Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
1.1. Некоторые аспекты патофизиологии ИВЛ 10
1.2. Некоторые аспекты патофизиологии ИОВ 13
1.3. Методы ИВЛ на основном этапе операций на лёгких 17
1.4. Механизмы газообмена и принципы ВЧ ИВЛ в клинике 20
1.5. Применение ВЧИВЛ в клинике 32
II. Материалы и методы исследования 39
II. 1. Характеристика пациентов 39
II.2. Методики анестезии 44
II.3. Методики ИВЛ 46
II.4. Методы контроля и исследования основных параметров газообмена и гемодинамики на всех этапах анестезии и операции 47
III. Результаты и обсуждение 51
III.1. Состояние основных параметров гомеостаза на этапах операции и анестезии у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний в системе дыхания и кровообращения (контрольная группа) 51
III.2. Состояние основных параметров гомеостаза на этапах операции и анестезии у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН II—III 56
III.3. Состояние основных параметров гомеостаза на этапах операции и анестезии у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем и ДН II-III 69
IV. Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 101
Приложение 114
- Некоторые аспекты патофизиологии ИОВ
- Механизмы газообмена и принципы ВЧ ИВЛ в клинике
- Методы контроля и исследования основных параметров газообмена и гемодинамики на всех этапах анестезии и операции
- Состояние основных параметров гомеостаза на этапах операции и анестезии у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН II—III
Введение к работе
Одной из самых важных задач современной анестезиологии является повышение безопасности пациента во время хирургического вмешательства. В значительной степени это необходимо больным с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем в торакальной хирургии, относящимся к категории высокого операционно-анестезиологического риска.
При торакальных хирургических вмешательствах стандартные методы анестезии и вентиляции недостаточно эффективны (Бунятян АА и соавт., 1989). Объясняется это тем, что лёгкие при торакальных операциях являются объектом и хирургических, и анестезиологических воздействий. Главной специфической характеристикой является то, что лёгкое на стороне операции (независимое лёгкое) по абсолютным, либо относительным показаниям должно быть временно выключено из вентиляции и коллабировано, либо его объём и движения в плевральной полости должны быть сведены к минимуму.
Коллабирование независимого лёгкого, объём резекции лёгочной паренхимы, вызывают тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена - гипоксемию, лёгочную вазоконстрикцию, увеличение внутрилёгочного шунтирования, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, снижение сердечного выброса, гипергидратацию лёгочного интерстиция (Benumoff JL, 1992; М.А.Выжигина, 1996). Возникающие патофизиологические процессы, их профилактика и коррекция являются основной проблемой торакальной анестезиологии, особенно у больных с высоким риском.
Для решения этой проблемы предложено множество методик, при помощи которых предприняты попытки уменьшить расстройства гемодинамики и улучшить газообмен, но все они имели достаточно значимые недостатки (Slinger PD, 1990; Benumoff JL, 1992;Wickerts CJ, 1995).
Внедрение в клиническую практику в начале 70-х годов высокочастотной ИВЛ дало в руки врачей новую методику, во многом лишённую недостатков традиционной ИВЛ. ВЧ ИВЛ получила широкое распространение у нас в стране в реанимации и интенсивной терапии (Кассиль В.Л. и соавт., 1993), в анестезиологии во время эндоскопических исследований и манипуляций на трахеобронхиальной зоне (Dewachter Р et al, 1991), и, наконец, как метод выбора вентиляционной поддержки на основном этапе операций на трахее и бронхах (Выжигина М.А., 1996).
Сравнительные исследования гемодинамики и газообмена, проведенные при применении ИОВ в сочетании с коллабированием независимого лёгкого и ВЧ ИВЛ независимого лёгкого в сочетании с традиционной вентиляцией зависимого лёгкого на основном этапе операций на лёгких, проведенные в отделе анестезиологии Российского Научного Центра Хирургии РАМН (Бунятян А.А. и соавт., 1996), показали значительные преимущества ВЧ ИВЛ перед ИОВ и коллабированием лёгкого у больных без сопутствующей патологии.
В то же время в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения об анестезиологическом и вентиляционном обеспечении во время торакальных операций у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечнососудистой системы.
Это определило актуальность темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью данного исследования явилось повышение безопасности больных высокого риска при торакальных хирургических вмешательствах посредством исключения комплекса
8 патофизиологических реакций, связанных с коллапсом оперируемого лёгкого и ИОВ с учётом обеспечения условий хирургического комфорта.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
Оценить параметры газообмена и кровообращения на основном этапе операции в условиях ИВЛ и ИОВ в сочетании с коллапсом независимого лёгкого у пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Обосновать и разработать метод высокочастотной вентиляционной поддержки независимого лёгкого как альтернативы его коллабированию, учитывающий условия хирургического комфорта.
Исследовать газообменные, гемодинамические и метаболические эффекты применения ВЧ-вентиляционной поддержки независимого лёгкого в сочетании с традиционной вентиляцией зависимого лёгкого.
Разработать показания к применению дифференцированной ИВЛ в торакальной хирургии.
Научная новизна: Впервые изучены в сравнительном аспекте гемодинамика, газообмен и метаболические функции лёгких у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время ИОВ и ДИВЛ (традиционная ИВЛ зависимого лёгкого и ВЧ-респираторная поддержка оперируемого лёгкого); у части больных изучена функция правого сердца во время ИВЛ, ИОВ и ДИВЛ. Разработана методика респираторной поддержки с использованием ВЧ ИВЛ во время основного этапа торакальных операций.
Разработаны показания к применению ДИВЛ в торакальной хирургии.
Практическая значимость:
Разработанная методика ДИВЛ на основном этапе операций на лёгких и органах средостения с учётом коррекции патогенетических процессов, возникающих во время хирургической агрессии, позволяет практическому анестезиологу проводить анестезиологическое пособие с максимальной безопасностью для пациентов с тяжёлой сопутствующей кардиореспираторной патологией.
Некоторые аспекты патофизиологии ИОВ
Анестезия в торакальной хирургии в большинстве случаев проводится с укладкой пациента в латеропозицию на здоровом боку. При проведении однолегочной вентиляции независимое легкое не вентилируется и коллабируется, зависимое легкое соответственно -вентилируемое легкое.
Вентиляционно-перфузионные отношения независимого невентилируемого легкого равно 0. Следовательно, искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ) обязательно вызовет шунтирование крови справа налево через независимое легкое (Benumoff et al., 1992). Таким образом, ИОВ приводит к значительной альвеоло артериальной разнице по кислороду и низкому Ра02 (Ip-Yam PC et al, 1994). Кровоток к независимому легкому обычно сокращается путем пассивных механических и активных вазоконстрикторных механизмов и посредством этого предупреждаются дальнейшее увеличение шунтирования и снижение Ра02- Пассивные механические факторы, снижающие кровоток в независимом легком, включают в себя гравитационноые силы, хирургические воздействия на кровоток (отжатие и сдавление сосудов, их пересечение) (Винницкий В.Л. и соавт.,1996) и низкое давление в дыхательных путях зависимого легкого. Активным вазоконстрикторным механизмом, снижающим кровоток независимого легкого, является гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ). (Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И., 1987; Boldt J et al., 1997). Зависимое легкое может иметь уменьшенный дыхательный объем и гиповентилироваться по нескольким причинам. Во-первых, в латеропозиции объем зависимого легкого уменьшен по причине взаимодействия факторов общей анестезии и циркуляторной компрессии его весом средостения сверху, содержимым брюшной полости снизу и приспособлениями для укладки больного на операционном столе (валики, увязки, подплечники и т.д.). Уменьшение легочного объема обычно приводит к снижению вентиляционно-перфузионных отношений и образованию зон ателектазирования. Во-вторых, абсорбционные ателектазы также имеют место в зонах низких вентиляционно-перфузионных отношений при применении высоких вдыхаемых концентраций кислорода. В-третьих, затруднение эвакуации секрета дыхательных путей также может приводить к гиповентиляции и образованию участков ателектаза зависимого легкого. И в заключении, применение латеропозиции в течении длительного времени приводит к транссудации жидкости в зависимое легкое и дальнейшему снижению легочного объема (Benumoff JL., 1985). Развитие низких вентиляционно-перфузионных отношений и ателектатических зон зависимого легкого стимулирует развитие ГЛВ, приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления и переброске кровотока в независимое легкое, посредством чего увеличивается шунтирование крови через легкие (Hill GE et al., 1993). Правильное проведение ИОВ базируется на предпосылках распределения кровотока. ИОВ имеет высокий риск развития системной гипоксии. Это диктует тщательный выбор подходящих концентраций вдыхаемого кислорода, оптимального дыхательного объема, частоты дыхания (Hagishira et al, 1998), уровней ПДКВ зависимого легкого (Inomata S et al., 1997). Данные о подходящих КОг и использовании N20 во время ИОВ противоречивы. Одни авторы считают, что возможности развития абсорбционных ателектазов и токсичности 100% кислорода существуют, но значительно перевешиваются его положительными свойствами. Высокая Fi02 зависимого легкого вызывает дилатацию его сосудов, поэтому возрастает его возможность принимать перераспределенный в результате ГЛВ кровоток из независимого легкого (Benumoff JL 1992). Другие авторы допускают применение N2O у пациентов, не имеющих тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но концентрация его во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% (Lopez A et al.,1997).
В последние годы популярность завоевывает применение для вентиляции зависимого легкого смеси воздух/кислород. В 1990 году Slinger рекомендовал отказаться от использования закиси азота и заменить ее воздухом. Концентрация воздуха во вдыхаемой смеси подбирается по сатурации и под контролем газов артериальной крови.
Дыхательный объем при проведении ИОВ зависимого легкого должен приблизительно равняться 10 мл/кг. Это среднее значение дыхательного объема (8-15 мл/кг), при котором удается избежать повышения давления в дыхательных путях и легочного венозного сопротивления.
Частота дыхания подбирается так, чтобы РаСС 2 приблизительно равнялось 40 мм Hg (Benumoff JL, 1992).
Но, учитывая все вышеперечисленное, нужно иметь в виду следующее. Хотя большинство больных переносят кратковременный коллапс легкого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, тем не менее при FiO2=0,3 наступают ухудшения газообмена и депрессия кровообращения (Выжигина М.А. и соавт.,1985). Снижается Ра02 (Magnusson L et al, Moures JM et al, 1997) увеличивается объем внутрилегочного шунтирования до 40-50% сердечного выброса (Долина О.А., 1975; Hill GE et al,1993). Заслуживает внимания тот факт, что даже при небольшом снижении сердечного выброса происходит накопление жидкости в интерстициальном пространстве легких (Sakuma Т. et al., Kusano С. et al, 1994; Ytzen D. et al., 1997). Этот процесс лежит в основе развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде в виде дыхательной и легочно-сердечной недостаточности (Ytzen D. et al., 1997). Накопление жидкости в интерстициальном пространстве легких более чем вдвое по сраврнению с исходной величиной является серьезным препятствием для оксигенации (Выжигина М.А., 1996). К тому же, во время операции коллабированное легкое не только перестает выполнять свои метаболические функции, но и само становится источником выброса биологически-активных веществ (БАВ), что усугубляет еще больше все вышеперечисленные негативные факторы ИОВ (Сыромятникова Н.В. 1987).
Механизмы газообмена и принципы ВЧ ИВЛ в клинике
Высокочастотной принято называть ИВЛ, которую проводят с частотой дыхательных циклов более 1 Гц (60 мин"1). Различают 3 основных метода ВЧ ИВЛ.
Объемный - обычно применяют частоту вентиляции от 60 до 100 циклов в мин. Для этого метода используют аппараты с малым внутренним объемом - менее 50 см . Преимуществ по сравнению с традиционной ИВЛ данный метод не имеет и большого распространения не получил (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1994).
Струйный метод основан на принципе инжекции или на подаче струи газа в дыхательные пути через канюлю или катетер диаметром 1-2 мм. Применяемая частота - 100-400 циклов в минуту. Для реализации этого метода используют различные прерыватели струи газа, проходящего под высоким давлением. Рабочее давление обычно регулируют от 0.8 до 3.5 кгс/см . Чаще всего используется отношение вдох/выдох 1:2 или 1:3. При проведении струйной ВЧ ИВЛ через инжектор дыхательный объем зависит от рабочего давления, частоты вентиляции и отношения вдох/выдох (длительности фазы вдоха), а также от объема воздуха, подсасываемого из атмосферы в инжектор. Если прерывистая струя газа подается непосредственно в дыхательные пути (чрескатетерный способ ВЧ ИВЛ), дыхательный объем зависит только от рабочего давления, частоты вентиляции и отношения вдох/выдох (Кассиль В.Л., Лескин Г.С.,1994).
Метод осцилляторной ВЧ ИВЛ получил развитие в качестве модификации "диффузионного " дыхания. Во время "диффузионного" дыхания, несмотря на отсутствие дыхательных движений, обеспечивалась высокая артериальная оксигенация, но при этом резко нарушалась элиминация углекислоты. Это ограничивает применение метода в чистом виде, в настоящее время его практически не используют. Однако проведенные в дальнейшем исследования показали, что осциллирующий поток лишен этого основного недостатка апнойной оксигенации (Dolan S et al, 1996; Bhuta T, Henderson-Smart DJ, 1997; Fort P et al, 1997).
Для проведения ВЧ ИВЛ используют разнообразные устройства. Наиболее удачна модификация, при которой высокочастотные осцилляции генерируются поршневым насосом и накладываются на постоянный поток газа (Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993).
Как показали результаты экспериментов на животных со здоровыми легкими, эффективный газообмен поддерживается в широком диапазоне частоты осцилляции (5-Ю Гц) (Бунятян А.А., Выжигина М.В., Лукьянов М.В, 1993). Трудности поддержания адекватной альвеолярной вентиляции отмечаются при частотах более 20 Гц и возможность ухудшения элиминации углекислого газа вследствие расширения верхних дыхательных путей и увеличения их объема из-за рефлекторной релаксации мышечного слоя трахеи сохраняется. В результате этого уменьшается объем газа, поступающего в дистальные бронхи (Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993). Существуют также специфические методы струйной ВЧ ИВЛ.
Сущность метода кардиосинхронизированной ИВЛ состоит в проведении вентиляции с частотой, соответствующей частоте сердечных сокращений, при изменении которой в процессе ИВЛ автоматически меняется частота вентиляции.
Считается, что кардиосинхронизированная ИВЛ ориентирована на снижение постнагрузки правого желудочка. Но этот метод изучен недостаточно, и имеющиеся данные о его влиянии на гемодинамику не отличаются однообразием (Кассиль В.Л. и соавт., 1997). Установлено, что кардиосинхронизированная ВЧ ИВЛ способствует улучшению кровообращения при здоровых легких, но при их патологии или сердечной недостаточности этот вид ВЧ ИВЛ и обычной ВЧ ИВЛ по гемодинамическим эффектам сходны (Naeije R ct al, 1990; Angus DC et al., 1997).
Метод прерывистой ВЧ ИВЛ состоит в том, что струйную ВЧ ИВЛ осуществляют путем чередования через определенные промежутки времени активной фазы (ВЧ ИВЛ проводится с заданной частотой) и пассивной фазы (подача газовой смеси в дыхательные пути прекращается). Регулируя число активных фаз, можно по существу получить аналог режима перемежающейся принудительной вентиляции (Reper Р et al, 1998).
Управление прерывистой ВЧ ИВЛ возможно не только выбором временных интервалов активной и пассивной фаз, но и путем управления давлением на вдохе и выдохе, что повышает безопасность вследствие ограничения максимального давления в фазе вдоха и позволяет при необходимости проводить вентиляцию с заданным уровнем PEEP.
Методы контроля и исследования основных параметров газообмена и гемодинамики на всех этапах анестезии и операции
Критериями адекватности общей анестезии и газообмена служили показатели кровообращения малого и большого круга, а также параметры кислотно-основного состояния, газы артериальной и смешанной венозной крови.
Исследование газообмена и метаболической функции лёгких. Исследование РССЬ, Р02, сатурации, лактата артериальной и смешанной венозной крови проводилось на аппарате "ABL-system 625" фирмы "Radiometr" (Дания) (в лаборатории экспресс диагностики, отдел лабораторной диагностики, зав.отделом доктор биологических наук, профессор И.И.Дементьева).
С использованием инвазивных и неинвазивных методик изучали состояние газообмена, лёгочную и системную гемодинамику.
Исследование лёгочной и системной гемодинамики проводили на отечественном мониторном комплексе MX-04-RVEF. Системное артериальное давление (АД) регистрировали с помощью датчиков комплекса, для чего пунктировали лучевую артерию иглой-катетером фирмы "Braun" (Германия). Гемодинамику малого круга и сердечный выброс (СВ) исследовали при помощи катетера "Swan-Ganz", который вводили через внутреннюю яремную вену по методу Сельдингера.. СВ исследовали методом холодовои термодилюции и методом Фика (А.А.Бунятян и соавт., 1981, 1987, 1995). Также регистрировали систолическое, диастолическое и среднее давление в лёгочной артерии, а также давление в правом предсердии и давление заклинивания лёгочных капилляров. Всего исследовано 38 параметров, из которых 19 измеряемых и 19 расчётных (табл. 10).
Кроме того, у части пациентов III группы (п=10) проведён волюметрический мониторинг правого желудочка, впервые изученный у кардиохирургических больных и адаптированный для MX-04-REF и описанный в диссертационной работе А.Е.Юматова (1999). Определяли при помощи модифицированного катетера Swan-Ganz с термистором быстрого ответа (90мс) фракцию выброса правого желудочка (RVEF) - процент крови, выбрасываемой правым желудочком с каждым сокращением (N - 40-60%); конечно-диастолический объём (КДО) - отношение ударного объёма (УО) к RVEF (N - 100-120 мл); конечно-систолический объём (КСО) -разность между КДО и УО (N- 50-100 мл); конечно-диастолическая податливость (С) - отношение индекса КДО к центральному венозному давлению (ЦВД); конечно-систолическая жёсткость (Е) отношение среднего давления в лёгочной артерии (ДЛА ср.) к индексу КСО (А.Е.Юматов, 1999).
Сравнения проводили между тремя этапами. Первый этап исследования соответствовал началу операции. Его выполняли на фоне традиционной ИВЛ. Второй этап исследования проводился на основном этапе операции на фоне ИОВ с коллапсом оперируемого лёгкого. Третий этап соответствовал основному этапу операции нафоне традиционной ИВЛ зависимого лёгкого и замены коллапса оперируемого лёгкого его струйной чрескатетерной ВЧ респираторной поддержкой. Сравнительный анализ проводили между первым и вторым, вторым и третьим и первым и третьим этапами внутри каждой группы больных. Также проводили сравнительный анализ каждого этапа между контрольной и I, I и II группами. При анализе содержания лактата проводили сравнение не только между этапами по вышеуказанной схеме внутри каждой группы, но и между притекающей (смешанной венозной) и оттекающей от лёгких (артериальной) крови. Для расчёта показателей гемодинамики, газообмена и кислородотранспортной функции крови и статистической обработки использовался персональный компьютер . Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р 0,05.
Состояние основных параметров гомеостаза на этапах операции и анестезии у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН II—III
Анализ проведен в сравнении с пациентами, не имеющими сопутствующих заболеваний кардиореспираторной системы, которые принадлежат к контрольной группе (см. «Материалы и методы»). Результаты динамики лёгочного газообмена, гемодинамики большого и малого круга, транспорта и потребления кислорода, а также метаболических функций лёгких в зависимости от этапа вентиляции у пациентов I группы представлены в таблице 12 на стр. 86. Традиционная ИВЛ обоих лёгких на начальном этапе операции. Артериальная оксигенация (РаОг) на этом этапе операции и анестезии была достаточна и составила 180±12 мм рт.ст. (N20:02=1:1, Fi02 0.5±0.1), что, однако, существенно ниже, чем у пациентов контрольной группы (309±34 мм рт.ст.) (F1O2 0.3±0.07) (рис.4). Элиминация углекислого газа была эффективной (рис.4). Имели место более низкие, чем в контрольной группе, вентиляционно-перфузионные отношения (V/Q 0,6±0,01 и 0,81 ±0,07 соответсвенно, р 0,05) (рис.4). Сердечный индекс (СИ) составил 2,3±0,1 л/мин/м", что достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (3,3± 0,3 л/мин/м", р 0,05). Достоверно ниже по сравнению с контрольной группой был ударный объём (УО, 62±1,5 и 70±2 мл соответственно, р 0,05).
Ударный индекс (УИ) достоверно не отличался от такового у пациентов контрольной группы. Показатели работы левых отделов сердца также были снижены. Работа левого желудочка (РЛЖ) составила всего лишь 2,8±0,2 кг-м/м" в сравнении с контрольной группой (4,8± 0,4 кг-м/м2, р 0,05). Насосный коэффициент левого желудочка (НКЛЖ) на 40 % ниже, чем у пациентов контрольной группы (3,8±1 г-м/мм/м" и 6,3±1,7 г-м/мм/м", р 0,05) (рис.5). При этом систолическое давление в лёгочной артерии, напротив, выше (31±3 и 20,6±1 мм рт.ст. соответственно, р 0,05). Достоверно выше было также общее лёгочное сопротивление (ОЛС, 377±20 и 243±17 дн/с/см"5 соответственно, р 0,05), лёгочное артериолярное сопротивление (ЛАС, 129±19 и 65±2,5 дн/с/см"5 соответственно, р 0,05), сопротивление сосудов посткапиллярной части микроциркуляторного русла лёгких (Rv 0,7±0,02 и 0,52±0,07 мм рт.ст./л/мин соответственно, р 0,05) (рис.6). Показатели работы правых отделов сердца (РПЖ 0,5±0,03 кг-м/м2, ИУРПЖ 7±0,5 г-м/м2, НКПЖ 0,9±0,06 г-м/мм/м2) и давления заклинивания (ДЗЛК 10,8±1 мм рт.ст.) (рис.5) не имеют достоверных отличий от пациентов контрольной группы, что на фоне лёгочной гипертензии свидетельствует об удовлетворительной сократительной способности правых отделов сердца.
Транспорт и потребление кислорода достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (ТО2 363±16 и 570±39 мл/мин/м2 соответственно, р 0.05; V02 69±4 и 158,4±16 мл/мин/м2 соответственно, р 0.05), что, по-видимому, обусловлено более низким уровнем сердечного индекса (рис. 7). Артериальная оксигенация на этом этапе операции и анестезии составила 112±10 мм рт.ст. (FiCb 0.7±0.1 ), что значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы при том же Fi02 (207± 17 мм рт.ст., р 0.05) и ниже, чем при ИВЛ (рис.4). В сравнении с контрольной группой отмечалась задержка элиминации углекислого газа (РаССЬ 43±1,8 и 38±1,4 мм рт.ст., р 0,05), даже на фоне увеличения минутной вентиляции на 15-20% от исходной. Отмечалось также достоверное снижение вентиляционно-перфузионных отношений в сравнении с ИВЛ (V/Q 0,4±0,06 и 0,6±0,01, р 0,05) (рис.4), что отражало выраженность деструктивных процессов в лёгких, обусловленных сопутствующими заболеваниями в системе дыхания и ДН II-III у этих больных. Сердечный индекс был сопоставим с таковым у пациентов контрольной группы (СИ 3±0,1 л/мин/м2) (рис.5).
По сравнению с этапом ИВЛ происходило увеличение ударного объёма (УО 77±3 мл и 62±1,5 мл, р 0.05) и ударного индекса (УИ 43±2 и 32±3 мл/м2 соответственно, р 0.05). Увеличивались показатели работы левых отделов сердца - РЛЖ 3,3±0,1 кг-м/м2 и 2,8±0,2 кг-м/м2 при ИВЛ, р 0,05; и ИУРЛЖ (48±1,9 г-м/м2 и 39±2 г-м/м2, р 0,05), но в сравнении с контрольной группой РЛЖ была достоверно ниже (6,96±0,27 кг-м/м , р 0,05) (рис.5). Индекс ударной работы левого желудочка при ИОВ не имел достоверных отличий от контрольной группы (табл.9, стр.85), но увеличивался по сравнению с ИВЛ (ИУРЛЖ 48±1,9 и39±2 г-м/м2 соответственно, р 0.05; рис.5). В сравнении с исходом достоверно увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС 85±4 и 71±2 мин 1 соответственно, р 0.05). Насосный коэффициент левого желудочка не имеет достоверной динамики в сравнении с исходом, однако в сравнении с контрольной группой отмечается более низкий уровень этого параметра (НКЛЖ 4,3±0,8 и 7,4±0,6 г-м/мм/м2, р 0.05; рис.5). У этих больных при ИОВ в сочетании с коллапсом независимого лёгкого в сравнении с контрольной группой формируется высокая лёгочная гипертензия (ДЛА сист. 41±1 и 25,3±2 мм рт.ст. соответственно, р 0.05; рис.6) вследствие увеличения сопротивления сосудов как пре- (Ra 2.3±0.1 мм рт.ст./л/мин), так и посткапиллярной (Rv 1,55±0,06 мм рт.ст./л/мин) частей микроциркуляторного русла лёгких в сравнении как с ИВЛ (Ra 0.84±0.03 мм рт.ст., р 0,05; Rv 0,7±0,02 мм рт.ст./л/мин, р 0,05), так и с контрольной группой (р 0.05; рис.6). Общее лёгочное и лёгочное артериолярное сопротивление не имело достоверной динамики в сравнении с ИВЛ, но было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (ОЛС 320±15 и 153±7 дн/с/см"5 соответственно, р 0,05; ЛАС 101±11 и 78±4 дн/с/см"5 соответственно, р 0,05; рис.6). Имело место формирование высокого внутрилёгочного шунта (Qs/Ot 46±4 % от СВ, р 0,05) как в сравнении с ИВЛ (Os/Qt 28±2%), так и с контрольной группой (Qs/Qt 22.5±2%; рис.6). Происходит увеличение работы правого желудочка (РПЖ 0,8±0,02 кг-м/м и 0,5±0,03 кг-м/м при ИВЛ, р 0.05), которая достоверно у ш выше, чем в контрольной группе (РПЖ 0,63±0,08 кг-м/м , рис.5). По сравнению с ИВЛ происходит увеличение индекса ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ 10±1 и 7±0,5 г-м/м2 соответственно, р 0,05).
Изменение этих параметров происходит при практически неизменных значениях давления заклинивания. Однако в сравнении с контрольной группой давление заклинивания выше (ДЗЛК 10,6±0,5 и 6,96±0,8 мм рт.ст. соответственно, р 0.05) (рис. 5). Транспорт кислорода сопоставим с величиной этого показателя при ИВЛ (Т02 417±14 мл/мин/м2), а вот потребление кислорода у данной группы больных при ИОВ повысилось (V02 102±8 и 69±4 мл/мин/м2 при ИВЛ, р 0.05), что вероятно, связано с увеличением на данном этапе показателей сократительной функции миокарда и более высоким ИОг- На этом этапе происходит увеличение содержания лактата как в артериальной (La 2,1±0,2 и 1,6±0,1 ммоль/л соответственно, р 0.05), так и в смешанной венозной крови (Lv 2,3±0,2 и 1,6±0,1 ммоль/л соответственно, р 0,05) (рис.3). Однако содержание лактата в артериальной крови не превышает содержания лактата в смешанной венозной крови, что говорит о сохранённой лактатутилизирующей функции лёгких.
![Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс]](/i/i/4479/194875.png "Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс] Рябова Ольга Сергеевна")
