Эффективность эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмоэктомии [Электронный ресурс] Орлов Михаил Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. CLASS Обзор литературы CLASS 15

1.1. Пневмонэктомия как хирургическая и анестезиологическая проблема 15

1.2. Особенности раннего послеоперационного периода при пневмонэктомии 26

1.3. Современные методы купирования послеоперационного болевого синдрома и его значение при пневмонэктомии 33

Глава II. Материалы и методы исследования 43

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 44

2.2. Методы исследования 52

2.2.1. Клинические методы исследования 52

2.2.2. Лабораторные методы исследования 53

2.2.3. Функциональные методы исследования 54

2.2.4. Тестовый метод исследования самооценки боли 55

2.2.5. Инструментальные методы исследования боли 56

2.2.6. Математическая обработка результатов исследования 59

Глава III. Результаты изучения эффектов эпидуральной аутоанальгезии после пневмонэктомии и их обсуждение 60

3.1. Влияние сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на выраженность послеоперационного болевого синдрома после пневмонэктомии 60

3.2. Системное влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на показатели гемодинамики 64

3.3. Системное влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на функцию дыхания в раннем послеоперационном периоде 80

3.4. Влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на вегетативный гомеостаз больного после пневмонэктомии 87

3.5. Динамика показателей лабораторного мониторинга после пневмонэктомии на фоне комбинированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, 92

3.6. Суточный расход препаратов для послеоперационной анальгезии после пневмонэктомии 100

3.7. Побочные эффекты различных видов послеоперационной анальгезии после пневмонэктомии 102

3.8. Влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на течение реабилитационного периода после пневмонэктомии и частоту возникновения послеоперационных осложнений 104

Заключение 106

Выводы 121 Практические рекомендации 123

Список литературы 125

• Особенности раннего послеоперационного периода при пневмонэктомии
• Клиническая характеристика исследуемых больных
• Влияние сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на выраженность послеоперационного болевого синдрома после пневмонэктомии
• Побочные эффекты различных видов послеоперационной анальгезии после пневмонэктомии

Введение к работе

Актуальность исследования

На современном этапе развития общества, с одной стороны, отмечается неуклонный прогресс урбанизации с сосредоточением большей части популяции людей в городах - мегаполисах, в крупных промышленных центрах, а, с другой стороны растет алкоголизация населения [65]. Пропорционально этим сдвигам наблюдается тенденция увеличения числа злокачественных [81], а также длительно протекающих бактериально - воспалительных деструктивных заболеваний легких [9, 25, 34].

По данным Международного агентства по изучению рака, в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет около 12% всех злокачественных новообразований различных локализаций. При этом свыше 60% случаев этого заболевания приходится на индустриально развитые страны. В некоторых регионах стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого среди мужчин превышает 100 случаев на 100 тыс. населения [ПО]. В Архангельской области эта цифра составила в 2000 году - 41,0; в 2001 -41,4; в 2002 - 38,8 на 100 тыс. населения [78, 79]. Ряд авторов указывают на учащение гнойно-деструктивных форм острой внебольничной пневмонии, течение которой, нередко усугубляется различными осложнениями [58, 89, 103].

По данным последних лет, пневмонэктомия составляет до 70% всех операций по поводу злокачественных заболеваний легких [2, 30] и достигает 75 - 90% случаев при гангрене легких [47; 117]. При этом частота послеоперационных осложнений после пневмонэктомии достигает 15 - 25%, а при гангрене легких увеличивается до 62%, госпитальная летальность составляет 5.3 - 11.7% оперированных больных [25, 69, 109, ПО, 111, 119, 121, 185,210, 211,220,248].

Запущенный пневмонэктомией сложный каскад патофизиологических изменений требует проведения многокомпонентной интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде [18, 41]. На современном этапе развития анестезиолого-реанимационной помощи послеоперационным больным адекватное и полноценное обезболивание играет столь же значимую роль, как поддержание жизненно важных функций, какими являются дыхание и кровообращение [83, 88]. Ответная «стрессовая реакция», которая индуцируется во время оперативного вмешательства, продолжается и в послеоперационном периоде. Неадекватная послеоперационная анальгезия может длительное время поддерживать эту реакцию, тем самым, усиливая повреждающее действие оперативного вмешательства, что негативно влияет на исход хирургического лечения в целом [43, 83]. По данным Е. Чумаченко (1999), каждый второй оперированный пациент испытывает неприятные ощущения, связанные с послеоперационной болью. В торакальной хирургии, где торакотомная рана вместе с дыхательными движениями подвижна, интенсивность боли после перенесенной торакотомии значительно выше [101]. Кроме того, 40 -50% пациентов после перенесенной операции на легких с недостаточной анальгезией в раннем послеоперационном периоде в дальнейшем, спустя 3 - 6 месяцев, страдают от хронического постторакотомического болевого синдрома, а 66% из них нуждаются в приеме различных анальгетиков [243].

Традиционное подкожное или внутримышечное введение наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами не может обеспечить необходимого обезболивающего эффекта, но при этом несет побочные эффекты в виде депрессии дыхания и сердечно-сосудистой системы [88, 94]. Только путем одновременного воздействия на все звенья ноцицептивной цепи (трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция) можно ожидать более качественной антиноцицептивной защиты [83]. При этом точкой приложения местных анестетиков и опиоидных анальгетиков должна быть зона сегментарной иннервации, соответствующая месту оперативного вмешательства [149]. Этого можно добиться, применяя на практике сбалансированную эпидуральную блокаду на грудном уровне в послеоперационном периоде, в том числе и после пневмонэктомии [83]. Наиболее молодой и недостаточно изученной методикой данного вида обезболивания является эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП), позволяющая самому больному выбирать те дозировки и кратность введения препаратов, которые обеспечивают ему комфортное течение раннего послеоперационного периода [138, 178, 198].

Научные исследования по этой тематике в отечественной литературе отсутствуют, а данные англоязычных источников в основном касаются резекции легких, немногочисленны и носят противоречивый характер [162, 176,201,208,213,243].

Таким образом, оптимизация послеоперационной интенсивной терапии после пневмонэктомии путем внедрения эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, с помощью комбинации местных анестетиков и опиоидных анальгетиков, представляется актуальной проблемой в торакальной хирургии.

Все вышеперечисленное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение анальгезии в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии при помощи сбалансированной эпидуральной блокады, контролируемой пациентом.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность послеоперационной анальгезии после пневмонэктомии с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами по требованию пациента.

2. Исследовать адекватность послеоперационной сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмонэктомин.

3. Оценить влияние сбалансированной послеоперационной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, при пневмонэктомин на показатели центральной гемодинамики, давление в легочной артерии и газообмен.

4. Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений, уровень госпитальной летальности, длительность стационарного реабилитационного периода у пациентов после пневмонэктомин при использовании у них в раннем послеоперационном периоде сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале (190 наблюдений) изучена частота и структура послеоперационных осложнений и причины госпитальной летальности при пневмонэктомин по различным нозологическим группам и в зависимости от методики используемой послеоперационной анальгезии и интенсивной терапии

Впервые оценено влияние традиционного послеоперационного контроля над болью при помощи интермиттирующего парентерального введения опиоидных анальгетиков в комбинации с НПВП и сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом (ЭАКП), на грудном уровне на показатели центральной гемодинамики, давление в легочной артерии, легочное сосудистое сопротивление и газообмен. Доказано благоприятное функционально выгодное влияние регионарной анальгезии после пневмонэктомин на функционирование сердечно-сосудистой системы, динамику давления в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление.

Автором доказана высокая эффективность эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмонэктомии в качестве метода послеоперационного обезболивания.

Вновь полученные статистические данные исследования показывают снижение послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших пневмонэктомию, в раннем послеоперационном периоде у которых использовалась сбалансированная эпидуральная анальгезия,

контролируемая пациентом.

Автор доказал статистически достоверно меньшую частоту возникновения опиоидиндуцированных побочных эффектов, а также уменьшение продолжительности лечения пациентов после пневмонэктомии при использовании у них сбалансированной ЭАКП.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных разработана оптимальная тактика ведения больных после пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде на примере отделения интенсивной терапии и реанимации (ОАРИТ) Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) и Архангельского областного клинического онкологического диспансера.

Внедрена комплексная послеоперационная интенсивная терапия пациентов, перенесших пневмонэктомию по различным нозологическим причинам, основанная на сбалансированной грудной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, в раннем постпневмонэктомическом периоде - акты внедрения от 25 ноября 2005 года.

Полученные научные данные используются при обучении студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов, а также врачей анестезиологов - реаниматологов на курсах повышения квалификации Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 29 марта 2006 года).

Результаты проведенного научного исследования позволяют рекомендовать к использованию сбалансированную ЭАКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии специализированных клиник хирургической пульмонологии и в стационарах, имеющих в своём составе отделения торакальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, позволяет статистически достоверно улучшить показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем в раннем постпневмонэктомическом периоде.

2. Применение после пневмонэктомии сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, по данным визуально-аналоговой шкалы (значение менее 40 мм) и кардиоритмографии (индекс напряжения P.M. Баевского менее 500 усл. ед.), достоверно показало, что эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом, является высоко эффективной методикой послеоперационной анальгезии.

3. Проведение в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, с использованием 0,125% раствора бупивакаина в сочетании с раствором морфина в дозировке 100 мкг/мл сопровождается достоверно меньшей частотой развития опиоидиндуцированных побочных эффектов по сравнению с фракционным парентеральным введением опиоидных анальгетиков в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, вводимыми по требованию больного.

4. Использование в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии сбалансированной грудной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, позволяет снизить частоту возникновения постпневмонэктомических осложнений и продолжительность послеоперационного лечения.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения работы представлены на 40-м ежегодном Петрозаводском семинаре «Актуальные проблемы МКС» (Петрозаводск, 2003); на II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ № 1» (Архангельск, 2003); на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Архангельской области (Архангельск, 2004); на III съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2005); в материалах European Journal of Anaesthesiology (2005 г.); в материалах Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening (2005 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии реанимации и интенсивной терапии Архангельской областной клинической больницы.

По теме работы опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 124 отечественных и 128 иностранных источника.

Предоставленный диссертационный исследовательский материал иллюстрирован 23 таблицами, 12 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор Э.В. Недашковский) СГМУ (ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), на базе ОАРИТ Архангельской областной клинической больницы (глав, врач - к. м. н. К.К. Рогалев).

Особенности раннего послеоперационного периода при пневмонэктомии

Не имеется веских оснований у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным периодом видеть причину только в исходном состоянии пациентов [41]. Выполнение пневмонэктомии сопровождается изменениями со стороны всех основных систем жизнеобеспечения организма, и основные признаки этих однонаправленных изменений послеоперационного периода, которые позволяют говорить о неосложненном и осложненном течении, имеют лишь количественное различие. Выяснение причин и закономерностей таких изменений является очень важным условием, которое открывает пути к прогнозированию и направленной профилактике осложнений послеоперационного периода после пневмонэктомии [8, 22, 40, 41, 49].

Ведущим механизмом комплекса расстройств, возникающих после пневмонэктомии, является метаболическая и функциональная неполноценность респираторной системы [12, 13, 41, 109, 110]. Пусковыми факторами её возникновения являются операционная анестезиолого-хирургическая агрессия, редукция малого круга кровообращения и механическая травматизация паренхимы легкого, приводящая к нарушениям гемостаза - гиперкоагуляции. Последняя, в свою очередь, способствует значительному увеличению нагрузки на недыхательные функции легких, которые и без того скомпрометированы редукцией легочной паренхимы на 45% или 55%, в зависимости от стороны операции [21, 35, 40, 41, 53, 54].

Оперативные вмешательства на органах респираторного тракта сопровождаются как повышенным синтезом регуляторных пептидов, так и накоплением промежуточных продуктов обмена веществ в результате нарушения путей их естественного метаболизма. При этом создаются условия для массивного поступления биологически активных веществ (БАВ) в системный кровоток с возникновением нежелательных побочных эффектов этих субстанций, оказывающих значительное влияние на течение послеоперационного периода [93]. Количественные различия в уровнях БАВ при пневмонэктомиях и частичных резекциях легких зависят, прежде всего, от объема резецированной легочной ткани [41].

Исследование центральной и внутрилегочной гемодинамики показало, что изменения её показателей в постпневмонэктомическом периоде характеризуются тахикардией, снижением ударного и сердечного индекса, увеличением постнагрузки в большом и малом круге кровообращения, увеличением работы левого желудочка сердца [41, 75, 76, 114]. У пациентов с неосложненным послеоперационным периодом величина сердечного выброса не отличается от исходной величины, так как компенсируется развивающейся тахикардией.

На фоне пневмонэктомии отмечается повышение давления в легочной артерии и расстройства кровообращения в единственном оставшемся легком, обусловленные значительной редукцией сосудистого русла малого круга кровообращения и накоплением интерстициальной жидкости в результате гиперперфузии единственного легкого. Пневмонэктомия приводит к уменьшению сосудистого русла малого круга кровообращения на 50% при сохраненном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, сопровождается увеличением минутного объема кровообращения (МОК) в оставшемся легком и ростом давления в легочной артерии. Среднее повышение давления в легочной артерии после выполненной пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде по данным разных авторов достигает 12 - 15 мм рт. ст. [75, 76, 114, 123]. Легочное сосудистое сопротивление на этом фоне может возрастать в 4 раза от исходного, причем такая ситуация сохраняется на протяжении первых 24 часов после оперативного вмешательства, достигая максимума через 48 - 96 часов, и возвращается к исходным величинам на 7 - 10 сутки [41, 114, 123].

Удаление легкого приводит к прогнозируемой артериальной гипоксемии, развитию гиподинамии миокарда, возрастанию постнагрузки как в большом, так и в малом круге кровообращения и т.д. [39, 41, 75, 98, 99]. Возникновение артериальной гипоксемии связано с декомпенсацией функции внешнего дыхания, обусловленной рестрикцией паренхимы легкого, нарушением дренажной функции респираторного тракта в результате прямой хирургической агрессии и склонностью к микроателектазированию легочной ткани на этом фоне, увеличением внутрилегочного шунта, обострением процессов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием микроагрегатов, осаждающихся в капиллярах малого круга кровообращения [32, 165].

У пульмонологических больных после радикальных оперативных вмешательств по поводу как злокачественных, так и гнойно-деструктивных поражений легких могут возникать расстройства водно-электролитного баланса [40, 41]. Характерной является гипонатриемия, связанная с трансминерализацией, уходом ионов натрия в травмированные ткани и рост уровня калия в крови. Это происходит, несмотря на задержку натрия в почечных канальцах на фоне стимулированной продукции АДГ и предсердного натрийуретического пептида вследствие повышения давления в правом предсердии после резекции легких [45, 60, 61]. Нарушения вводно-электролитного баланса усугубляются интраоперационным кровотечением, а также потерями белка и воды в раннем постпневмонэктомическом периоде, что может привести к снижению концентрации альбумина в плазме крови, прогрессированию диспротеинемии, что в свою очередь усугубляет возникающие нарушения центральной и периферической гемодинамики [54, 106]. Зислин Б.Д. и соавт. (2001) показал, что после операций на паренхиме легких средняя потеря азота может достигать 11,5 г/сутки [41].

Клиническая характеристика исследуемых больных

В исследование в проспективном порядке были включены все пациенты, перенесшие пневмонэктомию в плановом или срочном порядке в условиях торакального центра Архангельской областной клинической больницы по различным причинам (опухолевые поражения, гнойно-деструктивные процессы в легких) за период с 1998 по 2005 гг. Всего исследовано 190 пациентов в возрасте от 15 лет до 71 года, средний возраст составил 47.9±0.7 лет, среди них мужчин - 170 (89.5%), женщин - 20 (10.5%).

Наибольшее количество пневмонэктомий приходится на 1999 - 2002 гг., в этот период среди причин преобладали гнойно-деструктивные поражения паренхимы легких и далеко зашедший туберкулез легких. В последующие годы отмечалось превалирование онкопатологии как первопричины пневмонэктомии. Удельный вес пневмонэктомий среди всех радикальных оперативных вмешательств на органах дыхания, выполненных в торакальном центре АОКБ за 1998 - 2004 гг., остается на достаточно высоком уровне (41.3 - 53.0%), что несколько выше среднестатистических показателей в России (18.8 - 37.9%) [9, 40].

Все исследованные больные были разделены на две группы:

1. Группа исследования - 40 человек. У пациентов этой группы в раннем послеоперационном периоде проводилась сбалансированная эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом, на уровне Th4 - Th5. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производились после полного восстановления сознания и мышечного тонуса. До операции у больного получали письменное информированное согласие на исследование. ЭАКП проводили при помощи программируемого насоса «Graseby 3300 PCA pump» (Великобритания) смесью 0.125% раствора бупивакаина и морфина гидрохлорида в концентрации 100 мкг/мл по следующей программе: болюс - доза - 4.0 мл; постоянная инфузия 3.5 - 6.0 мл/час (определялась по выраженности исходного болевого синдрома с последующей коррекцией скорости введения); период закрытия (lockout - interval) составлял 20 - 30 минут (в качестве меры предосторожности и профилактики передозировки как опиоида, так и местного анестетика с последующим развитием токсических эффектов); требуемая доза (объем смеси препаратов, который больной мог ввести себе самостоятельно) - 1.0 - 2.0 мл, максимально допустимая 6-часовая доза морфина гидрохлорида определялась как 5 мг.

2. Группа сравнения - 150 человек. У данной категории больных болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был купирован интермиттирующим парентеральным (внутримышечным, внутривенным либо подкожным) введением наркотических анальгетиков в комбинации с НПВП.

Средний возраст пациентов составил 47.7±1.7 лет в исследуемой группе и 47.9±0.8 лет в группе сравнения (р 0.05). При этом значительная часть оперированных больных - 160 (84.2%) человек относятся к трудоспособной части населения, что характерно в целом для РФ [25].

В подавляющем числе случаев - 89.5% (170 больных) пневмонэктомия является «мужской» операцией, что объясняется преобладанием среди мужчин табакокурения и злоупотребления алкоголем (см. табл. №2). Распределение стороны выполнения пневмонэктомии как 55.8% справа и 44.2% слева соответствует средним показателям ведущих торакальных клиник [110].

Примечание:

1опухоль легкого и бронхов, осложненная деструктивной параканкрозной пневмонией,

2острые и хронические абсцессы легкого, гангренозные абсцессы и распространенная гангрена легкого.

В предоперационном периоде все исследуемые больные с целью подготовки к планируемому оперативному вмешательству, которая проводилась при непосредственном участии врачей анестезиологов-реаниматологов, находились на лечении в условиях торакального отделения ГУЗ «АОКБ». В группе сравнения лишь 5 (3.3%) пациентов (3 больных с гангреной легкого, осложненной критической дыхательной недостаточностью, больной с метапневмоническии циррозом легкого, осложнившимся легочным кровотечением, и пациент с легочным кровотечением на фоне гангрены легкого) находились от 1 до 4 дней перед операцией в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) ГУЗ «АОКБ». В исследуемой группе один пациент (2.5%) с клиникой тяжелой дыхательной недостаточности на фоне гангрены легкого находился в течение двух суток на подготовке к пневмонэктомии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Средняя продолжительность обследования и предоперационной подготовки составила в исследуемой группе - 15.6±1.2 суток, а в группе сравнения - 17.4±0.9 (р 0.05).

При подготовке пациентов к оперативному вмешательству, и определения их функциональной операбельности проводилось эхокардиографическое исследование с целью определения состояния основных функций сердца (ударный объем, фракция изгнания). В основной группе ударный объем составил 67.8±3.3 мл, а в группе сравнения - 69.4±1.6 мл (р 0.05), фракция выброса - 63.1±1.2% и 61.0±0.8% (р 0.05) по группам соответственно. Из показателей предоперационной ЭхоКГ следует, что пациенты сравниваемых групп по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы были сопоставимы без достоверной разницы по основным исследуемым критериям.

Влияние сбалансированной эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на выраженность послеоперационного болевого синдрома после пневмонэктомии

Острая послеоперационная боль ведет к стрессовому напряжению эндокринной системы организма больного, активации симпатической нервной системы, что сопровождается тахикардией, артериальной гипертензией, нарушениями микроциркуляции, развитием вентиляционных нарушений. В конечном счете, это ведет к замедлению темпов послеоперационной активизации и реабилитации пациента [108].

Адекватное купирование послеоперационного болевого синдрома в комплексе реабилитации хирургических пациентов представляет один из ведущих факторов поддержания полноценного функционирования таких жизненно важных систем, как дыхание и кровообращение [19, 62, 83, 88, 196, 233].

В торакальной хирургии послеоперационная рана является достаточно обширной, и постторакотомическая боль является специфической формой боли, так как она непрерывно усиливается во время дыхательных движений и кашле и имеет одну из самых высоких оценок по ВАШ [101, 108, 184, 194].

Субъективная оценка выраженности болевого синдрома - важнейшая характеристика качества послеоперационной анальгезии. Критерием адекватности проводимой послеоперационной анальгезии считается значение интенсивности болевого синдрома менее 30 - 40 мм по 100 миллиметровой линейке ВАШ, или менее 3 - 4 баллов по 10 - бальной шкале [74].

После экстубации больных обеих групп в ОРИТ при субъективной оценке послеоперационного болевого синдрома боль расценивалась как умеренная (40.6 мм в исследуемой группе и 44.6 мм в группе сравнения по 100 мм ВАШ) без достоверной межгрупповой разницы.

В группе ЭАКП отмечена положительная тенденция снижения выраженности постторакотомического болевого синдрома по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения - уменьшение боли в 5.6 раза к концу первых суток послеоперационного периода. При этом уже спустя 3 часа после экстубации больного после пневмонэктомии у пациентов, которым проводилась ЭАКП, отмечается достоверное (р 0.05), на 38.2%, уменьшение интенсивности болевого синдрома по сравнению с его исходной оценкой, что говорит об адекватной послеоперационной анальгезии в этой группе больных. В группе сравнения послеоперационный болевой синдром в покое также достаточно эффективно купировался (показатели по ВАШ менее 40 мм). Однако показатели её субъективной оценки на протяжении ближайшего послеоперационного периода колебались в узком диапазоне (44.6 – 27.4 мм). В основной же группе нами отмечено прогрессивное снижение выраженности послеоперационной боли с появлением статистически достоверной межгрупповой разницы на 3, 12, 15, 18, 21 и 24 час первых послеоперационных суток. При этом спустя 15 часов после экстубации в группе с ЭА, контролируемой пациентом, субъективная оценка интенсивности постторакотомической боли больными была ниже 10 мм по ВАШ, т.е. оценивалась как едва ощутимая.

При субъективной оценке выраженности постторакотомического болевого синдрома во время движения/кашля в обеих группах после экстубации пациенты расценивали его от умеренно выраженного до сильного (55.1 мм в исследуемой группе и 59.8 мм в группе сравнения по 100 мм ВАШ, р 0.05).

В группе сравнения вновь отмечается слабая динамика показателя интенсивности послеоперационного болевого синдрома при кашле (в пределах 59.8 - 50.0 мм) по 100 - миллиметровой шкале оценки боли. В то же время в исследуемой группе пациентов с применением ЭАКП после пневмонэктомии наблюдается статистически достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома на протяжении первых послеоперационных суток, начиная с третьего часа после экстубации пациентов (38.4±2.7) по отношению к группе сравнения (58.0±6.4, р 0.05) и к его исходному значению (55.1±3.5) на 30.3% (р 0.05).

ЭАКП после пневмонэктомии с использованием комбинации 0.125% раствора бупивакаина и 0.1% морфина гидрохлорида уже к третьему часу после операции позволяет сформировать достаточный анальгетический компонент как неотъемлемую часть всего комплекса послеоперационной интенсивной терапии [19, 49, 62]. Кроме того, адекватное обезболивание в послеоперационном периоде способствует снижению риска развития у пациентов различных осложнений (гипостатические пневмонии, тромбоэмболические осложнения), которые могут оказать значительное негативное влияние на течение восстановительного периода после операции и ухудшить исходы операции [53, 82, 110, 153]. Из таблицы №6 видно, что выраженность послеоперационного болевого синдрома при движении или кашле в группе ЭАКП расценивалась больными как слабая - умеренная, что позволяет раньше их мобилизовать и проводить активную и полноценную кинетическую и дыхательную терапию.

В целом, субъективная оценка по ВАШ постторакотомического болевого синдрома на протяжении первых послеоперационных суток у больных как в состоянии покоя, так и при кашле/движении свидетельствует о том, что эпидуральное использование 0.125% раствора бупивакаина в комбинации с морфином 100 мкг/мл на основе принципа анальгезии, контролируемой пациентом, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с традиционным режимом контроля над болью с парентеральным использованием наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

.Системное влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на показатели гемодинамики Опиоидные анальгетики с/без сочетания с НПВП либо с местными анестетиками, при использовании их в качестве антиноцицептивного барьера, оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистую систему. При этом в больших концентрациях они могут оказывать вазоплегическое и кардиотоксическое воздействие [83].

По данным таблицы № 7 видно, что обе методики послеоперационного обезболивания после пневмонэктомии оказывают депрессорное влияние на показатели среднего АД. Достоверной разницы между группами на различных этапах исследования не отмечено. Данное влияние обусловлено системным отрицательным хронотропным и инотропным действием опиоидных анальгетиков и местных анестетиков [83], а также определенной симпатической денервацией заинтересованных участков тела больного под влиянием эпидуральной анальгезии (ЭА) [247]. Однако при одинаковых исходных показателях в обеих группах, в группе сравнения достоверное (р 0.05) снижение среднего АД (на 7.6% от первоначального значения) отмечено к третьему часу течения ближайшего послеоперационного периода. В исследуемой группе больных достоверная (р 0.05) разница по этому показателю наблюдалась к 6 часу (уменьшение среднего АД на 10.4% от исходных цифр) после экстубации больного. Наблюдаемые нами изменения среднего АД как критерия адекватности перфузии на уровне микроциркуляции [238] показывают, что обе методики послеоперационной антиноцицептивной защиты не приводят к гемодинамически эффектам, могущим оказать негативное влияние на периферическое кровообращение.

Побочные эффекты различных видов послеоперационной анальгезии после пневмонэктомии

Эпидуральная анальгезия местными анестетиками за счет симпатической блокады может вызывать снижение артериального давления. А повышение абсорбции местного анестетика после эпидурального введения может приводить к развитию побочных реакций общего характера (токсические и аллергические), прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. При проведении нашего исследования мы не отметили побочных эффектов со стороны гемодинамики на фоне применения эпидуральной анальгезии 0.125% бупивакаином. Уровень артериального давления у всех исследованных больных был стабильным, введение первой дозы местного анестетика сопровождалось незначительным гипотензивным эффектом в пределах допустимых норм (не более 10%). В дальнейшем значение среднего АД оставалось на протяжении всего периода наблюдения практически на одном уровне. Степень моторной блокады по Bromage в основной исследуемой группе была равна 0, токсических и аллергических реакций нами отмечено не было.

В таблице № 23 приведена структура и частота развития побочных опиоидиндуцированных эффектов при проведении обезболивания в обеих группах больных.

Структура побочных эффектов при использовании опиоидных анальгетиков не имела межгрупповых различий. В обеих исследуемых группах, независимо от вида послеоперационной анальгезии, нами не отмечено случаев избыточной наркоседации и депрессии дыхания. Вторым по частоте развития является кожный зуд после введения наркотических анальгетиков. По данным Ferrante F.M. et al. (1998) он встречается у 50% послеоперационных больных. В основной группе мы наблюдали его у 2 больных (5.0%), он был незначительным по интенсивности и был эффективно купирован введением антигистаминных препаратов, без повторного его развития. В группе сравнения данный побочный эффект, несмотря на 6-кратное возрастание дозы опиоидов, нами отмечен не был.

Задержка мочи (отсутствие свободного мочеиспускания в течение 6 - 8 часов после операции), потребовавшая катетеризации мочевого пузыря, относится к легко диагностируемым и устранимым побочным реакциям использования наркотических анальгетиков. Данное состояние занимало одно из ведущих мест в структуре паранаркотических эффектов в обеих группах. В основной исследуемой группе она встречалась у 22.5% (9 больных), в группе сравнения у 34.7% (52 больных) (р 0.05).

Одним из самых неблагоприятных для больного системным влиянием опиоидов для больного является возникновение послеоперационной тошноты/рвоты. Этот побочный эффект оказывает существенное неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода. В группе с традиционной анальгезией в постпневмонэктомическом периоде (наркотические анальгетики и НПВП) она встречалась у 47 (31.3%) больных, при включении в состав комплексной интенсивной терапии комбинированной ЭАКП тошноту и рвоту мы наблюдали у 3 (7.5%) больных (р 0.05).

Таким образом, использование метода эпидуральной аутоанальгезии после пневмонэктомии позволяет уменьшить суточную дозу опиоидного анальгетика, улучшить качество послеоперационного обезболивания и существенно снизить частоту развития побочных паранаркотических эффектов (задержка мочеиспускания, тошнота и рвота).

Влияние эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, на течение реабилитационного периода после пневмонэктомии и частоту возникновения послеоперационных осложнений

Наиболее грозным осложнением пневмонэктомии, требующим повторных оперативных вмешательств, а нередко и приводящим к летальному исходу, является пострезекционная фистула главного бронха [110, 134]. В группе больных, которым в послеоперационном периоде проводилась ЭАКП, частота возникновения его составила 10.0% (4 больных), а в группе с традиционной анальгезией данное осложнение мы наблюдали у 23 больных (15.3%, р=0.65). Других осложнений раннего послеоперационного периода в исследуемой группе нами не отмечено, в группе сравнения помимо этого наблюдались и прочие осложнения (послеоперационная тотальная эмпиема плевры без бронхиального свища, внутриплевральное кровотечение с формированием гемоторакса, отек единственного легкого, нагноение послеоперационной раны и т. д.). Данные осложнения встречались еще у 12.0% (18 больных). Таким образом, осложненное течение раннего послеоперационного периода в группе с традиционной послеоперационной анальгезией нами отмечено у 41 (27.3%) больного (межгрупповое р=0.10). Летальные исходы нами наблюдались в обеих исследуемых группах: 4 (10.0%) больных в I группе и 21 (14.0%) во II группе (р=0.78). В среднем неблагоприятный исход пневмонэктомии наступал через 16.8±5.3 суток после пневмонэктомии в основной группе и через 9.5±2.8 суток в группе сравнения (р=0.30).

После стабилизации состояния пациенты переводились в отделение торакальной хирургии АОКБ для продолжения лечения и послеоперационной реабилитации. Продолжительность послеоперационного периода в группе больных, у которых применялась ЭАКП, составила 22.3±2.2 дня, а в контрольной группе - 35.4±1.9 дня (р 0.01).

Исходя из полученных результатов, можно отметить, что включение в состав комплексной интенсивной терапии после пневмонэктомии комбинированной ЭА, контролируемой пациентом, позволяет на 17.3% снизить риск возникновения послеоперационных осложнений и статистически достоверно сократить длительность госпитального реабилитационного периода на 13.1 дня.

Похожие диссертации на Эффективность эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после пневмоэктомии [Электронный ресурс]

Сравнительный анализ методов контролируемой пациентом анальгезии в абдоминальной хирургииРоманова Татьяна Леонидовна

Оптимизация центральной анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердцаВоеннов Олег Вячеславович

Эффективность анестетического прекондиционирования миокарда у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка сердца менее 50%Тимошин, Сергей Сергеевич

Оценка эффективности внутриаортальной контрпульсации и левосимендана у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочкаБобошко, Владимир Александрович

Оценка эффективности защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочкаЛохнев Артем Александрович

Эффективность дифференцированной вентиляции как альтернатива однолегочной вентиляции у пациентов с диффузными заболеваниями легких в торакальной хирургииФедорова Екатерина Алексеевна

Оценка эффективности методов защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочкаЛохнев, Артем Александрович

Эффективность послеоперационной анальгезии методом блокады поперечного пространства живота при кесаревом сеченииСвирский, Дмитрий Алексеевич

Эффективность различных вариантов эпидуральной анальгезии после абдоминальных операцийУваров Денис Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХАнтипин Эдуард Эдуардович