Введение к работе
Актуальность работы. Социально-экономический кризис последних десятилетий привел к значительному снижению потенциала здоровья детского населения России. Наметившаяся неблагоприятная тенденция в изменении показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы требует глубокого анализа (Варавикова ЕА, 1993; Бруй Б.П., 1994; Венедиктов Д.Д., 1996; Волков А.Г., 1999). Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает значительный удельный вес в структуре гнойно-септических заболеваний детского возраста, составляя 12-15% всей хирургической инфекции (Венгеровский И.С, 1964; Кононов B.C., 1974; Гейн В.В., 1984; Барский А.В., Семенов Н.П., Рогачев В.Н., 1989; Акжигитов Г.Н., Галеев МА, Сахаутдинов B.C., 1998). Тяжесть этого заболевания обозначена как достаточно высокой долей генерализованных форм, угрожающих самой жизни ребенка, так и очень высокой вероятностью хронизации процесса, которая в настоящее время составляет, по разным источникам, от 1,6% до 56% (Кононов B.C., 1974; Котляров А.Н., 1981; Кущ Н.Л., 1981; Альхимович В.Н., 1987; Кудрявцев ВА., Малышев М.Г., 1996; Руднев В.И., 1998). При хронизации ос-теомиелитического процесса рецидивы заболевания и неудовлетворительные результаты хирургического лечения очень высоки и достигают 56-74,3% случаев, что приводит к инвалидности детей (Боровик П.И., 1979; Stankevic et al., 1980; Канорский И.Д., 1987; Хлопов НА, 1988; Али-Заде ЧА, 2000). Инвалидность может наступать как при тотальной деструкции костей, приводящей к нарушению функции конечности, так и при развитии общих осложнений, что в равной степени может встречаться вне утери функции пораженной конечности при многолетнем течении свищевых форм хронического остеомиелита (Ахта-мов МА, Рахимов А.У., Ахмедов Ю.Н., 1985; Канорский И.Д., Василькова З.Ф., Догель В.В., 1987; Гайнанов Ф.Х., Шарипов Н.Н., Русинов БА, 1999). Следует отметить, что и обрывное течение ОГО не дает гарантий полного сохранения функции опорно-двигательного аппарата (Гайко В.Г., 1984; Сан-ков А.С., 1984; Сагайло П.Т., Хаджиев К.Х, Носарь А.Е., 1989; Кононов B.C., 1993; Рокицкий М.Р., 2000). Лечение хронической стадии остеомиелита, особенно осложненных его форм, так и последствий, требует больших экономических затрат, как правило, занимает длительный срок и сопряжено с тяжелыми калечащими оперативными вмешательствами (Чаплинский В.В., 1974; Хлопов НА, Нагибин В.И., 1988; Никитин Г.Д., РакАВ., Линник СА, 1990; Бар-
екая M. A., Волова Л. Т., Кузьмин А. И. и др, 1996) Поэтому профилактика хро-низации остеомиелитического процесса, улучшение результатов лечения хронического остеомиелита являются актуальной общемедицинской и социальной проблемой (ШумадаИ.В., Шаргородский В. С, 1982, Шалчкова Л П , 1986, Ах-hausen W., 1953, Т. О. Впеп, Т. Me Manus, P. Н. Mac Aulcy, I. Т. Ennis, 1982) Анализ литературньж данньж показал, что до настоящего времени, несмотря на важность проблемы, не получили должного освещения организационные аспекты медицинской помощи детям, страдающим гематогенным остеомиелитом Все вышеизложенное определило выбор темы данного исследования
Цель настоящего исследования: на основании современных данньж патоморфоза гематогенного остеомиелита, значения факторов, детерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания, и оценки состояния организации и качества хирургической помощи этой категории больных разработать приоритетные направления улучшения оказания медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом
Задачи исследования.
1 Провести сравнительный клинико-статистический анализ и изучить современные тенденции патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей на примере двух регионов с различными климатогеографическими и медико-социальными условиями
2 Определить степень влияния медико-биологических факторов на тяжесть течения остеомиелита и исходы заболевания
1 Изучить организацию и провести оценку качества медицинской помо
щи больным гематогенным остеомиелитом на этапах лечения
4 Выявить дефекты организации этапного лечения больных гематоген
ным остеомиелитом, определяющие исход заболевания
5 Разработать организационные мероприятия, направленные на создание
едином территориальной программы хирургической помощи детям с гемато
генным остеомиелитом, позволяющие оптимизировать результаты лечения
Научная новизна исследования.
1 Выявлены особенности патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей различных регионов
2 Определена степень влияния ведущих медико-биологических факторов
риска хронизации гематогенного остеомиелита у детей
-
Выявлены дефекты организации этапного лечения больных гематогенным остеомиелитом.
-
Разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом.
Научно-практическая значимость работы и внедрение в практику.
Результаты исследования позволили разработать с учетом факторов, детерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания, систему мер по повышению эффективности медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом в условиях лечебно-профилактических учреждений.
Проведенное исследование позволило научно обосновать организационные мероприятия по профилактике хронизации гематогенного остеомиелита и снижению инвалидизации детей. Использование показателей влияния факторов риска хронизации остеомиелитического процесса дает возможность прогнозировать течение заболевания и координировать программу деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий детям на этапах лечения. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических учреждений здравоохранения Курской области, представлены в методических рекомендациях «Организация диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом», утвержденньж комитетом здравоохранения Курской области (2004 г.). Схема диспансерного наблюдения детей с гематогенным остеомиелитом позволила значительно улучшить результаты лечения: снизить в 2 раза развитие ранних рецидивов после радикального хирургического вмешательства у пациентов с хроническим остеомиелитом, уменьшить хронизацию острого процесса в 4 раза. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Структура больных гематогенным остеомиелитом в различных регионах имеет свои характерные особенности, оказывающие определенное влияние на статистику исходов данного заболевания. Достоверные показатели хронизации гематогенного остеомиелита у детей должны учитывать особенности возрастного распределения, удельный вес локализации поражения и характер течения заболевания.
-
Прогностическая значимость медицинских и биологических факторов, определяющих тяжесть течения и исходы гематогенного остеомиелита, различна: ведущее значение имеют управляемые медицинские факторы - своевременность и полноценность оперативного вмешательства, адекватная антибактериальная терапия, эффективное диспансерное наблюдение в постгоспитальном периоде. Концептуальная модель снижения удельного веса неудовлетворительных исходов гематогенного остеомиелита у детей должна включать всю совокупность воздействий на основные регулируемые факторы хронизации.
-
Качество и организация этапов медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на современном этапе являются недостаточными: отсутствие единой территориальной программы диагностики и лечения больных гематогенным остеомиелитом приводит к тому, что 2/3 больных поступают в специализированный стационар в сроки, превышающие оптимальные, более чем у половины пациентов комплексная терапия на госпитальном этапе лечения имела дефекты, повлиявшие на исход заболевания.
-
Разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации больных гематогенным остеомиелитом, важнейшими среди них являются концентрация детей с подозрением на гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре, адекватное этиотропное и патогенетическое лечение, диспансерное наблюдение с использованием всех методов реабилитации.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения и результаты исследования докладывались на научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г.Москва, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (г. Ашхабад, 1999), III итоговой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профессиональной деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена» (г. Курск, 2002), 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2002), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей инвалидов» (г. Москва, 2002).
Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 печатных работах автора.
Личный вклад автора.
Автором проведено клинико-социологическое исследование среди детей, больных острым и хроническим остеомиелитом. С участием автора проводились клиническое обследование больных и мониторинг реконвалесцентов. Осуществлен клинико-статистический анализ двух групп больных с определением прогностической значимости факторов риска. Автором осуществлялись планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - до 80%).
Объем и структура.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает в себя 141 наименование, в том числе 38 иностранных источников.
