Содержание к диссертации
Введение
Современные представления об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и последствиях терапии врожденных диафраг-мальных грыж (обзор литературы)
Влияние генетических, экзо- и эндогенных факторов на формирование врожденной диафрагмальной грыжи
Клинико-анатомические аспекты диафрагмальных грыж 16
Механизмы образования аномалий диафрагмы 20
Факторы роста и их значение в формировании пороков раз вития, включая врожденные дефекты диафрагмы 26
Способы лечения врожденных диафрагмальных грыж
Перинатальная диагностика диафрагмальной грыжи и ассо циированной с ней гипоплазии легкого 33
Материал и методы исследования
териала Объем и морфологическая характеристика исследуемого ма
Алгоритм патоморфологического исследования диафрагмы и легких при аномалии развития диафрамы 41
Характеристика морфологических методов исследования 44
Морфология диафрагмы и легких у плодов и новорождённых 20-40 недель гестации, ро дившихся без пороков развития 49
Результаты осмотра и антропометрии плодов и новорож-денных 20-40 недель гестации, родившихся без пороков
развития
Основные этапы формирования диафрагмы плодов и ново рожденных 20-40 недель гестации з
3.2.1. Структура диафрагмы в 20-40 недель гестации на органном, тканевом и клеточном уронях 50
3.2.2. Иммуногистохимическая характеристика диафрагмы ново-рожденных без пороков развития в 20-40 недель гестации 59
3.3. Гистология легких в 20-40 недель у плодов и новорожден ных без пороков развития 62
3.3.1. Морфология легких в 20-40 недель у плодов и новорожден-ных без пороков развития 64
3.3.2. Иммуногистохимическая характеристика легких в 20-40 не-дель гестации у плодов и новорожденных без пороков разви-тия 74
ГЛАВА IV. Патоморфологические изменения диафрагмы и легких у плодов и новорожденных с лож-ной левосторонней врожденной диафраг мальной грыжей
Антропометрические, органометрические параметры и результаты визуального обследования плодов/ новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей
Патоморфология диафрагмы в 20-40 недель гестации у плодов и новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей
Структурные изменения диафрагмы на органном, тканевом и клеточном уровнях у плодов и новорожденных основной группы Иммуногистохимическая характеристика диафрагмы у пло дов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной лево сторонней врожденной диафрагмальной грыжей Патоморфология легких у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с левосторонним дефектом диафрагмы 112
4.3.1 Структурные изменения в легких на тканевом и клеточном уровнях у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней диафрагмальной грыжей 116
4.3.2. Иммуногистохимическое исследование легких плодов и но-ворожденных 20-40 недель гестации с врожденной аномали 146 167
Список сокращений 170
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов заключение
Список литературы
- Клинико-анатомические аспекты диафрагмальных грыж
- Алгоритм патоморфологического исследования диафрагмы и легких при аномалии развития диафрамы
- Структура диафрагмы в 20-40 недель гестации на органном, тканевом и клеточном уронях
- Патоморфология диафрагмы в 20-40 недель гестации у плодов и новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей
Клинико-анатомические аспекты диафрагмальных грыж
Согласно одной из известных классификаций Петровского Б.В. (1973), ВДГ условно делятся на три группы. Первую группу формируют эмбриональные или ложные грыжи, образующиеся на первом месяце внутриутробного развития, в результате остановки развития задней части диафрагмы. Во вторую группу отнесены истинные грыжи, отличительным признаком которых служит сформированный грыжевой мешок, состоящим из истонченных серозных оболочек грудной и брюшной полостей. Врожденные диафрагмальные грыжи, являющиеся результатом релаксации диафрагмы и проявляющиеся в перинатальном периоде, вызваны акушерским параличом диафрагмального нерва - составляют третью групп.
Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей, предложенная Долецким С.Я. (1960), включает истинные и ложные грыжи самой диафрагмы и ее переднего отдела, грыжи пищеводного отверстия, а также – приобретенные травматические и нетравматические пороки перегородки.
Наиболее распространена в практической медицине анатомическая классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей, выделяющая грыжи заднего и переднего отделов, купола и пищеводного отверстия. Левосторонние ВДГ составляют 80-90% случаев дефектов диафрагмы, правосторонние – от 1 до 19 % наблюдений [93]. Вместе с тем, встречаются и полные ложные грыжи. Размер их варьирует от небольшого выпячивания перегородки, до полной ее релаксации. Небольшой и колеблющийся процент правосторонних дефектов диафрагмы объясняется быстрым закрытием правого плевроперитонального канала, благодаря печени [165]. Двусторонняя ВДГ при агенезии зачатков диафрагмы встречается в 1-3,5%. Выживаемость этих детей достигает 35% [26, 165, 166, 215]. Среди грыж заднего отдела диафрагмы чаще встречаются ложные и левосторонние, реже переходные. Грыжевыми воротами является щель Богдалека. При небольшом раз 17 мере дефекта сформирован мышечный валик из остатков диафрагмы, расположенный по заднему краю реберной дуги и постепенно исчезающий в боковой ее части. В плевральную полость смещаются селезенка, большой сальник, тонкая и толстая кишка, почка, при больших дефектах – желудок и часть левой доли печени. Содержимым правосторонних задних грыж обычно является правая доля печени и кишечник. В 30% случаев такие дети рождаются мертвыми и 35-70% умирают после рождения до поступления в отделение хирургии новорожденных [23]. Клиника ложных грыж появляется себя сразу после рождения ребенка, при истинных ДГ– спустя месяцы и годы [177], и лишь в пожилом возрасте заявляют о себе ретростернальные грыжи и пищеводного отверстия [14,15, 103-105]. Около 5-15% больных с грыжей Богдалека, не имеющей клинических проявлений, способны прожить месяцы и годы [98-101]. Симптоматика ложных диафрагмальных грыж обусловлена выраженностью компрессионного синдрома со стороны органов грудной полости. Большинство детей с ложными диафрагмальными грыжами имеют быстро прогрессирующие острые дыхательные и сердечнососудистые расстройства, возникающие в первые часы после рождения [95,96]. Обращает на себя внимание деформация и асимметрия грудной клетки. Диафрагмальная грыжа, формирующаяся с раннего эмбрионального периода, неизбежно сопровождается несостоявшимся поворотом кишечника с отсутствием фиксации брыжейки средней кишки.
Грыжи купола диафрагмы классифицируются на врожденные и вторичные, являющиеся исходом повреждения в родах диафрагмального нерва при сочетан-ном параличе плечевого сплетения Дюшена-Эрбаха.
Грыжи переднего отдела диафрагмы делятся на ретростернальные и френо-перикардиальные. Ретростернальные грыжи (истинные) классифицируются на за-грудинные и загрудинно-реберные. Зачастую левостороннюю грыжу именуют грыжей Ларрея, а правостороннюю – грыжей Морганьи. Содержимым грыжевого мешка обычно является часть печени, петли тонкой и толстой кишки, реже селезенка. Френоперикардиальные грыжи относятся к ложным. Дефект при такой грыже располагается в сухожильной части диафрагмы и прилежащем отделе пе 18 рикарда. Через диафрагмальный дефект сердце может частично переместиться в брюшную полость (ретроградная грыжа). Ретростернальные дефекты в перикарде и диафрагме сочетаются с эпигастральным диастазом или эпигастральной грыжей пупочного канатика (пентрада Кантрелла). Данный вид патологии сопровождается укорочением или расщеплением дистальной части грудины и сочетанием с дефектом перегородок сердца и тетрадой Фалло. Для ретростернальных (парастер-нальных) грыж характерны нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, почти в 50% случаев указанный порок клинически не проявляется.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы делят на эзофагеальные (80-90%) и параэзофагеальные (10-20%). Эзофагеальные грыжи характеризуются смещением через пищеводное отверстие пищеводно-желудочного перехода вместе с желудком выше уровня диафрагмы. Пищевод имеет обычную длину, однако, из-за смещения он деформирован и изогнут. Для параэзофагеальных грыж типично смещение части желудка и других органов брюшной полости, таких как сальник и кишечник вместе с пищеводом. Пищеводно-желудочный переход при эзофагеаль-ных грыжах располагается в обычном месте. Степень смещения (частичное или полное) и форма желудка меняются в зависимости от объема его заполнения и положения больного. Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия обусловлена гастроэзофагеальным рефлюксом. В 30-40 % встречаются рецидивирующие аспирационные пневмонии, трахеобронхиты, ночной кашель, ларингиты, фарингиты, бронхиальная астма [71, 73]. Параэзофагеальные грыжи встречаются у детей редко. Для этой формы свойственно ущемление грыжевого содержимого [203,206]. Чаще диагностируется неполный рецидивирующий заворот желудка мезентерико-аксиального типа. Общие симптомы при параэзофагеальной грыже сводятся к гипотрофии, отставанию ребенка в физическом развитии, анемии.
Ключевым фактором, определяющим выживаемость детей при ДГ, является зрелость легкого. К моменту рождения легкие детей с ВДГ по своему развитию соответствуют 10-14-й неделям гестационного возраста [8]. Паренхима легких спавшаяся, доли уменьшены в объеме и массе на 30% по сравнению с физиологическим развитием. Легочная ткань уплотнена и ригидна, ее сегменты слабо диф 19 ференцированы. Со стороны бронхиального дерева выражена редукция бронхов до 10-14 генераций вместо 18-24 в норме, дефицит терминальных отделов вплоть до полного отсутствия бронхиол. Аномальное строение бронхиальных стенок проявляется диспропорцией соотношения тканевых элементов в сочетании с ги-по-, гипертрофией, дисплазией хрящевых пластинок, образованием спаек в просвете воздухоносных путей и другими дисхрониями. Бронхиальные структуры представлены беспорядочно расположенными, мелкими бронхами и бронхиолами. Паренхима состоит из мелких, нерасправленных альвеол, занимающих незначительную часть органа [29]. Однако, в альвеолярной стенке сформированы и присутствуют все структурные компоненты. За счет уменьшения числа ветвей легочной артерии и диаметра всех легочных сосудов изменено и сосудистое русло. Просвет сосудов значительно сужен за счет выраженной гипертрофии мышечной стенки. В артериолах встречается гладкая мускулатура. Изменения в сосудах, как правило, соответствуют степени гипоплазии легкого [210]. Следует заметить, что гипоплазию легких, которая встречается у большинства больных с ВДГ, обычно не выделяют в группу сочетанных пороков, поскольку считают их типичными для данной патологии. Вместе с тем не доказано наличие связи между нарушением развития легких и смещением органов в дефект перегородки. Ряд авторов предполагают [8], что больные с ВДГ имеют симультанные нарушения развития легких и диафрагмы.
Алгоритм патоморфологического исследования диафрагмы и легких при аномалии развития диафрамы
На органном уровне выявлены следующие особенности диафрагмы. Высота ее купола при пальпации соответствует IV-V ребру/межреберью в 20-27 недель слева и справа. После 28 недели гестации купол диафрагмы находится на уровне V-VI ребра/межреберья. Правый купол расположен выше левого на 1 ребро/межреберье в (55,56%) или обе половины органа расположены на одном уровне (44,44%). Патологических очагов и дефектов диафрагмы не выявлено. В 77,78% случаев (35) изучаемый орган бледно-серого цвета, в 22,22% (10) - бледно-розовая, эластичная, блестящая. Комплекс органов брюшной полости расположен ниже уровня диафрагмы.
Для выявления динамики морфологических изменений со стороны структурных компонентов диафрагмы у детей без пороков развития собранный материал (45) разделен на 4 подгруппы в зависимости от гестационного срока плодов: I подгруппа (14 сл.) – 20 - 24 нед., II-я (15 сл.) – 25 - 28 нед., III-я подгруппа (6 сл.) – 29 – 32 нед. Согласно результатам проведенного исследования морфология диафрагмы на протяжении 33 - 40 нед. не изменяется, поэтому из IV-ой и V-ой подгруппы сформирована одна IV подгруппа (9 сл.).
Преобладающим структурным элементом грудинного, реберных и поясничного отделов мышечной части диафрагмы является поперечнополосатая мышечная ткань с прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Мышечная часть диафрагмы новорожденных 20-24 недель гестации (I подгруппа) имеет следующие особенности. Удельная площадь поперечнополосатой мышечной ткани составила 59,86[45,97-75,2]%. Межмышечная строма в диафрагме плодов 20-21 нед. представленной незрелой (мезенхимальной) рыхлой волокнистой соединительной тканью, равная 33,40[23,45-38,16]%. Волокнистая неоформленная соединительная ткань периартериальной локализации составляет 9,31[6,11-13,25]%. К 22-24 неделям гестационного развития, параллельно созреванию мезенхимы, увеличивается объем мышечной ткани, достигающий 63,55[59,23-64,1] %. По мере созревания мезенхимы увеличивается доля зрелой рыхлой волокнистой соединительной ткани до 23,14[11,15-25,33]%, с уменьшением доли мезенхимы до 11,31[10,48-12,04] %. В целом по подгруппе удельный объем межуточного вещества составляет 47,89[31,46-49,46]%, из которого 3,65[2,93-4,3]% приходится на сосуды. Морфометрические параметры мышечных волокон данного гестационного периода представлены в таблице 2.
Мышечные волокна в 20-24 недели незрелого типа, ядра крупные, центрально или эксцентрично расположенные, исчерченность слабая за счет расположения тонких, формирующихся миофибрилл по периферии саркоплазмы. Миофибрилла сформирована посредством протофибрилл, которые, формируют темные анизотропные (А) и светлые изотропные (I) полосы, которые на данном периоде развития диафрагмы отчетливо не видны. Саркомер ограничен тонкой телофрагмой (Z-линией). Центральная часть саркоплазмы занята немногочисленными митохондриями, рибосомами. В эндомизии преобладают малодифференцированные фиб-робласты веретеновидной формы и умеренным количеством цитоплазматических отростков, окруженные коллагеновыми волокнами. В их цитоплазме находятся рибосомы, компоненты эндоплазматической сети и комплекса Гольджи.
В исследуемый период внутриутробного развития к особенностям кровоснабжения диафрагмы следует отнести относительный гестационный дефицит ар-териол и венул. Среди рыхлой соединительной ткани визуализируются единичные средние и мелкие артерии мышечного типа, а также терминальные сосуды в виде прекапиллярных артериол – посткапиллярных венул.
Артерии овальные или вытянутые по форме, имеют оптически пустой просвет или содержат незначительное количество форменных элементов крови. Среди компонентов рыхлой волокнистой соединительной ткани встречаются единичные артериолы. В прекапиллярных артериолах диаметром 15,8[14,31-16,55] мкм медию составляют 1-2 гладкомышечные клетки. Относительно немногочисленные мелкие соматические капилляры расположены среди широких прослоек рыхлой соединительной ткани и имеют типичное строение с локализацией эндотели-альных клеток на тонкой непрерывной базальной мембране. Посткапиллярные венулы диаметром 41,61[35,22-48,86] мкм в медии содержат отдельные гладко-мышечные клетки, имеют широкий овальный просвет и тонкую стенку. Просвет посткапилляров чаще пуст, реже содержит форменные элементы крови. В перива-зальном пространстве микроциркуляторного русла встречаются отдельные фиб-робласты и коллагеновые волокна. Единичные собирательные венулы имеют широкий, по отношению к стенке просвет, в котором находятся немногочисленные клетки крови. Вены с широким полнокровным просветом, неправильные по форме, за счет слабо развитого эластического каркаса, поскольку отдельные эластические волокна не образуют эластической мембраны. Морфометрические параметры сосудов представлены в таблице 3.
Структура диафрагмы в 20-40 недель гестации на органном, тканевом и клеточном уронях
При антропометрии плодов/новорожденных основной группы (39) выявлены следующие параметры. В 31 (80%) случаях масса тела соответствует сроку геста-ции и достоверно не отличается от подобного у детей группы гравнения. У 5 (13%) новорожденных масса тела при рождении отстает от возрастных нормативов на 2-3 недели гестации. Двое пациентов (6%) с увеличенной массой тела и опережением норм на 1-2 недели.
Длина тела новорожденных составила 30,18[21,63-44] см, что существенно не отличалось от подобного параметра группы сравнения. У 30 (78%) пациентов длина тела соответствовала сроку гестации. В 9 (22%) случаях параметр отставал от гестационного на 1-4 недели. Окружность грудной клетки детей составила 27,06[18,13-25,8] см. У 33-х (84%) новорожденных параметр укладывался в геста-ционную норму. В 3 (7%) случаях окружность грудной клетки превышала норму на 2 недели. У 3 (9%) пациентов с ВДГ параметр отставал на 2-3 недели. Окружность живота колебалась в пределах гестационной нормы и составила 25,38[15,51-34,5] см. Анализ совокупности антропометрических параметров в группе плодов/новорожденных с ВДГ позволил выявить в 8 случаях задержку внутриутробного развития 1-2 степени по диспластическому типу. Задержка внутриутробного развития новорожденных основной группы по гипопластическому типу легкой степени не превышает подобный показатель (5сл.) группы сравнения (р=0,432).
Внешний осмотр плодов и новорождённых основной группы позволил выявить множественные стигмы дисэмбриогенеза, такие как долихоцефалия в 13 случаях (28,89%), 5 пациентов (11,11%) с монголоидным разрезом глаз, 5 (11,11%) – с запавшим переносьем и таким же количеством арахнодактилии (11,11%). У 4-х новорожденных с ВДГ диагностировано «готическое» небо (8,89%). В равном количестве (по 3 случая) встретились брахицефалия (6,67%), эпикант (6,67%), макростомия (6,67%), «заячья губа» (6,67%), «волчья пасть» (6,67%) и гипертелоризм сосков (6,67%). Сочетание черепно-лицевой асимметрии (4,44%), оттопыренных ушей (4,44%), брахидактилии (4,44%) и длинного туловища обнаружены в 2-х случаях. В единичных случаях диагностированы такие стигмы как гастрошизис (2,22%), пупочная грыжа (2,22%), гипотелоризм сосков (2,22%), микростомия (2,22%), клинодактилия (2,22%), гипертрихоз (2,22%) и короткое туловище (2,22%).
Из 39 плодов/ новорождённых основной группы у 24 (61,5%) ВДГ сочеталась с различными пороками развития и множественными стигмами дисэмбриогенеза. Так у 16 (41%) новорожденных диагностированы аномалии развития ЦНС. Из пороков ЦНС spina bifida встретилась в 10 (25,6%) случаях, гипоплазия мозжечка в 3 (7,7%) наблюдениях. Менингоцеле (2,6%), анэнцефалия(2,6%) и шизэнцефалия (2,6%) выявлена у 3 новорожденных. Сочетанные пороки развития ВДГ и органов мочеполовой системы диагностированы в 4 наблюдениях (10,3%). Среди аномалий развития мочеполовой системы фигурировали крипторхизм в 2-х (5,12%) наблюдениях, ложный гермафродитизм и одностороннее расширение лоханки и мочеточника (по 2,6%) - по одному случаю. Пороки сердечно-сосудистой системы выявлены у 4 (10,3%) новорожденных с ВДГ. Среди них, корригированная транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия левых отделов сердца, частичный аномальный дренаж правых легочных вен в правое предсердие. В 4-х случаях (10,3%) ВДГ сочеталась с пороками опорно-двигательного аппарата, такими как артрогриппоз, подколенный и антикуби-тальный птеригиум, ротация тел позвонков поясничной области и нижней части тела на 180 и О-образная деформация нижних конечностей.
Следовательно, в 61,5% (24) случаях дефект диафрагмы, входил в состав множественных врожденных пороков развития у плодов/ новорожденных 20-40 недель гестации и/или сочетался с множественными (более 7) стигмами дисэм-бриогенеза. Следует отметить, что у всех исследуемых основной группы (100%) выявлены ассоциированные с ВДГ пороки развития, среди которых: одно-(11,11%) или двусторонняя (88,89%) гипоплазия легких, декстрапозиция сердца (95,56%), нарушение II поворота кишечника (100%).
Патоморфология диафрагмы в 20-40 недель гестации у плодов и новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей
Уровень стояния правого купола диафрагмы при ложной левосторонней ВДГ в 21-22 неделю внутриутробного развития соответствует IV-V межреберью, после 25 недель - на уровне VI ребра. На стороне ложной ВДГ визуализируемый дефект диафрагмы составляет от 1/3 до 9/10 площади органа, с локализацией в зад-нелатеральных отделах (грыжа Богдалека). При большом дефекте левая половина диафрагмы полностью отсутствует, либо представляет собой полоску фиброзно-мышечной ткани, расположенной по передней/переднебоковой поверхности грудной полости. По краю дефекта диафрагма плотная, утолщенная, в виде «валика». В других участках орган плотно-эластичный, серый, гладкий, блестящий.
Сердце, в отличие от группы сравнения, расположено в нижнем или среднем отделе переднего средостенья. При этом 1/3 - 2/3 сердца находятся правее linea mediana anterior. При аутопсии плодов и новорожденных с ВДГ в левой плевральной полости в 100% случаев располагаются органы брюшной полости. У 37 (94,8 %) пациента в левую плевральную полость смещен желудок. Левая доля печени, тонкий кишечник и селезенка смещены в плевральную полость в 33 (84,6%) наблюдениях. Несколько реже (56,4%) в левой плевральной полости визуализирова 85 лись левая почка с надпочечником. При этом органы брюшной полости занимают от 1/4 до 4/5 плевральной полости.
Для выявления динамики изменений со стороны структурных компонентов диафрагмы при ложной левосторонней грыже весь объем материала (39 случаев) в зависимости от срока беременности разделен на 4 подгруппы: I-я – 20-24 недели, II-я – 25-28 недель, III-я – 29 - 32, IV-я - 33 - 40 недель.
Основными структурными компонентами мышечной диафрагмы являются различной степени зрелости соединительная и поперечнополосатая мышечная ткань. В случае левосторонней агенезии диафрагмы выявлена эктопия гиалинового хряща (рис.6А) в правой реберной зоне и продуктивный васкулит (рис.6Б). В сохранившихся фрагментах диафрагмы на стороне левостороннего дефекта (реберный отдел), в 71,8% случаев обнаружена агенезия миоцитов с их замещением плотной неоформленной соединительной тканью. В 28,2% случаев среди соединительной ткани располагаются немногочисленные, атрофированные мышечные волокна. Края грыжевого дефекта высланы вытянутыми мезотелиальными клетками. Удельная площадь поперечнополосатой мышечной ткани в остатках диафрагмы у ворот грыжи на этапе 20-24 недель составила 17,35[11,35-24,3]%, что сущетвенно меньше подобного параметра группы сравнения (р=0,000129). Строма диафрагмы представлена плотной неоформленной соединительной тканью и составляет 70,38[53,18-82,45]% (р=0,00774). Рыхлая неоформленная соединительная расположена ткань вокруг сосудов (8,85[5,76-9,2]%), как и в группе сравнения. Доля сосудов в срезе составляет 3,65[3,48-3,81]%, что соответствует одноименному показателю группы сравнения.
Патоморфология диафрагмы в 20-40 недель гестации у плодов и новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей
Анализ легких у новорожденных с ложной левосторонней ДГ в 25-27 недель гестации выявил ряд предпосылок к формированию в нео- и постнатальном периодах легочной гипертензии капиллярного типа. Такими предпосылками являются редукция терминальных ветвей сосудов, периваскулярный склероз и гипоплазия медии в венозных сосудах.
В левом легком у новорожденных 28-40 недель гестации (15 сл.) каналику-лярная стадия развития доказана в 46,67% (7 сл.). В 20% (3 сл.) констатирована стадия терминального мешка с мелкими альвеолярными ходами (рис. 12А), в 20% (3 сл.) - псевдожелезистая и в 6,67% (1 сл.) - альвеолярная стадии. При аплазии в 6,67% (1сл.) среди склероза хаотично расположены структуры бронхов. Более чем в половине наблюдений (53,33%-8 сл.) легкое в состоянии тотального первичного ателектаза (рис.12А), дистелектаза в 26,67% (4 сл.) и проявлениями острой компенсаторной эмфиземы в 20% (3 сл.) (рис.12А) и гиалиновыми мембранами (20%). В 20% (3 сл.) в левом легком имелась диспропорция между легочной паренхимой и увеличением площади бронхов. Ацинусы и дистальные отделы сосудисто-бронхиальных пучков в 100% случаев гипоплазированы. В бронхах гипо-плазированы фиброзно-хрящевые структуры в 66,67% (10 сл.). Легочный мезо-бластический эпителий при ВДГ не дифференцирован на подтипы в 4 наблюдениях (26,67%; рис.12Б), имея небольшое количество микроворсинок на апикальной поверхности. В альвеолярных ходах в 73,33% наблюдений визуализируются аль-веолоциты II порядка, составляющие от 30 до 80% клеток. Пневмоциты содержат вакуолии в цитоплазме, большое количество лизосом и фаголизосом при явлениях кариопикноза и кариорексиса, свидетельствующих о фокальном цитолизе, некро-биотических и некротических изменениях в клетках (рис.12В). В ядрах альвеолярного эпителия хроматин деспирализованн, располагается диффузно, в виде эу-хроматина, в отличие от группы контроля. Паренхима в 53,33% (8 сл.) содержит капилляры фетального типа. Септальная капилляризация левого легкого при ВДГ диагностирована у доношенного новорожденного (6,67%), совершавшего дыхательные движения. Эндотелий капилляров с овальной или измененной инвагина 128 тами кариолеммы формой ядер и большим количеством пиноцитозных пузырьков в цитоплазме.
Межальвеолярные перегородки левого легкого склерозированы в 66,67% (10 сл.), содержат компактно расположенные коллагеновые и эластические волокна (рис.12Б) или широкие и отечные в 33,33% (5сл.).
В расположенном на противоположной стороне от ВДГ правом легком в 20% наблюдений констатирована каналикулярная стадии, по 6 сл. (по 40%) выявлена альвеолярная стадия с формированием аэрогематического барьера (рис. 13А) и стадия терминального мешка (рис.13Б). Респираторные отделы паренхимы в 39-40 недель гестации представлены расправленными альвеолами в 40%. В 20% (3 сл.) в межальвеолярных перегородках визуализируютс фетальные капилляры. В 20% случаев имелись щелевидными бронхиолами I и II порядка с недифференцированным эпителием. Правое легкое у 66,67% (10 сл.) пациентов в состоянии гипоплазии или дисплазии у 6,67% (1 сл.). Наряду с первичными ателектазами (50%), дистелектазами (50%) и развитием острой эмфиземы, в легком диагностированы гиалиновые мембраны (6,67% - 1сл.). Альвеолоциты II порядка сформированы в 13 случаях (86,67%). При этом, их количество колеблется от 50 до 90%. Хрящевая ткань бронхов в 20% - гипоплазирована. Межальвеолярные перегородки широкие за счет отека (26,67%), либо склерозированные (73,33%). В строме находятся фиброциты и фибробласты, фагоцитирующие макрофаги и тучные клетки (рис.13В), свидетельствующие о персистенции вирусной инфекции. Де-грануляция тучных клеток в легких основной группы может частично объяснить некробиотические изменения паренхимы.
А. Стадия терминального мешка, ателектаз и перифокальная эмфизема на фоне утолщения межальвеолярных перегородок у новорожденного 39 недель гес-тации. Полутонкий срез. Окр. метиленом–азурII-фуксином. СМх400. Б. Недифференцированный, крупный мезобластический альвеолярный эпителий образует железоподобные структуры у дышавшего ребенка 38 недель на фоне склерозиро-ванных междольковых септ, содержащих магистральные сосуды. Полутонкий срез. Окр. метиленом–азурII–фуксином. СМх400. В. Цитолиз и вакуолизация цитоплазмы в альвеолоците II типа у новорожденного 38 недель. ТЭМх4200.
Патоморфологические варианты паренхимы правого легкого у доношенных новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафраг-мальной грыжей.
А. Альвеолярная стадия развития у ребенка 39 недель. Полутонкий срез. Окр. метиленом–азурII–фуксином. СМх400. Б. Стадия терминального мешка, ателектаз и утолщенные межальвеолярные перегородки у дышавшего ребенка 38 недель с ложной левосторонней ВДГ. Полутонкий срез. Окр. метилено –азурII– фуксином. СМх400. В. Альвеолоцит II типа и тучная клетка. ТЭМх8100.
В легких новорожденных 28-40 недель гестации при ВДГ по отношению к показателям группы сравнения увеличивается толщина межальвеолярных перегородок в срезе и удельная площадь бронхов (табл. 34). Бронхи с утолщенной стенкой за счет гипертрофии эпителиального пласта, собственной пластинки слизистой и подслизистого слоя, но с уменьшением диаметра просвета воздухоносных путей. Немногочисленные ацинарные структуры левого легкого при ВДГ эмфи-земоподобно расширены. Дилятация дает увеличение их площади в подгруппе (табл. 34). Кроме того, в паренхиме обоих легких основной группы велика площадь кровоизлияний при снижении объема ателектазов в паренхиме правого легкого по сравнению с группой без пороков развития.
В легких новорожденных с левосторонней ложной ВДГ с 20-й по 40-ю недели не прослеживается определенная последовательность стадийного развития и созревания легочных структур, установленных в группе сравнения. Гипотеза подтверждена с помощью коэффициента Краскела-Уоллиса.
Необходимо отметить, что при однотипной локализации и равных размерах дефекта диафрагмы, объема и сочетания смещенных внутренних органов, морфологическая характеристика и зрелость легочной паренхимы существенно отличаются друг от друга. Вместе с тем, глубокая незрелость легких типична для множественных ВПР. На развитие и созревание легких негативно влияет смещение в плевральную полость печени через дефект диафрагмы.
Морфология сосудов в левом легком крайне разнообразна. Установлено, что при ВДГ артерии спазмированы, с гипертрофией интимы и адвентиции (табл. 35). В артериолах компенсаторно увеличены все изучаемые параметры при уменьшении общего количества сосудов МЦР. Венулы дилятированы, что свидетельствует о венозном застое. Формирование вен задерживается по сравнению с группой без пороков развития. Вены уменьшены в диаметре, с тонкой стенкой. Изменения и перестройка сосудов левого легкого относятся к факторам, предопределяющим развитие легочной гипертензии в постнатальном периоде.
В 20% (3 сл.) структура сосудов правого легкого не отличалась от таковой группы сравнения. Сформированные артерии (рис. 14А), артериолы (рис. 14Б) и венулы (рис. 14В) в 80% (12 сл.) соответствуют срокам гестации. Вместе с тем, имеет место умеренный дефицит гемокапилляров с нарушением формирования аэро-гематического барьера и большое количество артериоло-венулярных анаста-мозов по сравнению с контролем. Выявлен периваскулярный склероз, приводящий к стенозированию просвета артерий и артериол.
