Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты периопер анионной анальзии в анестезиологии (обзор литературы) 12
1.1. Механизмы формирования болевого синдрома 12
1.2. Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов 16
1.3 Предупреждающая анальгезия 21
1.4 Послеоперационное обезболивание 26
1.5 Сравнительная характеристика препаратов для лечения ПБС 31
Глава 2. Общая характеристика больных и используемых методов исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 3 8
2.2. Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения 44
2.3. Методика предупреждающей анальгезии и послеоперационного обезболивания 45
2.4. Методика оценки гемодинамики 46
2.5. Лабораторные методы оценки стрессорных реакций организма 46
2.6. Методы оценки качества послеоперационной анальгезии 48
2.7. Методика оценки удовлетворенности послеоперационным обезболиванием 48
2.8. Статистические методы исследования 49
Глава 3. Результаты исследования гемо динамических реакций и стресс-ответа при лапароскопических операциях с применением предупреждающей анальгезии 50
3.1. Результаты исследования параметров гемодинамики у больных группы сравнения 50
3.2. Результаты исследования параметров гемодинамики у больных основных групп. 51
3.3. Сравнительный анализ сдвигов основных параметров гемодинамики на этапах лапароскопических операций 52
3.4. Результаты исследований динамики глюкозы в крови на этапах лапароскопических операций у больных группы сравнения 54
3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах лапароскопических операции у больных основных групп 55
3.6. Сравнительный анализ сдвигов уровня глюкозы в крови на этапах лапароскопических операций. 56
3.7. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения 57
3.8. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основных групп 58
3.9. Сравнительный анализ сдвигов уровня ФНО-а в крови на этапах лапароскопических операций. 59
3.10. Результаты исследования изменений содержания СРБ на этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения 61
3.11. Результаты исследования изменений содержания СРБ на этапах лапароскопических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основных групп. 62
3 1.2. Сравнительный анализ сдвигов уровня СРВ в крови на этапах лапароскопических операций. 63
3.13. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении в послеоперационном периоде у больных группы сравнения. 64
3.14. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении в послеоперационном периоде у больных основных групп. 65
3.15. Сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома в покое в периоперационном периоде лапароскопических операций. 66
3.16. Результаты оценки удовлетворенности обезболиванием в периоперационном периоде лапароскопических операций. 67
3.17.Сравнительный анализ удовлетворенности обезболиванием в периоперационном периоде лапароскопических операций. 68
Глава 4. Заключение и обсуждение результатов исследования 70
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов
- Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения
- Результаты исследования параметров гемодинамики у больных основных групп.
- Сравнительный анализ сдвигов основных параметров гемодинамики на этапах лапароскопических операций
Введение к работе
Актуальность работы. Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 % до 75 % пациентов (Овечкин А. М., 2006; Dolin S., 2002; Cohen Е., 2004; Seers К., 2004). Одним из основных принципов интенсивной терапии в послеоперационном периоде является обеспечение адекватной анальгезии. Доказано, что наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде может являться причиной развития кардиореспираторных, тромбоэмболических осложнений, сопровождаться нарушением функции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма (Дионисов С. М., 1963; Марини Д. Д., 2002; Осипова Н. А. 2008).
Все известные методы послеоперационного обезболивания, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают и серьезными недостатками (Gordon S. 2002; Freedland S. 2002). Основным недостатком является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, основой которого является индуцированная хирургической травмой гиперактивация ноцицептивных структур ЦНС (Ферранте Ф. М. 1998).
Согласно современным представлениям о механизмах боли, любое хирургическое воздействие способно вызывать длительные и стойкие изменения функций сегментарных и супрасегментарных ноцицептивных структур ЦНС (центральная и периферическая сенситизация). Следствием чего является развитие гиперальгезии, проявляющейся формированием интенсивного болевого синдрома и увеличением потребности в анальгетиках (Зильбер А. П., 1998; Kehlet Н., 2006; Liu S., 2004; Neal J., 2003). В связи с этим значительный интерес представляет концепция предупреждающей анальгезии (ПА), теоретически разработанная в некоторых экспериментальных исследованиях и посвященная профилактике послеоперационного болевого
синдрома (ПБС). Основой ПА является предотвращение индуцированных хирургическим вмешательством изменений нейрональной активности ноцицептивных структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа (BreivikH., 2006; Christopherson R., 2003). Основное условие НПВС -нестероидные противовоспалительные средства лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии необходимо, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга (Овечкин А. М., 2004; Никода В. В., 2002; Chou Y. J., 2005).
Важным направлением улучшения качества обезболивания, в том числе снижение выраженности нежелательных эффектов, является разработка методов комбинированного применения анальгетиков с различными механизмами действия и оптимизация методов их введения (Chir J., 2009; Sen М., 2009). В связи с этим понятен интерес к препаратам, реализующим свой анальгетический эффект минуя опиоидные рецепторы, к числу которых относятся НПВС (кеторолак трометамин) и производных пара-ацетаминофенола (парацетамол). Кеторолак трометамин и парацетамол обладают анальгетической эффективностью, сравнимой с опиоидами, быстрым началом действия, имеют парентеральные формы выпуска, что позволяет их рассматривать как препараты выбора для ПА и послеоперационного обезболивания (Karaaslan D., 2006; Victorzon М., 2007; Kamelgard J., 2006).
Проведённый анализ литературных источников свидетельствует о недостаточном освещении вопросов, связанных с использованием внутривенной формы парацетамола и кеторолака трометамина, его эффективности в концепции предупреждающей анальгезии у больных после лапароскопических хирургических вмешательств. Кроме того, у этих препаратов имеются существенные различия в механизмах действия,
эффективности, характере и выраженности вызываемых нежелательных эффектов.
В связи с этим актуальны исследования, направленные на разработку и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованного метода, направленного на предотвращение развития ПБС или значительное снижение его интенсивности путем использования внутривенной формы препарата парацетамол и кеторолак трометамин в периоперационном периоде у больных с лапароскопическими хирургическими операциями.
Цель исследования. Повышение качества периоперационнои анальгезии путем использования парацетамола и кеторолака трометамина у больных после лапароскопических хирургических операций.
Задачи исследования:
Оценить состояние системной гемодинамики у больных на этапах анестезии при лапароскопических операциях с использованием упреждающей анальгезии.
Изучить выраженность ранних реакций иммунной системы и стресс-ответа на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-ос), СРБ плазмы крови на фоне периоперационного использования НПВС и парацетамола в лапароскопической хирургии.
Оценить качество послеоперационного обезболивания у больных после лапароскопических операций на фоне использования НПВС и парацетамола.
Провести сравнительный анализ эффективности использования НПВС (кеторолак трометамин), парацетамола и наркотических анальгетиков для коррекции ПБС у пациентов после выполнения лапароскопических операций.
5. На основании результатов исследования оптимизировать метод
периоперационнои анальгезии с использованием парацетамола, кеторолака
трометамина у больных с лапароскопическими операциями в верхнем этаже
брюшной полости.
Научная новизна. Впервые обоснована и доказана эффективность мультимодальной анальгезии в периоперационном периоде у больных после лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости. Установлена информативная ценность показателей гликемии и цитокинового профиля как маркеров операционного стресса и объективного показателя выраженности болевого синдрома. Дана сравнительная оценка анальгетической эффективности применения НПВС и парацетамола у больных после лапароскопических операций на органах брюшной полости.
Основные положения выносимые на защиту
1. Периперационная ноцицептивная импульсация с формированием послеоперационного болевого синдрома в лапароскопической хирургии сопровождается стресс-ответом организма в виде активации провоспалительного ответа на уровне цитокинов.
Применение предупреждающей анальгезии позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома у больных после лапароскопической хирургии.
Использование мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию по сравнению с изолированным использованием наркотического анальгетика значительно снижает интенсивность болевого синдрома и степень воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Полученные результаты исследования
оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения и
послеоперационного обезболивания у пациентов после лапароскопических операций. Методика ПА позволила улучшить качество периоперационной анальгезии, уменьшить выраженность сдвигов показателей системной гемодинамики и стресс-ответа организма. Сравнительный анализ анальгетической эффективности НПВС и парацетамола свидетельствует о
клинически значимой эффективности мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них одна в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК для публикаций основных результатов исследований.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 102 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками. Библиография включает 211 источников, из них 81 отечественных и 130 зарубежных авторов.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и послеоперационном наблюдении 100% участников исследования на этапах операций.
Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов
Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций.[28, 44]. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие.[45,163].
Тесное сопряжение нейроэндокринных и иммунологических механизмов боли доказано многочисленными экспериментальными данными [29]. Показано наличие достоверной корреляционной связи между порогом боли и иммунным ответом. Нейроиммунные механизмы играют значимую роль в формировании генераторов патологически усиленного возбуждения и формировании патологической алгической системы. Выявлены общие для нервных и иммунокомпетентных клеток молекулярные рецепторы, через которые осуществляется сочетанная регуляция систем контроля боли и иммунных реакций.[30, 153]!
Одним из облигатных условий успешного протекания послеоперационного периода является сохранение иммунной резистентности организма. Существует множество свидетельств, что стресс и хирургическая травма способны нарушать иммунный ответ организма.[46, 151]. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается гиперреакция САС и надпочечников и, как следствие, вторичный иммунодефицит.
Ни одна современная анестезия не препятствует запуску патологических каскадов медиаторов воспаления, включая цитокины, более того, само анестезиологическое пособие способно запускать цитокиновый каскад [48, 151].
Среди различных медиаторов, вовлеченных в регуляцию иммунной защиты, организованный ответ цитокинового каскада является особенно важным. Цитокины, низкомолекулярные вещества массой не более 50 килодальтон, представляют собой гетерогенную группу пептидных медиаторов, которые модулируют рост, размножение, межклеточные коммуникации иммунокомпетентных клеток, особенно в условиях воспаления [50]. При физиологическом состоянии, в норме спектр их узок, но при стрессе, воспалении, повреждении, опухолеобразовании и др. расширяется количественный и качественный состав цитокинов, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью. Цитокины продуцируются различными клетками: эндотелиоцитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками.[3, 49]. Действие их реализуется по сетевому принципу, то есть передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. При этом цитокины действуют либо в отношениях синергизма, либо антагонизма, каскадно индуцируют выработку друг друга, трансмодулируют поверхностные рецепторы к другим медиаторам. [155, 164].
Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток. Количество рецепторов цитокинов на клетке мишени значительно варьирует в зависимости от цитокина (от 100 до 100 000) [75,181].
Одни и те же цитокины могут выполнять различные функции. Этот феномен объясняется плейотропностью и полифункциональностью действия цитокинов, а также множеством клеток - мишеней, на которые они действуют. Также очевидно, что различные цитокины могут выполнять одну функцию. Цитокины выделяются из этих клеток во время повреждения как важные стимулирующие молекулы в процессе презентации антигена, являются связующим звеном между врожденным и приобретенным иммунитетом, регуляторами остро-фазового ответа, ключевого компонента системного адаптивного синдрома в условиях стресса. [32, 76]. Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двухсторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы [144, 172] .
Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения
Все больные, включенные в исследование, оперированы в плановом порядке после проведения соответствующей предоперационной подготовки по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови с гемосиндромом, мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, мочевина, билирубин, электролиты крови), ЭКГ, рентгенография легких.
Все хирургические вмешательства выполнялись в положении больного на спине с приподнятым головным концом не более 15 % (положение Фовлера).
Всем больным перед операцией проводили предварительную премедикацию. На ночь назначались транквилизаторы (сибазон) в общепринятых дозировках.
Всем больным непосредственная премедикация на операционном столе включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (1% 1,0 мл), промедола (0,25 — 0,30мг/кг) и мидозолама (0,07мг/кг). Для индукции анестезии применяли тиопентал натрия из расчета 5-7 мг/кг. Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения листенона (2,0 мг/кг). Миорелаксация достигалась введением атракурия безилат (0,7 мг/кг/час). ИВЛ осуществлялась воздушно - кислородной смесью с содержанием кислорода 30- 40 % аппаратом Dreger Fabius, параметры вентиляции (Vt - 8-10мл/кг, F - 10-14 в минуту, PEEP - 5 мбар). Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным введением кетамина (первая доза 1 мг/кг, последующие - 0,5 мг/кг), фентанила (6 — 7 мкг/кг/час) и дроперидола (0,02 мг/кг). Инфузионная терапия осуществлялась изотоническим раствором NaCl или раствором Рингера - 5-10 мл/кг/час. Экстубация выполнялась по достижении больным спонтанного адекватного дыхания, восстановлении мышечного тонуса, сознания, при стабильных показателях системной гемодинамики.
Все пациенты от момента поступления в операционную и в течение 2-х часов после операции находились под постоянным мониторингом с помощью многофункционального монитора Philips МР-3. Непрерывно контролировались следующее показатели: число сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография (ЭКГ) во П-м отведении, Sp02, число дыхательных движений (ЧДД), неинвазивное АД (систолическое, диастолическое, среднее) в первые 10 минут анестезии контролировалось в непрерывном режиме, далее каждые 5 минут.
Предупреждающая анальгезия больным первой группы проводилась внутривенной инфузией парацетамола 1000 мг за 15 минут до операции, во второй группе за 15 минут до операции внутримышечно кеторолак трометамин в дозе 30 мг. Пациентам третьей группы за 15 минут до операции внутривенно парацетамол 1000 мг, за 15 минут до окончания операции внутримышечно кеторолак трометамин 30 мг. В контрольной группе предупреждающая анальгезия не проводилась.
Послеоперационное обезболивание в первые сутки пациентам первой группы проводилось внутривенно парацетамолом с интервалом 4-6 часов, но не более 4000 мг/сут, во второй группе использовался кеторолак трометамин в суточной дозе 90 мг/сут, в третьей группе однакратная инфузия парацетамола 1000 мг через 6-8 часов после операции в сочетании с внутримышечным использованием кеторолака трометамина 30 мг. Пациентам контрольной группы с целью послеоперационного обезболивания применялся промедол 20 мг внутримышечно.
Интраоперационно проводилось постоянное наблюдение монитором Philips МР-3. Непрерывно контролировались следующее показатели: число сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное АД (систолическое, диастолическое, среднее), с регистрацией параметров 1 - до операции, 2 -травматичный этап операции, 3 - конец операции, но до экстубации.
Определение уровня глюкозы крови проводилось на трех этапах: 1 - до операции, 2 - основной этап операции, 3 - через 24 часа после окончания операции. Использовали глюкозооксидантный метод "Новоглюк" с набором реактивов "Бест" (Россия) при помощи аппарата PHOTOMETER 5010 (Boehringer Mannheim Gmbh, Германия).
Определение уровня ФНО-а осуществлялось на трех этапах: 1 - до операции, 2 - через 1час после оперативного лечения, 3 - через 24 часа после окончания операции.
Определение содержания фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп ("Протеиновый контур", Санкт-Петербург, Россия). Анализ проводился с неразбавленными образцами сыворотки крови больных, замороженных при температуре -20С. Непосредственно перед анализом неразбавленные образцы размораживали посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37С, чтобы предотвратить осаждение фибриногена.
Результаты исследования параметров гемодинамики у больных основных групп.
Исходные показатели САД соответствовали физиологической норме во всех основных группах, на втором этапе исследования отмечалось не достоверное снижение средних показателей САД в первой группе с 93,7 ± 5,4 до 86,7 ± 5,3 мм.рт.ст. или на 7,4 %, в третьей группе с 91,5 ± 3,2 до 89,2 ± 4,7 мм.рт.ст. (на 2,5 %), во второй группе недостоверное повышение САД с 92,7 ± 4,6 до 94,5 ± 6,4 мм.рт.ст. или на 1,9 %, по сравнению с исходными данными.
При этом средняя величина ЧСС недостоверно возрастала в первой группе с 83,5 ± 3,1 до 86,4 ± 3,8 (3,5 %), во второй с 76,4 ± 3,2 до 83,1 ± 5,5 (8,8 %), в третьей с 78,5 ± 4,2 до 80,1 ±3,9 ударов в минуту (2 %). На третьем этапе по сравнению с исходными показателями исследования средняя величина уровня САД и ЧСС приближались к исходным значениям, во всех основных группах, хотя и оставались недостоверно сниженными по сравнению с 1 этапом соответственно на (4,2/1,7 %, 5,0/1,4 % и 1,2/1,1 %). Таким образом, в выделенных группах больных, отличающихся по методике предупреждающей анальгезии, изменения гемодинамики не сопровождались патологическими реакциями, что указывает на достаточную периоперационную анестезиологическую защиту во всех исследуемых группах. К окончанию операции наблюдалась тенденция к восстановлению параметров системной гемодинамики до их исходного уровня. р 0,05 по сравнению с исходными данными. Рисунок 3. Динамика показателей САД в выделенных группах больных. На рисунке 3 представлена сравнительная характеристика показателей САД на этапах анестезиологического обеспечения и послеоперационного периода. Исходные показатели САД во всех группах были сопоставимы и находились в пределах физиологической нормы. На втором этапе исследования в первой и третьей группе отмечалось недостоверное снижение средних показателей САД на втором этапе исследования 7,4 и 2,5 % соответственно, во второй группе больных отмечалось недостоверное повышение САД на 1,9 %, в группе сравнения достоверное повышение САД на 13,9 % (р 0,05). На третьем этапе отмечена тенденция к восстановлению АД во всех исследуемых группах. Отмечается недостоверная динамика менее значимых изменений САД в группах, где в предупреждающей анальгезии была использована внутривенная форма парацетамола. Достоверное увеличение САД в группе сравнения на втором этапе обусловлено недостаточной ноцицептивной защитой в условиях карбоксиперитонеума.
Рисунок 4. Динамика показателей ЧСС в выделенных группах больных. На рисунке 4 представлена сравнительная характеристика средних величин ЧСС. В группе сравнения ЧСС увеличивалась более значительно на втором 10,8 % и достоверно значимо на третьем этапе исследования 18,3 % (р 0,05), что объяснялось недостаточной антистрессорной защитой. В основной группах больных наблюдалась недостоверные изменения ЧСС
Сравнительный анализ сдвигов основных параметров гемодинамики на этапах лапароскопических операций
С целью оценки адекватности и качества анестезиологического обеспечения в выделенных группах больных нами проведено исследование в крови уровня глюкозы на 3 этапах лапароскопических операций (таб. 10).
В группе сравнения средние показатели концентрации глюкозы в крови на первом этапе исследования соответствовали физиологической норме ( 4,3 ± 0,13 ммоль/л), на втором этапе исследования, соответствующего наиболее травматичному этапу операции содержание глюкозы в крови увеличивалась на 44,1 % (6,2 ± 0,51 ммоль/л) по сравнению с исходными показателями (р 0,05). Через 24 часа после операции отмечалось недостоверное повышения исследуемого параметра до 5,2 ± 0,2 ммоль/л, что составило 20,9 % от исходных данных. - р 0,05 по сравнению с исходными данными Таким образом, в результате исследования установлена закономерная объективная динамика выраженности стресс-ответа организма на агрессию. Известно, что чрезмерное повышение глюкозы свидетельствует об определенном негативном влиянии хирургического вмешательства с применением карбоксиперитонеума в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких на статус организма оперируемых больных, что способствует развитию "порочных кругов" стрессовой активности, дестабилизации мембран и развитию послеоперационных осложнений. Выявленная динамика свидетельствовала о некотором негативном влиянии лапароскопического вмешательства в условиях анестезиологического пособия. 3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах лапароскопических операции у больных основных групп Во всех основных группах исходные значения глюкозы в сыворотке крови на первом этапе исследования соответствовали физиологической норме что представлено в таблице 11. На втором этапе исследования, соответствующего наиболее травматичному этапу операции, среднее значение содержания глюкозы в крови повысилось в первой группе с 4,6 ± 0,1 до 5,4 ± 0,3 ммоль/л (17,4 %), во второй группе с 4,5 ± 0,2 до 5,8 ± 0,2 ммоль/л (28,9 %), в третьей группе с 4,7 ±0,1 до 5,5 ± 0,8 что составило 17 %. На третьем этапе сохранялось повышение средних значений содержания глюкозы в крови во всех группах соответственно на 6,5 %, 17,7 %, 14,9 % по сравнению с исходными показателями
Все изменения уровня глюкозы крови в основных группах находились в пределах физиологической нормы. Менее выраженная стресс-реакция организма свидетельствует о благоприятном влиянии предупреждающей анальгезии, как дополнительного компонента анестезиологического обеспечения лапароскопических операций.
На рисунке 5 представлена динамика средних значений глюкозы крови в выделенных группах. Исходный уровень глюкозы крови во всех группах не имел достоверных различий. В группе сравнения происходило достоверное увеличение уровня глюкозы на втором (р 0,05) этапах измерения на 44,1 %, что, по-видимому, объяснялось недостаточной интраоперационной антистрессорнои защитой. В основных группах отмечалась аналогичная динамика роста содержания глюкозы в крови на втором этапе исследования, однако абсолютные значения и относительный прирост были меньше, что по нашему мнению, связано с благоприятными эффектами предупреждающей анальгезии, но на втором этапе исследования, имело место недостоверное увеличение уровня глюкозы выше исходных значений (р 0,05).
Влияние послеоперационного обезболивания на выраженность стресс-ответа на фоне использования НПВС и парацетамола мы сравнивали путем соотношершя показателей, полученных на первом и третьем этапе исследования. В частности, на третьем этапе в группе сравнения эти показатели повышались на 20,9 % , в основных группах повышение составило 6,5 %, 17,7 %, 14,9 % соответственно.
Таким образом, в группе сравнения через 24 часа после окончания операции уровень глюкозы крови как показатель стресс-ответа был выше, чем в основных, как в абсолютном, так и в относительном соотношении. В основных группах меньшая выраженность проявлений реакций операционного стресса, на наш взгляд, обусловлена использованием в схеме анестезиологического пособия дополнительного компонента, в виде предупреждающей анальгезии.
С целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения, степени активации провоспалительного цитокинового каскада у больных в выделенных группах, нами проведено исследование уровня ФНО-а сыворотки крови на 3 этапах: 1 — до операции, 2 — через 1час после оперативного лечения, 3 - через 24 часа после окончания операции.
