Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности состояния клинико-морфологическои картины, иммунитета, процессов свободнорадикального окисления, микробиоценоза и роль их нарушений в развитии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта 21
1.1. Современные аспекты клинико-патогенетической и патоморфологической картины красного плоского лишая слизистой оболочки рта 21
1.2. Современные представления развития аутоиммунных заболеваний 33
1.3. Краткая характеристика факторов общего иммунитета в полости рта 34
1.4. Особенности системного иммунитета у больных с КПП 41
1.5. Особенности местного иммунитета у больных КПЛ 42
1.6. Роль иммунных механизмов в развитии КПЛ 46
1.7. Роль свободнорадикального окисления в развитии КПЛ 49
1.8. Роль микроорганизмов в развитии КПЛ 51
1.9. Перспективы иммунотерапии при КПЛ 53
Собственные исследования
Глава II. Характеристика клинических наблюдений, методой исследования и лечения 60
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 60
2.2. Методы клинического исследования з
2.2.1. Индексная оценка состояния тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта 62
2.2.2. Методы клинической оценки состояния слизистой оболочки полости рта 65
2.3. Методы патоморфологического исследования 68
2.3.1. Методика патогистологического анализа 68
2.3.2. Иммуногистохимическая оценка пролиферирующих клеток по экспрессии гена Кі-67 69
2.4. Методы биохемилюминесцентного исследования 71
2.5. Методы исследования системного и местного цитокинового статуса 72
2.6. Методы микробиологического исследования 74
2.7. Методы комплексного обследования и лечения 76
2.8. Методы статистической обработки результатов исследования 80
Глава III. Клинико-микробиологическая характеристика состояния полости рта, патоморфологический. и иммуноги стохимический анализ слизистой оболочки щеки пациентов при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта 81
3.1. Клинические проявления красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта 81
3.2. Стоматологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 88
3.3. Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 91
3.4. Микробиологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 94
3.5. Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 99
3.6. Пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта... 102
Глава IV. Сравнительная характеристика системного и местного свободнорадикального статуса полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта .110
4.1. Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у здоровых лиц. 110
4.2. Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у больных КПЛ СОПР до лечения 112
4.3. Состояние системного и местного ,свободнорадикального статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания. 116
Глава V. Сравнительная; харатеристика. системного w местного цитокинового статуса полости: рта у больных красным плоским лишаем слизистой
5.2 Состояние системного цитокинового статуса у больных КПЛ СОПР до лечения. ; :...;... 128
5.2.1. Состояние системного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания . 130
5.3. Состояние местного цитокинового статуса у больных КПЛ СОПР до лечения 132
5.3.1. Состояние местного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания. 135
Глава VI. Сравнительная оценка иммунокорригирующеи терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 140
6.1. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения «Неовира» в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 140
6.2. Анализ эффективности иммунокоррекции на патоморфологические и про-лиферативные процессы в эпителии очагов поражения при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта 145
6.3. Оценка эффективности применения «Неовира» на состояние системного и местного свободнорадикального статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости 148
6.3.1. Динамика изменений системного и местного свободнорадикального статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после использования традиционного метода лечения 148
6.3.2. Динамика изменений системного и местного свободнорадикального статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после проведения иммуномокорригирующей терапии 152
6.4. Оценка эффективности использования «Неовира» на состояние системного и местного цитокинового статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта 156
6.4.1. Динамика изменений системного и местного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после использования традиционного метода лечения 157
6.4.2. Динамика изменений системного и местного цитокинового статуса полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после проведения иммуномодулирующей терапии 166
Глава VII. Заключение 186
Выводы практические рекомендации
Список литературы
- Краткая характеристика факторов общего иммунитета в полости рта
- Индексная оценка состояния тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта
- Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта
- Состояние системного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания
Введение к работе
библиотека
Актуальность темы. Существенная роль в этиопатогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) отведена эпителиоцитам: после активации они продуцируют провоспалительные цитокины в значительно в большем количестве, чем мононуклеарные клетки, инфильтрирующие пораженные ткани (Ханухова Л.М. и др., 1999; Yamamoto Т., Osaki Т., Yoneda К., Ueta Е., 1994; Yamamoto Т., Osaki Т., 1995; Yamamoto Т., Nakane Т., Osaki Т., 2000).
При развитии аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитных состояний, в том числе и таких как КПЛ СОПР, наблюдается изменение уровня цитокинов в крови и биологических жидкостях (в ротовой жидкости), нередко коррелирующее с тяжестью процесса (Ершов Ф.И. и др., 1990; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Ершов Ф.И., 1996; Григорян С.С. и др., 2000).
Установлено, что КПЛ СОПР протекает на фоне иммунодефицит-ного состояния, что в свою очередь приводит к изменению количественного и качественного состава микрофлоры полости рта. По данным И.М.Рабиновича и соавт. (1997), среди больных КПЛ СОПР у 86,5% выявлены нарушения микробиоценоза в полости рта, причем при тяжелых формах заболевания дисбиотические сдвиги с преобладанием кандидозной инфекции обнаруживались у всех обследованных (Lundstrom I.M. et al., 1984; Hatchuel D.A. et al., 1990; Sha Y.Q., 1990; Lipperheide V. et al, 1996; Zeng X. et al, 2005; Zeng X. et al, 2008; Zeng X. et al, 2009).
К настоящему времени появились также ограниченные данные, свидетельствующие об участии свободно-радикальных процессов в патогенезе КПЛ СОПР (Самойлова О.П, 2008; Попова Л.Г. и др., 2010; Chaiyarit P. et al, 200$; Ergun S. et al, 2010), причем свободно-радикальный статус сыворотки крови и ротовой жидкости не изучен в зависимости от клинического течения заболевания. Известно, что активные формы кислорода (АФК) при накоплении в больших концентрациях обладают цитотоксическим эффектом, включая и повреждение эпителиальных клеток (Меньшикова Е.Б. и др, 2006). Представляется интересным выяснить, насколько при КПЛ СОПР выражена интенсивность свободно-радикальных процессов не только на системном (в крови), но и органном (в ротовой жидкости) уровнях в зависимости от клинического течения заболевания.
Важным фактором патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта являются также нарушения процессов пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов у больных данной патологией, в сторону усиления (Симкачева М.В. и др, 2009; Zhao Z.Z. et al, 1997; Taniguchi Y, 2002; Lee J.J. et al, 2005; Acay R.R. et al, 2006; Flatharta CO. et al, 2008; Gonzalez Moles M.A. et al, 2009).
Таким образом, изучение свободно-радикального, цитокинового, микробиологического статуса и пролиферативных процессов в зависимости
от клинического течения КПЛ СОПР позволит повысить эффективность лечения больных с данной патологией.
По нашему мнению, включение в комплексное лечение больных КПЛ СОПР иммунокорригирующих препаратов будет способствовать нормализации состояния цитокинового, свободно-радикального, микробиологического статуса, снижению клеточной пролиферации и улучшению клинико-морфологической картины.
Цель исследования - изучить патогенетические механизмы хронического воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинического течения заболевания и создание на этой основе эффективных лечебных комплексов, способных осуществлять коррекцию выявленных нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения и состояния стоматологического статуса при типичной и эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
-
Изучить патоморфологическую картину и определить пролифера-тивную активность по экспрессии антигена Ki-67 эпителия пораженных участков слизистой оболочки щеки больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.
-
Определить уровни про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1Р, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.
-
Исследовать баланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантной антирадикальной защиты ротовой жидкости и сьшоротки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.
-
Изучить состояние микробиологического статуса ротовой полости больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.
Научная новизна. Показано, что изменение состояния стоматологического статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляется ухудшением гигиенического состояния полости рта, распространенностью кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, что подтверждается показателями индексов гигиены (Green-Vermillioni), КПУ и тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта (РМА, PI по Russel, SBI), соответственно.
Выявленные особенности микробиологического статуса полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляются увеличением частоты выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания установлена активация пролиферативных процессов, т.е. отмечено повышение количественного содержания Ki-67 положительно окрашенных ядер в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки при данном заболевании.
Изучение показателей свободно-радикального статуса выявило дисбаланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантнои антирадикальной зашиты ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, свидетельствующие о возрастании продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов на фоне ослабления антиоксидантнои антирадикальной защиты в целом, в том числе и снижения резистентности к перекисному окислению.
Обнаружены сдвиги профиля провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, изучена их роль в иммунопатогенезе данного заболевания.
Практическая значимость. Комплексное изучение показателей состояния процессов свободно-радикального окисления и активности антиоксидантнои антирадикальной защитьі, цитокинового профиля и пролифератив-ной активности эпителия очагов поражения у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития данного заболевания.
Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, прогнозирования осложнений.
Активация процессов свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантнои антирадикальной защиты у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а также выраженное нарастание уровня провоспалительных цитокинов свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности развития кандидозной инфекции.
Установлена высокая эффективность применения противовоспалительного, иммунокорригирующего и противогрибкового препарата в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и его осложнений.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре стоматологии терапевтической ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава и в практике работы поликлиники ДВГМУ «Уни-Стом» п Хабаровска.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменения свободно-радикального статуса ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозной инфекцией, характеризуют повышение процессов свободно-радикального окисления (продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов) на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты и снижения резистентности к перекисному окислению.
-
Изучение цитокинового профиля ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом, вьывило возрастание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|3, ИЛ-6, ФНО-а и ИНФ-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного ИЛ-4 с развитием наиболее выраженного дисбаланса цитокинового арсенала при тяжелой форме заболевания и развитием вторичной иммунной недостаточности.
-
Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, полноты выздоровления и эффективности методов лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XI краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), межлабораторной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, описания 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (267 источников, из них 140 отечественных и 127 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 226 страницах машинописного текста, содержат 33 таблицы, 39 рисунков.
Краткая характеристика факторов общего иммунитета в полости рта
Установлена высокая эффективность применения противовоспалительного, иммунокорригирующего и противогрибкового препарата «Неовир» в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и. его осложнений.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре стоматологии терапевтической ГОУ ВПО Хабаровского государственного медицинского университета Росздрава и в практику работы стоматологической поликлиники ДВГМУ «Уни-Стом» г. Хабаровска.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Изменения свободно-радикального статуса ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозной инфекцией характеризует повышение процессов свободно-радикального окисления (продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов) на фоне истощения антиоксидантнои антирадикальной защиты и снижения резистентности. к перекисному окислению.
2. Изучение цитокинового профиля ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом выявило возрастание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-6, ФНО-а и ИНФ-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного ИЛ-4 с развитием наиболее выраженного дисбаланса цитокинового арсенала при тяжелой форме заболевания и развитием вторичной иммунной недостаточности.
3. Применение в комплексной терапии у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом противогрибкового, противовоспалительного, иммунокорригирующего препарата «Не овир» приводит к более быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммунологических показателей свободнорадикального статуса, цитокинового профиля в ротовой жидкости и сыворотки крови, микробиологического статуса полости рта и снижению пролиферативной активности эпителия пораженных участков слизистой оболочки щеки по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию.
4. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, полноты выздоровления и эффективности методов лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XI краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работы, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований. Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Крутова СБ., Лавренюк Е.Б. (Загородняя Е.Б.), Широкова Ю.А., Фисенко Н.В. Анализ эффективности лечения красного плоского лишая с дис биозами полости рта // Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области: сборник научных трудов областной научно-практической кон ференции. -Благовещенск, 2006. - С. 107 - 112. 2. Загородняя Е.Б., Обухова Г.Г., Служаев И.Ф., Служаев И.И. Свободно радикальное окисление у больных с красным плоским лишаем слизистой обо лочки полости рта // Образование, наука и практика в стоматологической служ бе севера: Сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологической поликлиники г. Якут ска. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 186 - 189. 3. Загородняя Е.Б., Загородний А.С., Служаев И.И., Служаев И.Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 144-151. 4. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Загородний А.С., Служаев И.И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 151 - 155. 5. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина ГЛ., Загородний А.С., Служаев И.И., Ковальская Л.П. Определение показателей биохеми-люминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 156-161. 6. Служаев И.И., Служаев И.Ф., Загородняя Е.Б., Мазурова Н.Б., Дубровина Е.А. Влияние соматической патологии на состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта у лиц, проживающих в условиях г. Хабаровска // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009.-С. 233 -238.
Индексная оценка состояния тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта
Основными этиологически-значимыми микроорганизмами слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ являются грибы рода Candida albicans, Staphylococcus aureus и условно-патогенные энтеробактерии, колонизирующие в устойчивых ассоциациях у 88% больных (Королёва Н.В., 2001).
Диагностические сложности заболеваний СОПР и губ могут быть вызва ны частым сочетанием их с кандидозом. Присутствие гриба Candida albicans усугубляет течение хронических воспалительных заболеваний (красный плоский лишай, красная волчанка, лейкоплакия), способствуя появлению в их клинической картине новых симптомов. Необходим комплексный подход к диагностике и клиническому обследованию больных с заболеваниями слизистой оболочки рта и губ (Рабинович И.М., Ефимович О.И., Рабинович О.Ф. и др., 2001; Недосеко В.Б., Анисимова И.В., 2003).
Одним из важных факторов, влияющих на заражение грибковой инфекцией, является нарушением состояния иммунной системы, что подтверждается частым возникновением микозов при иммунодефицитных состояниях (Ломоносов К.М., Цыкин А.А., 2005).
В патогенезе грибковых заболеваний важную роль играют все звенья иммунной системы. Достоверно установлено, что у больных микозами в процессе инфекции и после выздоровления наблюдаются изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также аллергическая перестройка организма (Разнатовский К.И. и соавт., 2003)
Лечение КПЛ остаётся актуальной задачей, несмотря на использование большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Предполагаемые методы, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. В доступной нам литературе есть единичные сообщения о включении в комплекс лечения больных КПЛ лекарственных средств, направленных одновременно на нормализацию микрофлоры полости рта и повышение функциональной активности иммунной системы (Ронь Г.И., 2003; Рабинович И.М. и соавт., 2001; Рабинович О.Ф. и соавт., 2001).
Принимая во внимание сложность патогенеза красного плоского лишая успех возможен лишь при комплексном индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. Важно учитывать условия, способствующие появлению болезни. При этом необходимо устранить факторы риска — бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Провести санацию полости рта, рациональное протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных средств.
Предложено много способов терапевтического воздействия на патологически измененные участки слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Наиболее значимыми в последние годы считаются вирусная и иммуноаллергическая концепции развития заболевания,v что обусловливает повышенный интерес к применению противовирусных и противовоспалительных препаратов. Чаще используется гризеофульвин, обладающий противовоспалительным, противовирусным и противоопухолевым эффектом, а также аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил). Длительное многокурсовое лечение, нередко сопровождающееся токсическим воздействием на печень, желудочно-кишечный тракт, аллергическими реакциями, вызывает необходимость совершенствования терапии больных КПЛ.
Как правило, при острых и хронических аутоиммунных процессах в качестве базисной терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства совместно с производными 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин), особенно при резистентных формах, для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток. Они быстро снижают интенсивность воспалительной реакции и в ряде случаев дают хороший клинический эффект. Но эти средства не воздействуют на причины заболевания и через какой-то промежуток времени, как правило, наблюдается его рецидив. Это положение хорошо показано на модели рассеянного склероза — заболевания, которое также, как и КПЛ, можно отнести к ТЫ-опосредованным аутоиммунным процессам.
Показана клиническая эффективность витаминотерапии на метаболические процессы. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференциацию эпителия. Ретиноиды - дериваты витамина А (тигазон, неотигазон, этретионат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А — каротиноиды (препарат феноро), особенно при эрозивно-язвенной форме. Витамин Е используется как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450. Поливитаминный препарат ае-вит показан при длительном хроническом течении болезни.
В остром периоде показаны гистаминоваые Н1-блокаторы и антисерото-ниновые препараты. При хроническом рецидивирующем течении заболевания показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей (актовегин, цитомак). Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, они могут уменьшить невротические реакции и способствовать регрессу клинических проявлений заболевания. Учитывая аллергический компонент в развитии КПЛ слизистой оболочки рта обуславливает назначение препаратов, стимулирующих выработку собственных кортикостероидов (глицерам), у больных со всеми формами при отсутствии противопоказаний.
Важным компонентом в терапии всех форм КПЛ слизистой оболочки рта остаются сосудистые средства. Они способствуют улучшению кровоснабжения и нормализации проницаемости сосудистой стенки, что ведет к рассасыванию папулезных элементов и ускоряет эпителизацию эрозий.
Большую роль в лечении КПЛ слизистой оболочки рта играет местная терапия. Хороший эффект дают аппликации кортикостероидных мазей, эпители-зирующих средств (адгезивная дентальная паста с солкосерилом, растительные масла, мазь солкосерил, бальзам Шостаковского и Караваева, масляные растворы витамина А и Е, облепиховое масло).
Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта
Структурные изменения слизистой оболочки щеки у больных КПЛ СОПР зависели от формы воспалительного процесса (типичной и эрозивно-язвенной) и были наиболее выраженные при эрозивно-язвенной форме заболевания.
Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки у здоровых лиц. Общее строение слизистой оболочки щеки у всех пациентов данной группы сохранялось: она состояла из многослойного плоского неороговевающего эпителия и собственной пластинки, которая образовывала умеренно выраженые соединительнотканные сосочки. В эпителии хорошо различались базальный, шиповатый и поверхностный слои. Поверхностный слой эпителия был представлен уплощенными клетками шиповатого слоя — слоем плоских клеток. Базальный слой был представлен 1—2 рядами эпителиоцитов, шиповатый слой — наиболее выраженный — был представлен 8 — 10 рядами эпителиоцитов, поверхностный слой образовывал по 4 — 6 рядов клеток.
Базальные эпителиоциты характеризовались выраженным полиморфизмом: их форма изменялась от округлой до овально-вытянутой. В ядрах базаль-ных клеток содержалось 1—2 крупных ядрышка. Эпителиоциты шиповатого слоя имели преимущественно полигональную звездчатую форму. Эпителиоциты поверхностного слоя имели в основном вытянутую уплощенную форму.
Собственная пластинка слизистой оболочки щеки была представлена со-сочковым и сетчатым слоями. В сосочковом слое различались многочисленные кровеносные сосуды, соединительнотканная строма была образована немногочисленными коллагеновыми волокнами и разнообразными клеточными элементами, среди которых постоянно встречались фибробласты, плазматические клетки, лимфоциты и тучные клетки. Сетчатый слой был образован утолщенными пучками коллагеновых волокон, иногда образовывали пласты. Среди коллагеновых волокон располагались преимущественно фибробласты. В под-слизистой основе были расположены мелкие слюнные (рис. 12).
Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки у больных КПЛ СОПР.
Наиболее частыми патоморфологическими признаками в исследуемом материале больных КПЛ СОПР были утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки щеки за счёт пролиферации базальных и шиловидных клеток (акантоз), иногда акантоз с типичным для КПЛ заострением эпителиальных межсосочковых отростков книзу (симптом пилы) (рис. 14), чрезмерное увеличение поверхностного слоя (гиперкератоз) с участками сохранения ядер в поверхностных клетках шиповидного слоя (паракератоз) (рис. 16, 18). Выявлялось патологическое присутствие клеток зернистого слоя (явление гранулеза) (рис. 13, 15), диффузный полосовидный лимфоидный инфильтрат (рис. 21) на стыке эпителия и собственной пластинки слизистой. В некоторых случаях граница между эпителием и субэпителиальным слоем «размыта» клетками инфильтрата. Ороговение слизистой в зоне папул (рис. 13, 15, 20, 21, 22, 23) выявлялся у 78% больных КПЛ СОПР до лечения. В основном у этих больных гипер- и паракератоз сочетался с явлениями акантоза (рис 16, 18). Количество клеток в шиповатом и базальном слоях эпителия, а также количество слоев клеток было увеличенным. Шиповатый и базальный слои были утолщены, отростки эпителия при этом удлинялись (рис. 15, 16).
В той или иной степени паракератоз отмечался у 29% больных до лечения. При этом зернистый слой был не выражен (рис. 16, 18, 21). Вышеперечисленные признаки можно рассматривать как нарушение процессов клеточного деления и дифференцировки эпителиоцитов.
В биоптатах СОПР большинства больных до лечения отмечалось наличие воспалительной клеточной инфильтрации. Клеточный инфильтрат локализовался в основном вокруг сосудов микроциркуляторного русла (преимущественно венул и капилляров) (рис. 21, 22, 23). Реже инфильтрат располагался вне связи с сосудами. Инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами с примесью небольшого числа макрофагов и единичными гранулоцитами (в основном нейтрофилами). Встречались единичные эозинофилы. Преимущественно воспалительный клеточный инфильтрат располагался в верхней части собственно слизистой. У 11% больных интенсивность клеточной инфильтрации мы расценили как выраженную, в преобладающем числе она была умеренной, и в 23% случаев она практически отсутствовала. Сочетание патогистологических признаков, описанных выше, отмечалось у подавляющего большинства больных.
При типичной форме КПЛ СОПР отмечались: акантоз, гиперкератоз, реже, отдельными клетками - паракератоз, размытие границ базального слоя инфильтрата, состоящего преимущественного из лимфоцитов (рис. 13).
При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР гистологические изменения были аналогичными таковым при типичной форме резко выраженный отек и расширения сосудов стромы, а так же характеризовалась наличием дефектов эпителия (рис. 18).
Пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта
Оценивали пролиферативную активность клеточных популяций в слизистой оболочке щеки в возрастной группе от 36 до 60 лет (зрелый возраст второй период) с помощью иммуногистохимического метода (маркер пролиферации Ki-67), учитывая возрастные изменения слизистой оболочки полости рта.
Пролиферативный потенциал эпителиоцитов СОПР, если судить по экспрессии Ki-67 антигена, качественно и количественно различался у пациентов контрольной группы (здоровые лица без патологогистологических признаков воспаления слизистой оболочки щеки) и больных КПЛ СОПР.
Анализ результатов показал достоверно более высокое содержание Ki-67 антигена в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки по сравнению с контрольной группой у больных КПЛ СОПР двух форм (типичной и эрозив-но-язвенной).
Изначально мы наблюдали индивидуальные отличия регенераторного потенциала, как эпителиальной пластинки, так и эпителия СОПР. Это проявлялось в особенностях цитоархетектоники СОПР и маркировки Ki-67.
В неизмененной слизистой мы наблюдали Ki-67 положительно окрашенные ядра только в базальных эпителиоцитах генеративного слоя с частотой 15,48±0,41%, то у больных КПЛ СОПР индекс меченых клеток был достоверно в 2,9 раза выше и составил 45,0±1,0% (р 0,05).
Следует отметить также «размывание» или расширение границ пролифе-ративного пула эпителиоцитов (рис. 13). То есть, меченые клетки встречались в более высоких слоях слизистой — в шиповатом слое. Установлены различия в величине показателей индекса меченных ядер при сравнении типичной и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР.
Наибольшая пролиферативная активность в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки обнаружена у больных с эрозивно-язвенной формой (50,66 ± 1,34%) в отличие от аналогичных показателей при типичной форме КПЛ СОПР (39,81 ± 1,17%), выявленные различия были достоверно в 3,3 и-2,6 раза (р 0,05) выше по сравнению с группой здоровых лиц (15,48±0,41%), соответственно.
Таким образом, у больных с КПЛ СОПР до начала лечения в морфологической картине заболевания нами отмечалось нарушение процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, возможно частота выявления и степень повышения содержания Ki-67 положительно окрашенных ядер в эпителии слизистой оболочки щеки связаны с клинической формой данной патологии.
Состояние системного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания
При определении содержания противовоспалительного цитокина IL-4 сыворотке крови больных КПЛ СОПР до лечения выявлено увеличение его уровня по сравнению с контролем. Так, в отличие с содержанием IL-4 в сыворотке крови больных КПЛ СОПР до лечения, на фоне ТМЛ уровень данного цитокина не столь значительно (с 4,946±0,174 до 8,894±0,239), а после проведения ИКТ существенно вырос (с 4,949±0,178 до 16,817±0,739) (р 0,05). При этом стоит отметить, что уровень IL-4 в сыворотке крови больных КПЛ СОПР в обеих группах после лечения оставался статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы (3,519±0,182) (рис. 34). статистически значимые различия по сравнению с контролем; " - по сравнению с исходными данными до лечения; + - по сравнению с 1-й группой больных, получавшей традиционное лечение.
Эти данные очевидно являются дополнительным косвенным подтверждением того, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов (IL-ip, TNF-a и IL-6) являются результатом продукции их клетками Лангерганса (Santoro A., Majorana A., Roversi L., 2005). Уменьшение очагов поражения при проведении иммуномодулирующего лечения способствует сокращению клеток Лангерганса, продуцирующих эти цитокины и, соответственно, снижается их содержание не только в сыворотке крови, но и в ротовой жидкости. При наступлении частичного или полного выздоровления концентрация провоспалительных цитокинов была существенно ниже, чем до начала лечения.
Анализ показателей местного нитокинового статуса полости рта после проведения иммунокорригрующей терапии (ИКТ) у больных КПЛ СОПР позволил выявить в зависимости от клинического течения заболевания, следующие изменения в уровне местной защиты.
Как было установлено ранее, при изучении результатов исследования ци-токинов у больных КПЛ СОПР выявлено их значительное повышение до лечения в ротовой жидкости по сравнению со здоровыми лицами (контроль) (р 0,05).
После проведения ИКТ у больных КПЛ СОПР выявлено существенное снижение провоспалительных уровней IL-lp, IL-6, TNF-a и Ифн-у в ротовой жидкости. Однако содержание противовоспалительного IL-4 после ИКТ оставалось довольно высоким и достоверно отличалось контрольных значений, что возможно указывает высокую сбалансированность факторов местного цитоки-нового иммунитета.
Так, уровень провоспалительного цитокина IL-ip в ротовой жидкости у пациентов типичной формы до ИКТ составлял 28,259±0,815 пг/мл, что был в 7,76 раза выше, чем у здоровых лиц (конроль). После проведения ИКТ, в период клинической ремиссии содержание IL-ip в ротовой жидкости больных типичной формы практически не отличался от контрольных значений. В то время как уровень данного цитокина в группе сравнения после ТМЛ в среднем составил 11,507±0,317 пг/мл, что в 3,2 и 2,9 раз было выше, чем в контроле и у больных типичной формы после ИКТ соответственно (р 0,05) (табл. 31).
Анализ концентрации IL-6, TNF-a и Ифн-у в ротовой жидкости больных типичной формой после ИКТ определил аналогичные изменения с IL-lp и каких-либо достоверных отличий от значений показателей группы контроля не выявлено (табл. 31).
После проведения ИКТ содержание IL-6 в ротовой жидкости больных типичной формы снизилось в 2,8 раза с 8,469±0,133 пг/мл до 3,068±0,129 пг/мл (р 0,05). В то же время у пациентов с типичной формой на фоне традиционного лечения уровень данного цитокина было статистически значимо выше в 1,84 и 1,85 раза, чем у больных этой же формы после ИКТ и у лиц контрольной группы соответственно (р 0,05) (табл. 31).
На фоне ИКТ содержание TNF-a в ротовой жидкости больных типичной формой снизилось в 3,2 раза с 14,883±0,678 пг/мл до 4,732±0,465 пг/мл (р 0,05).
После проведения традиционной терапии содержание TNF-a в ротовой жидкости больных типичной формой было выше в 1,6 и 1,5 раза, чем у лиц контрольной группы и у больных с использованием иммунокоррекции, но эти различия не были статистически значимыми (табл. 31).
Содержание IFN-y в ротовой жидкости больных типичной формой после ИМТ в период клинической ремиссии статистически значимо снизилось, в 4 раза, по сравнению с уровнем до лечения. Так, после иммунокорригирующей терапии уровень IFN-y ротовой жидкости больных типичной формой снизился с 7,457±0,154 пг/мл до 1,864±0,050 пг/мл (р 0,05). Однако, содержание данного медиатора на фоне традиционного лечения в ротовой жидкости больных типичной формой оставалось на высоком уровне по сравнению с контролем и пациентами с типичной формой после ИКТ (р 0,05) (табл. 31).
Уровень IL-4 на фоне ИКТ в ротовой жидкости у больных с типичной формой сохранился на высоком уровне и был 2,3 раза выше, чем у лиц контрольной группы. При этом надо отметить, что у больных группы сравнения после традиционного лечения концентрация IL-4 в ротовой жидкости снизился в 1,5 раза по сравнению с уровнем до лечения и оставался 1,8 раз вьглпе, чем у лиц контрольной группы (табл. 31).
Изучение динамики показателей содержания цитокинов послед проведения ИКТ у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР в ротовой :жидкости показало, что содержание провоспалительных цитокинов в ротовой жгидкости у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР существенно уменьюилось, но оставалось статистически не значимо выше соответствующих значеі іий у лиц контрольной группы (табл. 32).
Так, на фоне ИКТ уровень IL-lp в ротовой жидкости у больных эрозивно-язвенной формой статистически значимо снизился в 9,8 раз по сравнению с его содержанием до лечения (57,810±2,730 пг/мл) и сохранился незначительно повышенным, 1,6 раза, по сравнению с контрольной группой (p 0,0f5). Однако концентрация данного медиатора в ротовой жидкости больных аналогичной формы на фоне традиционного лечения зафиксирована на высоком уровне, 3,8 и 2,4 раза выше, чем в контроле и у больных этой же формы после ПИКТ соответственно (р 0,05) (табл. 32).
Содержание IL-6 в ротовой жидкости больных эрозивно-язвенЕзюй формы после проведения ИКТ снизилось в 5,3 раза с 16,271±0,756 пг/мл до 3 _,О49±0,088 пг/мл (р 0,05). В то же время как у пациентов с однотипной формож на фоне традиционного лечения концентрация данного медиатора сохранился! достоверно выше в 1,8 и 2,4 раза, чем у больных этой же формы после ИКТ и у лиц контрольной группы соответственно (р 0,05) (табл. 32).
После проведения ИКТ уровень TNF-a в ротовой жидкости больных эрозивно-язвенной формой снизилось в 4,3 раза с 22,225±2,149 пг/мл до 5,082±0,392 пг/мл (р 0,05). На фоне традиционной терапии содержазние TNF-a в ротовой жидкости больных этой же формы было выше в 2 и 1,7 р аза, чем у лиц группы контроля и у больных после использования иммуноікоррекции (табл. 32).
На фоне иммунокорригирующей и традиционной терапии содержание провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР снижалось в неодинаковой мере.
До начала лечения, содержание провоспалительного цитокина IL-1 р в ротовой жидкости больных в обеих группах было примерно равными, и в среднем составило у лиц 1-й группы (ТМЛ) - 44,078±3,513 и П-й (ИКТ) - 42,850±2,980 пг/мл. При этом содержание данного цитокина в ротовой жидкости в этих группах больных в 12,1 и 11,7 раза соответственно превышало контрольную величину (3,642±0,230 пг/мл) (во всех случаях р 0,05). После проведенного лечения уровень IL-lp в ротовой жидкости больных 1-й и П-й групп снижался в неравной степени и в среднем соответственно составил 12,883±0,394 и 4,939±0,212 пг/мл. Следовательно, у больных после лечения с включением в схему терапии иммуномодулирующего препарата Неовир на фоне ТМЛ уровень IL-1 р в ротовой жидкости был соответственно в 2,6 раза ниже, чем у пациентов 1-й группы (рис. 35).
