Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться одной из основных причин общей смертности населения, утраты трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, вызывая наибольшее количество социальных и экономических потерь во всем мире (Р.Г. Оганов, 2002-2007; Н.Ф. Герасименко, 2009). В Российской Федерации болезни ССС в структуре причин общей смертности взрослого населения устойчиво занимают первое место и составляют 57% (или 1,2 млн. человек в год) всех случаев смерти, 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности. Самая высокая частота смерти у взрослых регистрируется по причине ИБС (доля 46,9%) и ЦВБ (37,9%) – основных осложнений артериальной гипертонии, обуславливающих сверхсмертность населения, что является главной демографической проблемой России в контексте европейских тенденций здоровья (Н.Ф. Герасименко, 2009). В детском возрасте проблема патологии сердца и сосудов остается одной из приоритетных, что связано с формированием нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции деятельности внутренних органов и сосудов (М.А. Школьникова, Г.Г. Осокина, 2003).
Важным аспектом, влияющим на уровень ССЗ, является неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация, в условиях которой проживают 109 млн. человек или 73% всего населения Российской Федерации (Г.Г. Онищенко, 2006-2008; Ю.А. Рахманин, 2006; Е.Н. Беляев, 2007, 2008). На формирование заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, наряду с неуправляемыми факторами риска (генетическими, соматическими, поло-возрастными), существенное влияние оказывают модифицирующие факторы, в том числе техногенное воздействие среды обитания населения, которое определяет увеличение частоты ССЗ в 2-2,5 раза (А.И. Потапов, 2005-2007; Ю.А. Рахманин, Ю.Д. Губернский, Г.Н. Красовский, 2009). Смертность по причине ССЗ на территориях с химическим загрязнением атмосферного воздуха составляет до 40 тыс. случаев в год. Распространенность ВСД у детей – предиктора болезней системы кровообращения в молодом возрасте, на промышленно развитых территориях составляет 144, что в 11 раз выше, чем в среднем по России, высока вероятность трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни (Ю.Е. Вельтищев, 2000; С.Л. Авалиани, 2004-2006).
Эти вопросы являются актуальными для Пермского края и города Перми, характеризующегося многопрофильным промышленным производством и наличием более 20 тысяч источников загрязнения среды обитания, функционирование которых обуславливает серьезные гигиенические и медико-демо-графические проблемы на территории. Смертность по причине ССЗ за последние 10 лет у лиц молодого возраста г. Перми увеличилась на 10%.
В регионах с высокой техногенной нагрузкой среды обитания вопросы исследования, контроля и повышения эффективности профилактики управляемых факторов риска развития ССЗ приобретают особую значимость (Е.Н. Беляев, 2005-2007). Для формирования профилактически направленной системы здравоохранения необходима структурная модернизация отрасли (Ю.П. Бойко, И.М. Шейман, И.С. Мыльникова, 2005). В рамках этого актуальным является стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинического звена с усилением его ресурсной и финансовой обеспеченности. Наиболее целесообразным признается метод, основанный на «фондодержании» амбулаторно-поликлиническим звеном (В.В. Антропов, Ф.Е. Вартанян, И.М. Шейман, 2005). Перераспределение финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи совершенствует ресурсное обеспечение и обуславливает профилактически направленное изменение структуры системы здравоохранения (А.А. Модестов, В.З. Кучеренко, 2005).
Вместе с тем, до настоящего времени факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у населения в условиях техногенного химического загрязнения среды обитания остаются недостаточно изученными, требуют уточнения и систематизации популяционные закономерности смертности и заболеваемости ССС в условиях загрязнения среды обитания. Учитывая прогнозируемый рост ССЗ и возрастающую нагрузку на систему здравоохранения, остаются актуальными вопросы оптимизации деятельности системы лечебно-профилактической помощи в первичном звене для получения адекватного результата в виде снижения преждевременной смертности от заболеваний ССС.
Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: выполнить гигиеническую оценку химических факторов риска для сердечно-сосудистой системы и обосновать рекомендации по организации профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи на примере крупного промышленного города.
Задачи исследования:
дать гигиеническую характеристику потенциально опасных для сердечно-сосудистой системы химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на примере территории с высокой техногенной нагрузкой;
оценить риск для сердечно-сосудистой системы в условиях многосредового, комбинированного воздействия химических факторов;
– выполнить сравнительную структурно-динамическую и прогнозную оценку популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне неблагоприятных демографических трендов краевого и территориального уровня;
дать углубленную гигиеническую и клинико-лабораторную оценку развития вегето-сосудистой дистонии, как предиктора сердечно-сосудистой патологии, у детей с повышенной контаминацией биосред, обусловленной многосредовым воздействием химических факторов;
научно обосновать принципы организации региональной структурнофункциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и гигиенические рекомендации по снижению воздействия химических факторов риска.
Научная новизна:
установлено, что устойчивое многосредовое, комбинированное поступление в организм с атмосферным воздухом и питьевой водой химических загрязнений обуславливает неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения;
доказана и параметризована зависимость влияния повышения среднегодовой концентрации бензола и фенола в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, цереброваскулярными болезнями;
показано, что неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне демографических показателей депопуляционного характера усугубляется в условиях неприемлемого риска негативного воздействия ароматических углеводородов;
установлены причинно-следственные связи развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами (бензолом, фенолом), уровень которой обусловлен внешнесредовой экспозицией и доказанно зависит от среднесуточной дозы загрязняющих веществ при ингаляционном поступлении в организм;
обоснованы недействующие уровни в биосредах (крови, моче) бензола и фенола по критериям риска развития патогенетически значимых процессов стимуляции свободно-радикального окисления и гипоталамо-гипофизарной оси, угнетения костно-мозгового кроветворения с последующим нарушением баланса электролитов и трансмембранных ионных токов, детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости и условий циркуляции в сосудистом русле;
научно обоснованы принципы оптимизации муниципальной системы здравоохранения на уровне первичного звена оказания медицинской помощи населению с сердечно-сосудистыми заболеваниями по критериям структурной и экономической эффективности.
Практическая значимость работы:
выполненная комплексная гигиеническая оценка показателей обращаемости и смертности населения по причине заболеваний ССС применена при ранжировании административных территорий Пермского края и обосновании выбора метода оплаты и объемов медицинской помощи, определения параметров планирования и прогнозирования целевых показателей деятельности ЛПУ;
рекомендована к практическому применению муниципальная организационно-функциональная модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с ССЗ в условиях высокой техногенной нагрузки среды обитания, основанная на интенсификации работы первичного звена здравоохранения.
Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю при организации системы социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 22.10.2009 № 01/10093); ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора при разработке и реализации региональных программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием (акт внедрения от 22.10.2009).
Результаты настоящих исследований используются в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов:
городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);
– пилотного проекта на территории Пермского края по фондодержанию в виде Приказа от 05.12.2008 №593 «О порядке формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных, застрахованных по ОМС»; Постановления Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п «О правилах обязательного медицинского страхования Пермского края»; решения Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 16.01.2007 (в редакции изменений и дополнений от 29.04.2009); Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» от 23.06.2009, утвержденного ПКФОМС, согласованного Министерством здравоохранения Пермского края; решения Пермской краевой согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при формировании расходных обязательств в системе ОМС по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ на 2009 год (протокол № 16 от 16.01.2009, № 22 от 29.07.2009) (акт внедрения от 27.10.2009); территориальной Программы государственных гарантий, утв. Законом Пермского края от 30.12.2008 № 361 ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год», при формировании муниципальных заданий по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ (акт внедрения 28.10.2009).
Результаты исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями – организаторами здравоохранения ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 26.10.2009).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Химические факторы среды обитания при многосредовом, комбинированном поступлении обуславливают неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения.
-
Патоморфоз развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами, обусловленной внешнесредовой экспозицией, заключается в нарушении гомеостаза свободно-радикального окисления, стимуляции нейрогуморальной регуляции и угнетении костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического, нейроэндокринного, анемического, интоксикационного синдромов и дисбаланса электролитов, детерминирующих нарушение возбудимости и внутрисердечной проводимости.
-
Снижение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия химических факторов может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет внедрения концепции индивидуальной профилактики в деятельность первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.
Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Научного Совета ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава 01 октября 2009 г. (протокол № 8).
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Здоровье нации основа процветании России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Кузбасс, 2009), XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе, 3 – в рецензируемых изданиях, 1 – монография, 1 – учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 45 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 183 отечественных и 84 зарубежных источника, 3 приложений.
