Введение к работе
Актуальность темы. Полипы уретры считаются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями мочеиспускательного канала у женщин (Кан Д.В., 1986), однако точных данных по частоте их встречаемости нет. В значительной степени это связано с тем, что существует неопределенность в отношении самого понятия «полип уретры» (Kimura T. et al., 2007).
В зарубежной литературе этот термин, как правило, используют лишь в отношении казуистических случаев врожденных полипов мочеиспускательного канала – фиброэпителиальных опухолей на ножке, покрытых нормальным эпителием (Klee L.W. et al., 1993; Ben-Meir D. et al., 2005; Demircan M. et al., 2006). Самыми же распространенными образованиями женской уретры в зрелом и пожилом возрасте считаются карункулы, к которым чаще всего относят любую опухоль на задней стенке наружного отверстия уретры, в которой при микроскопии обнаруживается гиперплазия многослойного плоского эпителия или уротелия, субэпителиальное воспаление, увеличение количества сосудов и фиброз (Petersen R.O. et al., 2009; Conces M.R. et al., 2012). При этом анализ литературы показывает, что за исключением классических случаев врожденных полипов, гистопатологическая картина полипоидных образований уретры у взрослых состоит из одних и тех же постоянных элементов, что указывает на относительность границ между ними (Ben-Meir D. et al., 2005; Conces M.R. et al., 2012).
Локализация полипов преимущественно в области наружного отверстия уретры определяет клиническую картину – рези и жжение во время мочеиспускания, поллакиурия, странгурия, посткоитальная уретроррагия, эпизоды острой задержки мочи (Conces M.R. et al., 2012). Полипы уретры довольно легко поддаются лечению хирургическими методами, однако в некоторых случаях проявляют склонность к локальному рецидивированию. Причины этого, как и сама природа этих образований, недостаточно изучены.
В качестве возможных предпосылок возникновения полипов и карункулов уретры рассматриваются дисгормональные изменения урогенитальной зоны с частичной эктропией слизистой оболочки уретры (Bostwick D.G., Cheng L., 2008), периуретральный фиброз с констрикцией кавернозных элементов в субуретральной строме (Becker L.E., 1975). В большинстве наблюдений, вне зависимости от классификации, имеются отчетливые признаки воспаления, что наводит на мысль о возможной роли урогенитальной инфекции (Kumar P., Mehrotra N., 2008). Тем не менее, серьезных исследований в этом направлении не проводилось – практически вся информация, имеющаяся в литературе, представляет собой описания случаев и групп случаев (Venyo A., 2012).
Для выяснения роли ведущих факторов полипогенеза в формировании смешанного фенотипа полипов уретры большое значение имеет проведение комплексного исследования, предусматривающего изучение широкого спектра параметров – клинических, иммунологических, микроциркуляторных и патоморфологических, параллельный анализ которых может способствовать пониманию природы полипоидного образования и выбору оптимальной тактики терапии.
Цель исследования – изучить клинико-иммунологические, микроциркуляторные и патоморфологические особенности полипов наружного отверстия уретры у женщин на фоне урогенитальной инфекции.
Задачи исследования:
-
На основании комплексного патоморфологического (светооптического и электронно-микроскопического) исследования изучить структурную реорганизацию полипов наружного отверстия уретры.
-
Изучить состав урогенитальной микрофлоры при полипах наружного отверстия уретры.
-
Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациенток с полипами наружного отверстия уретры.
-
Оценить характер и выраженность микроциркуляторных изменений в слизистой оболочке полипа наружного отверстия уретры.
-
На основании проведенных клинико-функциональных и патоморфологических исследований оценить роль инфекционного фактора в морфогенезе полипов наружного отверстия уретры у женщин.
Научная новизна. Впервые по данным комплексного анализа клинико-иммунологического статуса, параметров микроциркуляции и патоморфологических изменений установлено, что в зависимости от сочетания определенных факторов полипогенеза формируется смешанный структурный фенотип полипов уретры, основу которого составляют гетерогенные изменения эпителия (гиперплазия, метаплазия, дистрофия, эрозии), воспалительноклеточная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов, расширение сосудов венозного сплетения
Впервые выявлено сочетание выраженных гиперпластических реакций эпителиальных структур с явлениями неоангиогенеза и пролиферацией миофибробластов в субэпителиальной зоне собственной пластинки слизистой оболочки полипа уретры, что свидетельствует о ключевом значении процессов дисрегенераторной гиперплазии в механизмах полипоидного роста.
Впервые показана роль U. urealyticum как наиболее распространенного инфекционного агента у пациенток с полипами уретры, выявляемого в 100% наблюдений с урогенитальной инфекцией, в том числе в 70% случаев – в виде моно-инфекции. Обнаружение при ультраструктурном исследовании микоплазмоподобных телец в мононуклеарных клетках соединительной ткани, а также вирусных частиц в эпителиоцитах, в том числе в случаях с отрицательными результатами ПЦР, указывает на возможность скрытой инфекции.
Впервые при сопоставлении клинико-иммунологических данных, параметров микроциркуляции и показателей морфометрии продемонстрирована роль урогенитальной инфекции в патоморфогенезе полипов наружного отверстия уретры у женщин. При ее наличии у пациенток доминирует воспалительный характер симптомов, наблюдается достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО- в сыворотке крови. Интенсивная воспалительная реакция приводит к увеличению относительной площади субэпителиального микрососудистого русла и клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки, а также к относительному преобладанию гиперемической формы расстройств микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
Отсутствие урогенитальной инфекции ассоциировано с меньшей выраженностью воспалительной реакции в ткани полипа при более высоких показателях площади сосудов венозного сплетения. Относительно большая роль сосудистого компонента выражается в расширении и полнокровии венозных сосудов, что в сочетании с нарастанием фиброзных изменений (в первую очередь, в области ножки полипа) приводит к преобладанию в данной группе застойного типа микроциркуляторных расстройств.
Впервые по данным анамнеза и результатам лечения пациенток с полипами уретры показано, что высокая роль инфекционного-воспалительного фактора в патоморфогенезе полипоидных образований ассоциирована с повышением частоты рецидивов после хирургической резекции, что указывает на целесообразность предварительной этиотропной антибактериальной терапии.
Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о состоянии микроциркуляции и характере структурной перестройки основных компонентов слизистой оболочки полипов уретры, что имеет большое значение для понимания патоморфогенеза полипоидных образований мочевыводящих путей у женщин.
Высокая роль инфекционного-воспалительного фактора в патоморфогенезе полипоидных образований уретры, ассоциированная с повышением частоты рецидивов после хирургической резекции, указывает на целесообразность проведения комплексного лечения с включением в него предварительной этиотропной антибактериальной терапии.
Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии позволяет выявить характерные нарушения микроциркуляции в полипах уретры с преобладанием инфекционно-воспалительного и сосудистого компонентов, что позволяет использовать данную методику как дополнительный способ дифференциальной диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Структурный фенотип полипов наружного отверстия уретры во всех случаях имеет смешанный характер; его основу составляют гетерогенные изменения эпителия (гиперплазия, метаплазия, дистрофия, эрозии), воспалительноклеточная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов, расширение сосудов венозного сплетения.
-
Сочетание выраженных гиперпластических реакций эпителиальных структур с явлениями неоангиогенеза и пролиферацией миофибробластов свидетельствует о ключевом значении процессов дисрегенераторной гиперплазии в механизмах полипоидного роста.
-
Развитие полипа уретры сопровождается функциональными изменениями на уровне микроциркуляторного русла со снижением эффективности регуляции микроциркуляции.
-
Наиболее распространенным инфекционным агентом у пациенток с полипами уретры является U.urealyticum в виде моно- и микст-инфекции. Обнаружение при ультраструктурном исследовании микоплазмоподобных и вирусных частиц в случаях с отрицательными результатами ПЦР указывает на возможность скрытой инфекции.
-
Урогенитальная инфекция играет существенную роль в патоморфогенезе полипов наружного отверстия уретры – ее наличие сопровождается усилением выраженности воспалительной и микрососудистой реакции, относительным преобладанием гиперемической формы расстройств микроциркуляции.
-
Отсутствие инфекции ассоциировано с относительно большей ролью сосудистого (венозного) и фиброзного компонента, что приводит к преобладанию застойного типа микроциркуляторных расстройств.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Алтайского Краевого общества урологов (Барнаул, 2012, 2013); городской научно-практической конференции «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2012-2013); Х региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Барнаул, 2011); заседаниях кафедры урологии и нефрологии АГМУ (Барнаул, 2012, 2013); XIII Всероссийском конгрессе урологов (Москва, 2013), межлабораторной научной конференции в ФГБУ «Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск, 2014).
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в урологических отделениях Городской больницы № 11, КГБУЗ «Краевая клиническая больница», ОКБ РЖД на ст. Барнаул.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 3 – в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 54 рисунками. Список использованной литературы включает 192 источника, из них 106 отечественных и 86 иностранных.
