Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
I.I. Дыхательная недостаточность 10
I.II. Патофизиологические основы искусственной вентиляции легких 14
I.III. Патофизиология искусственной однолегочной вентиляции 19
I.IV. Методы, используемые как альтернатива однолегочной вентиляции 25
II. Материалы и методы исследования 40
III. Результаты и их обсуждение 51
III.I. Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов без дыхательной недостаточности (группа I) 51
П.П. Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН II — III ст.
(группа II) 65
Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием обструтивного типа вентиляционных нарушений ДН II — III ст (группа III) . 82
III.IV. Сравнительная оценка эффективности применения методики дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях у пациентов с преобладанием обструктивного или рестриктивного типа вентиляционного нарушения и ДНИ-III ст 100
ІV.Заключение , 105
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Патофизиологические основы искусственной вентиляции легких
- Методы, используемые как альтернатива однолегочной вентиляции
- Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов без дыхательной недостаточности (группа I)
- Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием обструтивного типа вентиляционных нарушений ДН II — III ст (группа III)
Введение к работе
Одной из наиболее важных задач современной анестезиологии является обеспечение безопасности пациента при проведении хирургических манипуляций. Особое внимание всегда уделялось пациентам с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечнососудистой системы, так называемой категории высокого операционно-анестезиологического риска. [8]
Применение традиционной двулегочной вентиляции (ИВЛ) у данной категории больных, чаще всего, обеспечивает адекватный уровень газообмена на этапе операции. Однако при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки возникает необходимость в выключении из вентиляции легкого (независимое) на стороне операции [1]. При этом легкое становится объектом не только анестезиологического, но и хирургического воздействия. Переход к искусственной однолегочной вентиляции (ИОВ) у больных с сопутствующим поражением дыхательной системы может приводить к усугублению нарушений газообмена [57,80], гипоксии и, вследствие этого, к нарушениям гемодинамики [3,104].
Для решения этой проблемы было предложено множество методик, при помощи которых пытаются восстановить нарушенные вентиляционно-перфузионные отношения. В настоящее время для устранения негативных проявлений ИОВ в клинической практике применяют различные методики дифференцированной искусственной вентиляции легких (ДИВЛ) [19,92]. Суть метода ДИВЛ [19] заключается в одновременной вентиляции обоих легких с использованием различных методов вентиляции. Зависимое легкое обычно вентилируют при помощи объемной вентиляции или ее дополняют использованием ПДКВ. Для независимого легкого может быть применена одна из альтернативных методик вентиляционной поддержки, например, высокочастотная искусственная вентиляция легкого (ВЧВП) [104] или поддержание постоянного положительного давления в воздухоносных путях (ППДВП) [19]. Хотя обе эти методики основаны на подаче кислорода в независимое легкое, они различаются по способу его подачи. При использовании струйной методики ВЧВП в независимое легкое подается прерывистый поток кислорода с заданной частотой и давлением [10,62]. В то время как при использовании методики вентиляционной поддержки ППДВП, в независимое легкое подается постоянный поток кислорода с постоянным положительным давлением [19,92].
Однако в настоящее время нет единого мнения о преимуществе той или иной методики вентиляционной поддержки, особенно у больных с выраженной дыхательной недостаточностью. Некоторые исследовательские группы указывают на неблагоприятное влияние ВЧВП у пациентов с обструктивным компонентом вентиляционных нарушений. [10,19,62]. Другие - предлагают использовать ВЧВП, осуществляя индивидуальный подбор параметров вентиляции. При этом они отмечают значительное улучшение оксигенации и восстановление параметров гемодинамики, нарушенных при переходе на ИОВ. В то же время большинство авторов рекомендуют применять, для вентиляционной поддержки независимого легкого метод ППДВП, отмечая при этом простоту и безопасность использования этого метода. [19,92,108]
В литературе встречается достаточно большое количество исследований, посвященных каждому методу в отдельности. Однако практически отсутствуют данные о сравнительной оценке эффективности применения этих методик, особенно у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью.
Это определило актуальность темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Сравнительная оценка эффективности методик дифференцированной вентиляции, как альтернативы искусственной однолегочнои вентиляции у пациентов с диффузными заболеваниями легких при торакальных хирургических вмешательствах.
7 В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику методику поддержания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого, как альтернативу его коллабированию при проведении оперативных вмешательств на легких.
Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции, у пациентов без сопутствующих заболеваний системы дыхания и кровообращения.
Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции, у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДНИ—III степени.
Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДНII—III степени.
Выявить зависимость эффективности методики дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях от типа вентиляционных нарушений у пациентов с ДН II — III степени.
Научная новизна.
Впервые в России апробирована и внедрена в клиническую практику методика дифференцированной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для вентиляционной поддержки независимого легкого взамен его коллабированию во время основного этапа торакальных операций. Доказана различная эффективность восстановления параметров газообмена и гемодинамики, нарушенных проведением искусственной однолегочной вентиляции, при применении методик дифференцированной вентиляции (постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки) в зависимости от наличия и степени дыхательной недостаточности. Выявлено и доказано в сравнительном аспекте оптимальное соответствие методики дифференцированной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по обструктивному типу. Одновременно установлено преимущество методики дифференцированной вентиляции легких с высокочастотной вентиляционной поддержкой для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по рестриктивному типу. Впервые разработан алгоритм выбора вентиляционной поддержки на основном этапе хирургического вмешательства.
Практическая значимость.
Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для проведения постоянного положительного давления в воздухоносных путях, оптимально соответствующее условиям вентиляционной поддержки независимого легкого при торакальных хирургических вмешательствах. Разработаны режимы и параметры вентиляционной поддержки обеих
9 исследованных методик дифференцированной вентиляции взамен коллабирования независимого легкого, позволяющие оптимизировать состояние газообмена и кровообращения и одновременно соблюдающие условия хирургического комфорта. Разработаны показания и противопоказания для проведения дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях и с высокочастотной вентиляционной поддержкой в зависимости от степени дыхательной недостаточности и вида диффузных структурно-функциональных нарушений легких. Разработанные и внедренные в клиническую практику обе методики дифференцированной вентиляции легких, улучшая качество газообмена и кровообращения при операциях на легких, способствуют повышению безопасности, улучшают прогноз и течение ближайшего послеоперационного периода. Это существенно и важно для пациентов с тяжелыми заболеваниями легких.
Патофизиологические основы искусственной вентиляции легких
В основе развития рестриктивного типа вентиляционных нарушений лежат патологические изменения, выражающиеся в утолщении альвеолокапиллярной стенки вследствие накопления клеток (нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов) и отека [17]. На этой стадии патологический процесс чаще всего является обратимым. Однако при неблагоприятном длительном течении и присоединении специфических изменений, характерных для многих заболеваний легких, происходит разрастание соединительной ткани с развитием фиброза легких. Хроническое воспаление так же затрагивает легочные сосуды, с развитием в их стенке соединительной ткани. Все эти изменения приводят к увеличению расстояния между альвеолой и капилляром, то есть развивается так называемый «альвеолокапиллярный блок». В то же время жесткость легочной ткани способствует снижению таких легочных объемов как ОЕЛ, ФОБ, ООЛ, ЖЕЛ [22,31]. Однако, в отличие от обструктивного типа, объемная скорость воздушного потока при этом сохраняется. Для поддержания адекватного уровня артериального кислорода происходит увеличение минутной вентиляции, что нередко становиться причиной падения уровня 0( а артериальной крови.
Заболевания легких, приводящие к рестриктивным вентиляционным нарушениям, во многом обусловлены экологическими и социальными обстоятельствами. К таким заболеваниям следует отнести, в первую очередь, туберкулез, а также достаточно распространенные хронические неспецифические воспалительные заболевания легких и профессиональные заболевания такие, как пневмокониозы, силикозы, паразитарные поражения легких. В то же время такие заболевания, как альвеолярный протеиноз, муковисцедоз, фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, лимфогранулематоз, склерозирующий пневмонит, относятся к реже диагностируемым, но имеющим неблагоприятный прогноз для жизни [103]. На определенной стадии развития эти процессы становятся показаниями к хирургическому лечению. С другой стороны, пациенты, страдающие этими заболеваниями, могут быть оперированы на легких по другим причинам, в частности, например, онкологическим, которые считаются абсолютным показанием к хирургическому лечению даже при наличии тяжелой сопутствующей легочной патологии [103].
Таким образом, каждому типу вентиляционных нарушений соответствуют различные патофизиологические процессы. Однако в итоге происходит изменение нормального расположения функциональных легочных зон и нарушение вентиляционно-перфузионного отношения [18].
Проводя таким пациентам искусственную вентиляцию легких необходимо учитывать, что каждый метод вентиляции так же приводит к изменению вентиляционно-перфузионного отношения. При этом эффекты искусственной вентиляции в зависимости от типа вентиляционного нарушения могут быть как положительными, так и отрицательными. Соответственно, для адекватного подбора параметров вентиляции необходим предварительный анализ, позволяющий установить тип вентиляционного нарушения [23].
Как известно, основным методом ИВЛ, наиболее широко используемым в клинической практике, является вдувание в дыхательные пути газа с перемежающимся давлением [3]. В англоязычной литературе этот метод известен под названием IPPV (intermittent positive pressure ventilation) - то есть принудительная или контролируемая механическая вентиляция легких с положительным давлением на вдохе. При применении этого метода ИВЛ можно использовать режимы контроля по объему, давлению, или с обратным соотношением времени вдоха и выдоха [27]. Однако использование даже самых современных аппаратов ИВЛ, позволяющих проводить различные режимы вентиляции, все же зеркально изменяет физиологию дыхания.
У человека со здоровыми легкими на фоне спонтанного вдоха происходит уплощение купола диафрагмы и соответствующее увеличение плевральных полостей. При этом внутриплевральное давление снижается до -10 см вод.ст.. По мере того как снижается внутриплевральное давление легкие расправляются, наблюдается снижение транспульмонарного давления и давления в воздухоносных путях [17]. Это создает условия для поступления воздуха к альвеолам, и происходит вдох.
Методы, используемые как альтернатива однолегочной вентиляции
Для улучшения оксигенации, кровообращения и газообмена в разное время предлагались различные вентиляционные режимы, либо дополняющие ИОВ, либо заменяющие ее.
Так в 1965 году М.А. Вишневская предложила использовать так называемый «управляемый коллапс» [1]. При этом методе вентиляции независимое легкое коллабируется, а при снижении оксигенации вновь начинает вентилироваться обычным способом ИВЛ. Другой метод, используемый при торакальных операциях, предполагал прекращение вентиляции независимого легкого на короткий промежуток времени, обеспечивая оксигенацию инсуффляцией чистого кислорода. При этом постушіеіше чистого кислорода должно превышать потребление. Данная методика носит название апноэтическая оксигенация или диффузиошюе дыхание [19]. Апноэтическая оксигенация позволяет более длительно поддерживать удовлетворительную оксигенацию, однако прогрессирующий респираторный ацидоз в большинстве случаев ограничивает время ее применения 10 — 15-ю минутами. При этом РаСОг возрастает на 6 мм Hg в первую минуту, затем на 3 — 4 мм Hg в каждую последующую минуту [1,19]. Методика инсуффляции кислорода в главный бронх независимого легкого была так же описана В.Д.Малышевым (1968г.), М.А.Данилиным (1970г.) как эффективное средство устранения гипоксии при ИОВ.
Для создания условий хирургического комфорта при проведении оперативных вмешательств на органах грудной клетки был предложен метод асинхронной вентиляции. При этом методе вентиляции в одно легкое подавали газовую смесь, а из другого ее отсасывали. При точном совпадении циклов отмечалось благоприятное воздействие на малый круг кровообращения [1].
На сегодняшний день существует много мнений о проведении ИОВ и альтернативных ей методах [42,39,108]. В последнее время наиболее широкое распространение получил дифференцированный подход к вентиляции обоих легких. При этом зависимое легкое вентилируют при помощи традиционной искусственной вентиляции или дополняют ее, используя ПДКВ. Для «вентиляции» независимого легкого применяют методику поддержания постоянного положительного давления в воздухоносных путях (ППДВП) [42,92,61,64] или высокочастотную вентиляционную поддержку (ВЧВП) [1,15,21,28].
Применения положительно давления в конце выдоха при вентиляции зависимого легкого.
Во время ИОВ зависимое легкое часто имеет уменьшенный дыхательный объем, что влечет за собой такие неблагоприятные последствия, как образование отдельных ателектазов в зависимом легком. В соответствии с этим была предпринята попытка использования ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) при вентиляции зависимого легкого [ПО]. В англоязычной литературе этот метод известен под названием PEEP (positive end expiratory pressure). Применение ПДКВ препятствует спаданию альвеол в конце выдоха за счет положительного давления в воздухоносных путях и, таким образом, препятствует образованию ателектазов. Соответственно происходит увеличение эффективной газообменной поверхности и восстановление вентиляционно перфузиогаюго отношения в зависимом легком. Это, в свою очередь, способствует улучшению газообмена и устранению гипоксии [42,92].
Однако применение ПДКВ зависимого легкого может приводить к сдавливанию мелких интраальвеолярных сосудов в связи с наличием положительного давления в конце выдоха. Если, обусловленная применением ПДКВ к зависимому легкому, компрессия интраальвеолярных сосудов достаточно распространена, происходит увеличение общего легочного сосудистого сопротивления [103]. Это приводит к увеличению объема перфузии независимого легкого и, соответствующему росту виутрилегочного шунта [106]. Некоторыми исследовательскими группами было отмечено, что применение ПДКВ в пределах от 5 до 10 см НгО могло привести к снижению Ра02, но не вызывало значительных гемодипамических изменений. Однако при увеличении ПДКВ до 20 см Н20 наблюдается снижение сердечного выброса и Sv02 [42].
Кроме того, в некоторых исследованиях было показано, что при применении ПДКВ зависимого легкого в 10 см Н20 Ра02 увеличивалось только у тех больных, у которых оно было ниже 80 мм рт.ст. (при Fi02 = 0,5), в то время, как у пациентов с Ра02 выше чем 80 мм Hg (Fi02 = 0,5) показатели оставались на прежнем уровне или даже уменьшались [106]. Это объяснялось тем, что у пациентов с низким уровнем Ра02 имело место шикая функциональная остаточная емкость за счет зон ателектазов и, соответствующее снижение вентиляционно-перфузиогтого отношения.
Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов без дыхательной недостаточности (группа I)
При проведении традиционной двулегочной ИВЛ на начальном этапе операции были получены результаты, демонстрирующие достаточную эффективность этого метода вентиляции в поддержании параметров газообмена и гемодинамики в пределах физиологической нормы у больных без ДН при операциях на легких (табл. № 2.2.1). Основные параметры дыхательной; и сердечно-сосудистой систем (РаОг — 343,8±25 мм рт. ст., РаСОг — 36,4±1,5 мм рт ст., ИУО - 46,2±2,9 мл/м2/уд, СИ - 3,3±0,9 л/мин/м2, ЧСС 71±1,5 уд/мин) свидетельствуют об адекватном обеспечение организма кислородом и эффективном удалении СО2. Однако, следует отметить, что высокое значение РаОг являлось результатом перевода пациентов на вентиляцию кислородом с FiO2=l,0, в целях репрезентативности выполняемого исследования. Такой принцип соблюдался на всех этапах исследования во всех группах. V/Q при проведении двулегочной традиционной ИВЛ составило 0,78±0,06 (при норме 0,8), что подтверждает корректный подбор параметров вентиляции и удовлетворительное соотношение вентиляции и перфузии обоих легких. При этом, однако, необходимо отметить, что величина Qs/Qt все же превышала физиологическую норму и составляла 16,3± 1,7%. По-видимому, это связано с влиянием ИВЛ, альвеолярной гипероксией и положением пациента в боковой позиции на операционном столе.
Величина давления в системе легочной артерии (ДЛАср. составило 13,1±1,4 мм рт.ст.), общее легочное (ОЛС - 174,9±7,8 дин с/см5) и легочно-артериолярное сопротивление (ЛАС - 51,2±3,2 дин с/см"5) находились в пределах нормы. Одновременно, при стабильных показателях АД, ЦВД и ОПС были отмечены удовлетворительные параметры работы правого и ле вого желудочков сердца. ИРЛЖ составил - 53,7±4,1 г м/м , ИРПЖ - 8,2±0,7 г м/м2, НКПЖ - 2,4±0,06 г м/мм/м2.
Таким образом, проведение традиционной двулегочной вентиляции у пациентов без ДН на начальном этапе операции позволяет адекватно под-держиватъ параметры газообмена и гемодинамики. Однако изменение нормальной биомеханики дыхания, свойственное ИВЛ и положение пациента в боковой позиции, приводит к неравномерности вентиляции и, соответственно, увеличению фракции внутрилегочного шунта.
Основной этап оперативного вмешательства характеризуется проведением хирургических манипуляций непосредственно на оперируемом независимом легком. При этом для выполнения доступа к структурам оперируемого легкого часто возникает необходимость в его коллабировании, то есть создание условий хирургического комфорта, что улучшает качество и уменьшает продолжительность выполнения основного хирургического этапа, а также позволяет более бережно относиться к паренхиме оперируемого легкого. Анализ параметров, полученных при проведении ИОВ у пациентов безДН.
При проведении сравнительного анализа полученных результатов, было отмечено влиянии ИОВ на параметры газообмена у больных без ДН (табл. № 2.1.1.). Наблюдаемое при переходе к ИОВ достоверное уменьшение Ра02, (с 343,8±25 мм рт ст. до 223,3±21 мм рт ст., р 0,05) все же не приводило к гипоксемии и более того сохранялось на достаточно высоком уровне. Параметр РаСОг практически не изменялся и составил при ИВЛ -35,1± 1,5 мм рт.ст., а при ИОВ — 37,9±1,4 мм рт.ст., р 0,05. Отмечена тенденция к снижению V/Q (при ИВЛ - 0,78±0,06, при ИОВ - 0,59±0,08, р 0,05). В то же время, несмотря на поддержание адекватной оксигенации, было выявлено достоверное увеличение Qs/Qt (с 16,3±1,7% до 26,3±1,3%, р 0,05).
Как известно, выключение независимого легкого из вентиляции приводит к значительному снижению эффективной газообменной поверхности. При этом происходит нарушение соотношения между вентиляцией и перфузией в обоих легких. Соответственно, объем крови, проходящий через кол-лабированной легкое, не оксигенируется и составляет объем внутрилегочно-го шунта. Появление участков невентилируемой легочной ткани провоцирует выработку медиаторов ГЛВ [1,42,92]. Однако, этот механизм лишь частично уменьшает перфузию независимого легкого и величина внутрилегоч-ного шунта остается выше, чем при традиционной двулегочной ИВЛ. При этом хорошие компенсаторные возможности зависимого легкого у пациентов без ДН позволяют поддерживать адекватный газообмен в условиях некоторого увеличения дыхательного объема.
В то же время, воздействие ГЛВ может приводить к изменению общего легочного сопротивления и давления в правых отделах сердца. Характер изменений этих показателей, по-видимому, зависит не только от увеличения сосудистого сопротивления в независимом легком, но и от возможности сосудистого русла зависимого легкого адекватно реагировать на изменяющийся объем перфузии [92]. Результаты проведенного исследования демонстрируют тенденцию к снижению параметров общего легочного (174,9±7,8 дин с/см5 при ИВЛ и 185,7±5,3 дин с/см5 при ИОВ, р 0,05), легочно-артериолярного сопротивлений (51,2±3,2 дин с/см5 при ИВЛ, 56,8±2,8 дин с/см5 при ИОВ, р 0,05) и давления в легочной артерии (13,1 ±1,4 мм рт.ст. при ИВЛ и 15,1±1,4 мм рт.ст. при ИОВ, р 0,05) (табл. № 2.1.1.). Вероятно, вовлечение резервной, ранее «не функционирующей» части сосудов микроциркуляторного русла зависимого легкого, увеличивает его сосудистую емкость. Это позволяет большему, чем обычно, объему крови протекать через зависимое легкое [5]. Соответственно, при отсутствии выраженных структурно-функциональных изменений зависимого легкого и сохранении его сосудистого резерва, увеличение общего легочного сопротивления и давления в легочной артерии не происходит или изменения их незначительны.
Результаты данного исследования согласуются с высоким уровнем ок-сигенации, сохраняемым при ИОВ, и демонстрируют отсутствие достоверных изменений основных показателей гемодинамики. СИ при ИВЛ составил 3,3±0,9 л/мин/м2, а при ИОВ - 3,67±1,3 л/мин/м2, рХ),05; ИУО при ИВЛ -46,2±2,9 мл/м2/уд, а при ИОВ — 46,9±3,5 мл/м2/уд, р 0,05. В тоже время было выявлено достоверное увеличение ЧСС, которое на этапе ИВЛ составляло 71±1,5 уд/мин, а на этапе ИОВ - 79±1,9 уд/мин, р 0,05. (табл. № 2.1.1.) Увеличение ЧСС, с одной стороны, могло быть компенсаторным ответом на коллабирование независимого легкого [29]. С другой стороны увеличение ЧСС могло быть связано с рефлекторным ответом сердечно-сосудистой системы на механическую травму легкого и структур корня легкого или с побочным действием вводимых анестетиков [13].
Состояние основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений ДН II — III ст
Как известно, коллабирование независимого легкого приводит к значительному нарушению вентиляционно-перфузионного отношения в обоих легких и к потере большой поверхности газообмена. Это, в свою очередь, является непосредственной причиной увеличения фракции неоксигениро-ванной крови, то есть роста внутрилегочного шунта. При отсутствии диффузных структурно-функциональных изменений легочной ткани этот процесс компенсируется изменением объемов перфузии каждого легкого. При этом функцию основного газообмена берет на себя зависимое легкое. Однако характерной особенностью пациентов с обструктивными изменениями является диффузное распространение патологического процесса на оба легких. Таким образом, компенсаторные возможности зависимого легкого значительно снижены и оно не способно поддержать нормальный газообмен. Исходя из этого, величина внутрилегочного шунта у пациентов с преобладающими обструктивными изменениями и ДН II —III ст. складывается из объема неоксигенированной крови, проходящего через независимое легкое и неадекватной оксигенации в зависимом легком. При этом снижается РаОг, а неэффективное удаление СОг ведет к росту его парциального давления в артериальной крови.
В тоже время, неадекватный газообмен продолжает стимулировать выработку медиаторов ГЛВ, которые увеличивают сосудистое сопротивление, в том числе и в зависимом легком [4]. С другой стороны, патологический процесс при обструктивных изменениях разрушает не только альвеолы, но и газообменные капилляры, уменьшая емкость сосудистой сети легких. В этих условиях увеличение объема перфузии зависимого легкого может изменять параметры легочного кровообращения. Результаты проведенного исследования демонстрируют достоверный рост параметров общего легочного, легочно-артериолярного сопротивлений и давления в легочной артерии при сравнении с этапом ИВЛ. ОЛС возросло с 259,7±6,4 дин с/см5 до 349,7±6,5 дин с/см5 (р 0,05); ЛАС возросло с 57,9±5,9 дин с/см"5 до 93,5±6,1 дин с/см"5 (р 0,05); ДЛАср. возросло с 15,0±1,2 мм рт.ст. до 23,2±1,1 мм рт.ст., (р 0,05) (табл. № 2.3.1.). Таким образом, увеличение объема перфузии зависимого легкого при сниженном резерве емкости сосудов микроциркуляторного русла приводит к значительному росту общего легочного сопротивления и давления в легочной артерии. Однако, нарушению легочной гемодинамики может так же способствовать рост давления в дыхательных путях зависимого легкого при переходе к ИОВ. Теоретически, этим пациентам было бы целесообразно не увеличивать дыхательный объем за висимого легкого при переходе к ИОВ для того, чтобы не увеличивать остаточный объем легкого и давление в дыхательных путях. Однако, на практике, это не выполнимо, так как усугубляет и без того малоэффективный газообмен при ИОВ. Кроме того, хирургические манипуляции на оперируемом независимом легком могут существенно влиять на гемодинамику в легких и приводить к развитию вазоконстрикторной реакции.
Снижение оксигенации и развитие гипоксемии, способствует изменению параметров гемодинамики. Результаты данного исследования демонстрируют достоверное изменение индекса ударного объема ИУО и ЧСС в сравнении с этапом HBJIJ ИУО снизился с 44,8± 1,7 мл/м /уд до 34,0± 1,4 мл/м2/уд, р 0,05. При этом ЧСС повышалась с 77±1,1 уд/мин до 93±1,2 уд/мин, р 0,05. Однако, эти изменения все же компенсировали друг друга и позволяли поддерживать стабильный сердечный выброс, так как достовер-ной динамики сердечного индекса (СИ при ИВ Л - 3,5±0,8 л/мин/м , при ИОВ - 3,1±0,6 л/мин/м , р 0,05) не наблюдалось. При этом параметры работы желудочков сердца так же оставались стабильными: ИРЛЖ при ИВ Л -50,4±4,3 г м/м2, при ИОВ - 41,7±3,9 г м/м2 (рХ),05); ИРПЖ при ИВЛ -9,3±0,7 г м/м2, при ИОВ - 10,9±0,7 г м/м2 (р 0,05); НКПЖ при ИВЛ -2,68±0,04 г м/мм/м2, при ИОВ - 2,9±0,04 г м/мм/м2 (р 0,05) (табл. № 2.3.1.), что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях миокарда желудочков.
Таким образом, коллабирование одного легкого и переход к ИОВ у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН ІІ-ІІ1ст. приводит к значительному снижению вентиляционно-перфузионного отношения и резкому росту величины внутрилегочного шунта. В результате развивается выраженная гипоксемия и гиперкарбия. Наличие значительных диффузных структурно-функциональных изменений способствует так же росту легочного сосудистого сопротивления и среднего давления в легочной артерии. В то же время, отмечаются значительные изменения индекса ударного объема и частоты сердечных сокращений.
