M.M. et al., 2003; Annane D., 2004).
В абдоминальной хирургии причиной сепсиса чаще всего становятся гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости -интраабдоминальная инфекция (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990).
Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является вторичный перитонит, развивающийся вследствие перфорации или деструкции органов брюшной полости. Согласно сводным данным Шуркалина Б.К. (2000), средний показатель летальности при перитоните сохраняется на уровне 20-30%, а при распространенном перитоните достигает 50 %.
Прогноз при распространенном перитоните определяется тяжестью и темпом развития генерализованной реакции макроорганизма, в ответ на микробную инвазию. При выраженном воспалении и неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов воспаления начинают доминировать, возникает «медиаторный взрыв», характеризующий синдром системной воспалительной реакции (ССВР = SIRS - systemic inflammatory respons syndrom), которая по характеру своих основных проявлений является универсальной, не зависящей от вида микроорганизма.
Дальнейшее прогрессирование процесса выброса медиаторов воспаления приводит к формированию синдрома полиорганной недостаточности (Ерюхин И.А., Гаттьфянп кр ТТІттіршиков С А.. 2003;
| РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
I БИБЛИОТЕКА {
Савельев B.C. с соавт., 2004; Cawwell J.L., 1998; Bauer Т.Т., et al., 2000; Bone R.C., 1991-1996).
Клиническая структура CCBP при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, что позволило сформулировать понятие абдоминального сепсиса (АС).
Под термином АС понимают развитие системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на возникновение первичного деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Летальность среди больных АС не уступает таковой при сепсисе другой этиологии и составляет 19 % - 70 %. (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990 - 2004; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бруневич С.З., 1988, 1997-2004; Гринев М.В., 1995; Bohnen J.M.A., 1997; Alberti С, Впш-Buisson С. et al., 2002; Moss М., Martin G.Sro, 2004 ).
AC представляет сложную проблему в диагностическом и лечебном плане. Изучение этнопатогенеза АС позволяет сформулировать три стратегических направления, реализация которых может улучшить качество лечения больных: устранение очага инфекции, воздействие на воспалительные каскадные реакции и обеспечение комплексной интенсивной поддержки функции органов мишеней.
Эффективная интенсивная терапия АС возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.
Основная цель интенсивной терапии - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления. В контролируемых клинических испытаниях показана приблизительно равная (доказательство П уровня) эффективность многих схем лечения АС (Ерюхин Е.А. с соавт., 2001).
К приоритетным методам терапии относят: антибактериальную (АБТ) и инфузионную. терапию (ИТ), респираторную (РП) и нутритивную поддержку (НЩ, Оценка а детерминантности каждого из перечисленных
методов имеет важное практическое значение в терапии АС (Хапий Х.Х., 1998,ГельфандБ.Р. ссоавт, 2002-2004).
С экономических позиций больные сепсисом составляют группу «затратных потребителей медицинских услуг» ибо экономическая, социальная и медицинская эффективность, из-за высокой частоты нежелательных результатов лечения, остается низкой.
Самоочевидна истина, что экономически эффективной будет та схема лечения, которая даст возможность улучшить качество лечения не увеличивая совокупных затрат на терапию.
Под медико-экономической эффективностью понимают соизмерение результатов воздействия с необходимыми для него издержками, а это предполагает изучение не только клинических и экономических преимуществ различных видов терапии, но и преимущества всего комплекса средств медицинского воздействия на качество лечения (Гайдаров Г.М., 1997, 1998; Гиляревский СР., Орлов В.А., 1997, 2001; Стародубов В.И., 2000; Руднов В.А.,2003; Яицкий Н.А.,2001; Marini JJ.,2002; Guyatt G, Rennie D., 2003, Fletcher R.Y et al., 1998),).
Общепринятыми критериями оценки эффективности терапии являются: уровень летальности и частота развития осложнений в статистически однородных группах больных, а также длительность и экономическая целесообразность лечения (Бекетов А.С., Сидоренко СВ. с соавт. 2002; Белоусов Ю.Б., 2002; Власов В.В. с соавт., 2001; Гайдаров Г М, 1997,1998; Гиляревский С.Р.,1992,1997, Гайятга Г., Ренни Д., 2003; Mark D.B., 1999). Наилучшим инструментом для стратификации больных являются системы-шкалы оценки тяжести состояния (Мещеряков Г.В. с соавт., 1999, 2004; Светухин с соавт., 2002; KuninN. etal.,1991; Demmel N.,1994).
Исследования показали, что для больных АС прогностически значимыми являются: Мангеймский индекса перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI), применяемый для прогноза риска летального исхода
у больных с перитонитом (binder М.М. et al., 1987; Schirrmacher E., Seifert J., 1988; Fugger R., Rogy M. et.al., 1998).
Ряд исследователей для оценки тяжести сепсиса предлагает использовать шкалу SIRS (Bone R.C., 1991) по критериям ACCP\SCCM, которая позволяет классифицировать тяжесть состояния больных и прогнозировать исходы заболевания (Гельфанд Е.Б.,2000; Levy М.М., Fink М.Р., Marchall J. et al., 2003).
Для объективной оценки тяжести состояния больного и прогноза риска летального исхода широко используется система-шкала APACHE П (Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation), предложенная в 1985 году Knaus W.A.; или ее упрощенный вариант шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score), предложенная в 1987 года Le Gale. Обе системы-шкалы имеют одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость.
С целью оценки органных расстройств у больных АС, используется шкала MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), предложенная в 1995 г J.Marshall, а для оценки эффективности терапии и определения тяжести больных в динамике используется шкала SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) (Vincent J.-L., 1997).
Эти шкалы просты, не требуют специального оборудования и могут быть использованы в работе любого стационара (Гельфанд Е Б, 2000; Levy М.М., FinkM.P., Marshall J. et al., 2003).
Альбумин плазмы крови является транспортёром не только биологически полезных веществ, но и продуктов их биотрансформации. Содержание альбумина в плазме крови находится в прямой зависимости с тяжестью гнойно-воспалительных заболеваний. Флуоресцентный метод определения общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбумина плазмы, предложенный Добрецовым Г.Е с соавт. в 1991 году, достаточно прост, дешев. Научные исследования, проведенные в различных областях медицины, показали информативность метода для прогноза заболеваний,
сопровождающихся токсемией (Грызунов Ю.А., 1998; Гринберг А.А. с соавт., 1998; Добрецов Г.Е. с соавт.,1991-1999, Коротает АЛ. с соавт., 2002; Родоман Г.В. с соавт., 1999-2004; Федоровский Н.М с соавт., 2001).
Несмотря на многообразие шкал и методов оценки тяжести больных АС, в настоящей момент не определена единая схема, позволяющая стратифицировать пациентов АС по тяжести, определять прогноз заболевания и оценивать эффективность проводимой многокомпонентной терапии (Билибин А.А., с соавт., 1984; Гринберг А.А с соавт., 1998, 1999; Гуртовая ОБ., 1995; Зарубина Т.В., 1999).
Достоверная оценка тяжести и обоснованный выбор детерминант в терапии больных АС являются одним из направлений улучшения качества лечения в рамках доказательной медицины. До настоящего времени нет общепринятых критериев оценки экономической эффективности и рентабельности терапии у больных АС в контексте с пределом возможностей медицины, с нормами врачебной этики (Стародубов В.И., 2000; Светухин А.А., 2002;).
Поиск новых критериев оценки эффективности и рентабельности
терапии АС, определяющих качество лечения в условиях рыночной
медицины, становится весьма актуальным (Бондарев В.И. с соавт., 1990,
Струсов В.В., 1993; Воробьев П.А. 1995, 1998; Руднов В.А с соавт., 2003; О
BreinB., 1995; MarkD.B., Simon Т.А, 1999).
Таким образом, улучшения качества лечения больных АС можно добиться, определив детерминантны в интенсивной терапии и оценив медико-экономическую эффективность комплекса методов терапии в статистически однородных группах больных АС. Все выше перечисленное послужило основанием для настоящей научной работы.
Цель исследования.
Разработка концепции улучшения качества лечения больных с абдоминальным сепсисом, на основе внедрения доказательной системы прогноза и эффективного перераспределения ресурсов терапии между различными по тяжести пациентами.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-диагностические возможности интегральных шкал MPI, SIRS, SAPS, SOFA, MODS в оценке тяжести состояния и прогноза заболевания у больных абдоминальным сепсисом.
-
Выявить значимость определения эффективной концентрации альбумина для оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных абдоминальным сепсисом.
3. Определить у больных абдоминальным сепсисом значимые
интегральные критерии для создания стратифицированных по тяжести
групп.
-
Выявить детерминанты эффективности интенсивной терапии больных абдоминальным сепсисом.
-
Определить клинические и экономические приоритеты комплексной терапии у больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза.
-
Установить пути улучшения качества лечения больных абдоминальным сепсисом на основе доказательного медико-экономического анализа.
Научная новизна.
Впервые, на основе клинико-биохимических данных, включенных в шкалы MPI, SIRS, SAPS, MODS и цифровых значениях ЭКА, была составлена компьютерная программа для оценки тяжести больных абдоминальным сепсисом.
Впервые, на основании многофакторного анализа были обозначены математические значения шкал MPI, SAPS и цифровые значения ЭКА,
позволяющие сформировать группы прогноза для больных абдоминальным сепсисом.
Установлено, что группы прогноза достоверно отличаются друг от друга по частоте развития осложнений и летальности. Сопоставление полученных расчетных показателей частоты развития осложнений и летальности с показателями, полученными в реальном времени (в ходе проспективного исследования), говорит о высокой значимости расчетных данных.
Впервые определены клинические и экономические приоритеты компонентов интенсивной терапии в каждой из групп прогноза.
Впервые, на основе медико-экономического и статистического анализа компонентов интенсивной терапии (ПП, РП, ИТ, НП и АБТ) в группах прогноза, была разработана концепция улучшения качества лечения больных АС без увеличения материальных затрат.
Выявлено, что пациенты 4-й прогностической группы (инфекционно-токсический перитонеальный шок) нуждаются в принципиально новых подходах к интенсивной терапии.
Практическая значимость.
Создание компьютерной базы «Эндотоксикоз» позволяет, уже в первые сутки после операции, отнести больного в одну из четырех групп прогноза.
В каждой группе определены детерминанты эффективности и приоритетности компонентов интенсивной терапии, на которых необходимо сосредотачивать материальные ресурсы.
Выделение больных 2-й и 3-й групп, как наиболее перспективных с точки зрения снижения летальности, позволяет перераспределять материальные средства таким образом, чтобы наибольшие затраты приходились на больных этих групп. Это предполагает увеличение сроков пребывания больных на реанимационной койке, использование длительной респираторной и комплексной нутритивной поддержки, раннее применение дорогостоящих антибактериальных препаратов.
Выявлено, что больные 4-ой группы нуждаются в дополнительных вложениях, направленных на поиски новых путей интенсивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Комплексная оценка по MPI, SAPS и цифровому значению ЭКА позволяет отнести больного АС в одну из четырех групп прогноза, отличающихся друг от друга по частоте развития осложнений и летальности.
-
Анализ параметрических критериев в группах прогноза показывает, что компоненты интенсивной терапии (1111, РП, ИТ, НП и АБТ) имеют различную статистическую значимость для исхода заболевания.
-
При планировании расходов на терапию для каждой прогностической группы больных АС требуется индивидуальный экономический подход.
-
При лечении больных АС улучшение качества лечения возможно за счет рационального перераспределения материальных ресурсов между группами прогноза.
Внедрение результатов исследования в практику. Комплексная система оценки тяжести состояния и прогноза у больных АС внедрена в работу реанимационных и хирургических отделений ГКБ №1 ^ им ОМ Филатова г Москвы
Апробация работы, доклады по теме диссертации. Материалы диссертации доложены на:
1-й Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гатроэнтерологии» (Сочи, 1998)
7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва^ООІ).
8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,2002).
4-й Всероссийской конференции «Анестезиология и реаниматология в гастроэнтерологии» (Анапа^ООЗ).
1-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2003)
5-й выездной сессии МНОАР (Голициио,2004). 10-м Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва^004).
Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва,2004).
2-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2004).
Апробация работы состоялась 26 ноября 2004 года на совместном заседашш курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и отделения анестезиологии и реанимации Ш 1 ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них: 13 в центральных журналах и 29 в сборниках; 4 главы в 2-х монографиях.
Объем и структура диссертации.
