Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы существенно возросло количество расширенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, сопровождающихся массивным повреждением тканей и выраженной воспалительной реакцией. Применение современных медицинских технологий позволяет оперировать пациентов с ранее неизлечимыми заболеваниями. В связи с этим возрастает интерес к проблеме совершенствования методов и средств лечения послеоперационного болевого синдрома. Несмотря на значительное количество препаратов и способов их введения, по мнению ряда авторов, качество послеоперационного обезболивания в настоящее время остается неудовлетворительным [Осипова Н.А.,1994, Лебедева Р.Н.,1996, Овечкин А.М.,2000, Semple P., 1991, Ferrante M., 1998, Cousins M.,1991]. От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [Harmer M., 1991, Mitsuhata H. et al, 1993, Neugebauer E.,1998, Carr D., Goudas L.,1999, Macianture P.E.,2001]. Отсутствие адекватного обезболивания может служить причиной развития таких осложнений как пневмония, дыхательная недостаточность, нарушения функций сердечно-сосудистой системы в виде аритмий, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, вызвать психо-эмоциональную напряженность, нарушение сна, замедленное восстановление перистальтики, дестабилизацию метаболизма, что неблагоприятно повлияет на исход хирургического вмешательства [Bromage P., Camporesi E., 1980, Kehlet H., 1989, Mangano D., 1991, Kehlet H., Holte K., 2001, Kehlet H., Dahl J. B., 1993]. Предлагаются различные методы и рекомендации по лечению боли, но оптимального способа послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все известные методы обладают различными недостатками. Перспективным направлением оптимизации эффективности обезболивания является технология контролируемой пациентом аналгезии (КПА) (Patient-Controlled Analgesia, PCA), которая позволяет проводить индивидуальную обезболивающую терапию c учетом вариабельности восприятия боли. Это дает возможность пациенту самому определять интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения аналгетика, самостоятельно осуществлять его введения с помощью программируемого шприцевого перфузора [Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Dahlstrom B. et al, 1982, Lechman K.A.,1995, Ferrante F.M.,1998]. В результате пациент получает немедленный и независимый от персонала доступ к контролю над болью [Шнейдер М.,1998]. Это дает ощущение комфорта, снижает внутреннее беспокойство, формирует положительные эмоции, расширяет возможности для активизации больных и играет положительную роль в благоприятном течении послеоперационного периода [Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Weis O.F., Sriwatanakul K., Alloza J.L. et al.,1983, Lehman K.A..,1991, Nottcut W.G., Morgan M.,1990, Macinture P.E., 2001, Kluger M.T., Owen H.,1991]. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА) широко применяется во многих странах мира и рассматривается в качестве стандартного метода обезболивания в послеоперационном периоде. Однако в России данный метод используется в ограниченном числе медицинских учреждений.
Анализ современной научной литературы показал недостаточное количество исследований, посвященных данной проблеме. Учитывая вышеизложенное, изучение контролируемой пациентом аналгезии как современного метода обезболивания в абдоминальной хирургии является актуальным и практически значимым.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась оптимизация применения различных методик контролируемой пациентом послеоперационной анальгезии у больных, перенесших абдоминальные операции различной трвматичности, направленная на улучшение результатов оперативного лечения и ускорение реабилитации.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность методики контролируемой пациентом послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
-
Провести сравнительный анализ эффективности контролируемой пациентом внутривенной аналгезии и контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии в завсимости от степени травматичности хирургического вмешательства.
-
Изучить влияние различных вариантов контролируемой пациентом аналгезии на частоту кардиальных и респираторных осложнений послеоперационного периода, а также выраженность катаболических процессов.
Научная новизна.
В данной работе впервые исследована и доказана возможность использования нестероидных противовоспалительных преапаратов для контролируемой пациентом внутривенной аналгезии у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности двух наиболее распространенных методик КПА – внутривенной и эпидуральной у пациентов, перенесших абдоминальные операции различной степени травматичности.
Впервые продемонстрировано комплексное положительное влияние методик КПА (преимущественно, эпидуральной КПА) на течение послеоперационного периода, проявляющееся снижением частоты нарушений ритма сердца, сокращением сроков послеоперационного пареза кишечника, быстрым восстановлением нормальной функции дыхательной системы, а также подавлением послеоперационного белкового катаболизма.
Впервые обоснована целесообразность сочетанного применения эпидуральной аналгезии и НПВП с целью оптимизации вышеуказанных положительных эффектов.
Практическая значимость работы.
Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, имеют большое значение для практической медицины.
Прежде всего, разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору той или иной методики КПА в зависимости от травматичности хирургического вмешательства.
Определены оптимальные режимы проведения внутривенной и эпидуральной КПА, в частности, величины болюсных доз, длительность периода «замыкания» аппарата КПА, скорость фоновой инфузии и т.д.
Разработана оптимальная методика обезболивания у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости высокой травматичности, сочетающая режим эпидуральной КПА с внутривенным введением мощного НПВП – ксефокама.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные в ходе исследований методики послеоперационного обезболивания используются в работе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №79 г.Москвы. Теоретические данные, полученные в ходе исследований применяются в лекционном курсе кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. .М.Сеченова.
Апробация диссертации
Основные результаты работы были доложены на:
II-м съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 года
IV-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и протоколы в анестезиологии и интенсивной терапии», Геленджик, 14-17 мая 2006 года
Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 7-10 ноября 2006 года
Положения диссертации, выносимые на защиту
Контролируемая пациентом аналгезия является эффективным методом послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости
Выбор методики КПА определяется степенью травматичности перенесенного хирургического вмешательства – внутривенная КПА показана после операций средней травматичности, эпидуральная КПА – после операций высокой травматичности
Контролируемая пациентом аналгезия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, снижая частоту присущих данному периоду осложнений
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), четырех глав экспериментальной части, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников. Работа содержит 23 рисунка и 42 таблицы.
![Эффективность эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмоэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182383.png "Эффективность эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмоэктомии [Электронный ресурс] Орлов Михаил Михайлович")
