Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интенсивная терапия больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта 11
1.1. Особенности метаболизма у онкологических больных 11
1.2. Транспорт и потребление кислорода как один из основных компонентов обеспечения метаболических процессов у онкохирургических больных 21
1.3. Ведущие патогенетические факторы сахарного диабета 2 типа 34
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Методы исследований 54
2.3. Методы статистической обработки 58
Глава 3. Нарушение гомеостаза у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки и сопутствующим сахарным диабетом 62
3.1. Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус у больных колоректальным раком 62
3.2. Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 67
3.3. Влияние оперативного вмешательства на основные показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса 70
Глава 4. Нарушения гомеостаза у больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника в раннем послеоперационном периоде 76
4.1. Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус больных подгруппы I] на этапах исследования 76
4.2. Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса в подгруппе I] на этапах исследования 82
4.3. Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус на этапах исследования больных подгруппы 12, получавших раннее энтеральное питание 86
4.4. Корреляция параметров гемодинамики и кислородного баланса с интегральной оценкой нутритивного статуса подгруппы 12 на этапах исследования 92
4.5. Сравнительный анализ показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса I группы на этапах исследования 95
Глава 5. Особенности нарушения гомеостаз а у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде 116
5.1. Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус больных подгруппы Иі на этапах исследования 116
5.2. Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса больных подгруппы Пі на этапах исследования 124
5.3. Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус больных подгруппы П2 на этапах исследования 127
5.4. Корреляция показателей гемодинамики и кислородного баланса с интегральной оценкой нутритивного статуса в подгруппе И2 на этапах исследования 133
5.5. Сравнительная динамика показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса II группы на этапах исследования 136
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 157
Заключение 181
Выводы 185
Список литературы
- Транспорт и потребление кислорода как один из основных компонентов обеспечения метаболических процессов у онкохирургических больных
- Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
- Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус на этапах исследования больных подгруппы 12, получавших раннее энтеральное питание
- Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса больных подгруппы Пі на этапах исследования
Введение к работе
Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире.
Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. У женщин несколько чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин - рак прямой кишки. Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения заболевания повышается к 40 годам и резко возрастает после 50 лет [152, 256]. В связи со смертностью от колоректального рака населением России потеряно 408,4 тыс.
человеко-лет жизни, в том числе 42,5 тыс. в трудоспособном возрасте [152].
Несмотря на успехи медицины, в частности онкологии, за последние 50 лет общая смертность от колоректального рака существенно не снизилась.
Условное устранение колоректального рака как причины смертности населения России повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного на 0,07-0,12 года. В трудоспособном возрасте число потерянных лет жизни одним умершим составляет 7-9 [152].
Злокачественные опухоли уже на ранних стадиях своего развития, будучи еще преимущественно местным процессом, вызывают общие расстройства, выражающиеся интоксикацией и нарушением различных видов обмена веществ. Это связано с влиянием злокачественной опухоли на организм и нарушением функции пораженного органа [13, 127, 184, 210, 248, 283].
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов убедительно доказали, что недостаточное питание существенно ослабляет защитные силы и функциональные резервы организма онкологического больного [65, 127, 128, 180, 203, 295]. Вследствие этого повышается риск развития раневой инфекции после оперативного вмешательства, снижается переносимость химио- и радиотерапии, развиваются такие тяжелые послеоперационные осложнения, как пневмония, сепсис и несостоятельность анастомозов [12, 76, 103, 125, 149, 203]. Частота недостаточности питания, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 88% в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса [125, 147, 160, 203, 251].
Существующие на сегодня варианты интенсивной послеоперационной терапии больных с колоректальным раком не всегда учитывают особенности метаболизма у данной категории больных. Необоснованное применение частичного парентерального питания обусловливает развитие белковоэнергетической недостаточности у исходно компенсированных больных.
Сопутствующая патология обмена веществ (сахарный диабет) значительно усугубляет возникающие нарушения.
Сахарный диабет является одной из наиболее острых проблем современной медицины. В настоящее время 146,8 млн. людей в мире страдает сахарным диабетом 2 типа, что составляет 2,1% всего населения планеты [5, 173-175, 209, 294]. К 2010 году, по прогнозам ученых, число лиц с сахарным диабетом 2 типа может превысить 200 млн. человек (более 3% населения) [46-
49, 195]. Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, как один из ведущих патогенетических факторов характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях. Частота поражения жизненно важных структур настолько велика, что рассматривается как неотъемлемое следствие сахарного диабета [5, 9, 39, 52, 132]. Именно его осложнения и определяют высокую инвалидность и летальность среди этой категории больных, в особенности на этапах хирургического лечения [1, 14,
40, 201, 282]. Сахарный диабет является одним из факторов риска развития злокачественных новообразований толстого кишечника, а основным методом лечения этой патологии служит хирургическое вмешательство. Нутритивная
(питательная) недостаточность является одной из основных причин смерти больных со злокачественными новообразованиями. К подобным последствиям приводит как сама опухоль, так и побочные эффекты противоопухолевой терапии (хирургического вмешательства, химио- и радиотерапии) [125, 127, 160,203,251].
В настоящее время вопрос о необходимости послеоперационной нутритивной поддержки является решенным, исходя из дилеммы «кормить - не кормить», но в литературе отсутствуют данные об особенностях нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с учетом центральной гемодинамики и кислородного статуса организма. На сегодняшний день окончательно не решено, какие группы пациентов и когда должны получать нутритивную поддержку, а также нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов питания после операции. Поэтому важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, нутритивной недостаточности у больных колоректальным раком и на основании этих данных патогенетически обосновать преимущества применения в раннем послеоперационном периоде метаболически адаптированных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности для профилактики прогрессирования нарушений обмена веществ, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Цель работы. Провести углубленный клинико-патогенетический анализ метаболических нарушений у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основании этих данных разработать патогенетически обоснованные варианты коррекции данных нарушений с целью повышения эффективности послеоперационного лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений взаимосвязи параметров гемодинамики, транспорта, потребления кислорода и нутритивного статуса у больных с колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до оперативного лечения.
2. Изучить влияние оперативного вмешательства на параметры гемодинамики, транспорта и потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
3. Оценить особенности изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде при использовании частичного парентерального питания.
4. Изучить влияние раннего энтералыюго питания в послеоперационном периоде на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
5. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде.
6. Оценить эффективность (снижение осложнений и летальности) использования в послеоперационном периоде различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
7. На основании полученных результатов определить сроки начала и предпочтительные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна.
Установлено, что до операции у больных колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» имеются нарушения в системе транспорта и потребления кислорода, а также белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести.
Впервые отмечено, что при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода осуществляется в основном за счет гипердинамии сердечно-сосудистой системы, однако потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что приводит к усилению анаэробной утилизации нутриентов и формированию через пять суток белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести.
Впервые установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более выражена гипердинамия сердечно-сосудистой системы, благодаря чему возрастает транспорт кислорода с целью удовлетворения более высокой потребности в нем.
Использование в послеоперационном периоде частичного парентерального питания сопровождается значительным повышением транспорта кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени.
Доказано положительное влияние патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде с применением раннего энтерального питания на показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса, при этом происходит сокращение сроков лечения, уменьшение осложнений и летальных исходов.
Практическая значимость. Результаты клинико-патофизиологических исследований позволяют утверждать, что метаболический статус больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа следует оценивать по совокупности показателей, характеризующих уровень белковоэнергетической недостаточности. Применение патогенетически обоснованных вариантов интенсивной терапии у этой категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также сократить продолжительность их пребывания в отделении реанимации, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа также и общую продолжительность лечения в стационаре.
Разработаны, клинически апробированы и внедрены в практику патогенетически обоснованные и метаболически адаптированные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде, включающие раннее энтеральное питание больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Новые данные о патогенезе метаболических нарушений при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, а также данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции в раннем послеоперационном периоде используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета.
Апробация работы. Материалы исследования представлены на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII и IX всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), научной конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VI научно-практических конференциях Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружных научно-практических конференциях анестестезиологов и реаниматологов ХМАО (Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007) Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Положения, выносимые на защиту:
1. Одним из ведущих патогенетических факторов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком является белково-энергетическая недостаточность, которая при использовании в послеоперационном периоде варианта диеты с частичным парентеральным питанием прогрессирует и ограничивает гемодинамические и гемические механизмы повышения транспорта кислорода, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.
2. Использование патогенетически обоснованных протоколов коррекции белково-энергетической недостаточности, включающих раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, улучшить гемодинамические и гемические механизмы транспорта кислорода, сократить количество функциональных параметров, взаимосвязанных с тяжестью нутритивной недостаточности.
3. Оценка клинических результатов использования разработанных вариантов проведения нутритивной поддержки подтверждает высокую эффективность данной методики у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Транспорт и потребление кислорода как один из основных компонентов обеспечения метаболических процессов у онкохирургических больных
Расширение показаний к хирургическому лечению и увеличение травматичности оперативных вмешательств в онкологии требует повышения безопасности пациента, постоянного мониторинга по многим параметрам гемодинамики и газового состава крови [10, 30, 85, 86, 97]. Традиционные гемодинамические показатели не всегда эффективны для определения текущего и прогнозируемого статуса онкохирургического больного, а тем более метаболизма, поэтому актуальной проблемой обеспечения безопасности пациента при проведении интенсивной терапии является мониторинг транспорта и потребления кислорода как одного из важнейших компонентов жизнеобеспечения организма [97, 176, 182, 223, 239].
Ограничение поступления кислорода в ткани препятствует нормальному функционированию клеток и поддержанию внутриклеточного гомеостаза. Для поддержания аэробного метаболизма необходима адекватная доставка кислорода [1, 3, 97, 114, 129, 130]. Если данная величина ниже критического уровня, потребление кислорода уменьшается и метаболические процессы переходят на анаэробный путь [2, 29, 95, 135, 242]. Это приводит к снижению функциональных возможностей органов и тканей, а также повышает вероятность неблагоприятного исхода болезни [61, 114, 135, 164, 189].
Конечным результатом гипоперфузии тканей вне зависимости от причин ее возникновения является дефицит кислорода и питательных веществ. Переключение метаболизма на анаэробный путь ведет к истощению запасов гликогена и увеличению продукции лактата [58, 95, 130, 242, 275]. В условиях ишемии и периода последующей реперфузии нарушается клеточный гомеостаз и становится возможным развитие системного воспалительного ответа [21, 35, 55, 129, 269, 273, 293]. Система доставки кислорода и его утилизации состоит из нескольких функциональных составляющих: - легочного газообмена, который зависит от механики дыхания, механизмов регуляции вентиляции, вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной способности аэрогематического барьера; - центральной гемодинамики, определяемой сократительной функцией миокарда, объемом циркулирующей крови, величиной сердечного выброса и давлением в системе малого и большого кругов кровообращения; - системы крови, характеризующейся количеством и свойствами эритроцитов, степенью сродства кислорода к гемоглобину, реологическими свойствами крови; - периферическим кровообращением, обеспечивающим перераспределение кровотока к органам и тканям с высокой потребностью в кислороде; - метаболическими процессами, характеризующимися активностью окислительно-восстановительных и гликолитических ферментов.
Во вдыхаемом воздухе напряжение кислорода равно 149 мм рт. ст., а в альвеолах оно снижается до 105-120 мм рт. ст., так как помимо кислорода в воздухе содержится азот, углекислый газ и водяной пар [2, 3, 129, 76]. После прохождения через альвеолярно-капиллярную мембрану кислород поступает в кровь, где большая его часть связывается с гемоглобином и меньшая часть (0,3 об%) растворяется в плазме. При этом напряжение кислорода в артериальной крови снижается и составляет в среднем 95-105 мм рт. ст. [3, 135, 164, 199]. Это происходит как в связи с задержкой мембранной диффузии, так и из-за физиологического шунтирования крови (3-5%).
Напряжение кислорода в артериальной крови. В клинических ситуациях оценка Ра02 имеет важное практическое значение для решения вопроса, есть ли гипоксия при наличии гипоксемии или пока ее нет, нужно ли подключать ингаляционную оксигенотерапию или можно еще подождать. В норме РаОг колеблется в пределах 90-105 мм рт. ст. и изменяется с возрастом [2, 3, 70, 75, 164]. Расчет РаОг в зависимости от возраста осуществляется по формуле:
Ра02 = 103,5 — (0,42 x возраст). Однако показатель РаОг отражает только оксигенирующую функцию легких, но не обеспечение органов и тканей кислородом [3, 75, 129, 135, 199].
Напряжение кислорода в тканях колеблется в широких пределах — от 50 до 90 мм рт. ст. В смешанной венозной крови напряжение кислорода составляет 35 5 мм рт. ст. В митохондриях оно становится равным 1-3 мм рт. ст. [3, 70, 75, 135, 199]. Такой каскад кислорода в организме человека понятен, поскольку дыхательная поверхность от легких до митохондрий значительно увеличивается, а с увеличением дыхательной поверхности уменьшается парциальное давление кислорода [2, 75, 129, 160 199].
Дыхательная функция крови. При поступлении кислорода из альвеол в эритроцит, а из него в ткани действуют как физические (диффузия), так и химические (сатурация-десатурация гемоглобина) механизмы транспорта кислорода [2, 75, 135, 161, 199]. Скорость десатурации оксигемоглобина почти в десять раз ниже скорости сатурации, но она намного выше времени пребывания эритроцита в капиллярах тканей и его контакта с эндотелием капилляра [3, 70, 129, 138, 217]. Поэтому в физиологических условиях, как в состоянии относительного покоя, так и при тяжелой физической нагрузке, время сатурации и десатурации гемоглобина никогда не является лимитирующим фактором доставки кислорода тканям, кроме случаев повреждения гемоглобина [2, 3, 137, 199].
Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
Сравнительный анализ основных показателей больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с одноименными параметрами больных без сахарного диабета позволяет заключить, что наличие у пациента сахарного диабета 2 типа обусловливает более выраженные метаболические нарушения. Гемодинамическая компенсация повышенной потребности в кислороде обеспечивает увеличение доставки кислорода тканям, при этом потребление кислорода увеличивается в меньшей степени, что, по нашему мнению, связано с нарушением утилизации кислорода вследствие диабетической микроангиопатии. Использование отдельных критериев оценки степени нутритивной недостаточности, таких как индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина, не позволяет выявить белково-энергетическую недостаточность.
Вместе с тем интегральная оценка нутритивного статуса позволяет говорить о более выраженной степени недостаточности питания в группе больных с сахарным диабетом 2 типа потому, что при оценке степени нарушения нутритивного статуса учитываются такие более чувствительные показатели, как содержание трансферрина и абсолютное количество лимфоцитов.
Заключение. Таким образом, выявлено влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на предоперационные параметры центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса больных колоректальным раком. Так, при сравнимых показателях кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной крови больных исследуемых групп, во II группе определены более высокие показатели транспорта и потребления кислорода.
Нами также выявлены достоверно более высокие потери азота у этой категории больных и значительно большие потребности в белке и энергии.
Анализ показателей, характеризующих нарушение нутритивного статуса, позволяет утверждать, что сопутствующий сахарный диабет 2 типа у больных колоректальным раком отрицательно влияет на все показатели, использованные для определения данного параметра. Комплексная оценка основных метаболических параметров у исходно компенсированных хирургических больных с колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет констатировать, что данное сопутствующее заболевание сопровождается значительными метаболическими нарушениями, индуцированными совокупным влиянием опухолевого процесса и нарушения обмена веществ на организм.
Сочетание онкопатологии и сахарного диабета 2 типа, по-видимому, требует от организма более высокой гемодинамической поддержки с целью обеспечения более высоких метаболических потребностей в кислороде, энергии, пластических материалах и других нутриентах. Оценка нутритивного статуса по отдельным показателям (индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина) не позволяет выявить скрытую белково-энергетическую недостаточность. Лишь комплексный подход с использованием интегральной оценки нутритивного статуса позволяет констатировать эту недостаточность.
Пациенты, поступающие на плановое оперативное вмешательство, в большинстве случаев рассматриваются как условно компенсированные, и данному контингенту, по нашему мнению, не уделяется достаточно внимания. Это обусловлено тем, что в традиционно используемых предоперационных исследованиях не удается выявить патологические изменения, хотя, по данным нашего исследования, компенсация основных параметров гомеостаза, влияющих на метаболизм, достигается напряженной работой всех компонентов данных систем. Улучшение результатов лечения данной категории больных возможно только при условии предоперационного выявления пациентов с угрозой развития белково-энергетической недостаточности, послеоперационного мониторинга и коррекции метаболических нарушений.
Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, как один из ведущих патогенетических факторов характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях. Частота поражения жизненно важных структур настолько велика, что рассматривается как неотъемлемое следствие сахарного диабета [16, 20, 225, 249]. Именно его осложнения и определяют высокую инвалидность и летальность среди этой категории больных [35, 249, 251, 286]. В данном разделе представлена сравнительная оценка влияния сопутствующего сахарного диабета 2 типа на формирование системной постагрессивной реакции после хирургического вмешательства у больных с колоректальным раком (рис. 8-11). В первые сутки после операции изменения гемодинамики у больных II группы оказались более выраженными (табл. 14).
Гемодинамика, кислородный и нутритивный статус на этапах исследования больных подгруппы 12, получавших раннее энтеральное питание
Проведенное нами исследование у больных подгруппы 12 с использованием дисперсионного анализа (ANOVA Фридмана) позволило выявить статистически значимые изменения дисперсии изученных показателей в динамике наблюдения (табл. 23).
Парный сравнительный анализ между сроками (t-критерий Стьюдента) для зависимых выборок выявил статистически значимые различия по средней для всех показателей, характеризующих гемодинамику (табл. 24).
Под влиянием хирургической агрессии параметры гемодинамики в раннем послеоперационном периоде менялись следующим образом. Частота сердечных сокращений значительно возрастала в первые сутки, достигая максимального значения на второй день после операции, затем наблюдалось постепенное снижение на третьи сутки и стабилизация значения показателя на третьи-четвертые сутки. Ударный объем сердца возрастал, но достоверных отличий на вторые-третьи сутки выявить не удалось (р=0,11 - вторые сутки; р=0,27 - третьи сутки). отличаются от исходных показателей (р 0,01), за исключением отмеченных Л.
В дальнейшем отмечалось снижение ударного объема ниже исходного уровня. Минутный объем кровообращения и сердечный индекс значительно возрастали в первые сутки, достигая максимальных значений на вторые сутки, затем постепенно снижались, но оставались выше исходных значений.
Дисперсионный анализ динамики показателей кислородного статуса на протяжении всего периода наблюдения выявил достоверные изменения всех исследуемых показателей (табл. 25). Сравнительный анализ между сроками (t-критерий Стьюдента) для зависимых выборок выявил статистически значимые различия по средней для всех показателей, характеризующих кислородный статус (табл. 26). Сатурация артериальной и венозной крови на всем протяжении послеоперационного периода оставалась относительно стабильной, хотя и достоверно отличалась от исходных показателей. Содержание кислорода в артериальной крови в первые сутки значительно снижалось, что связано с одновременным уменьшением сатурации и кислородной емкости крови. Минимальное значение данного показателя зафиксировано на третьи сутки послеоперационного периода. Затем наблюдалась стабилизация данного показателя на цифрах, близких к значениям первых суток.
Содержание кислорода в венозной крови в первые сутки снижалось, что связано в основном с уменьшением кислородной емкости крови, так как сатурация венозной крови повышалась. На вторые и третьи сутки данный показатель достигал минимальных значений. На четвертые сутки содержание кислорода в венозной крови возрастало, а на пятые вновь снижалось. Артериовенозная разница по кислороду оставалась достаточно стабильной на протяжении всего периода наблюдения, хотя была достоверно ниже исходного уровня.
Транспорт и потребление кислорода значительно увеличивались в первые сутки после операции, достигая максимума ко вторым суткам, в дальнейшем они постепенно снижались, при этом показатели транспорта кислорода оставались достоверно выше исходных, а значения потребления кислорода на четвертые и пятые сутки достоверно не отличались от предоперационных. Коэффициент тканевой экстракции кислорода снижался в первые сутки, а далее оставался примерно на одном и том же уровне, что позволяет говорить о стабильном отношении потребления и доставки кислорода.
Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса больных подгруппы Пі на этапах исследования
Корреляционный анализ (Пирсона) выявил статистически значимые стохастические связи между следующими ключевыми показателями в группе Пі в течение пяти суток наблюдения (рис. 45-52). Оценка взаимозависимости динамики показателей кислородного статуса и изменения нутритивного статуса позволила выявить достоверные линейные связи между основными значениями. Отмечена достоверная положительная корреляционная зависимость кислородной емкости крови от степени нарушения нутритивного статуса. Ухудшение питания больных напрямую нарушало кислородтранспортную функцию крови, что уменьшало возможности организма по компенсации повышенных потребностей в кислороде после операции. Вследствие этого возникла прямая зависимость содержания кислорода в артериальной и венозной крови от степени нарушения питания больных данной подгруппы.
Следует отметить, что на содержание кислорода в венозной крови оказывало влияние потребление кислорода тканями, поэтому линейная корреляционная связь данного показателя оказалась менее выраженной.
В нашем исследовании выявлена слабая, но достоверная связь тяжести нарушения нутритивного статуса с уровнем рН крови. Это обусловлено, по нашему мнению, тем, что при высокой степени гиперметаболизма на фоне дефицита нутриентов и достаточного поступления кислорода повышается степень анаэробного вклада в обменные процессы. Косвенно данное предположение подтверждается наличием сильной достоверной отрицательной корреляции тяжести нутритивного статуса и уровня лактата в сыворотке крови. Лактат является продуктом анаэробного гликолиза, а это позволяет утверждать, что при увеличении метаболической активности тканей в условиях недостаточного поступления кислорода доля глюкозы, расщепляющейся по анаэробному пути, увеличивается.
Оценивая связь отдельных показателей нутритивного статуса со степенью тяжести нарушений питания, удалось выявить следующие закономерности. Наиболее сильная линейная зависимость определялась между степенью нарушения нутритивного статуса и уровнем альбумина в сыворотке крови. Более слабая, но достоверная корреляция выявлена с уровнем белка в крови, и наименее выраженная линейная связь степени белково-энергетической недостаточности прослеживалась с уровнем общего белка в крови.
Таким образом, оценивая совокупность выявленных связей, можно констатировать следующее:
1. Ухудшение нутритивного статуса достоверно ограничивает возможности гемического компонента обеспечения транспорта кислорода, что значительно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
2. Усиление метаболических процессов, связанное с голоданием на фоне стресса, значительно увеличивает долю глюкозы, которая метаболизируется по анаэробному пути, так как повышенная потребность в кислороде удовлетворяется недостаточно.
3. Отдельные показатели, характеризующие нутритивный статус, не могут быть использованы для объективной оценки степени нутритивной недостаточности.
Проведенное нами исследование у больных подгруппы П2 с использованием дисперсионного анализа (ANOVA Фридмана) позволило выявить статистически значимые изменения дисперсии изученных показателей в динамике наблюдения (табл. 35).
Парный сравнительный анализ между сроками (t-критерий Стьюдента) наблюдения для зависимых выборок выявил статистически значимые различия по средней для всех показателей, характеризующих гемодинамику (табл. 36).
Изменение функционального состояния организма под влиянием оперативного вмешательства обусловливало изменение основных параметров центральной гемодинамики. Частота сердечных сокращений и ударный объем сердца значительно возрастали в первые сутки и достигали максимального значения на вторые сутки после операции, затем происходило постепенное снижение средних значений обоих показателей на протяжении всего периода наблюдения, но при этом они оставались достоверно выше исходных. Минутный объем кровообращения и сердечный индекс значительно возрастали в первые сутки, достигая максимальных значений на второй день, а затем постепенно снижались, но оставались выше исходных значений (р 0,01).
Сравнительный анализ между сроками (t-критерий Стьюдента) для зависимых выборок выявил статистически значимые различия по средней для всех показателей, характеризующих кислородный статус (табл. 38). Кислородная емкость крови возрастала в первые сутки, а затем постепенно снижалась, достигая минимальных значений на пятый день послеоперационного периода, при этом средние значения данного показателя, за исключением первых и пятых суток, достоверно не отличались от исходных.
Сатурация артериальной крови оставалась достаточно стабильной на протяжении всего периода наблюдения, достоверные отличия средних значений были отмечены только на вторые и пятые сутки. Сатурация венозной крови умеренно повышалась в первые двое суток после операции, а на третьи сутки снижалась, оставаясь стабильной до конца периода наблюдения, при этом за весь период средние значения были достоверно выше исходных.
Содержание кислорода в артериальной крови в первые сутки возрастало, что было обусловлено повышением сатурации и кислородной емкости крови. Затем наблюдалась стабилизация этого параметра на цифрах, достоверно не отличавшихся от исходных показателей. Минимальное содержание кислорода зафиксировано на пятые сутки послеоперационного периода.
Содержание кислорода в венозной крови в первые сутки возрастало, а на второй день снижалось, оставаясь выше исходных показателей (р 0,01). Начиная с третьих суток значения данного показателя оставались стабильными. Артериовенозная разница по кислороду была достаточно стабильной на протяжении четырех суток после операции, хотя и достоверно ниже исходного уровня. На пятые сутки наблюдалось умеренное снижение артериовенозной разницы по кислороду, что могло быть вызвано умеренным снижением транспорта кислорода на фоне относительно стабильных показателей потребления.
