Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13 стр.
1.1 Преимущества хирургии одного дня 14 стр.
1.2 Требования к анестезиологическому пособию в амбулаторной хирургии 17 стр.
1.3 Палата пробуждения стационара одного дня 19 стр.
1.4 Организационные аспекты палаты пробуждения 20 стр.
1.5 Активное наблюдение, профилактика возможных осложнений 22 стр.
1.6 Критерии выписки пациента из палаты пробуждения 25 стр.
1.7 Отбор пациентов для хирургии одного дня 28 стр.
1.8 Стандарты ведения больного в палате пробуждения 29 стр.
1.9 Система послеоперационного ведения больных, минуя 1111 41 стр.
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 44 стр
.Дизайн исследования 49 стр.
2.1 Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения 49 стр.
2.2 Внутренний аудит осложнений в 1111. Определение критериев отбора пациентов для программы fast track 51 стр.
2.3 Внутренний аудит осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (fast track). Фармакоэкономический анализ 55 стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований 57 стр.
3.1 Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения 57 стр.
3.2 Внутренний аудит осложнений в 1111. Определение
критериев отбора пациентов для программы fast track 68 стр.
3.3 Внутренний аудит осложнений в группе больных fast track. Фармакоэкономический анализ 75 стр.
3.4 Фармакоэкономический анализ разработанного регламента дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода системы УПС 80 стр
Заключение 84 стр.
Выводы 93 стр.
Практические рекомендации 94 стр.
Список используемой литературы
- Требования к анестезиологическому пособию в амбулаторной хирургии
- Критерии выписки пациента из палаты пробуждения
- Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения
- Фармакоэкономический анализ разработанного регламента дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода системы УПС
Введение к работе
Во всём мире постоянно растёт интерес к амбулаторной хирургии и подобное отношение к данному направлению обусловлено его целесообразностью, социальной значимостью, экономической выгодой [И. Ф. Пивоваров с соавт., 2000; St. Noldeke et al., 1995; G. В. Hukins, 2001]. Безусловно, помимо социальных преимуществ, дальнейшему развитию однодневной хирургии способствует освоение новых хирургических и анестезиологических методик.
Традиционно, в амбулаторной хирургии, как и в «хирургии большой», основной задачей анестезиолога является решение всех проблем периоперационного периода с соблюдением главного принципа современной анестезиологии: обеспечения максимальной безопасности пациента [А. И. Салтанов с соавт., 1999; В. Л. Виноградов с соавт., 2002; В. В. Лихванцев, 2005]. Необходимо отметить, что анестезиологическое обеспечение амбулаторных хирургических операций на всех этапах должно быть направлено на быструю посленаркозную реабилитацию пациента.
Целью предоперационной подготовки является максимальное сведение к минимуму риска предстоящего хирургического вмешательства и анестезии, развития послеоперационных и посленаркозных осложнений [L. Н. Kontiniemi, 1997], при наличии которых должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации больного в стационар [С. Ф. Грицук с соавт., 2006]. При отборе больных для программы однодневной хирургии необходимо учитывать наличие у пациента хороших социально-бытовых условий и возможность организации ухода за ним в домашних условиях после операции [В. И. Снисарь, 2006; Р. А. Виноградов, 2006].
Объём предоперационного обследования пациента, выполняемый в клиниках нашей страны по рекомендациям Министерства Здравоохранения, безусловно, имеет ряд преимуществ. Целью подобного скрининга является выявление скрытых заболеваний, решение вопроса о возможности выполнения планового хирургического вмешательства, выбор метода анестезии и тактики ведения послеоперационного периода. Но проведение большого количества лабораторных и инструментальных исследований, а срок действия некоторых составляет 3-4 месяца, не всегда способствует выявлению скрытой патологии, существенно не влияет на периоперационное ведение и, кроме того, экономически не целесообразно. Порой ложноположительные лабораторные результаты приводят к неоправданному назначению новых тестов, выявленные отклонения могут повысить инвазивность лечения и, тем самым, навредить больному [В. В. Лихванцев, 2008г.]. Существует и вариант сокращённого предоперационного обследования, основанный на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов [J. L. Atlee, 2007]. Предлагаемый скрининг предполагает дифференцированное выполнение лабораторных тестов и их оценку в совокупности с результатами анамнеза и физикального осмотра, что позволяет выявить все существующие проблемы пациента и назначить необходимое ему дополнительное обследование. Подобный модус обоснован и экономически. Но окончательное решение, касающееся выбора варианта предоперационного обследования, принимает пациент.
Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного [И. Ф. Острейков с соавт., 2001]. Некоторыми зарубежными авторами обсуждается возможность ускоренного перевода пациента непосредственно из операционной в палату хирургического отделения (fast track) [М. Coloma, 2001; J. Millar, 2004; D. Song, 2004]. Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи [С. Ф. Грицук, 2006].
Общие затраты в расчёте на одного больного, при выполнении хирургического вмешательства в амбулаторных условиях, снижаются до 50-60% [В. И. Стародубов с соавт., 2001; S. D. Marks et al., 1980; G. В. Hukins, 2001]. Тем не менее, анестезиологическое обеспечение амбулаторных хирургических операций является достаточно дорогостоящей статьёй расходов и очевидно, что возможность снижения затрат на лечение актуальна как для пациентов, так и для здравоохранения.
Таким образом, возможность оптимизации анестезиологического обеспечения в «хирургии одного дня», требует дальнейшего изучения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшить эффективность и качество анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии путём выбора оптимального, безопасного, диагностически информативного и экономически обоснованного варианта дооперационного обследования и безопасного и экономически целесообразного варианта ускоренного ведения послеоперационного периода.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить диагностическую ценность варианта дооперационного обследования, основанного на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов, и разработать модификацию безопасного, диагностически информативного дооперационного обследования больных в амбулаторной хирургии.
Разработать критерии безопасного перевода пациента из операционной в палату хирургического отделения и оценить возможность их применения для включения пациентов в группу fast track (ускоренного ведения послеоперационного периода).
Исследовать эффективность и безопасность предложенного регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода.
Провести оценку экономической целесообразности внедрения регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в отечественной анестезиологии исследована диагностическая ценность и установлена безопасность разработанной модификации дооперационного обследования для больных в амбулаторной хирургии.
Впервые разработаны и апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре одного дня, показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% пациентов из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.
Впервые произведён экономический анализ регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в амбулаторной хирургии, показана возможность снижения затрат на этапе дооперационного обследования и на этапе послеоперационного наблюдения за пациентом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработанный в результате исследования модифицированный вариант дооперационного обследования может быть использован для безопасного проведения анестезиологического пособия и хирургического вмешательства в амбулаторной хирургии.
Использование разработанных критериев оценки эффективности посленаркозного пробуждения позволяет обеспечить ускоренный (fast track) перевод пациента после анестезии в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.
Результаты исследований обосновывают эффективность и безопасность внедрения регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в практику клиник одного дня.
Показана экономическая целесообразность регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в клинике одного дня: суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента составляет до 22% (10-12 тысяч рублей на одного больного).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации обсуждены на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов - реаниматологов 2008 г., Санкт - Петербург; на VI ежегодной научно - практической конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2008 г., Москва; на IX и X ежегодной выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов 2008, 2009 г.г., Голицыно; на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России.
ВНЕДРЕНИЕ.
Регламент модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения пациента в послеоперационном периоде применяются в практике ФГУ Главного клинического военного госпиталя Федеральной Службы Безопасности России и в практике филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации.
Автор выражает искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук, профессору Лихванцеву Валерию Владимировичу и кандидату медицинских наук Болыыедворову Роману Викторовичу.
Требования к анестезиологическому пособию в амбулаторной хирургии
В связи с бурным развитием «хирургии одного дня» (day case sugery, one day sugery, ODS), возросла необходимость в анестезиологическом обеспечении малоинвазивных вмешательств, что, в свою очередь, определило развитие нового, одного из актуальных направлений современной анестезиологии: амбулаторно - поликлинической анестезиологии (Outpatient anesthesia), - Day case anesthesia (однодневная анестезия, DCA) [38].
Требования, предъявляемые к амбулаторной анестезиологии, не отличаются от таковых в анестезиологии традиционной: это безопасность, надёжность, комфортность [60, 17, 37], но сверх того, анестезиолог обязан думать о быстроте и эффективности посленаркозного пробуждения и сокращении периода реадаптации для возможно более ранней выписки пациента из стационара [60, 37, 38]. Длительность постнаркозной реабилитации не должна быть основным фактором, определяющим время выписки пациента [26]. Обеспечить вышеуказанные условия можно только применив самые современные методы анестезии (фармакологические препараты и средства доставки анестетика), мониторинга [11, 54], использования расходных материалов. Говоря об анестезии в амбулаторной хирургии, хотелось бы выделить те же три составляющие: общемедицинскую, финансовую и выбор метода анестезии [26].
Методы анестезии, применяемые в хирургии одного дня, разнообразны: от «анестезии сопровождения» до комбинированной анестезии с полноценным интубационным наркозом, в зависимости от того, в каком состоянии должен и может находиться пациент [19, 17, 34, 38, 50, 86, 127]. В настоящее время для обеспечения амбулаторных операций чаще всего используются тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанилов (фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил) [6, 10, 12, 22, 29, 32, 33, 35, 44, 50, 69, 71, 90, 94, 131] и ингаляционная анестезия на основе фторотана, севорана или десфлюрана [11, 15, 38, 44, 69]. До 60% - 70% анестезиологов предпочитают ингаляционную анестезию [70, 121], однако упорство оставшихся 40% - 30% и приводимые ими доказательства, не позволяют признать безусловный приоритет ингаляционных методик. В известном споре сторонников ингаляционной анестезии и ТВ А выявить так и не удалось [В. В. Лихванцев, 2008]. Использование регионарной анестезии [66, 68, 98, 112] представляется желательным, если не является самоцелью, а действительно в состоянии обеспечить полноценную защиту больного. Компромисс за счет больного (снижение комфортности и т.д.) недопустим [17]. Принято считать, что чем более лёгким является анестезиологическое воздействие на больного, при безусловном обеспечении эффективности, безопасности и надёжности [17, 60], тем больше показаний к использованию именно этого метода. В этой связи хотелось бы обратить внимание на использовании ларингеальной маски (ЛМ) для обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии [130]. Вместе с тем чрезмерное увлечение ЛМ чревато нарушением принципа безопасности. Представляется, что использование ЛМ при эндоскопических операциях (в условиях повышенного внутрибрюшного давления) или операциях, проводимых в условиях ИВЛ, мало оправданно. Часто лимитирующим фактором в использовании ЛМ является продолжительность операции.
Критерии выписки пациента из палаты пробуждения
. Одной из наиболее важных проблем в амбулаторной анестезиологии является ранняя реадаптация больного после оперативного вмешательства [21, 51]. Критериями реадаптации являются: ясное сознание пациента, сохранение всех видов ориентирования, адекватный вербальный контакт, минимальные жалобы на боль, отсутствие активного кровотечения, стабильность жизненно важных функций без дополнительной фармакологической коррекции, отсутствие тошноты и рвоты, способность поднять и удерживать голову в течение пяти минут при использовании недеполяризующих релаксантов, возврат сатурации к исходному уровню или выше, либо до SpC 2 94% при дыхании воздухом в течение 5-10 минут [21]. При наличии этих критериев и с согласия пациента, анестезиолог правомочен сразу поместить пациента в SSRU (Sekond - stage recovery unit - палату), то есть в палату восстановления второго этапа с возможностью наблюдения высококвалифицированным персоналом или в обычную палату, что в плане экономии выгодно обеим сторонам, как больному, так и персоналу ODS - центра [38]. Период постнаркозной реадаптации потенциально опасен для пациентов развитием целого ряда осложнений, которые при выявлении на ранней стадии практически всегда могут быть устранены [92] и при высокой вероятности развития осложнений, больной остаётся под наблюдением в PACU, а при их наличии переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для более длительного и основательного лечения [14, 21]. Использование современных технологий и стандартов лечения в PACU, в соответствие со стандартами интенсивной терапии с применением нового поколения анестетиков, анальгетиков значительно снижает время пребывания пациента в стационаре [87].
Выписка пациента должна основываться на следующих важных критериях: больной должен быть в ясном сознании, полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненноважных органов [105], со стабильными показателями гомеостаза (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, баланс жидкости), способным самостоятельно передвигаться, без признаков кровотечения, тошноты, рвоты и выраженной послеоперационной боли [11]. По мере исчезновения признаков вялости, слабости, тошноты и головокружения больного переводят в положение сидя, а перед тем, как отпустить, проверяют восстановление двигательной координации (отсутствие нистагма, отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в позе Ромберга). Определяют также чёткость и скорость мышления, внимание и ориентировку в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного печатного текста) или тест Гаратца (написание 5-7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с цифры последнего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение пациентом этих тестов свидетельствует о его полном восстановлении и нормальной ориентировке [49]. Также существуют критерии выписки в соответствии с десятибалльной системой по шкале Aldrete [62], по которой учитывается стабильность витальных функций, то есть хорошая ориентация, возможность принять положение сидя, одеться и самостоятельно передвигаться, отсутствие тошноты, рвоты, головокружения, головных болей, кровотечения из раны, послеоперационных болей (менее 3 баллов по шкале EVA), адекватное самостоятельное мочеиспускание. Следовательно, для того, чтобы пациент мог быть отпущен домой, необходимо наличие хорошего общего самочувствия, нормальной двигательной координации, полной ориентировки в окружающей обстановке [49]. Критерии выписки должны сфокусироваться исключительно на пациенте, его статусе. «Должны соблюдаться этические и моральные принципы, даже при наличии адекватных критериев выписки, мы должны спрашивать своих пациентов, чувствуют ли они себя комфортно на её момент» [129]. После реабилитации больные должны сопровождаться домой ответственным лицом и в первые сутки находиться под патронажным контролем [5, 52]. Безусловно, главная ответственность при принятии решения о готовности пациента к выписке домой лежит на враче, проводившем процедуру [21].
Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения
Внутренний аудит осложнений в палате пробуждения. Определение критериев отбора пациентов для программы fast track. В данное исследование вошли 785 больных, которых вне зависимости от эффективности пробуждения, как минимум, на 3 часа помещали в ПП, где мониторировали следующие показатели: 4i ЭКГ с подсчётом ЧСС; чк АД методом НИАД; JL уровень SpC 2, с проведением анализа газового состава проб артериальной крови при снижении показателя до 91% и ниже; 4е ЧД с использованием прибора Dash-3000 (GE, США). Проводили мониторинг ранних послеоперационных осложнений, среди которых выделяли: 1. расстройства системы дыхания; 2. расстройства системы кровообращения; 3. расстройства ЦНС; Расстройства системы дыхания.
Выделяли следующие варианты расстройства дыхания: 4- умеренная гипоксемия - снижение SpC 2 до 91%-93% при подаче кислорода через носовые катетеры с потоком 5 л/мин. Возможные причины: реседация в результате остаточного действия препаратов для анестезии. Как правило, эта степень расстройства не требовала вмешательства медицинского персонала, достаточно было просто окликнуть больного; 4 выраженная гипоксемия (1) - снижение SpC 2 ниже 91%, как правило, результат западения корня языка. Проведения вспомогательной вентиляции данная степень расстройства дыхания не требовала, достаточно было переразогнуть шею или изменить положение тела больного; 4 выраженная гипоксемия (2) - снижение SpC 2 ниже 91%, в большинстве случаев развивалась вследствие ранней экстубации, медикаментозной депрессии дыхания и т.д., для терапии данной степени расстройства дыхания требовалась вспомогательная ВЛ.
Грань между первой и второй группами представляется достаточно размытой, однако на самом деле различия носят принципиальный характер для решения вопроса о возможности перевода пациента в программу «ускоренного ведения» (fast track). В первом случае - это возможно, во втором - может привести к фатальным последствиям, если рядом не окажется квалифицированного сотрудника.
Расстройства системы кровообращения. Грозные осложнения со стороны ССС (острый инфаркт миокарда, остро возникшая блокада сердца и т. д.) служили основанием для помещения пациента в ПИТ. В противном случае пациенты помещались в ПП. Выделяли следующие варианты расстройства кровообращения: 1. гипотония как следствие гиповолемии, при отсутствии проявлений сердечной недостаточности. Данное осложнение считали возникшим при снижении САД на 15% ниже обычных значений при трёхкратном измерении АД в течение 10 минут; 2. гипертензия как следствие недостаточной терапии болевого синдрома; 3. нарушения ритма сердца, если они возникали в периоперационном периоде и не носили опасного для жизни характера, к примеру, пароксизм нормосистолической формы мерцания предсердий, экстрасистолия. Расстройства ЦНС. Выделяли: 1. продлённое пробуждение - появление сознания позже, чем через 20 минут после прекращения введения пропофола, при условии, что при возвращении сознания отсутствуют признаки послеоперационного делирия, так как продлённое пробуждение может быть первым признаком данного состояния;
2. послеоперационный делирий, под которым понимали неспецифическое поражение ЦНС, характеризующееся расстройством сознания, распознавания, памяти, эмоций и психомоторных функций, а равно и циклов сна - бодрствования [S. Т. O'Keeffe, A. Ni Chonchubhair, 1994]. Диагноз послеоперационного делирия ставили на основании следующих признаков: 4* кома; выраженная заторможенность; 4* дезориентация; ті двигательное возбуждение; -4 речевое возбуждение; 4& галлюцинации; беспричинный и навязчивый страх; «4 нарушение сна при отсутствии боли. Исследование психического статуса проводили по мере реабилитации от наркоза. Первые признаки, к таковым относятся дезориентация, двигательное и речевое возбуждение и так далее, оценивали сразу после пробуждения. Окончательный диагноз наличия или отсутствия послеоперационного делирия ставили через 2 часа после окончания анестезии. Одновременно проводили тестирование когнитивных расстройств по шкале MMSE [С. А. Фёдоров, 2008].
Фармакоэкономический анализ разработанного регламента дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода системы УПС
Расчёт экономической целесообразности введения предлагаемой программы проводили исходя из расценок, де йствующих для коммерческих больных, находящихся на лечении в отделении амбулаторной хирургии ГКВГ ФСБ РФ.
Под стоимостью дооперационного обследования понималась стоимость проведённых анализов, инструментальных исследований, консультаций специалистов, необходимых для госпитализации в стационар. Под стоимостью операции понималась стоимость всего обеспечения проведения операции, включая: 4 стоимость оплаты коммунальных услуг, аренды здания; амортизацию оборудования; 4? расходные материалы; 4- заработную плату хирургической и анестезиологической бригад и т.д.; 4г маржу коммерческого учреждения. Под стоимостью часа в 1111 и палате хирургического отделения понималась коммерческая стоимость пребывания пациента в стационаре одного дня, включающая: 4- гостиничные услуги; 4- зарплату персонала; 4- стоимость медикаментов и процедур и т.д.; 4- коммерческую маржу.
На этапе дооперационного обследования, за счёт соблюдения рекомендаций ASA, удалось сэкономить 8207 рублей на одного среднестатистического больного.
Была подсчитана реальная стоимость дооперационного обследования у каждого из 418 пациентов, вошедших в группу ускоренного ведения и та же стоимость в группе из 785 пациентов, обследованных по обычной схеме, и рассчитана стоимость одного среднестатистического больного. При всей кажущейся сложности проводимых расчётов, в действительности сравнивали суммы выставляемых к оплате детализированных счетов за услуги, что существенно облегчало расчёты (рис. 10). УВПП/обычнос Примечание: знаком обозначены достоверные отличия по отношению к группе сравнения.
Рис. 10. Фармакоэкономические показатели у больных группы УВПП в сравнении с обычным ведением (р 0,01)
Сходным образом была рассчитана и экономия от сокращения времени пребывания пациента в ПП, При этом исходили из того, что 100% пациентов из 785 находились реальное время в ПП. В противоположность этому, реальное время пребывания в ПП для ускоренной группы рассчитано только для тех больных, которые были помещены в палату пробуждения. Для остальных рассчитали стоимость пребывания в палате хирургического отделения. Экономия составила 593 рубля на одного больного.
Стоимость пребывания в палате пробуждения составляет, примерно, 2% стоимости хирургического лечения больного в целом; дооперационное обследование - около 20%. Таким образом, суммарная экономия средств от внедрения предлагаемого нами регламента ведения больных, оперированных в рамках стационара одного дня, составляет 22%, а это уже весьма существенная сумма.
Очевидно, что доступность хирургии одного дня для пациента связана с двумя основными факторами [В. В. Лихванцев, 2005]:
1. экономия финансов. Действительно, одна и та же операция, но выполненная в условиях обычного стационара, добавляет до 20% - 30% к стоимости операции за счёт госпитального сервиса;
2. неизменным остаётся привычный образ жизни. Очень малая толика пациентов спокойно воспринимают необходимость провести большее время в условиях стационара. Реальная или кажущаяся беспомощность и беззащитность, изменение привычного распорядка дня, зависимость от воли медицинского персонала и тому подобные факторы, воспринимаются многими больными как насилие над личностью. Отсюда стремление сократить до минимума время, проведённое в лечебном учреждении.
Однако всё это хорошо ровно до того момента, пока не вступает в противоречие с принципом обеспечения безопасности больного в процессе выполнения хирургического вмешательства. Таким образом, с одной стороны, следует всячески приветствовать работы, направленные на сокращение времени и удешевление процедуры хирургического лечения, а с другой, тщательно проверять, насколько нововведения соответствуют стандартам безопасности. В нашем исследовании мы предложили два новых подхода:
