Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 12
1.1. Факторы развития хронической гастродуоденальной патологии у детей 12
1.2. Гигиенические аспекты развития и течения хронических заболеваний гастродуоденальной сферы у детей в условиях воздействия химических техногенных факторов среды обитания 21
Глава 2. Объекты, материалы, методы и объем исследований 36
Глава 3. Гигиеническая характеристика химических веществ в объектах среды обитания как факторов риска развития хронического гастро-дуоденита 45
3.1. Гигиеническая характеристика качества атмосферного воздуха, водных объектов, продуктов питания территорий исследования 45
3.2. Гигиеническая оценка особенностей заболеваемости населения болезнями гастродуоденальной зоны 71
3.2.1. Структура, распространенность, динамика и прогноз заболеваемости населения Пермского края болезнями гастродуоденальной зоны 71
3.2.2. Структура, распространенность, динамика и прогноз заболеваемости населения болезнями гастродуоденальной зоны территорий наблюдения (гг. Губаха, Чусовой) Пермского края.. 76
Глава 4. Гигиеническая оценка контаминации биосред, обусловленной химическими факторами среды обитания у детей с хроническими гаст-родуоденитами 83
4.1. Сравнительная оценка уровня и спектра контаминации биосред у детей с хроническим гастродуоденитом, обусловленной химическими факторами среды обитания 83
4.2. Выявление и оценка связи «качество среды обитания - контаминация биосред» 89
Глава 5. Гигиеническая оценка патоморфоза хронического гастродуо-денита у детей, обусловленного контаминацией биосред 93
5.1. Гигиеническая оценка клинического течения хронического гастродуоденита в условиях различного уровня контаминации био сред для выявления биомаркеров эффекта 93
5.2. Гигиеническая оценка влияния контаминации биосред на функциональные показатели гомеостаза у детей 104
5.3. Гигиеническая оценка влияния контаминации биосред на клинико-лабораторные показатели гомеостаза у детей 119
5.4. Гигиеническая оценка межсистемных связей клинических и клинико-лабораторных, функциональных диагностических показателей для выявления патогенетически значимых биомаркеров эффекта 132
Глава 6. Обоснование рекомендаций по повышению эффективности социально-гигиенического мониторинга факторов риска хронического гастродуоденита для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия 142
6.1. Разработка рекомендаций по повышению эффективности социально-гигиенического мониторинга для задач обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия 142
6.2. Обоснование принципов профилактики хронического гастродуоденита у детей на фоне повышенной контаминации биосред 145
Заключение 153
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Библиография 160
Приложения 176
- Гигиенические аспекты развития и течения хронических заболеваний гастродуоденальной сферы у детей в условиях воздействия химических техногенных факторов среды обитания
- Гигиеническая оценка особенностей заболеваемости населения болезнями гастродуоденальной зоны
- Выявление и оценка связи «качество среды обитания - контаминация биосред»
- Гигиеническая оценка влияния контаминации биосред на функциональные показатели гомеостаза у детей
Введение к работе
В Российской Федерации заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее распространенных видов патологии детского возраста, частота которой за последние десять лет возросла на 78% [12, 13]. В структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей преобладают болезни гастродуоденальной локализации (доля 58-65%), которые рассматриваются как маркеры санитарно-эпидемиологического неблагополучия среды обитания [13, 22, 90]. Выявляемость хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей за последние 5 лет увеличилась на 48,2% и распространенность в 2007 г. составила 8,5-12,6%о [15, 18, 72, 114].
На современном этапе среди факторов риска развития хронического га-стродуоденита у детей большое значение приобретает загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов веществами, обладающими политропным повреждающим действием на организм ребенка. В условиях многосредового загрязнения среды обитания органы пищеварения сфера часто оказываются мишенью воздействия и риск развития гастроэнтерологической патологии увеличивается в 1,3 раза [23]. Уровень гастроэнтерологической заболеваемости у детей промышленно развитых территорий в 2-4 раза выше по сравнению с данным показателем на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия [114]. При этом у детей отмечается более обширное поражение ЖКТ, увеличение частоты тяжелых и осложненных форм гастродуоденитов (удельный вес за последние 10 лет увеличился в 2,5 раза), рецидивирующее течение (в 25-30% случаев), устойчивость к консервативной терапии. Следствием этого является повышенный риск инвалидизации с детства и снижение качества жизни [27, 28].
Эти вопросы являются актуальными для Пермского края, характеризующегося многопрофильным промышленным производством, функционирование которого обуславливает серьезные гигиенические проблемы на
территории региона. Текущий и прогнозируемый уровни заболеваемости хроническими болезнями гастродуоденальной сферы у детей промышленно-развитых городов (гг. Губаха, Чусовой) стабильно на 20-30% выше показателей у детей, проживающих на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия.
Вместе с тем, до настоящего времени факторы риска развития гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в условиях техногенного химического загрязнения среды обитания, остаются малоизученными, не исследованы механизмы формирования контаминации внутренних сред организма и ее влияния на процесс развития хронического гастродуоденита, недостаточно обоснованы, с научной точки зрения, принципы профилактики последствий негативного воздействия химических факторов среды обитания на развитие гастродуоденита у детей, возможности повышения эффективности мероприятий по обеспечению санитарно-гигиенической безопасности
Обозначенный перечень вопросов определил актуальность и основные направления работы, которая обобщает исследования, проводимые на протяжении ряда лет в Пермском краевом клиническом научно-исследовательском институте детской экопатологии в рамках научно-исследовательских работ, комплексных научно-исследовательских программ «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья территорий Пермского края.
Основная цель исследования заключалась в гигиенической оценке воздействия химических техногенных факторов на развитие и течение хронического гастродуоденита у детей.
Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:
- дать гигиеническую характеристику неблагоприятных химических факторов среды обитания и оценить параметры их многосредового суммарного воздействия на гастродуоденальную сферу у детей;
выполнить сравнительную и прогнозную краевую и территориальную оценку структуры и динамики заболеваемости детского населения хроническими болезнями гастродуоденальной сферы;
оценить уровень и спектр контаминации биосред у детей с хроническим гастродуоденитом, обусловленной химическими факторами среды обитания;
дать гигиеническую углубленную оценку особенностей хронического гастродуоденита у детей, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов среды обитания;
обосновать рекомендации по повышению эффективности комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на уменьшение вредного воздействия факторов среды обитания на гастродуоденальную сферу у детей.
Научная новизна заключалась в следующем:
установлено, что суммарное многосредовое воздействие техногенных химических факторов среды обитания, обуславливает неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости детей хроническим гастродуоденитом;
доказана и параметризована зависимость уровня контаминации биосред у детей от суммарной среднесуточной дозы поступления загрязняющих веществ из различных объектов среды обитания;
установлены патогенетические звенья развития хронического гастродуоденита у детей в условиях повышенной контаминации биосред тяжелыми металлами, ароматическими углеводородами, алифатическими спиртами и альдегидами, характеризующиеся нарушениями гомеостаза окислительно-восстановительных процессов, развитием. интоксикационного, ге-патобилиарного синдромов и иммунного воспаления, детерминирующих функциональные и морфо-функциональные изменения гастродуоденальной зоны;
научно обоснован стандарт и установлены критерии гигиенической диагностики хронического гастродуоденита у детей при воздействии загрязняющих веществ среды обитания;
обоснованы принципы построения программ профилактики хронической гастродуоденальной патологии у детей и рекомендации для повышения эффективности санитарно-гигиенических мероприятий.
Практическая значимость работы заключается в следующем:
рекомендованы к практическому применению при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей маркеры экспозиции (марганец, никель, хром, свинец, бензол, фенол, фтор, метанол, ацетальдегид) и клинико-лабораторные маркеры эффекта (КЭА, МДА, АОА, альбумин, СРБ, АСАТ, щелочная фосфатаза, холестерин, билирубин, дельта-АЛК slgA, IgG, IgA, показатели фагоцитарной активности);
результаты гигиенической оценки химических техногенных факторов развития хронического гастродуоденита у детей используются в виде дополнительных рекомендаций в части «Диагностика» к медико-экономическому стандарту оказания медицинской помощи и стандарта гигиенической диагностики хронического гастродуоденита при воздействии неблагоприятных факторов среды обитания в деятельности органов и организаций Роспотребнадзора Пермского края (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю 22.12.2008, № 175-08).
Результаты настоящих исследований используются в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов:
- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 г. № 285);
методических рекомендаций по разработке программ лечебно-профилактических мероприятий для лиц, проживающих в санитарно-защитных зонах (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю отІЗ.11.2008, №97-08);
пособия для врачей «Особенности клиники, диагностики и лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. Pilori, у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях» (утв. Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана 27.11.2008 г., протокол № 4).
Результаты проведенных научных исследований используются ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения субъектов Федерации (акт внедрения № ФЦ/8 от 12.01.2009 г.); при организации системы социально-гигиенического мониторинга в Восточном территориальном отделе (гг. Губаха, Чусовой) Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю и при подготовке Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 1 от 07.03.2007 г. «Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитных зон» (акт внедрения от 18.12.2008, № 3). Результаты исследований используются ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии» при разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья (акт внедрения от 22.12.2008, № 11).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе постдипломного образования на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС медико-профилактического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 14.01.09).
Основные положения, выносимые на защиту:
Техногенные химические факторы среды обитания при суммарном многосредовом воздействии обуславливают неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости детей хроническим гастродуодени-том.
Повышенная контаминация биосред соединениями тяжелых металлов, ароматическими углеводородами, алифатическими спиртами и альдегидами обуславливает нарушения гомеостаза окислительно-восстановительных процессов, развитие интоксикационного, гепатобилиарного синдромов и иммунного воспаления, детерминирующих патоморфоз функциональных и морфо-функциональных проявлений хронического гастродуоденита у детей.
Региональные и территориальные программы социально-гигиенического мониторинга, санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий должны базироваться на оценке маркеров экспозиции и эффекта и их причинно-следственных взаимосвязей.
Диссертация апробирована на заседании Научного Совета ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской эко-патологии» 22 декабря 2008 г.
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Пермь, 2007), XI Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 2007), XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2008), Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (С.-Петербург, 2008), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей - 2008 (Орел, 2008), Коллегии территориального управления Роспотребнадзора по Пермскому краю 16.11.08 (Пермь), семинарах-совещаниях для практического здравоохранения (Пермь, 2007; Губаха, 2008; Кизел - Чусовой, 2008).
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, 1 интеллектуальный продукт.
Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 18 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 174 отечественных и 90 зарубежных источников, 10 приложений.
Гигиенические аспекты развития и течения хронических заболеваний гастродуоденальной сферы у детей в условиях воздействия химических техногенных факторов среды обитания
Одной из причин, определяющих рост и формирование особенностей течения хронических гастродуоденальных заболеваний, согласно современным эпидемиологическим представлениям, является воздействие загрязнений среды обитания [115, 117]. По данным федерального информационного фонда СГМ ведущими загрязнителями атмосферного воздуха в 2002-2006 гг. (превышающие ПДКс.с. в 5 и более раз) являлись свинец и его неорганические соединения, 3,4-бенз(а)пирен, формальдегид, ацетальдегид, марганец и его соединения, азота диоксид, взвешенные вещества, сероуглерод, винил-бензол, бензин [88, 198]. Под воздействием вредных веществ, превышающих гигиенические нормативы, в 2002-2006 гг. проживало до 50 млн. человек. Анализ источников и технологических процессов, формирующих выбросы загрязнений в атмосферу, свидетельствует, что основным источником поступления металлов является электроэнергетика и топливная промышленность (процесс сжигания угля и нефти). Значительно больше, чем в почве, токсичных химических элементов, включая тяжелые металлы, в золе электростанций, промышленных и бытовых топок [37]. Наряду со сжиганием минерального топлива важнейшим путем техногенного рассеяния металлов является их выброс в атмосферу при высокотемпературных технологических процессах (цветная и черная металлургия, обжиг цементного сырья, машиностроение и металлообработка, нефтепереработка и органический синтез, производство стекла, фарфора, строительных материалов, деревообработка, и др.), а также транспортировка, обогащение и сортировка руды. Загрязнение атмосферы органическими соединениями происходит от предприятий химической, коксохимической, нефтеперабатывающей, металлургической, целлюлозно-бумажной промышленности. Парогазовые смеси, состоящие из фенола, формальдегида, бензола, аммиака и других токсичных веществ, выделяются в процессе производства пластмасс, красителей, пищевых добавок, парфюмерных продуктов, смол, пластификаторов, пигментов, пестицидов [37, 209, 212, 213]. Отработавшие газы автомобильного транспорта содержат около 200 разных углеводородов, в том числе фенол, бензол формальдегид и акролеин.
Пищевые продукты также являются носителями загрязнений химической происхождения. С пищей в организм может поступать более 70% всех загрязнений (контаминантов). При несбалансированном питании, дефиците основных макро-, микронутриентов возрастает опасность вредного воздействия контаминированных пищевых продуктов на органы и системы организма, показатели здоровья в целом. Следует отметить рост удельного веса проб, не соответствующих гигиеническим нормативам, характеризующих контаминацию пищевых продуктов химическими загрязнителями, по основным группам продуктов, включающих молоко, мясо, рыба, хлеб. За период 2003-2006 гг. удельный вес проб увеличился в среднем в 3 раза и составил 4,0-5,8%. Сохраняется тенденция к росту удельного веса проб, не соответствующих гигиеническим нормативам, продукции для детского питания. За период 2004-2006 гг. показатель увеличился в 1,5 раза и составил 3,3% [88].
Качество воды из поверхностных источников централизованного питьевого водоснабжения в местах водозабора (более чем 30% водоемов) по сани-тарно-химическим показателям в 2003-2006 гг. остается неудовлетворительным. Удельный вес проб воды, не отвечающих гигиеническим нормативам, в среднем по Российской Федерации составил 24,1%, в том числе по содержанию солей тяжелых металлов — 3,1% [88]. Естественными источниками поступления тяжелых металлов в подземные и поверхностные воды являются процессы растворения эндогенных и экзогенных минералов и выщелачивания из рудосодержащих горных пород. Значительное повышение содержания тяжелых металлов в поверхностных водах связано со сбросами сточных вод предприятиями металлургической, химической, текстильной промышленности, излитием шахтных вод. Органические соединения поступают в поверхностные воды со стоками предприятий нефтеперерабатывающей, сланцеперерабатывающей, лесо- и коксохимической, анилинокрасочной, целлюлозно-бумажной промышленности, производств основного органического синтеза.
Токсичные компоненты, которые на сегодняшний день формируют качество атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов, обладают политропным повреждающим действием на организм, в первую очередь, ребенка [195, 221, 225, 239, 240, 249, 260]. В условиях загрязнения среды обитания органы пищеварения часто вовлекаются в патологический процесс [95]. При этом отмечается более обширное поражение ЖКТ у детей, увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни, множественных эрозий и перерождению слизистой оболочки желудка и ДПК - субатрофии, атрофии (удельный вес за последние 10 лет увеличился в 2,5 раза) [98, 157, 158]. Гастродуоденит характеризуется рецидивирующим течением (в 25-30% случаев), прогрессированием и более частой необратимостью патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДГГК (у 20% больных детей), приобретает устойчивость к консервативной терапии [15, 141].
В механизме возникновения и развития хронической гастродуоденаль-ной патологии одним из этиологических факторов, наряду с другими, в условиях загрязнения среды обитания, являются химические соединения, в том числе тяжелые металлы, ароматические и галогенизированные углеводороды, фенол, фториды [37, 51, 99, 215, 238, 248]. Желудочно-кишечный тракт, также как кожа и органы дыхания, является барьером между химическими веществами и внутренней средой организма. Однако в отличие от других барьеров токсичное вещество может изменяться в просвете кишки под действием микробов и ферментов, вторично выделяться в просвет кишечника после метаболизма в печени и в кишечных эпителиоцитах [57]. При различных путях поступления загрязнители попадают в ЖКТ. Здесь всасываются, по системе воротной вены попадают в печень, подвергаются воздействию ферментов микросомальной системы, метаболиты выделяются в составе желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.
Гигиеническая оценка особенностей заболеваемости населения болезнями гастродуоденальной зоны
По данным краевого комитета государственной статистики показатель заболеваемости населения Пермского края болезнями органов пищеварения (БОП) за последние 15 лет увеличился в 2,1 раза и на 1 января 2008 г. составил 148,4%о [9] (табл. 1 прил. 8). Такая закономерность наблюдалась как у взрослого населения, так и у детей. В целом, заболеваемость БОП каждые пять лет увеличивалась последовательно на 24,3%, 52,6% и 113,2% относительно уровня 1992 г. У взрослого населения прирост заболеваемости составил 7,8%, 26,8% и 81,9%, а у детей был более значительным и уже к 1996 г. составлял 90,8%, увеличиваясь в каждый последующий пятилетний период на 167,2% и 260,9%) относительно 1992 г. Периоды 1992-1996 гг. и 2002-2007 гг. характеризовались во всех возрастных категориях стабильным подъемом заболеваемости БОП, в то время как в 1997-2001 гг. она носила волнообразный характер (рис. 3.5).
Анализ динамических тенденций показал, что прогнозная заболеваемость населения Пермского края БОП сохраняет устойчивую тенденцию дальнейшего роста и к 2010 г. может составить 159,6%о (табл. 2 прил. 8), при этом неблагоприятный прогноз указывает на еще более значительный рост заболеваемости - 190,7%о. Такая закономерность наблюдается как среди взрослого населения, так и у детей. Прогноз заболеваемости детского населения БОП к 2010 г. составляет 192,1%о, неблагоприятный прогноз - 227,9%о, что значительно выше, чем у взрослого населения (соответственно 154,5%о и 186,7%о).
Темпы роста и прироста заболеваемости детского населения Пермского края БОП за анализируемый период были в 2,0-3,2 раза выше аналогичных показателей у взрослых и составили соответственно 360,9% и 260,9% против 181,9% и 81,9% (табл. 3 прил. 8). В ходе изучения структуры заболеваемости БОП установлено, что за последние 15 лет в Пермском крае (табл. 4 прил. 8) отмечен стабильный рост ХГД среди всех возрастных групп населения. Распространенность ХГД в 1992 г. составила 16,5%о, в 1996 г. - 20,2%о, в 2001 г. - 28,5%о, в 2007 г. - 35,7%о. Увеличение заболеваемости ХГД наблюдается как среди взрослого, так и среди детского населения (рис. 3.6).
С 1995 года уровень заболеваемости ХГД у детей начинает ежегодно превышать таковой у взрослых, а с 1998 г. различие возрастает до 1,5-2,1 раза. В целом, для Пермского края характерен прогрессирующий рост заболеваемости ХГД, которая каждые пять лет увеличивалась последовательно на 22,4%, 72,8% и 116,2% относительно 1992 г. У детей прирост заболеваемости ХГД более высокий во все анализируемые периоды, по сравнению со взрослым населением, и составил соответственно 111,6%, 298,6% и 335,3% против 2,3%, 28,3%), 75% у взрослых. Темпы роста и прироста заболеваемости ХГД за 15-летний период наблюдения у детей (табл. 5 прил. 8) составили 435,2% и 335,2% соответственно и превышали аналогичные показатели взрослого населения в 2,5-4,5 раза.
Построение трендовой модели динамики заболеваемости населения Пермского края ХГД позволяет предполагать ее увеличение к 2010 г. до 57,13±12,56%о (рис. 3.7, табл. 6 прил. 8), при этом ожидаемый уровень составит у детей 55,1%о и 39,9%о у взрослых (неблагоприятный прогноз соответственно 63,5%о и 44,1%о).
Сравнительный анализ заболеваемости детского населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показал ее прогрессивное нарастание: с 0,77%о в 1992 году до 2,07%о в 2007 г. (в 2,7 раза). У взрослого населения незначительный подъем отмечен с 1998 по 2003 гг., далее прослеживается тенденция к снижению (табл. 7 прил. 8). Сравнительный анализ уровня заболеваемости ЯБЖ и ДПК с показателями по РФ выявил стабильное ежегодное превышение таковых в Пермском крае в 1,2 раза. Уровень заболеваемости ЯБЖ и ДПК у детей на порядок ниже, чем у взрослых, но ее прирост значительно выше (рис. 3.8). За каждые пять лет заболеваемость в дет-ско-подростковом возрасте прогрессивно увеличивалась на 68%, 170%), 193%) против 4%, 14%), 10%) у взрослых.
Темпы роста и прироста ЯБЖ и ДПК за последние пятнадцать лет (табл. 8 прил. 8) у детей и подростков выше, чем у взрослых, в 2,5 и 19,1 раза соответственно. Прогноз заболеваемости населения ЯБЖ и ДПК до 2010 года указывает на тенденцию к ее стабилизации во всех возрастных группах и составляет у детей и подростков 2,08%о (неблагоприятный прогноз - 2,41%о), у взрослого населения - 16,95%о (неблагоприятный - 18,95%о).
Сравнение заболеваемости детского населения, проживающего в различных условиях загрязнения среды обитания, показало, что на урбанизированных территориях темпы роста заболеваемости детей и подростков ЯБЖ и ДПК (рис. 3.9) в 1,9 раза выше, чем на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия.
У детей Пермского края прогрессивно увеличивается распространенность впервые выявленного ХГД, а также впервые выявленных ЯБЖ и ДПК, темпы их роста и прироста во много раз превышают таковые у взрослого населения (рис. 3.10, 3.11). За анализируемый период заболеваемость детей впервые выявленным ХГД увеличилась в 3,6 раза, а впервые выявленной ЯБЖ - в 2,1 раза, в то время как у взрослых только в 1,6 и 1,2 раза соответственно.
Выявление и оценка связи «качество среды обитания - контаминация биосред»
Для выявления и оценки зависимости «доза загрязняющего вещества в организме - концентрация контаминанта в биосредах (кровь, моча)» использовали уровни суточной дозы загрязнений в организме как характеристику качества среды обитания и содержание контаминантов в биологических средах у детей с ХГД [182].
Выявление и оценка параметров зависимости «доза загрязняющего вещества в организме - концентрация контаминанта в биосредах» позволили получить адекватные модели зависимости (F 3,96, р 0,05) между суточной дозой в организме детей с ХГД группы наблюдения ванадия (R2 =0,49), фенола (R =0,99), ацетальдегида (R =0,24-0,86), этилбензола (R =0,56), бензола (R =0,71), метанола (R =0,83), поступающих с атмосферным воздухом, и концентрацией данных контаминантов в биосредах. Модели зависимости уровня контаминации биосред (крови) от суточной дозой загрязнений, поступающих одновременно с атмосферным воздухом и питьевой водой, уста- отображения зависимостей представлен на рис. 4.1, 4.2.
Установлено, что с увеличением дозы загрязнений в организме на 1 10 мг/кг возможно увеличение концентрации контаминантов в крови на 4-Ю"4-7,6-10" мг/дм , что является прогностически опасным для развития неблагоприятных эффектов со стороны органов гастродуоденальной сферы у детей.
Адекватных моделей, описывающих зависимость «доза загрязнений в организме - концентрация контаминанта в биосредах», у детей группы сравнения не выявлено.
Таким образом, выявленные причинно-следственные связи между концентрацией в биосредах марганца, ванадия, свинца, фенола, ацетальдегида, метанола, этилбензола и дозой данных веществ, поступающих в организм с атмосферным воздухом и питьевой водой, свидетельствуют о высокой зависимости уровней содержания контаминантов в биосредах (крови и моче) детей от показателей качества среды обитания. При этом с увеличением дозы загрязнений в организме, возможно, происходит увеличение концентрации контаминантов в биосредах, что является прогностически неблагоприятным при однонаправленном воздействии на органы желудочно-кишечного тракта.
Проведенные исследования показали, что клинические проявления ХГД у детей группы наблюдения не соответствуют классическим представлениям (Х2 3,84, р 0,05). Сравнительный анализ частоты жалоб у детей с ХГД группы наблюдения показал, что наиболее характерный признак поражения гаст-родуоденальной зоны - абдоминалгии (табл. 1 прил. 9) возникал достоверно реже, чем в группе сравнения (72,94±4,26% против 91,89±2,48%; р 0,05, OR=4,20) как до еды (31,76±4,68% против 45,95±8,28%; р 0,05, OR=l,82), так и после приема пищи (38,82±5,12% и 59,46±8,04% соответственно; р 0,05, OR=2,31). Одновременно достоверно реже беспокоила изжога (34,12±4,85% против 59,46±8,04%; р 0,05, OR=2,83). В целом, характеристика болевого синдрома у детей группы наблюдения имела менее выраженную эмоциональную окраску, чем в группе сравнения (5,8 8± 1,19% и 21,62±5,65% соответственно; р 0,05, OR=4,41). Достоверных различий между частотой встречаемости других жалоб гастроинтестинального характера у больных обеих групп не выявлено (отрыжка - 9,52±1,87% и 5,41±1,7%, р=0,69; боли левом подреберье - 11,76±2,24% и 8,1±2,48%, р=0,78; вздутие живота -21,18±3,60% и 21,62±5,65%, р=0,85). Симптомы кишечной диспепсии (табл. 2 прил. 9) встречались с одинаковой частотой в обеих группах, однако по показателю отношения шансов у детей группы наблюдения прослеживалась связь зоны проживания ребенка с наличием у него нерегулярного стула (OR=l,38), запоров (OR=l,32) и стеатореи (OR=2,04). Полученные результаты свидетельствуют о меньшей презентативности субъективных признаков кислото-пептической агрессии у детей с ХГД группы наблюдения.
Анализ анамнестических данных показал, что кислото-пептический синдром (натощаковые эпигастральные боли, изжога, отрыжка и др.) в группе наблюдения выражен слабо и представлен только у трети больных, в то время как у детей группы сравнения он встречается более чем у половины обследованных (34,12±4,85% и 59,46±8,04% соответственно, р=0,015). Сочетание таких симптомов, как тошнота и рвота, в группе наблюдения регистрировалось достоверно реже, чем в группе сравнения (56,47±5,3% и 75,68±6,14%, р 0,05). У 5,88±1,19% больных группы наблюдения отмечалось сочетание 6 и более гастроинтестинальных симптомов, в то время как в группе сравнения только у каждого 5 ребенка (р=Ю,023, OR=4,41). Признаки билиарной дисфункции по гипертонически-гиперкинетическому типу, сопутствующие гиперацидной гастропатии, в виде острых приступообразных болей в правом подреберье после приема пищи и/или физической нагрузки определялись в группе наблюдения в 3 раза реже, чем в группе сравнения (8,24±1,63% и 24,32±6,14%, р=0,03).
Гигиеническая оценка влияния контаминации биосред на функциональные показатели гомеостаза у детей
Морфо-функциональную оценку особенностей течения ХГД у детей в условиях воздействия химических факторов среды обитания различной интенсивности осуществляли на основании анализа данных эзофагогастродуо-деноскопии и топографической интрагастральной и интрапищеводной рН-метрии.
Согласно результатам интрагастральной рН-метрии у всех больных отмечалось усиление агрессивных свойств интрагастральной среды в виде повышения кислотности в пищеводе, фундальном и антральном отделах, особенно у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях (табл. 10 прил. 9). Согласно приведенным данным интрагастральная рН в антральном отделе желудка у детей группы наблюдения достоверно ниже, чем в группе сравнения, что соответствует более выраженной гиперацидности в фундальном отделе.
Показатели проведенного эндоскопического исследования косвенно подтверждают выше приведенные результаты интрагастральной рН-метрии. В группе наблюдения достоверно реже встречались воспалительные изменения нижнего отдела пищевода (13,9% и 18,5%, р 0,05), чем в группе сравнения. Явления эзофагита (гиперемия и отек нижней трети пищевода) у детей группы сравнения встречались чаще (18,5%) относительно показателей группы наблюдения (5,6%), р 0,05; сочетались с дисмоторикой гастродуоденаль-ной зоны, так как у них чаще выявлялась недостаточность кардиального (22,2% и 8,3% - в группе наблюдения, р 0,05), пилорического (10,3% и 5,4% соответственно, р 0,05) сфинктеров, а также содержимое в желудке в виде желчи и слизи (59,3% и 44,4% соответственно, р 0,05).
У больных ХГД группы наблюдения изменения в слизистой оболочке желудка были представлены атрофическими (11,2% - в группе наблюдения и 3,7% - в группе сравнения, р 0,05), эрозивными (13,9% и 3,7% соответственно, р 0,05), рубцово-язвенными процессами (8,4% и 0%, р 0,05), которые реже сопровождались моторно-тоническими проявлениями, чем в сравниваемой выборке (42,9% и 55,2%, р 0,05). Кроме того, в группе наблюдения изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по типу лимфонодулярной гиперплазии выявлялись значительно чаще, чем в группе сравнения (табл. 11 прил. 9).
Изменения в слизистой оболочке ДПК у больных ХГД группы наблюдения, относительно группы сравнения, характеризовались более выраженными воспалительными (55,6% и 18,5% соответственно, р 0,05) процессами с явлениями дуоденостаза ( 5,6% и 3,7% соответственно, р 0,05), а зернистость слизистой (8,3% и 0% соответственно, р 0,05), атрофия (5,6% и 0% соответственно, р 0,05), эрозии и язвы (19,5% и 0% соответственно, р 0,05) встречались только в группе наблюдения. У 74% детей группы сравнения воспалительный процесс в дуоденальной слизистой визуально не определялся (табл. 12 прил. 9).
У больных ХГД группы наблюдения реже, чем в группе сравнения, выявлялись признаки дисмоторики гастродуоденальной зоны ( рефлюкс-гастрит 10,7% и 27,6% соответственно, р 0,05; дуоденогастральный рефлюкс 2 степени 10,7% и 27,6%, р 0,05; недостаточность кардии 1,8% и 10,3%, р 0,05 и привратника 5,4% и 10,3%, р 0,05) (табл. 13 прил. 9). В то же время у этой категории больных чаще определялись более выраженные и распространенные воспалительные и дегенеративные изменения слизистой оболочки: поверхностный гастродуоденит (78,6% - в группе наблюдения и 48,3% - в группе сравнения, р 0,05), зернистый гастродуоденит (20,5% и 13,7% соответственно, р 0,05), эрозивный эзофагогастродуоденит (19,7% и 3,4% соответственно, р 0,01), атрофический гастрит (5,4% и 0%).
Исследование соотношения морфологических форм гастродуоденальной патологии у детей в обеих группах показало, что поражение антрального отдела желудка у пациентов с ХГД группы наблюдения имеет более глубокий и тяжелый характер, от поверхностного до деструктивного, эрозивного антрального гастрита относительно группы сравнения.
С целью построения патогенетической цепочки формирования ХГД у детей в условиях воздействия загрязнения среды обитания проведена оценка корреляционных связей между данными синдромальной диагностики и показателями инструментальных методов исследования (интрагастральной рН-метрии и ФГДС). Корреляции между вышеуказанными показателями позволяют определить вклад кислото-пептического фактора в формирование тех или иных морфологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей обеих групп.
