Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно увеличиваем количество операций
выполняемых по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее ветвей В расчете на 1 млн населения в России число операций в 1998 году сомавило 207 9 (Бокерия Л А с соавт, 1998, 1999, Белов Ю В. 2000, Покровский А В 2003, 2004) Летальность при зти^ имешатетьствал остается высокой (от 1,- до 5,20/;) (Затеаахкк ИИ с соавт 2001. 2004. Спиридонов А.А с соавт , 2004 Flersher L A et al , 1999, 2001; Eagle К А et al , 2002) и обусловлена расстройствами кардиореспираторного комплекса разной сіепени выраженности (Зильбер АН. 1989, Лебедева Р.Н с соавт., 1995, Кассиль В.Л 1997, Еременко А А 2001, 2004; Banner M.J et al, 1996, Downs J.B et al., 1999, 2003; Brochard L 2002)
Основным методом лечения нарушений газообменной функции легких является применение ИВЛ, при всех положительных свойывах которой происходил поиск уменьшения ее отрицательного воздействия на органы и системы (Зильбер А.П 1987, Кассиль В Л. 2000, 2001; Николаенко Э.М. 1997; Petty Т Y 2001, 2003, Gaffiom L et al, 2002; 2004; Marini J J 2003, 2004).
С этой точки зрения представляет интерес режим с обратным соотношением фаз вдох/выдох (IRV), который улучшает легочное газораспределение, ие снижая венозный возвраї в период экспираторной паузы (Кассиль В.Л. 1997, Альес БФ с соавт, 1996; Николаенко ЭМ с соавт, 1998) Существует мнение, что IRV по своим характерне і икам может приближаться к оптимальному режиму респираторной поддержки у хирургических больы»м ^ нарушениями кардиореепираторпых взаимодействий в раннем п/о периоде (Николаенко Э М 1997; Неверии В.К. 2001; Власенко А В. с еоаві , 2002, Ковалев С.В 2002, TsunoK 1991:SykesM.K 1991, Магіш J.J 2003,2004)
В настоящее иремя uci четкил її 0дпсзпа*тдых ретсемсядацдц з отнесении использования вентиляции легких с инверсным соотношением фаз вдох/выдох у больных с нарушенным легочным газообменом погпе реконструктивных операций на инфрареналыюм отделе аоргы и ее ветвях, что и определяет актуальность предпринятого исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности интенсивной терапии больных, оперированных на ипфраренальном отделе аорты и ее ветвях, пугем оптимизации респираторпой поддержки на основе разработки япгоритмя проведения искусственной вентиляции легких.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.
Изучиїь осповные механизмы нарушения легочного газообмена у больных после реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях
Исследовать влияние вариантов ИВЛ с различными уровнями положительного давления в конце выдоха и/или изменениями соотношения іьгй і азообмен у больных с артериальной гипоксемией | C'"tT«pii»r
2 1 Оценить сосояпие ЦиПГ и КТФК у больных с нарушенным легочным
іазообменом при изменении вентиляторного паттерна
4 На основе полученных результатов построить алгоритм ошимизации респираторной
поддержки у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном
отделе аорты и се веівях с развившейся в раннем п/о периоде артериальной гипоксеуией
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной практике проведено комплексное изучение лардиореспираюргшх взаимодействии при проведении IRV в раннем л/о лепиолс у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях Определены изменения ЦяІІГ при изменении вентиляторного паттерна. Показано, что основными показателями этих изменений при использовании IRV являє і ся сердечный выброс, зависящий как от состояния насосной функции сердца, так и от уровня генерируемого внутригрудного давления, влияющеі о на венозный возврат.
Впервые пок&яано, что применение ИВЛ с высокой степенью инверсии повышает риск развития осложнений со стороны системы кровообращения
Впервые, на основании полученных данных, разработан алгоритм оптимизации ИВЛ с использованием IRV у больных с артериальной гипоксемией, перенесших реконструктивные операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, который является частью комплекса интенсивной терапии больных, оперированных на магистральных сосудах в Институте хирургии им Л В Вишневского РАМН
Практическаи значимость работы.
В работе показана необходимость дифференцирования первичных нарушений кровообращения от изменений гемодинамики, обусловленных влиянием нскардиальных факіоров и, прежде всего, паренхиматозным повреждением легких, которое может оказать депрессивное действие на миокард и вызвать развитие сердечной недостаточности Полученные результаты предполагают коррекцию изменений легочного газообмена в качестве первоочередного лечебно-диагностического мероприятия
В рамках работы обоснован выбор венш.тяторноги паттерна респираторной поддержки при нарушенных кардиореспираторных взаимодействий в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оптимизации ИВЛ при нарушенном легочном газообмене у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях Выполнение алгоритма проведения вентиляции с IRV позволяет повысить ее эффективность с минимальным риском декомпенсации системы
кровообращения и позволяет сократить время стабилизации показатетей газообмена в 1 4 раза
Основные положения рабо і ы, выносимые на защиту.
Нарушении ..егочноі о газообмена с развитием артериальной гипоксемии у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, вызываются, в основном, развитием синдрома осгрого паренхиматозного повреждения легких (реперфузиопным поражением) и острой левожелудочковой сердечной недостаточности, приводящих к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений.
Для эффективной и своевременной коррекции необходимо дифференцировать причины артериальной гипоксемии. Ценную диагностическую информацию обеспечивает мониторирование показателей ЦиПГ, в частности, показателя давления заклинивания легочных капилляров (PCWP), значения которого позволяют определиться с такзикой оптимизации ИВЛ у этих больных.
Оптимизацию вентиляторного паттерна у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аоріьг и ее магистральных ветвях, с развившемся в п/о периоде синдромом нарушенного легочного газообмена, следует проводиіь путем подбора индивидуального уровня PEEP и/или увеличением Ті.
Внедрение реіультатов работы в практику.
Построенный алі оритм оптимизации ИВЛ с 1RV у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконсіруктивпьіе операции на инфраренальном отделе брюшной
аорты И ЄЄ ВСГВЯХ, внедрен В КЛИНИЧесКую Практику И ишшьзуии В paCuie иідолсіїпл
реанимации и интенсивной терапии Института хирургии им Л В Вишневского РАМН.
Апробация диссертационной работы.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматолшии Института хирургии им А В. Вишневского РАМН (№ государственной регистрации 01 20 0301492 угв. 25 04 2000 №6) Основные положения работы доложены на VI Всероссийском сьЄіДс анестезиологов-реаниматологов, Москва (!998); II Научно-практической конференции "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях" - ГКГ ФПС РФ, Голицино (1999), заседании Московского Научного Общества Анестезиологов и Реаниматологов (2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург (2000), совместном заседании проблемной комиссии Отдела анестезиологии и реаниматологии, Отделения хирурі ии сосудов Института хирурі ии им. А В Виншевско) о РАМН, Москва (2004)
4
Публикации. По маїерналам диссертации опубликовано 12 печатных
работ в центральных журналах и сборниках
Структура и объем работы.
Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, оошра читераіурьі, клинической характеристики больных и методов исследования, 5 пав собсісешіиїх исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций
Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 14 рисунками Литературный указатель содержит 83 отечественных и 196 зарубежных источников
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
