Введение к работе
Актуальность темы. По данным ВОЗ четверть населения земного шара имеют риск формирования йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ). В Российской Федерации проблема йодного дефицита имеет особую актуальность, так как около 100 млн. человек проживают в условиях естественной геохимической провинции с дефицитом микронутриентов, имеют недостаток поступления йода с водой и продуктами питания местного происхождения (Г.Г. Онищенко, 2009; А.И. Потапов, 2004-2006; И.И. Дедов, 2006; Л.А. Щеплягина, 2000). Эти факторы формируют высокий уровень йодзависимой тиреоидной патологии в целом в популяции (более 50 млн. страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и, особенно, в группах повышенного риска ее развития (дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица фертильного возраста) (Э.П. Касаткина, 1999-2006; В.В. Утенина, 1999; И.И. Дедов и соавт., 1998-2007; Д.Е. Шилин, 2002-2006).
Наиболее остро проблема ЙДЗ стоит на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия (Г.Г. Онищенко, А.И. Потапов, Ю.А. Рахманин, 2005; А.В. Истомин, 2003). Комбинированное воздействие струмогенных факторов различного генеза (природный йоддефицит, техногенная химическая нагрузка, дисбаланс эссенциальных микроэлементов) ведет, в свою очередь, к задержке физического и нервно-психического развития детей, снижению их умственных способностей, ухудшению состояния репродуктивного здоровья подростков и женщин детородного возраста, повышению уровня заболеваемости и, как следствие, к ухудшению показателей качества жизни и здоровья нации (В.И.Князев, 1996; Л.А. Щеплягина, 1999-2005; О.П. Ликашина, 2000; М.В. Велданова, 2001).
Среди химических факторов формирующих загрязнение среды обитания, наиболее серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы, большинство из которых выступает в качестве струмогенов, способных оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен. При избыточном поступлении металлов в организм происходит их накопление в ткани ЩЖ с последующей блокадой рецепторного аппарата, прямым токсическим действием и конкурентным вытеснением йода (С.В. Мальцев, 1995; О.П. Ликашина, 2000).
Пермский край характеризуется развитым промышленным потенциалом и природнообусловленным дефицитом йода, что создаёт гигиенически неблагоприятные условия сочетанного воздействия струмогенных факторов техногенного и природного происхождения на население (И.П. Корюкина, Л.В. Софронова, 2001; Н.В. Зайцева, 2002; М.А. Землянова, 2002). Наиболее высокие темпы роста йоддефицитной тиреоидной патологии регистрируются на территориях со стабильно высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания. За последние 5 лет показатель данной заболеваемости увеличился на 80,8%, достигнув 18,6, что превышает среднекраевой уровень в 1,4 раза (13,3), федеральный – в 1,2 раза (15,4).
Учитывая отсутствие снижения тиреоидной патологии по данным государственных форм статистической отчетности, реализация стандартных мероприятий профилактики на территориях комбинированного воздействия струмогенных факторов не в полной мере обеспечивает снижения уровня и выраженности специфических черт зобной эндемии, что обусловливает актуальность гигиенического изучения проблемы, обоснования и реализации модифицированных схем профилактики ЙДЗ у детей.
Вышеизложенное определило актуальность исследования, послужило основанием для постановки цели и задач настоящей работы.
Цель исследования: на основании комплексной гигиенической оценки комбинированного воздействия природных и техногенных химических факторов на развитие йоддефицитных заболеваний у детей предложить и обосновать патогенетическую схему медицинской профилактики (на модели Пермского края).
Задачи исследования:
-
Дать гигиеническую характеристику йодного обеспечения и химических факторов техногенной нагрузки, выделить общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования зобной эндемии.
-
Оценить структурно-динамические и прогнозные показатели заболеваемости и распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, выявить зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими тенденциями.
-
Провести углубленную оценку состояния здоровья детей, проживающих в условиях комбинированного воздействия природно-техногенных факторов, изучить особенности зобной трансформации, контаминации биосред, клинико-лабораторного статуса и процессов адаптации.
-
Выявить патогенетически значимые взаимосвязи маркеров тиреоидного гомеостаза, иммуноаллергической реактивности, антиоксидантной защиты, метаболического баланса с биомаркерами техногенной химической нагрузки у детей.
-
Научно обосновать и апробировать модифицированную схему медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических факторов среды обитания.
Научная новизна работы. Выявлены общерегиональные закономерности и территориальные особенности формирования ЙДЗ, проведена кластеризация территорий по степени йодного обеспечения и химической техногенной нагрузки.
Впервые определены структурно-динамические тенденции заболеваемости и распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях контаминантной нагрузки, выявлены зоны с наиболее неблагоприятными текущими и прогностическими показателями.
Доказано, что в основе механизма зобной трансформации в условиях комбинированного воздействия геотехногенных факторов среды обитания лежат нарушения адаптационного гомеостаза с вовлечением основных компонентов эндокринной, иммунной, антиоксидантной и метаболической систем.
Установлено, что степень выраженности морфо-функциональных изменений щитовидной железы обусловлена уровнем контаминации биосред и йодного обеспечения.
Научно обоснована модификация базовой схемы профилактики ЙДЗ у детей, проживающих в условиях воздействия техногенных факторов на территориях низкого природного йодного обеспечения.
Практическая значимость работы. Для принятия управленческих решений в ходе гигиенической оценки экологически нагруженных и йоддефицитных районов определены территории, имеющие высокую заболеваемость и неблагоприятный прогноз развития тиреоидной патологии (города Лысьва, Кунгур, Губаха, Чусовой).
Для задач планирования ведомственных целевых программ на базе данных социально-гигиенического мониторинга предложены маркеры техногенной нагрузки, способные выступать в роли антропогенных струмогенов (свинец, марганец, хром, никель, бензол, толуол, фенол, ацетальдегид).
В целях совершенствования лечебно-профилактических мероприятий в качестве маркеров клинического эффекта зобной трансформации под влиянием струмогенных контаминантов предложены показатели гомеостаза окислительно-восстановительных процессов, иммунологической реактивности, метаболического баланса. Показано, что практическому звену здравоохранения, наряду с оценкой тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Т4 св., УЗИ ЩЖ и др.), целесообразно проводить анализ адаптационно-приспособительных реакций и компенсаторных резервов, позволяющий выявлять эффекты воздействия геотехногенных факторов среды обитания, формировать группы риска развития ЙДЗ и контролировать эффективность медико-профилактических мероприятий. Предложена эффективная схема профилактики ЙДЗ у детей, дополненная патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями.
Данные настоящих исследований внедрены в практику и использованы при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:
– городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);
– Методических рекомендаций по проведению гигиенической оценки геотехногенных факторов риска развития йоддефицитных заболеваний у детей на территориях размещения объектов металлургического производства, обоснованию принципов программ профилактики (2009);
– Территориального кадастра ЙДЗ у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов (2002);
– Пособия для врачей «Диагностика напряженности ЙДЗ на территориях с сочетанным воздействием экологических факторов малой интенсивности» (2001), «Особенности распространенности и структуры эндокринной патологии у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия и оптимизация схемы их динамического наблюдения» (2008), «Профилактика ЙДЗ у детей, проживающих в условиях химического геотехногенного неблагополучия» (2009).
Материалы исследований используются: при выполнении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения территориальным Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения № 02/1566 от 19.02.2010); при разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН»» Роспотребнадзора (акт внедрения № 84 от 18.02.2010); в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессионального образования на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения №1478 от 01.03.2010), кафедре экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (акт внедрения № 186-3/1157 от 25.02.2010).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комбинированное воздействие природного йодного дефицита и химических техногенных факторов оказывает неблагоприятное влияние на структурно-динамические и прогнозные показатели заболеваемости, распространенность и тяжесть йоддефицитной тиреоидной патологии у детей.
2. Механизм формирования ЙДЗ у детей, проживающих в условиях комбинированного струмогенного воздействия, обусловлен присоединением к абсолютному йодному дефициту относительной йодной недостаточности за счет контаминантов, детерминирующих патогенез морфо-функциональных изменений ЩЖ, нарушающих адаптационно-компенсаторный гомеостаз, с развитием иммуннодефицитного, дисметаболического и дезадаптационного синдромов.
3. Модификация йодной профилактики патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями, повышает эффективность базовых схем коррекции ЙДЗ, снижает контаминацию биосред и улучшает показатели соматического здоровья детей.
Личный вклад автора. Автором лично составлена программа научного исследования, проведён анализ государственных форм статистики и первичной медицинской документации, организован отбор проб воздуха, воды и биосред, сформированы информационные базы данных, самостоятельно осуществлён набор пациентов, клиническое обследование и лечение, выполнена оценка результатов лабораторных и функциональных методов обследования, сбор, систематизация и статистическая обработка полученного материала.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), «Биоэлементы» (Оренбург, 2004); на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); на всероссийских научно-практических конференциях «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004), «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Пермь, 2007-2009); на ежегодных региональных научно-практических совещаниях «Проблемы диагностики и коррекции экообусловленных нарушений состояния здоровья детей Пермского края» (Пермь, Березники, Губаха, Кунгур, 2004-2009).
Апробация диссертации состоялась 05.04.2010 на совместном заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава и научного совета ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 58 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы, включающего 232 отечественных и 54 зарубежных источника, 3 приложений.
