Содержание к диссертации
Введение
Глава 2. Цели и задачи исследования 12 стр
Глава 3. Обзор литературы 13 стр
3.1.Патогенез развития фибрилляции предсердий 13 стр
3.2. Основные электрофизиологические механизмы ФП - - 15 стр
3.3 Роль атрио-вентикулярного проведения в патогенеза ФП 17 стр
3.4 Актуальность проблемы для сердечно-сосудистой хирургии 18 стр.
3.5 Профилактика ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций 20 стр.
а) -адреноблокаторы 21 стр.
б) Блокаторы кальциевых каналов 23 стр.
в) I класс антиаритмических препаратов 23 стр.
г) III класс антиаритмических препаратов 24стр.
д) Амиодарон 24 стр
е) Магния сульфат 34 стр.
ж) НПВС 35 стр.
з) Пропафенон 36 стр
3.6 Стратегии профилактики и лечения ФП 36 стр.
Глава 4. Материалы и методы 45 стр.
4.1 Критерии включения в исследование 45 стр.
4.2 Критерии исключения из исследования 45 стр.
4.3 Общие методы исследования и лечения пациентов 46 стр.
4.4 Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 47 стр.
4.5 Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 48 стр
Глава 5 Результаты исследования 53 стр.
5.1 Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 58 стр.
5.2 Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования 65 стр.
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 71 стр.
Заключение 81 стр
Выводы 88 стр
Практические рекомендации 90 стр
Список литературы 92 стр
- Основные электрофизиологические механизмы ФП
- Профилактика ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций
- Общие методы исследования и лечения пациентов
- Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) – нарушение ритма сердца, которое имеет важное клиническое значение в связи с большой распространённостью и неблагоприятными клиническими последствиями. ФП может приводить к существенному ухудшению состояния вследствие падения сердечного выброса в результате укорочения диастолы желудочков и выпадения систолы предсердий, тахикардии и собственно аритмии, может сопровождаться клиникой сердечной недостаточности, ишемии миокарда и других органов. Нарушение процесса сокращения предсердий создаёт условия для развития внутрипредсердного тромбоза с последующими тромбоэмболическими осложнениями и непосредственно угрожает жизни пациента [Kalus J. S. 2004, . 2007].
У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, вне зависимости от ее вида (с ИК или без него), частота ФП составляет от 28,3 до 40% [Funk Marjorie 2004, Kuro М. 2006, Buckley M.S. 2007]. К факторам риска возникновения мерцательной аритмии, связанным с оперативным вмешательством относят: хирургические манипуляции на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаление в области послеоперационной раны, посткардиотомный синдром, послеоперационный болевой синдром [Jacqueline Leung 2005, Janusz Sieberta 2000]. В послеоперационном периоде имеют большое значение преходящие факторы: анемия, гипокалиемия, гипомагниемия, а также применение различных лекарственных препаратов (психотропных и наркотических веществ, эуфиллина, адреномиметиков, петлевых диуретиков [. 2007].
В настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями. Наиболее полный метаанализ 52 исследований, который отражал фармакологическую стратегию профилактики ФП у 10000 кардиохирургических больных, проведен DiDomenicoRJ и соавт. (2005г). В основных выводах данной работы определены сроки развития ФП, выявлены основные причины развития ФП, подтверждено профилактическое действие -блокаторов, обнаружено, что продолжительность антиаритмической терапии не должна превышать 4-6 недель. Однако, в связи с тем. что в исследованиях, включенных в метаанализ, использовались различные схемы назначения антиаритмических препаратов, однозначный вывод о принципах профилактики и лечения наджелудочковых нарушений ритма после операций на открытом сердце получить не удалось, что обусловливает актуальность предпринятого диссертационного исследования.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку эффективности различных схем фармакологической профилактики и лечения пароксизмов фибрилляции предсердий с использованием Амиодарона и Пропафенона после операций аортокоронарного шунтирования.
Задачи
-
Определить частоту, время возникновения и факторы риска пароксизмальной мерцательной аритмии после операций аортокоронарного шунтирования.
-
Сравнить эффективность препаратов Амиодарон и Пропафенон при их использовании в целях профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценить эффективность Амиодарона и Пропафенона, применяемых для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, возникающих после операций реваскуляризации миокарда.
-
Разработать протокол профилактики и лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
-
Проведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого явилось сравнение антиаритмической активности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения и профилактики ФП после операций АКШ.
-
Изучена оценка частота возникновения мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда в группах без антиаритмической терапии, а так же на фоне различных схем назначения изучаемых антиаритмических препаратов.
-
Выявлены основные факторы риска развития мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.
-
Полученные в работе научные результаты положены в основу разработанного протокола профилактики и лечения мерцательной аритмии после операций реваскуляризации миокарда
Практическая значимость
-
Эффективная профилактика и быстрое купирование пароксизмальной мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда предотвращает развитие осложнений, обусловленных основными звеньями патогенеза мерцательной аритмии, способствует ранней активизации пациента, уменьшает время пребывания в отделении реанимации и в стационаре.
-
Разработанный протокол профилактической антиаритмической терапии позволяет значимо снизить частоту послеоперационной пароксизмальной мерцательной аритмии.
-
Предложенная тактика антиаритмической терапии для купирования приступа аритмии способствует более быстрому восстановлению синусового ритма, позволяет повысить безопасность пациента в послеоперационном периоде, без увеличения количества побочных эффектов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение Пропафенона в раннем периоде после операций реваскуляризации миокарда позволяет значительно снизить частоту возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий по сравнению с профилактическим применением Амиодарна и с группой контроля (без антиаритмической терапии)
-
Использование Пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий после операции реваскуляризации миокарда является более эффективным, чем применение Амиодарона.
-
Длительность профилактического использования антиаритмических препаратов в течение 14 суток после операции реваскуляризации миокарда достаточна для предотвращения возникновения фибрилляции предсердий (в случаях, когда не появляются дополнительные факторы риска этого осложнения).
Внедрение результатов исследования
Методика по применению схемы профилактики и лечения фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования с использованием препарата Пропафенон внедрена в практическую деятельность отдела анестезиологии и интенсивной терапии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Аппробаця диссертации состоялась на совместном заседании отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И. М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на ежегодных сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицино, 2009 и 2011 г.г.) и на 8-м международном научно-практическом симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Черногория, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них - в изданиях, рецензируемых ВАК – 4 публикации.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии 2 ФГУБ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 13 таблиц. Библиографический список включает в себя 96 источников, из них 32 отечественных и 65 зарубежных авторов.
Основные электрофизиологические механизмы ФП
В основе патогенеза развития ФП лежит феномен re-entry, замкнутая цепь, по которой циркулирует возбуждение. Анатомически обусловленные цепи обычно имеют центральное препятствие, вокруг которого происходит циркуляция возбуждения. У части больных с трепетанием предсердий цепь re-entry представлена круговыми мышечными волокнами вокруг естественного препятствия - отверстия трхстворчатого клапана. Так же существуют функционально обусловленные замкнутые цепи проведения возбуждения, существование которых, форма и размер зависят от электрофизиологических свойств ткани сердца. Различают несколько видов re-entry (рис.1): 1. По типу ведущего цикла, характерного для фибрилляции предсердий, возбуждение циркулирует вокруг центрального участка, который находиться в состоянии рефрактерности благодаря постоянной бомбардировке его импульсами со всех сторон замкнутой цепи. 2. Типа «ротор» многими чертами напоминает re-entry типа «ведущего цикла». Этот термин используется для пространственного описания циркулирующей вокруг центрального препятствия волны возбуждения в 2 или 3 проекциях. Это может быть причиной мономорфной желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», фибрилляции желудочков, а так же МА. 3. Re-entry, обусловленное анизотропией миокарда, связано с различной скоростью распространения импульса вдоль и поперк мышечных волокон миокарда. Скорость распространения возбуждения вдоль миокардиальных волокон 0,5 м/с, поперк 0,05м/с. Данный механизм может иметь значение в возникновении желудочковых аритмий в подострой фазе инфаркта миокарда. 4. Re-entry, обусловленное механизмом отражения, может возникать в волокнах Пуркинье с замедленным антеградным проведением, например на фоне ишемии миокарда, это приводит к появлению феномена продольной диссоциации на уровне межклеточных соединений и создат условия для возникновения циркуляции волны возбуждения. Обуславливает возникновение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Рисунок 1. Формирование волн re-entry в ткани предсердий. A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звздочкой) часто находится в области лгочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибриллярного проведения, как при множественных волнах re-entry. B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются. LA - левое предсердие; PV - лгочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие, -эктопический очаг возбуждения К причинам ФП относятся как заболевания сердца, которые приводят к непосредственному повреждению миокарда предсердий или его перегрузке, носят прогрессирующий характер и не могут быть устранены радикально, так и заболевания с повреждением миокарда предсердий преимущественно на метаболическом уровне, своевременное лечение которых может привести к существенному облегчению течения
ФП [72,75]. 1. Артериальная гипертензия. Непосредственной причиной ФП становится хроническая перегрузка левого предсердия у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ и развитием его диастолической дисфункции. ИБС. В развитии ФП имеют значение диастолическая дисфункция ЛЖ, снижение его сократительной способности, появление митральной регургитации. У больных с множественными критическими стенозами в бассейнах огибающей артерии и правой коронарной артерии, можно ожидать развитие ФП и без инфаркта миокарда в анамнезе. Есть данные о том, что проведение реваскуляризации, достоверно снижает частоту развития ФП [72]. Врожднные и приобретнные пороки сердца. Особенно митральные пороки, которые рано ведут к перегрузке ЛП. Другие заболевания, приводящие к изменению электрофизиологческих свойст ткани предсрердий, и способствующие развитию ФП: инфекционный эндокардит, кардиомиопатии (дилитатционная, гипертрофическая, рестриктивная и др.) мио- и перикардиты, хроническое лгочное сердце, тиреотоксикоз, опухоли сердца (миксомы), «спортивное сердце», синдром сонного апноэ (имеют значение вагусный рефлекс, лгочная и системная гипертензия, гипоксия), ожирение (возрастание ИМТ на 1 единицу приводит к увеличению относительного риска ФП на 4%), алкогольная миокардиодистрофия, синдром Бругада, синдром укороченного интервала QT[95,10]. Преходящие факторы, способствующие развитию ФП: анемия, гипокалиемия, тромбоэмболия, любые тяжлые состояния (сепсис, уремия, злокачественные опухоли). ФП может быть обусловлена применением психотропных и наркотических веществ, медикаментов: эуфиллин, ингаляционные адреномиметики, тиазидные и петлевые диуретики, операции на открытом сердце [92].
У пациентов с ФП и нормальной проводящей системой (при отсутствии дополнительных проводящих пучков или дисфункции пучка Гиса и волокон Пуркинье), атрио-вентрикулярный узел выступает в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться к желудочкам, но при этом изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя последующие сокращения предсердий. Изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяют изменчивость частоты сокращений желудочков сердца в течение дня или при физической нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового ритма часто с трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм за счет увеличения парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту сердечных сокращений в покое, но в меньшей степени уменьшают ее во время физической нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают частоту желудочкового ритма в покое и при нагрузке.
Одним из наиболее частых осложнений операций АКШ является фибрилляция предсердий (ФП) [35,22]. У пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), ФП развивается в 28,3% случаев (по некоторым данным частота ФП достигает 40%), с пиком возникновения на 2-4 сутки [35,36,26,22]. У больных, оперированных без применения аппарата искусственного кровообращения, так же высока частота возникновения нарушений ритма - около 10% [3,22,23,25,6,60]. Фибрилляция предсердий может быть причиной дискомфорта больных, тахикардии, нарушений гемодинамики и кровоснабжения миокарда, что увеличивает риск развития тромбоза предсердий, тромбоэмболических осложнений, синкопе, внезапной остановки кровообращения и смерти. Фибрилляция предсердий в раннем послоперационном периоде после операций аортокоронарного шунтирования чаще возникает у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), при наличии пароаритмии в анамнезе, увеличении левого предсердия (ЛП), зависит от степени поражения коронарного русла, а так же в результате повышения уровня адреналина крови и уменьшение уровня сывороточного магния [89,75,27,56,38]. Патогенез послеоперационных предсердных аритмий изучен не полностью. В результате возрастных изменений (фиброз ткани предсердия), продолжительной перегрузки объмом, хирургических манипуляций на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаления в области послеоперационной раны, посткардиотомного синдрома, развивается электрофизиологическая нестабильность миокарда предсердий (неоднородное проведение импульсов по предсердиям вызывает функциональный блок в определнной зоне), что и является причиной возникновения нарушений ритма [2,96,94,95].
Частота развития ФП в послеоперационном периоде после операции АКШ, по данным большинства авторов, не зависит от техники проведения АКШ с использованием аппарата ИК или без него [4,17,25,27,36,50], или незначительно превосходит в группе с ИК. Отмечается более частое возникновение нарушений ритм в группе сочетанных операций АКШ и протезирования клапанов сердца [28,29].
Профилактика ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций
Профилактике ФП в послеоперационном периоде уделяется большое значение. Предложены различные схемы профилактической антиаритмической терапии с использованием (3-адреноблокаторов, амиодарона, соталола, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов, однако в настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями [ 5,7,8,9,12,14]. DiDomenico RJ и соавт. [14] провели метаанализ 52 работ, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10000 больных, подвергшихся операции на сердце. Наджелудочковые аритмии, включая ФП, развивались у 29% больных, не получающих профилактическую терапию, в сравнении с 12%, которым назначался амиодарон во внутривенной форме, у 15%, получавших соталол, у 16% больных, которым амиодарон назначался внурть, и у 19% пациентов при терапии -адреноблокаторами.
На основании метаанализа сформированы следующие выводы: 1.После операций на сердце типичное время развития ФП- в течение первых 72 часов после операции. В одном из исследований показано, что у 73% больных ФП развивается в течение первых 3 суток. Следовательно, в этот период надо стремиться применять профилактические меры. Больных с послеоперационными ФП, у которых отмечались повторные эпизоды спустя 4-6 недель после операции, мало. Поэтому в длительной терапии, как правило, нет необходимости. 2. Основными факторами риска развития ФП в послеоперацинном периоде являются: поражение клапанов сердца, сосудистая патология, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инсульт, инфаркт миокарда, пожилой возраст, отсутствие терапии -блокаторами. 3. Дооперационный прием дигоксина, который рассматривался в качестве профилактики ФП, увеличивает риск развития ФП после операции. Причина данного явления неизвестна, но вероятно, что применение дигоксина до операции отражает наличие прогрессирующих заболеваний сердца, таких как ФП или сердечная недостаточность- оба показателя известны как факторы риска послеоперационных ФП- и что увеличение риска ФП не является непосредственным эффектом препаратов. 4. Периоперационный и послеоперационный риск развития ФП включает в себя операции на клапанах, комбинированные операции на клапанах и АКШ, длительное время
ИМ и послеоперационную инотропную поддержку. При мультивариантном анализе значительными предикторами показаны пожилой возраст, ФП в анамнезе, сердечная недостаточность, ревматическое поражение клапанов и ХОБЛ, дооперационный прием дигоксина, отсутствие до операции терапии -блокаторами, катетеризация легочной вены, бикавальная венозная канюляция, длительность времени пережатия аорты и послеоперационная временная электростимуляция предсердий. 5. Все больные, если не имеют противопоказаний, должны получать в до и послеоперационном периоде Р-блокаторы. Больным с высоким риском развития послеоперационных ФП и непереносимостью или противопоказаниями к назначению Р-блокаторов необходимо назначать антиаритмическую терапию: соталол или амиодарон. Так же было изучено влияние различных препаратов на течение послеоперацинного периода: а)/3-адреноблокаторы. В связи с тем, что больные после операции на сердце в послеоперационном периоде чаще всего отмечается тенденция к повышению симпатического тонуса, риск после операционных ФП возрастает. В-блокаторы являются антагонистами эффектов катехоламинов в отношении действия на миокард и активно изучаются в качестве профилактических препаратов в этой области. Время назначения терапии -блокаторами является важным фактором в развитии послеоперационных ФП. Пациенты, получавшие длительное время пропранолол до операции и низкие дозы после операции, имели низкую частоту НЖТ (5%) по сравнению с 40% у больных, принимавших пропранолол только до операции и с 27% только в послеоперационном периоде [16]. Тем не менее, Shafei и соавт. не выявили снижения частоты наджелудочковых тахикардий (НЖТ) у больных, получающих профилактику пропранололом, меньшая частота НЖТ была отмечена у больных, получающих пропранолол до операции и после, чем у больных, не получающих -блокаторы после операции (9,9% против 13,8%, недостоверно). В дополнение к свойствам -блокаторов эффективно предотвращать ФП после операций на сердце, было также показана их роль в снижении летальности у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам. При анализе 200 историй болезни кардиологических больных, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, назначение атенолола непосредственно перед операцией и в течение 7 дней после нее, отмечено снижение летальности на 55% (9,1% против 20,8%) за 2 года. Таким образом, в связи с высокой эффективностью -блокаторов в снижении частоты послеоперационных ФП, и что более важно, послеоперационной летальности, всем больным, которым предстоит операция на сердце, при отсутствии противопоказаний, необходимо в дооперационном периоде назначение -блокаторов. б) Блокаторы кальциевых каналов. Пероральный прием верапамила после АКШ неэффективен в снижении частоты послеоперационных ФП или ТП в сравнении с контрольной группой. Периоперационная инфузия дилтиазема ассоциировалась с низким числом кардиальных осложнений после АКШ. Два исследования, изучавшие сравнение 24 инфузии дилтиазема и нитроглицерина после операции, показали снижение частоты развития послеоперационных ФП в группе больных, получавших дилтиазем. Учитывая недостаточное количество данных сравнения с -блокаторами, а также преимущество -блокаторов в снижении летальности, профилактику послеоперационных ФП дилтиаземом лучше проводить в случаях наличия у больного противопоказаний к приему р-блокаторов (заболевания легких). в) I класс антиаритмических препаратов: IА и IС классы антиаритмических препаратов замедляют скорость проведения и подавляют автоматизм клеток миокарда. В связи с этим они эффективно ограничивают и предотвращают тахиаритмии, такие как ФП, что и было исследовано в данной области. Исследования показали низкую частоту послеоперационных ФП у больных, получавших профилактику прокаинамидом после АКШ, однако в связи с небольшим объемом и простотой исследований, различие не было статистически достоверным. Частота ФП была достоверно ниже, чем у плацебо (13% против 38%), в случаях, когда достигались терапевтические дозы прокаинамида, в сравнении частотой 26%, когда назначались стандартные (вероятно, более низкие) дозы прокаинамида, различие в этом случае между группами недостоверно[18,81]. г) III класс антиаритмических препаратов. Многочисленные исследования изучили роль соталола с целью профилактики послеоперационных ФП. Противоречивые данные получены при исследовании препаратов с отрицательным хронотропным эффектом и магнезии, соталол всегда снижал частоту послеоперационных ФП. Pfisterer и соавторы провели рандомизированное исследование 255 больных, подвергшихся АКШ в сочетании или без протезирования клапанов, которым назначался соталол (начало за 2 часа до анестезии) или плацебо (продолжительность приема до 3-х месяцев). Соталол снижал частоту послеоперационных ФП на 45% и длительность госпитализации на 0,4 дня. Другие авторы показали, что профилактика соталолом снижает частоту послеоперационных ФП на 50% и более в сравнении с отсутствием данной терапии. Когда соталол назначался за 48 часов до операции и продолжался после, отмечено снижение частоты послеоперационных ФП более чем на 65%. Несмотря на то, что назначение соталола является эффективной профилактической тактикой, частота побочных эффектов напрямую зависит от дозы соталола. Suttorp и соавторы провели сравнение высоких и низких доз соталола (240 и 120 мг в день) с высокими и низкими дозами пропранолола. Пациенты, получавшие большие дозы обоих препаратов, имели большее количество побочных эффектов, что неизбежно приводит к прекращению терапии (10,7% против 2,9%), несмотря на снижение частоты послеоперационных ФП при терапии соталолом. В другой работе, у 22% больных, получавших высокие дозы соталола (целевая доза 320 мг в день), развивалась брадикардия, что вынуждало снижать дозу (12%) или отменять препарат (10%) [96,88,75,66].
Общие методы исследования и лечения пациентов
Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по принятой в РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского РАМН методике. Вводная анестезия осуществлялась болюсным введением мидазолама (0,05-0,08 мг/кг), кетамина 0,5-0,7 мг/кг, пропофола (0,5 -0,7 мг/кг), фентанила (2,5-3,5 мкг\кг) и пипекурония бромида (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола 2-4 мг/кг час, фентанила 3-5 мкг/кг час и ингаляцией изофлюрана в концентрации 0,8-1,3 МАК с поправкой на возраст. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурониума бромида. На травматичные этапы операции дробно добавляли фентанил по 0,2-0,3 мг. Операции с искусственным кровообращением проводились в условиях нормотермии и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Консол» в не пульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5/мин м2 [91]. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включавшая проведение ИВЛ, раннюю активизацию пациента и раннее начало энтерального питания, а так же медикаментозную терапию: -инфузия нитратов (изосорбида динитрата до 200 нг/кг/мин в течение 1 суток после операции) -препараты, способствующие уменьшению местной воспалительной реакции в области операции: НПВС (ксефокам 16 мг в сутки в/м), глюкокортикоидные гормоны в средне-терапевтических дозах (дексаметазон 16 мг в сутки в/в с ежедневным уменьшением дозы препарата в 2 раза и отменой в течение 3 суток), - антибактериальную терапию (Цефалоспорины III поколения или защищнные пенициллины 1-14 дней до снятия швов), - гастропротективную терапию – блокаторы Н2 рецепторов (фамотидин 20-40 мг 2 раза в сутки в течение недели), -профилактику возникновения тромбозов и эмболий: антиагрегантную терапию (аспирин в виде кишечнорастворимых форм- тромбо-АСС 100 мг 1 раз в сутки per os с рекомендацией постоянного прима препарата), антикоагулянтную терапия низкомолекулярные гепарины- эноксапарин 1 мг/кг в сутки в течение 5 дней), -с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты вводился метоклопрамида гидрохлорид 10 мг 3 в сутки в течение 1 суток; -коррекция уровня электролитов- инфузия препаратов калия с целью поддержания нормокалемии выше 4,0 ммоль/л
Прим -блокаторов возобновляли на 1-2 сутки после операции, после прекращения кардиотонической поддержки. При выборе ориентировались и отдавали предпочтение тому препарату, который пациент получал в дооперационном периоде, назначали в той же дозе, что и до операции. -Плановую гипотензивную терапию возобновляли на 2 сутки после операции (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензин-превращающему ферменту, блокаторы кальциевых каналов и др.) в подобранных в предоперационном периоде дозах. - по показаниям проводили инфузии катехоламинов и вазопрессоров, гипотензивную, гемостатическую терапию. Всем пациентам проводили мониторинг КЩС (ABL-800, Radiometr, Дания) и электролитов крови 4 раза в сутки, суточного диуреза, контроль ЭКГ (на1, 2, 5, 8, 14 сутки), мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, SpO2 методом пульсоксиметрии. В случае необходимости проводилась коррекция электролитных нарушений, нарушений ритма, купирование болевого синдрома, артериальной гипертензии. При возникновении нарушения ритма проводили оценку тяжести симптомов согласно классификации EHRA (European Heart Rhythm Association) (таб. 2).
В зависимости от проводимой антиаритмической терапии больные были разделены на 3 группы, достоверно не отличающиеся по возрасту, весу, полу, имеющимся в анамнезе нарушениям ритма, инфаркту миокарда, сопутствующим заболеваниям, примом -адреноблокаторов, исходной фракцией изгнания левого желудочка (ЛЖ) и размерами левого предсердия (таблицы 3,4). С целью профилактики ФП назначалась антиаритмическая терапия. ААТ назначали через 12-16 часов после поступления в отделение реанимации. Выбор данного временного промежутка обусловлен тем, что к данному моменту большинство пациентов были экстубированы, то есть исключалось влияние остаточной медикаментозной седации, так же стабилизировались гемодинамические параметры, минимизировался риск кровотечения и повторного оперативного вмешательства, то есть течение послеоперационного периода можно было расценить, как соответствующее критериям включения в исследование. В первой группе пациентам назначался препарат Амиодарон (Кордарон, Sanofi-Synthelabo, Франция) в дозе 6 мг/кг/сут, что составило 600-900 мг Амиодарона в растворе 5% глюкозы в сутки внутривенно. На третьи сутки переходили на пероральный прием в дозе 300 мг/сут, в течение 13 суток (общая длительность терапии и периода наблюдения 14 суток) Во второй группе профилактику аритмий проводили препаратом Пропафенон (Ритмонорм фирмы Abbott, Германия) в дозе 6,6 мг/кг/сут в таблетированной форме per os, что составило 450-600 мг препарата в сутки, разделенной на 2-3 приема, в зависимости от массы тела пациента (при весе ниже 70 кг, доза уменьшалась и составляла 450 мг/сутки), исходной ЧСС (доза снижалась при исходной ЧСС ниже 65 ударов в мин), интервала PQ и QT.
Третья группа- контрольная, дополнительной антиаритмической терапии не проводилось. По виду оперативного вмешательства, проводимого анестезиологического пособия (общая многокомпонентная анестезия), количеству реваскуляризированных артерий, продолжительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, методу проведения кардиоплегии, интра - и постоперационной кровопотере, а так же возникшим послеоперационным осложнениям, частоте приема -блокаторов, группы достоверно не отличались (таблица №3).
Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования
С целью купирования нарушений ритма сердца, возникших на фоне профилактической терапии пропафеноном, дополнительно назначали Амиодарон, в связи с тем, что пропафенон уже был назначен в максимально-разрешенной терапевтической дозе и оказался не эффективен. Так же в исследованиях было доказано синергическое взаимодействие препаратов Амиодарон и Пропафенон, увеличивает процент восстановления синусового ритма [80.83]. Амиодарон вводили в/в болюсно болюсно 150 мг, а затем, пролонгированная инфузия 900-1050 мг/сут, так же проводилась коррекция уровня калия крови. В результате у всех больных был восстановлен синусовый ритм. Проведение электроимпульсной терапии не потребовалось ни в одном случае. Среди послеоперационных осложнений отмечались: -сердечная недостаточность, требующая проведения инфузии катехоламинов средних и высоких дозах (допамина или добутамина в дозе выше 3 мкг/кгмин) отмечалась у 4 пациентов (80%). -дыхательная недостаточность, выражающаяся в снижении оксигенирующей функции лгких (снижение индекса оксигенации (ИО) ниже 2) на фоне гиповентиляции нижних отделов лгких, высокого стояния купола диафрагмы) отмечалась у 1 пациента -20%. -кровотечение в послеоперационном периоде, остановленное консервативно (без рестернотомии) у 1 человека 20% - дисциркуляторная энцефалопатия на фоне выраженных атеросклеротических изменений сосудов шеи наблюдалось у 1 пациента-20%. ОНМК в вертебро-базилярной области на 9 сутки послеоперационного периода- у 1 пациента. - У 1 пациентки ранний послеоперационный период протекал с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, требующей инфузии допамина в дозе до 5 мкг/кг/мин, а так же выраженными метаболическими нарушениями - метаболическим и лактат-ацидозом (рН 7,26, ВЕ- 8 ммоль/л, лактат-9 ммоль/л, глюкоза до 19 ммоль/л). На ЭКГ отмечалось снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях, депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях V3-V5. У нее наблюдались повторные эпизоды тахисистолической формы мерцания предсердий с частотой сокращения желудочков 150 в 1 минуту, максимальная длительность пароксизма- 90 минут.
Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями ритма не отличалась от частоты послеоперационных осложнений у пациентов без нарушений ритма этой же группы. В третьей группе профилактической антиаритмической терапии не проводили, лечение осуществляли в соответствии со стандартной схемой терапии, включая ранее начало применения -адреноблокаторов в дозах, подобранных в предоперационном периоде (дозу уменьшали при выраженной брадикардии ниже 60 в мин),а так же проводили коррекцию уровня электролитов (целью терапии являлось поддержание уровня калия выше 4 ммоль/л). В случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии, назначали амиодарон (Кордарон, Sanofi-Synthelabo, Франция) в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в, что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. При выборе нагрузочной дозы препарата ориентировались на вес пациента (при весе ниже 70 кг уменьшали дозу до 3,5 мг/кг), а также дозу уменьшали у пациентов с исходной синусовой брадикардией ниже 60 ударов в минуту (учитывая -блокирующий эффект амиодарона, при восстановлении синусового ритма у этих пациентов можно было ожидать усугубление брадикардии или возникновение нарушения проводимости- развитие узловой брадикардии). Пароксизм ФП развился у 8 пациентов третьей группы, что составило 26,7%, что совпадает с частотой развития пароксизмов МА в 1 группе и достоверно отличается от частоты развития пароксизмов во 2 группе (р=0,0465). Среди пациентов с нарушениями ритма было 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 60 до 75 лет, у 1 пациента в анамнезе отмечался сахарных диабет 2 типа и бронхиальная астма средне-тяжлого течения. У большинства 75% (6 человек) пароксизм МА отмечался в ранние сроки после операции – на 2-4 сутки, и только у 2 человек (25%) пароксизм МА возник в более поздние сроки, максимально на 9 сутки после операции. Частота повторных пароксизмом МА составила 37,5% (отмечались у 3 пациентов). Средняя длительность пароксизма составила 420±60 минут (от 40 до 560 минут). У большинства пациентов отмечалась тахисистолическая форма мерцательной аритмии с ЧСС выше 120 в минуту -6 пациентов (75%), нормосистолическая форма МА (ЧСС от 60-до 120 в минуту), отмечалась у 2 человек (25%). При анализе уровня электролитов отмечено, что у 3 пациентов отмечалась гипокалиемия ниже 4 ммоль/л, у 5 больных отмечалась нормокалиемия – уровень к крови выше 4 ммоль/л, Всем пациентам с гипо- и нормокалиемией проводилась коррекция уровня электролитов с целью поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.
Осложнения послеоперационного периода: -сердечная недостаточность, требующая проведения инфузии катехоламинов средних и высоких дозах (допамина или добутамина в дозе выше 3 мкг/кг/мин) отмечалась у 3 пациентов (37,5 %). -дыхательная недостаточность, выражающаяся в снижении оксигенирующей функции лгких (снижение индекса оксигенации (ИО) ниже 2) на фоне ХОБЛ или гиповентиляции нижних отделов лгких, высокого стояния купола диафрагмы) отмечалась у 3 пациентов -37,5 %. -гипертермия в первые сутки после операции до 38,8С, сохраняющаяся до 3 суток-у 1 пациента -выраженный перикардиальный выпот на 5 сутки после операции (по данным ЭХО-КГ по правому контуру сердца до 10 мм- у 1 пациента. Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями ритма не отличалась от частоты послеоперационных осложнений у пациентов без нарушений ритма этой же группы.
![Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4384/187661.png "Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс] Зверева Надежда Юрьевна")
