Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс] Рябова Ольга Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Особенности анестезиологического обеспечения в хирургии легких и органов средостения (Обзор литературы) 14

ГЛАВА II. Материалы и методы 34

II. 1. Дизайн исследования и характеристика пациентов 34

II.2. Методика анестезии 40

И.З. Методика ИВЛ и этапы исследования 45

11.4. Методы инструментального и лабораторного контроля параметров ИВЛ, гемодинамики, газообмена и метаболизма 47

11.5. Обработка материала 51

ГЛАВА III. Традиционные и инновационные технологии интраоперационного мониторинга в обеспечении торакальных операций, их роль в оценке состояния организма и влияние на тактику ведения анестезии ...52

III. 1. Возможности мониторинга системной и легочной гемодинамики с учетом объективности прессометрических, резистивных и объемных характеристик кровообращения 53

III. 2. Возможности мониторинга транскапиллярного массообмена в легких, микроциркуляции на уровне газообменных структур легких, газообмена и метаболизма 64

Ш.З. Методическое обоснование модели интраоперационного мониторинга, основанной на комбинации пульмоналыюй и транспульмоналыюй термодилюции и адаптированной к особенностям торакальной хирургии 66

ГЛАВА IV. Комбинированная сбалансированная анестезия с использованием изофлурана в качестве основного компонента поддержания анестезии ...68

IV. 1. Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии 69

IV.2. Роль изофлурана в развитии механизмов адаптации к перемене вентиляционных режимов и при длительной ИОВ 83

ГЛАВА V. Комбинированная сбалансированная анестезия с использованием севофлурана в качестве основного компонента поддержания анестезии . 92

V.I. Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии 92

V.2. Влияние севофлурана на развитие механизмов адаптации к перемене вентиляционных режимов и при длительной ИОВ (в

сравнении с изофлураном) 111

Заключение. ...121

Выводы 155

Практические рекомендации . 157

Литература.

• Дизайн исследования и характеристика пациентов
• Возможности мониторинга системной и легочной гемодинамики с учетом объективности прессометрических, резистивных и объемных характеристик кровообращения
• Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии
• Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии

Введение к работе

Одной из самых важных задач современной анестезиологии является повышение безопасности пациента во время хирургического вмешательства [Бунятян А.А., Мизиков В.М., Выжигина М.А., 1990]. Ее основу определяют обеспечение адекватного газообмена, поддержание стабильной гемодинамики и эффективного обезболивания, хорошая управляемость анестезии. Особенно важно это для больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем, анестезиологическое пособие и операция у которых представляет высокий риск. Число таких больных, которым выполняются торакальные операции, в последние годы возрастает, т.к. возраст и тяжелая сопутствующая патология уже не являются противопоказанием к длительной травматичной операции.

Прогрессу в обеспечении максимальной безопасности анестезии в разных областях хирургии способствовало применение ингаляционных анестетиков нового поколения - изофлурана (ИФ) и севофлурана (СФ), обладающих рядом преимуществ по сравнению с наиболее применяемым в нашей стране методиками общей анестезии и анестезии с фторо-таном. После появления иаркозно-дыхателыюй аппаратуры, позволяющей проводить ингаляционную анестезию с экономных расходом летучего анестетика и предоставляющей новые вентиляционные возможности, актуальным становиться более глубокое изучение ингаляционной анестезии и влияния летучих анестетиков на основные системы органов. С момента внедрения ингаляционных анестетиков последнего поколения в клиническую практику за рубежом и в нашей стране, активно исследуется их применение в различных областях хирургии: при анестезиологическом обеспечении операций на брюшной полости и конечностях [Лихванцев В.В. и соавт., 2001], при трансплантации печени [Вабищевич А.В. и соавт., 2000], в нейрохирургии [Summors А.С.,

Gupta A.K., Matta B.F., 1999], в кардиохирургии [De Hert S.G et al., 2003] и в детской анестезиологии [Острейков И.Ф. и соавт., 2002]. Все исследователи отмечают те, или иные преимущества указанных анестетиков перед существующими методиками общей анестезии на основе в/в препаратов.

Анестезиологическое пособие в торакальной хирургии по праву признается одним из наиболее сложных ввиду специфических трудностей, с которыми сталкивается анестезиолог. Главной из них является то, что легкое на стороне операции по абсолютным, либо относительным показаниям должно быть временно выключено из вентиляции и колла-бировано. Искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ) чревата развитием тяжелых расстройств гемодинамики и газообмена: гипоксемией вследствие резкого увеличения внутрилегочного шунтирования и нарушения вентиляцнонно-перфузпонных отношений, увеличением нагрузки и перегрузкой правого и левого отделов сердца, гипергидратацией легочного интерстиция, гиперкапнией и тяжелыми метаболическими расстройствами в виде дыхательного и метаболического ацидоза, и т.д. [Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н., 1976; ВыжипшаМ.А., 1996; Benumof J.L., Alfery D.D., 2000]. Развивающиеся при этом патофизиологические процессы, их профилактика и коррекция являются основной проблемой торакальной анестезиологии, особенно у больных с высоким риском.

ИФ и СФ, обладающие такими ценными свойствами для применения у больных с заболеваниями кардиореспираторной системы, как бронхолитическая активность [Dikmen Y. et al., 2003], коронародиляти-рующее действие у ИФ [Merin R.G., 1992; Ciofolo M.J., Reiz S., 1999] и кардиопротективное у СФ [Julier К. et al., 2003], а также отсутствие аритмогешюй активности [Dale О., Brown B.R., 1987; Прокофьев А.А., Мещеряков А.В., 1998; Keyl С. et al., 2002] и ляринго- и бронхоспасти-ческого потенциала [Yong C.J., 1995; Patel S.S., Goa K.L., 1996;

Warltier D.C., Pagel P.S., 1992; Dikmen Y. et al., 2003], открывают новые пути для оптимизации анестезиологического пособия при операциях на легких и органах средостения.

Тем не менее, в зарубежной литературе встречается очень мало сообщений о клиническом применении указанных ингаляционных анестетиков в торакальной хирургии. Обнаруженные нами клинические исследования зарубежных специалистов немногочисленны и направлены на изучение применения ИФ и СФ в условиях ИОВ при торакальных вмешательствах, выполнялись с применением моделей мониторинга, не позволяющих выявить патофизиологические особенности влияния анестетиков на состояние газообменной микроциркуляции и транскапиллярного массообмена в легких, и их взаимосвязи с гемодинамикой большого и малого кругов кровообращения. Исследований о применении ИФ и СФ при торакальных операциях с ИОВ в нашей стране мы не обнаружили. Мы так же не обнаружили клинических исследований, направленных на изучение анестезии (в том числе с использованием СФ и ИФ) в условиях различной продолжительности ИОВ и при длительной ИОВ (более 60 минут) при торакальных вмешательствах, ни в нашей стране, ни за рубежом. Это определило актуальность и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - оптимизация методов общей анестезии на основе изофлурана и севофлурана при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого операцион-но-анестезиологического риска.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы задачи исследования:

1. Разработать и изучить методики низкопоточной анестезии с использованием изофлурана и севофлурана, адаптированные к особенно-

стям торакальной хирургии и особенностям пациентов с кардиорес-пираторной патологией.

1. Определить методические особенности методик анестезии на основе изофлурана и севофлурана в условиях искусственной однолегочной вентиляции.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику модель интраопера-ционного мониторинга на базе пульмоналыюй и транспульмональной термодилюции для выявления патофизиологических и компенсаторных механизмов при однолегочной вентиляции с учетом влияния на них изофлурана и севофлурана в составе общей анестезии.

3. Изучить патофизиологические механизмы и компенсаторные реакции организма, развивающиеся при перемене вентиляционных режимов во время торакальных операций и длительной однолегочной вентиляции, а также степень и характер влияния на них изофлурана и севофлурана.

Научная новизна:

Изучена и обоснована возможность применения изофлурана и- севофлурана при торакальных вмешательствах с искусственной однолегочной вентиляцией (в том числе длительной). Определены показания и ограничения к использованию этих анестетиков и методические аспекты их применения при торакальных вмешательствах.

Изучены и описаны патогенетические механизмы, развивающиеся при различной длительности однолегочной вентиляции и перемене вентиляционных режимов, а также адаптационные механизмы при анестезии с изофлураном и севофлураном у пациентов с исходно тяжелой кар-диореспираторной патологией.

Выявлено и описано наличие вазодилятирующих свойств изофлурана по отношению к сосудам газообменной части микроциркуляции легких и отсутствие таковых у севофлурана.

Разработана и применена адаптированная к условиям торакальных хирургических вмешательств модель интраоперационного мониторинга на основе комбинации пульмоналыюй и транспульмоналыюй термоди-люции.

Практическая значимость:

Применением разработанных методик анестезии на основе изо-флурана и севофлурана достигается максимальная безопасность для пациентов с кардиореспираторнои патологией при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией.

В связи с наличием у изофлюрана вазодилятирующей способности в отношении сосудов системной и легочной циркуляции (в том числе сосудов газообменной части микроциркуляторного русла легких), обеспечивается гладкое и постепенное развитие адаптационных процессов при перемене вентиляционных режимов, которое не сопровождается снижением компенсаторных резервов кардиореспираторнои системы даже при длительной однолегочной вентиляции (до 125 минут) у пациентов с исходно тяжелой кардиореспираторнои патологией.

Разработанная модель интраоперационного мониторинга на базе пульмональной и транспульмональной термодилюции адаптирована к требованиям торакальной анестезии и обеспечивает возможность в полной мере оценивать качество анестезиологического пособия - с позиции адекватности анестезии, инфузионной поддержки, вентиляции легких и исчерпывающей информации о состоянии центральной и легочной гемодинамики, легочного транскапиллярного массообмена.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю - профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, профессору, д.м.н. М.А. Выжипиюй; зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и руководителю отдела анестезиологии и реанимато-

логии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, академику РАМН А.А. Бунятяну и второму научному руководителю - руководителю отделения хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, д.м.н. В.Д. Паршину за большую консультативную и практическую помощь в проведении настоящего исследования. Благодарит руководителей и коллективы отделений анестезиологии и реанимации I (руководитель - академик РАМН А.А. Бунятян, зав. отделением - профессор В.М. Мизиков), лаборатории экспресс-диагностики (руководитель - проф. Дементьева И.И., сотрудники - к.м.н. Ю.А. Морозов, к.м.н. В.Г. Гладышева, к.м.н. М.А. Чарная) и хирургии легких и средостения (руководитель - д.м.н. В.Д. Паршин) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, коллектив кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ и доцента к.м.н. С.Г. Жукову за всестороннюю помощь и поддержку.

Большую помощь при подготовке публикации оказали обстоятельные рецензии ведущих научных сотрудников отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН - д.м.н. А.Г. Яво-ровского и д.м.н. СП. Козлова.

Автор благодарит руководство ГОУ ВПО ММА им. И.М Сеченова и ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за содействие и предоставленное техническое обеспечение на всех этапах выполнения настоящего исследования.

Дизайн исследования и характеристика пациентов

Провели проспективное клиническое исследование с участием наблюдений у 73 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет. Исследовали 47 мужчин и 26 женщин. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. В протокол предоперационного обследования входили: ЭКГ (при необходимости - мониторирование по Холтеру), трансторакальная ЭХО-КГ (при наличии показаний), исследование функции внешнего дыхания (ФВД: спирография, бодиплетизмография - при отсутствии противопоказаний), рентгенологическое исследование органов грудной полости. По результатам обследования определяли физический статус по классификации ASA и степень операционно-анестезиологического риска.

В исследование включали пациентов высокой степени операцион-но-анестезиологического риска с хирургическим вмешательством на легких, трахее, бронхах и органах средостения и др. Из исследования исключали пациентов малой степени риска и пациентов с противопоказаниями к использованию компонентов анестезии или применению ин-вазивного мониторинга ЦГД и ЛГД.

Все пациенты были предварительно ознакомлены с планируемым методом анестезии и предупреждены о проведении инвазивного гемоди-намического мониторинга, оформлялось письменное информированное согласие.

Согласно задачам исследования были сформированы следующие группы наблюдений:

1. Группа М, п = 39, формировалась для разработки модели мониторинга, адаптированной к особенностям анестезиологического обеспечения торакальных вмешательств у пациентов высокого риска. В нее вошли наблюдения у пациентов с различными видами оперативных вмешательств (на трахее, бронхах, легких, органах средостения и др.), выполненными с применением различных технологий инвазивного гемодинамического мониторинга.

2. Группа ИФ, n = 18, куда вошли наблюдения у пациентов с оперативным вмешательством на легких, бронхах и органах средостения, выполненным с применением ИОВ и использованием СФ в качестве основного компонента поддержания анестезии.

3. Группа СФ, n = 16, куда вошли наблюдения у пациентов с оперативным вмешательством на легких, бронхах и органах средостения, выполненным с применением ИОВ и использованием ИФ в качестве основного компонента поддержания анестезии.

Группы ИФ и СФ были сопоставимы по поло-возрастным характеристикам. Средний возраст пациентов составил: в группе ИФ — 53,6±3,5 лет; в группе СФ - 49,3±3,7 лет. Средняя ППТ составила в группе ИФ - 1,82±0,03 м2; в группе СФ - 1,75±0,05 м2.

Пациенты групп ИФ и СФ были сопоставимы и по степени тяжести физического статуса и операционно-анестезиологическому риску (табл. 3).

Таким образом, большинство пациентов относилось к высокой степени операционно-анестезиологического риска. Высокий риск был обусловлен как тяжестью основного заболевания и трудностью предстоящей операции, так и наличием сопутствующей патологии.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали такие расстрой ства систем дыхания и кровообращения, как ХОБЛ (диффузная эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит и т.п.), ИБС (стенокардия, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз), гипертоническая болезнь (ГБ) - эти заболевания встречались как изолированно, так и сочетано.

Распределение наблюдений по характеру сопутствующей патологии (без учета основного заболевания) представлено в табл. 6.

Анализ имеющихся нарушений функции кардиореспнраторной системы проводили и с учетом основного заболевания пациента, имея ввиду тот факт, что большинство больных оперировали по поводу тяжелых заболеваний легких (табл. 6), способных приводить к сочетаннон недостаточности как дыхания, так и кровообращения. В табл. 7 представлен анализ нарушений функций кардиореспнраторной системы с учетом основной и сопутствующей патологии. Определение степени дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения производилось в соответствии с классификацией Василенко В.Х. [Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C., 1989].

Возможности мониторинга системной и легочной гемодинамики с учетом объективности прессометрических, резистивных и объемных характеристик кровообращения

Для мониторинга гемодинамики в клинической практике предложено немало способов, различающихся по точности и степени инвазив-ности. Для интраоперационного мониторинга при торакальных операциях мы отдали предпочтение методикам, обеспечивающим высокую точность определения параметров кровообращения (СВ, УО и т.д.) - дилю-ционным технологиям гемодинамического мониторинга. Они основаны на введении в сосудистое русло отличных от крови индикаторов и фиксации кривой разведения. Для расчета кровотока по участку прохождения индикатора используется единая формула (1): л_К/х60 Q- j ,где - кровоток (мл/мин) от места введения до места фиксации инъектата, Vi - объем инъектата, Т - среднее время кровотока (частное площади под кривой дилюции и «концентрации» индикатора).

Многообразие дилюционных технологий основано на применении различных индикаторов: радиоизотопных (Альбумин+1131 и др.); красителей (Синий Эванса (Т-1824), кардиогрин, вофовердин), предложенных к применению Bradley, Barr и Р.Л. Гогложа (1968-1972 г.г.) и термоиндикаторов [Григорян А.В. и соавт. 1976; Шилов A.M. и соавт., 1976; Чу-фаров В.Н., Рыжкова В.В., Еремеева М.И., 1976; Волынский Ю.Д., 1976]. Однако технологии с использованием радиоизотопов и красителей мы исключили в силу ряда их недостатков: невозможность частых повторений измерения, необходимость длительной калибровки, нефи зиологичность, а иногда и токсичность индикатора. Чего нельзя сказать о применении термоиндикаторов, отличающихся максимальной физио-логичностыо [Волынский Ю.Д., 1976; Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И., 1987].

Именно поэтому мы предпочли использование пульмоналыюй термодилюции (ПТ), впервые предложенной Н. Swan и W. Ganz в 1972 году и получившей в настоящее время наибольшее распространение [Svvann D.G., 2000; Murdoch S.D. et al.,2000]. Кроме того, мониторинг необходимых нам прессометрических и резистивных показателей малого круга кровообращения возможен лишь при использовании баллонного катетера легочной артерии (катетер Swan-Ganz). А при использовании модификации катетера с функцией определения REF, можно дополнительно рассчитать некоторые объемные показатели внутрисердечной гемодинамики (КДО и КСО ПЖ) [Юматов А.Е., 1999; Флеров Е.В. и со-авт., 1997].

Непосредственное определение объемных характеристик кровообращения, представляющих для нас несомненную ценность в оценке ЦГД и ЛГД, до недавнего времени составляло определенную проблему.

Наиболее точное измерение легочного объема крови методом разведения индикатора достигается при его введении в полую вену (правое предсердие) и одновременной регистрации кривой разведения в ЛА и левом предсердии. Искомая величина находится вычитанием объема крови, содержащегося на участке «полая вена - ЛА», из объема крови на участке «полая вена - левое предсердие» [Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И., 1987]. Но такой способ волюметрического мониторинга с трудом может быть применен в клинической практике в виду его технической сложности и крайне высокой инвазивности.

Наиболее точным методом исследования, дающим представление о СВ и объемных показателях ЦГД и ЛГД, по данным литературы явля ется транспульмональная термодилюция (ТТ), где индикатор вводят в полую вену, а фиксируют в бедренной артерии, таким образом, он проходит через сосуды малого круга кровообращения [Hoeft А., 1995]. Благодаря чему можно так же измерить объемные показатели внутрисер-дечной гемодинамики, прессометрические и резистивные показатели системного кровообращения и др., т.е. методика является высокоинформативной и многообещающей. Однако мы не обнаружили клинических исследований, где ТТ применяли бы для интраоперационного мониторинга при анестезиологическом обеспечения торакальных операций у пациентов высокого риска, наше исследование было первым из опубликованных [Рябова О.С. и соавт., 2005].

Исходя из вышесказанного, в качестве основы модели мониторинга, адаптированной к особенностям торакальной анестезиологии, мы выбрали технологии ПТ и ТТ и произвели анализ их информативности и точности.

Принципиальным различием этих термодилюционных технологий является путь индикатора (холодового раствора). В обоих случаях вводят одинаковый индикатор в систему верхней полой вены, фиксация же производится при ПТ в легочной артерии, а при ТТ - в бедренной артерии (см. рис. 1).

Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии

При поддержании анестезии у пациентов группы ИФ мы использовали ИФ в средней концентрации 32,9±1,7 % МАК, максимальная концентрация ИФ составляла 66,6 % МАК.

Мы обнаружили чрезвычайно мало исследований, где ингаляционные анестетики применяли в составе сбалансированной анестезии при торакотомических вмешательствах с ИОВ. В обнаруженных исследованиях мы не нашли подробной характеристики и методики такой анестезии. В исследовании [Beck D.H. et al., 2001] СФ применяли в концентрации 100 % МАК у пациентов без значительной сопутствующей кардио-респираторной патологии с вмешательствами на легких и получали СИ 2,4-2,8 л/мин при норме 3,0-5,0 и Ра02 при ИОВ - 91-104 мм рт.ст, что близко к нижней границе нормы. В исследовании [Dupont J. et al., 1999] у пациентов 2-3 класса ASA при выполнении лобэктомий СФ применяли в максимальной концентрации 90 % МАК, а ИФ в максимальной концентрации, 60 % МАК (средние концентрации не указаны). При этом при ИОВ столкнулись с необходимостью применения 100 % кислорода и эфедрина для купирования депрессии кровообращения. Чтобы избежать подобных ситуаций, мы, применяя летучие анестетики, ориентировались в выборе дозы на величины АД и СИ, таким образом, чтобы поддерживать их пределах, обеспечивающих адекватную доставку кислорода при Fi02 50-70 %.

IV. 1. Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии

Поэтапная динамика основных исследованных показателей у пациентов группы ИФ представлена в табл. 15 и на рис. 5-7 (в конце текущей главы).

На всех этапах операции и анестезии с ИФ не было изменений на уровне статистической значимости в величинах параметров вентиляции (МОД, ДО и ЧД) независимо от двух- или однолегочной вентиляции и их продолжительности (табл.15). Это было связано тем, что в условиях ингаляции ИФ уровень оксигенации и состояние легочного кровообращения были стабильными и не требовали существенной коррекции посредством изменения вентиляционного режима, как это описано при других видах анестезии [Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н., 1976; Benu-mofJ.L., 1991; Kaplan J.A., 1983;].

Это важное наблюдение, которое определяется, по-видимому, особенностями влияния анестезии на основе ИФ на газообменную часть легочного МЦР и бронхиальный тонус. Оно находит косвенное подтверждение в исследованиях, посвященных наличию броходилятируїощих свойств у ИФ, которые реализуются посредством прямого воздействия ИФ на миоциты бронхов [Brichant J.F. et al., 1991] и центральной блокады бронхоконстрикторных импульсов [Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил., 2001; Brichant J.F. et al., 1991; Chen X., Yamakage M., Namiki A., 2002].

Желаемый эффект применения ИФ обеспечивался средней поэтапной концентрацией от 29,0±3,4 до 36,8±2,4 % МАК, максимальная концентрация составила 66,6 % МАК. Не было статистических различий в средних поэтапных концентрациях ИФ на всем протяжении операции и анестезии. Fi02 составляла от 56,0±3,7 до 74,0±4,9 % с достоверно бо лее высокой фракцией на этапах 15-30 (70,0±3,9 %) и 55-65 мин. (74,0±4,9 %) экспозиции ИОВ, в отличие от этапа ИВЛ при начале операции (56,0±3,7 %).

На начальном этапе операции при ИВЛ в латеральной позиции (ИВЛ-1) мы выявили нарушения газообмена и гемодинамики, связанные с исходными ДН и НК у исследованных пациентов, и непосредственным влиянием ИВЛ в нефизиологичной латеропозиции.

Нарушения функций дыхательной системы складывались из: - сниженного уровня компляйнса дыхательной системы (49,5±3,1, при норме 60 мл/см вод.ст.);

- сниженной оксигенирующей способности легких - повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода РА-аОг (Ю8,0±19,6, при норме 25-60 мм рт.ст.) и высокий индекс диффузии О2 (29,0±5,9, при норме 3-Ю %) указывали на значительное уменьшение площади газообменной поверхности;

- Qs/Qt (13,8=Ы,9 %) превышал норму в 1,7 раз (3-8 %), V/Q (0,61±0,06 ед.) было в 1,3 раза ниже нормы (0,8 ед.); наблюдали скрытое нарушение элиминации СО2 (РаССЬ 44,8±1,7 мм рт.ст.) - несмотря на нормальную величину PetCCb (35,4±0,8 мм рт.ст.), высок градиент Ра-еСОг (10,1±1,9 мм рт.ст.), также видимо за счет исходного дефицита газообменной поверхности.

Несмотря на это, в целом газообменная функция легких в условиях ИВЛ была компенсирована: PaOz (243,2±24,9 мм рт.ст.) и индекс ок-сигенации (435,0±33,2 ед.) были в пределах нормальных значений.

Динамика основных показателей ЦГД, ЛГД, транскапиллярного массообмена в легких, КОС, электролитного обмена и метаболизма на этапах операции и анестезии

Динамика основных показателей на этапах исследования у пациентов группы СФ представлена в табл. 16 и на рис. 8-10 (в конце текущей главы) и описана в сравнительном аспекте с анестезией с ИФ.

Желаемый эффект применения СФ обеспечивался средней поэтапной концентрацией от 37,3±7,2 до 72,9±7,9 % МАК, максимальная концентрация составила ПО % МАК. Относительно большую концентрацию СФ на этапах анестезии, в отличие от применяемой концентрации ИФ, при ранее описанной анестезии (максимально 66,6 % МАК), мы связываем с меньшей вазодилятирующей способностью СФ и соответственно меньшим снижением СИ и АДср при увеличении его концентрации. Наше наблюдение косвенно подтверждается опытом клинических исследований при операциях на легких в условиях ИОВ [Dupont J., Tav-ernier В., Ghosez Y. et al., 1999], где также в подборе дозы ориентировались на величину АДср и СИ, и максимальной концентрации ИФ и СФ составили соответственно 60 и 90 % МАК.

При анестезии с СФ в качестве основного компонента поддержания средняя величина ViOi составляла от 50,7±5,2 до 81,6±2,8 %. На начальном этапе операции она не отличалась от таковой, при анестезии с ИФ. Далее при анестезии с СФ Fi02, как и при анестезии с ИФ, была увеличена при переходе к ИОВ - на этапах экспозиции ИОВ 15-30 и 55-65 мин., она достоверно превышала значение начального этапа операции (ИВЛ). На основном этапе операции при 80-125 мин. экспозиции ИОВ в условиях анестезии с СФ потребовалась достоверно более высокая Fi02, чем при анестезии с ИФ на аналогичном этапе. Одновременно, при неизменной поэтапной динамике МОД, при 80-125 мин. продолжительности ИОВ при анестезии с СФ МОД был достоверно выше, чем при анестезии с ИФ. Это было также продиктовано необходимостью предотвращения гипоксемии при длительной ИОВ с СФ. Тем не менее, параметры ИВЛ (МОД, ДО и ЧД) не претерпели статистически достоверных изменений на этапах анестезии с СФ, как и на этапах анестезии с ИФ, что подтверждает непринципиальность с клинической точки зрения обнаруженного различия в МОД.

На начальном этапе операции при ИВЛ в латеропозгщии (ИВЛ-1) были выявлены нарушения газообмена и гемодинамики, в целом, не отличающиеся от таковых при анестезии с ИФ, и связанные с исходными ДН и НК у исследуемых пациентов и непосредственным влиянием ИВЛ в нефизиологичной латеропозиции. Равнозначность обнаруженных нарушений газообмена и гемодинамики при анестезии с ИФ и СФ подтверждала сходную тяжесть предоперационного состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем органов у пациентов.

Нарушения функций дыхательной системы складывались из: сниженного уровня компляйнса дыхательной системы (42,8±2,7 мл/см вод.ст.); сниженной оксигенирующей способности легких со значительным уменьшением площади газообменной поверхности - Qs/Qt превышал норму в 1,6 раз (12,8±1,7 %), V/Q (0,55±0,03) было в 1,5 раза ниже нормы; скрытого нарушения элиминации СО2 (РаС02 42,3±2,3) с высоким градиентом Ра-еС02, также за счет исходного дефицита газообменной поверхности. Значения показателей оксигенирующей функции легких не отличались от таковых при начале анестезии с ИФ в условиях ИВЛ. Как и в группе ИФ, несмотря на выявленное снижение площади газообменной поверхности, оксигенация крови в условиях ИВЛ с СФ была компенсирована: РаСЬ (262,9±43,3 мм рт.ст.) и индекс оксигенации (533,6±87,2 ед.) были в пределах нормальных значений.

Важно, что уже на первом этапе измерений были различия с группой ИФ в тонусе газообменных сосудов легочного МЦР. При анестезии с СФ наблюдали повышенное относительно нормы посткапиллярное сопротивление (Rv - 0,66±0,08 мм рт.ст./л/мин, норма - 0,25-0,4), при этом, оно достоверно больше также повышенного значения в группе ИФ (0,42±0,11). Прекапиллярное сопротивление (Ra - 0,99±0,12, норма -0,5-1,25) находилось близко к верхней границе нормы, также с достоверным отличием от группы ИФ (0,63±0,16).

В остальном, ЛГД была в состоянии, сходном с таковым при анестезии с ИФ. Также наблюдали повышение ЛКД с белково-независимым накоплением ОВЖЛ (8,36±0,57 мл/кг) на фоне нормальной проницаемости легочных капилляров (ИПСЛ 1,81 ±0,09 ед.). Следствием хронических микроциркуляторных нарушений было повышенное ОЛСС (342,4±41,1 дн/с/см5), высокий Qs/Qt при сниженном V/Q, незначительная систолическая легочная гипертензия и компенсаторное увеличение работы правого желудочка (РПЖ - 0,70±0,16 кг?м/мин/м2). Увеличение РПЖ также было связано и с повышением его преднагрузкн (иКДО ПЖ 175,9±16,0мл/м2).

Однако глобальный конечно-диастолический объем (иГКДО — 663,8 ±39,8 мл/м2) находили в пределах нормы и достоверно ниже, чем в группе ИФ (825,3±48,5). Видимо, это было связано с меньшей величиной преднагрузкн ЛЖ за счет более высокого сосудистого тонуса газообменной части легочной МЦР в группе СФ. При нормальной величине иГКДО повышенная доля преднагрузкн ПЖ (иКДО ПЖ) свидетельствовала о нормальной доле преднагрузкн ЛЖ. Кроме того, за счет нормальной величины иГКДО находили удовлетворительным ИФС (4,48±0,41 1/мин), однако без достоверного отличия от группы ИФ (3,83±0,29, р 0,05). АДср (90,9±4,4) было в границах нормы (70-105 мм рт.ст.), но достоверно выше, чем при анестезии с ИФ (77,7±2,4).

В остальном, системная гемодинамика при анестезии с СФ на этом этапе не отличалась от таковой у пациентов при анестезии с ИФ. Изменения свидетельствовали об исходном снижении сократительной способности миокарда ПЖ и ЛЖ, также подтверждая данные предоперационного обследования: выявили сниженные насосные коэффициенты ПЖ и ЛЖ, значительно сниженную REF (22,8±2,5 %) - на 49 % от нормы, GEF (26,1±2,2 %) находилась на нижней границе нормы. СИ (2,84±0,17 л/мин/м ) был на нижней границе нормы (3,0-5,0), УИ (42,0±2,0 мл/м ) находился в пределах нормы.

Похожие диссертации на Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс]

Дифференцированная искусственная вентиляция лёгких с использованием высокочастотной вентиляции как альтернатива искусственной однолёгочной вентиляции у пациентов с высоким операционно-анестезиоллогическим рискомЖукова Светлана Григорьевна

Неинвазивная вентиляция лекких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов после операции на сердцеНаумов Алексей Борисович

Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на сердцеНаумов Алексей Борисович

Совершенствование анестезиологического обеспечения операций стентирования коронарных артерийЯстребов Виталий Витальевич

Анестезиологическое обеспечение операций при флегмонах челюстно-лицевой областиГолубь Ирина Викторовна

Оптимизация анестезиологического обеспечения операций у геронтологических больных при термической травмеДудин, Вадим Иванович

Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках при первичном альдостеронизме (синдроме Конна)Складчикова Татьяна Юрьевна

Сочетанная анестезия для обеспечения операций на внутренних сонных артерияхКрайник, Владислав Михайлович

Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе с использованием низкопоточной анестезии севораномКоролёва Ольга Викторовна

Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе с использованием низкопоточной анестезии севораномКоролева Ольга Викторовна