Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность репродуктивных потерь, особенно по причине врожденных пороков развития признается одним из интегральных показателей санитарно-гигиенического неблагополучия территории и может отражать степень агрессивности среды обитания (Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманин, 2005; А.И. Потапов и соавт., 2006; Б.А.Ревич, 2007). Врождённые пороки развития (ВПР) являются актуальной проблемой здравоохранения ввиду их высокой распространённости (Г.А.Маковецкая с соавт., 2000; А.А. Баранов, Т.В.Сергеева, 2007; А.А Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2008; V.Gregor с соавт., 2007; A. Yoshinaga с соавт., 2007). В России ВПР в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3%, при этом более, чем в 42% случаев смертность прямо или косвенно связана с ВПР (Н.П.Кулешов, Г.Р. Мутовин, 2000; А.А.Корсунский, 2001). У 15- 25% новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 50% детей, умерших в течение первого года жизни и у 70-80% спонтанных абортусов находят пороки развития (Н.П. Шабалов, 2004). Анализ причин и факторов репродуктивных потерь приводят в своих исследованиях ведущие специалисты в области гигиены (С.Л. Авалиани, К.А. Буштуева с соавт, 2007; Ю.А. Рахманин с соавт., 2007; В.П. Чащин и соавт., 2007) и акушерства и гинекологии (Э.К. Айламазян с соавт., 1996-2000; В.Н. Серов, 2005; В.И. Кулаков, 2008). Среди факторов риска репродуктивных потерь наряду с неуправляемыми (наследственными, соматическими, поло-возрастными) существенное значение исследователи придают техногенным химическим факторам, в т.ч. производственным, обладающим репротоксикантной, терратогенной и мутагенной активностью (Н.Ф. Измеров с соавт., 2002-2009).
Несмотря на то, что негативное влияние на репродуктивное здоровье техногенных химических факторов доказано во многих исследованиях и подтверждено экспериментально, критерии гигиенической оценки риска этих нарушений для формирования индивидуальных программ профилактики и планирования семьи остаются одной из наименее разработанных проблем современной медицины.
Особую актуальность эти вопросы приобретают для индустриальных центров, к числу которых относится г.Пермь с развитой нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленностью, предприятиями органической химии, крупными машиностроительными заводами. Атмосферный воздух города характеризуется многокомпонентным загрязнением различными химическими примесями, формирующим опасность для здоровья населения, в т.ч. репродуктивного (Н.В. Зайцева с соавт., 2003-2009; И.В. Май, С.В. Клейн, 2010).
В г. Пермь доля ВПР в структуре причин младенческой смертности является приоритетной и составляет более 40%, что актуализирует необходимость комплексной гигиенической оценки химических факторов риска ВПР плода, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания, для обоснования программ по его минимизации.
Цель: Гигиеническая оценка внешнесредовых химических факторов риска ВПР для обоснования их минимизации посредством совершенствования программ лабораторного контроля в системе СГМ и формирования периконцепционной профилактики в системе акушерско-гинекологической помощи.
Задачи исследования:
-
Провести эпидемиологическую оценку уровня и динамики распространенности ВПР в г. Пермь.
-
Дать гигиеническую оценку среды обитания и провести идентификацию химических факторов риска развития ВПР на примере г.Пермь
-
Провести комплексное клиническое, цитогенетическое, биохимическое и химико-аналитическое исследование по выявлению маркеров реализации врожденных пороков развития и репродуктивной патологии, обусловленных воздействием химических факторов среды обитания.
-
Оценить причинно-следственные связи маркера экспозиции – контаминации крови репротоксикантами, с маркерами ответа – нарушениями на органном, генетическом и клеточном уровнях.
-
Разработать рекомендации по совершенствованию программ социально-гигиенического мониторинга (СГМ) и периконцепционной профилактики.
Научная новизна исследования:
выявлены химические факторы риска и доказаны причинно-следственные связи маркеров экспозиции и маркеров ответа со стороны репродуктивной системы на органном (ВПР), генетическом (полиморфизм хромосом) и клеточном (повреждения ДНК) уровнях;
описаны варианты хромосомной вариабильности при выявленном полиморфизме у женщин, имеющих факт рождения детей с ВПР (увеличение спутников, удвоенные спутники в акроцентрических хромосомах, увеличение гетерохроматиновых участков в метацентрических и субметацентрических хромосомах);
выявлено оксидативное повреждение ДНК у женщин группы риска по врожденным порокам развития плода, ассоциированное с контаминацией крови марганцем, никелем, свинцом, хромом, бензолом и формальдегидом;
научно обоснованы критерии совершенствования программ СГМ и формирования программ периконцепционной профилактики.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют расширить критериальную базу социально-гигиенического мониторинга для установления причин и выявления условий возникновения репродуктивных потерь в форме ВПР, ассоциированных с химическими факторами среды обитания и формировать эффективные программы периконцепционной профилактики.
Данные по уровням, факторам и источникам риска для репродуктивного здоровья женского населения, анализ медико-демографической ситуации включены в Атлас «Качество окружающей среды и здоровье населения г. Перми (для лиц, принимающих решения)» (Пермь, 2010, ISBN 978-5-98975-327-7). Результаты зонирования территории использованы при выборе контингентов риска и обосновании программ периконцепционной профилактики в деятельности Городского консультативно-диагностического центра (акт внедрения от «6» сентября 2011 г.). Данные настоящих исследований внедрены в практику и использованы при разработке государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае» (Пермь, 2009-2010); государственных докладов «Об охране окружающей среды» (Пермь, 2009-2010). Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий в системе высшего профессионального образования на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от «15»сентября 2011 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Аэрогенная экспозиция химическими примесями репротоксической направленности действия формирует хроническую опасность для репродуктивного здоровья женского населения, реализующуюся на популяционном уровне в виде дополнительных случаев репродуктивных потерь, на индивидуальном уровне – врожденной патологией плода, хромосомным дисбалансом и оксидативным повреждением ДНК на уровне клетки.
2.Доказанными факторами риска, формирующими аэротехногенную хроническую экспозицию населения, превышающую референтный уровень, являются химические соединения (марганец, никель, свинец, хром, формальдегид, бенз(а)пирен, бензол, этилбензол, фенол, толуол), обладающие эмбрио- и репротоксичностью, тератогенной и мутагенной активностью.
3.Снижение уровня риска репродуктивному здоровью населения может быть достигнуто за счет совершенствования программ лабораторного контроля за качеством атмосферного воздуха и внедрения медико-профилактических технологий, подразумевающих реализацию индивидуальных программ периконцепционной профилактики и пренатального мониторинга ВПР, сформированных с учетом внешнесредовых химических факторов риска.
Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на объединенном заседании Ученого совета ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» и научно-координационного совета по акушерству и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России 14 октября 2011 г.
Результаты исследования доложены и обсуждены на научной сессии ГОУ ВПО “ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава”(Пермь, 2010), IV Архангельской международной медицинской научной конференции молодых учёных и студентов, посвященной 300-летию со дня рождения М.В. Ломоносова (Архангельск, 2011), V междисциплинарной конференции молодых ученых на кафедре иностранных языков ГБОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011) и др.
Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 9 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, 39 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Объекты, материалы, методы и объем исследований», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 143 отечественных и 155 зарубежных источников, 14 приложений.
