Введение к работе
Актуальность темы. Одной из основных нозологических форм предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта (СОПР), с точки зрения вероятности их перерождения в рак, является красный плоский лишай (КПЛ), особенно тяжело протекающее заболевание, частота малигнизации которого, по данным различных источников, варьирует от 0,07 до 7% (Петрова Л.В., 2004; Алиев А.Д. и др., 2007; Bascones С. et al., 2005; Larsson A., Warfvinge G., 2005; Lodi G. et al., 2005; Szlosarek P.W. et al., 2006; Hsue S.S. et al., 2007; Fang M. et al., 2009). В ряде работ за последний период времени отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих данной патологией, некоторыми авторами зарегистрированы случаи возникновения КПЛ у детей (Рабинович О.Ф., 2001; Laeijendecker R. et al., 2005; Patel S. et al., 2005; Woo V.L. et al., 2007).
В патогенезе КПЛ СОПР определенную роль отводят нарушениям в иммунной системе (Спицина В.И., 2002; Eversole L.R., 1997; Thornhill М.Н., 2001). В последнее время стала популярной концепция об инициации патологической пролиферации при КПЛ СОПР активированными Т-хелперами 1-го типа (ТЫ), инфильтрирующими слизистую оболочку (Taniguchi Y. et al., 2002; Lee J.J. et al., 2005; Rhodus N.L. et al., 2007; Flatharta CO. et al, 2008; Gonzalez Moles M.A. etal., 2009). Будучи активированными, эти клетки наряду с клетками моноцитарно-макрофагальной системы и эпителиоцитами вырабатывают большое количество провоспалителышх цитокинов, таких как интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-a), у-интерферон (IFN-y), что вызывает гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки эпителиоцитов (Khan A. et al., 2003; Kalogerakou F. et al., 2008; Bai J. et al., 2009; Ficarra G. et al., 2010). Известно, что стимулированные эпителиоциты, в свою очередь, секрети-руют цитокины, поддерживающие активированное состояние Т-клеток, замыкая порочный круг и способствуя длительной персистенции очагов повреждения при КПЛ СОПР (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Ершов Ф.И, 1996; Григорян С.С. и др., 2000).
Снижение общего иммунитета и местной резистентности полости рта у больных КПЛ СОПР может спровоцировать переход условно-патогенных микроорганизмов - Lactobacilli acidophilus, Klebsiella pneumoniae, Corineba cterium, Candida albicans в патогенную микрофлору (Рабинович И.М. и др., 2001). Ряд авторов полагают, что структурные изменения СОПР при КПЛ являются предрасполагающим фактором для инвазивного роста грибов рода Candida, выступающих в ряде случаев канцерогенными провокаторами (Lipperheide V. et al., 1996; Zeng X. et al., 2005, 2008, 2009).
В развитии патологических процессов, в том числе и КПЛ СОПР, пристальное внимание уделяется выраженности процессов свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защите
(АОРЗ) (Меньщикова Е.Б. и др., 2006). Обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе иммуннозависимых заболеваний является их способность повреждать белки, липиды, ДНК, придавая им свойства ау-тоантигенов и провоцируя выработку аутоантител (Foltyn V.N., Golan T.D., 2001; Bombardier С.Н. etal., 2005). Недостаточность АОРЗ при КПЛ СОПР, выражающаяся в накоплении продуктов свободнорадикальных реакций может быть связана с образованием элементов поражения на слизистой оболочке полости рта (Chaiyarit P. et al., 2005; Ergun S. et al., 2010).
В связи с этим изучение уровня компонентов цитокиновой системы, свободно-радикального окисления, активности клеточной пролиферации пораженных участков и микробиоценоза полости рта у больных позволит провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию выявленных нарушений, является основой патогенетической терапии КПЛ СОПР. Важное значение в оценке характера, выраженности и возможных механизмов повреждения слизистой оболочки полости рта при КПЛ принадлежит патоморфологическому анализу, сопоставлению данных о структурных изменениях с клинико-лабораторными, биохимическими и иммунологическими перестройками.
Цель исследования - изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта с оценкой пролиферативного потенциала, экспрессией про- и противовоспалительных цитокинов у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта для выбора наиболее эффективных корригирующих воздействий.
Задачи исследования:
-
Проанализировать клинические критерии тяжести красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
-
Изучить морфогенез красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, выраженность пролиферативных реакций (по экспрессии антигена Кі-67) в эпителии пораженных участков слизистой оболочки щеки больных красным плоским лишаем.
-
Изучить характер ультраструктурных изменений в слизистой оболочке полости рта при красном плоском лишае.
-
Исследовать соотношение уровней цитокинов с про- и противовоспалительным действием (IL-lp, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
-
Определить активность процессов свободно-радикального окисления с учетом состояния антиоксидантной антирадикальной системы ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
-
Изучить спектр микробиологического состава полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
Научная новизна. Впервые при проведении комплексного морфологического анализа установлены особенности структурной реорганизации
слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае. Установлено, что к патоморфологическим особенностям реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОПР относятся нарушения процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза), выраженная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с эрозивно-язвеннои формой. Показано, что в слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего гингивита, при эрозивно-язвеннои форме - язвенно-некротического процесса.
Впервые изучена интенсивность процессов пролиферации в эпителии слизистой оболочки полости рта у больных при разных формах красного плоского лишая. Доказана связь повышенной экспрессии Ki-67 с про-грессированием заболевания, что может служить диагностическим и прогностическим критерием, определяющим поражение слизистой оболочки полости рта у данной категории больных.
Впервые проведена комплексная оценка микробиологического статуса полости рта при КПЛ СОПР. Установлено, что изменения состава микробной флоры полости рта тесно связаны с тяжестью течения заболевания. Показано, что при эрозивно-язвеннои форме изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (преобладают дисбактериоз III и IV степени) по сравнению с типичной формой.
Впервые изучен характер ультраструктурных изменений эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР. Показано, что при типичной форме ультраструктурные изменения эпителиального пласта заключаются преимущественно в усилении гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев (присутствии «темных» и «светлых» клеток) и умеренных литических изменениях цитоплазмы, утолщении пучков тонофиламентов. При эрозивно-язвеннои форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.
Впервые установлена активация процессов свободнорадикального окисления на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза.
Впервые выявлены значимые изменения в экспрессии наиболее значимых про- и противовоспалительных цитокинов с точки зрения противоопухолевого иммунитета в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, показана их роль в активности иммуновоспалительного процесса.
Практическая значимость. Показана высокая эффективность комплексного клинико-морфологического исследования в оценке степени повреждения слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Изучение структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта и изменений процессов свободно-радикального окисления, активности антиоксидантной антирадикальной защиты, цитокинового статуса, микробиоценоза ротовой полости, пролиферативного потенциала эпителиоцитов в участках поражения у больных КПЛ СОПР дает возможность охарактеризовать патогенетические механизмы развития данной патологии и разработать на этой основе комплекс эффективных лечебных мероприятий.
Полученные данные могут быть использованы для характеристик выраженности иммуновоспалительного процесса у больных КПЛ СОПР, что повышает точность диагностики заболевания и позволяет составить прогноз их клинического течения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии ортопедической ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России и практику работы МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 18 г. Хабаровска».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
КПЛ СОПР относится к пролиферативным заболеваниям, основными патоморфологическими особенностями которого являются акан-тоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза. Выраженность патоморфологических изменений СОПР при КПЛ определяются формой заболевания (типичной и эрозивно-язвенной); при эрозивно-язвенной форме преобладают деструктивные и литические процессы в эпителиальном пласте, которые сопровождаются более выраженными экссудативными и воспалительноклеточными реакциями в собственной пластинке.
-
Увеличение количества Ki-67 положительно окрашенных ядер в эпителии слизистой оболочки полости рта больных КПЛ могут служить показателем прогрессирования патологического процесса и усилением тяжести заболевания.
-
Усиление продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы,.содержания гидроксильных радикалов у пациентов КПЛ СОПР характеризует активацию процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты с развитием оксидативного стресса на системном и местном уровне.
-
Высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-1 р, 1L-6, TNF-a и LFN-y) на фоне незначительного повышения противовоспалительного IL-4 ротовой жидкости и сыворотки крови отражает наличие выраженного дисбаланса цитокинов и демонстрирует развитие иммуновоспалительного ответа при КПЛ СОПР.
5. Совокупность маркеров структурного повреждения СОПР, уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выраженности прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты может использоваться в качестве объективного критерия при диагностике и прогнозе КПЛ для разработки комплексного подхода в лечении.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Фундаментальные проблемы повреждения и регенерации органов и тканей. Клеточные технологии в биологии и медицине» (Новосибирск, 2010), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (286 источников, из них 160 отечественных и 126 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 149 страницах машинописного текста, содержат 13 таблиц, 36 рисунков.
