Введение к работе
Актуальность исследования
Рак яичников является одной из самых частых форм злокачественных новообразований женской половой сферы (Collins L.G. et al., 2009). Ежегодно в мире регистрируется 165 тысяч злокачественных новообразований яичников и 101 тысяча смертей от них, в России – 11,7 тыс. и 7,3 тыс. соответственно (Аксель Е.М. и соавт., 2002). В структуре онкопатологии злокачественные эпителиальные опухоли яичников занимают 6-е место (Фролова С.А. и соавт., 2001). Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всём мире, отмечается отчётливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников, причём ежегодно число больных новообразованиями гонад возрастает на 1,5% (Новикова Е.Г. и соавт., 2000, 2001, 2003). Многие исследователи связывают это явление не столько с ухудшением экологической обстановки, сколько с ростом опыта клинической диагностики и терапии ряда патологических состояний, которые рассматриваются как предраки (Мерабишвили В.М. и соавт., 2001). Одновременно с этим результаты лечения злокачественных опухолей яичников, по данным мировой литературы, продолжают оставаться неудовлетворительными, а пятилетняя выживаемость варьирует от 12 до 42% (Давыдов М.И. и соавт., 2003; Baekelandt M. et al., 2000). Следует отметить, что, несмотря на расширение диапазона методов диагностики онкологического процесса в ранних стадиях, по-прежнему преобладают генерализованные формы новообразований, составляя 70-80%.
Наиболее часто выявляются серозные злокачественные неоплазмы, реже муцинозные и эндометриоидные гистологические варианты (Карселадзе А.И., 2000; Brown P.O. et al., 2009).
Основной причиной смерти больных злокачественными опухолями яичников является возникновение рецидивов после первичной операции, причём у большинства больных возобновление роста новообразований наступают в течение первых полутора лет от начала клинической ремиссии (Жорданиа К.И., 2000, 2001).
Максимальное количество рецидивов при ранних формах рака яичников отмечается у больных со IIa стадией процесса – 66%; минимальное – с Ia и Iб стадиями – 0 – 16% при средней частоте рецидивирования 21% (Максимов С.Я. и соавт., 2001). На основании этого, можно отметить, что практически у каждой пятой больной с клинически устанавливаемой ранней стадией процесса, в дальнейшем диагностируется рецидив заболевания. Однако, патоморфологические факторы, способствующие повторному возникновению рака яичников после первичного лечения, в прогностическом аспекте изучены недостаточно. Так, А.Ф. Урманчеева и соавт. (2000) выделяет группы низкого и высокого риска развития рецидивов заболевания. К последним отнесены опухоли с умеренной и низкой степенью гистологической дифференцировки Iа и Iб клинических стадий и светлоклеточного строения, а также опухоли Iс и IIа стадий всех гистотипов с различной дифференцировкой. Это ещё раз подтверждает, что на сегодняшний день в прогнозировании оценивается в основном клинический аспект заболевания, в то время как морфологические критерии не учитывались. Сведения о целесообразности учёта гистологической структуры и степени злокачественности рака яичников малочисленны и противоречивы, и, как правило, касаются только серозных аденокарцином (Brinkhuis M. et al., 1995, 1996; Sagae S. et al., 2002; Tangjitgamol S. et al., 2009).
Второй причиной летального исхода при раке яичников является генерализация опухолевого процесса с широким метастазированием в различные органы. Самая распространённая локализация — метастатические очаги на брюшине 69,6%, затем в большом сальнике 64,7%, лимфатических узлах 23%, печени 12,6%, плевре 10,5% и диафрагме 9,2% (Колосов А.Е., 1996). Вместе с тем наличие депозитов в лимфатических узлах и в печени существенно не влияют на исход заболевания. Однако не выяснен вопрос об этапности метастазирования рака яичников. Часть авторов признаёт необходимость учёта этапов метастазирования при стадировании неопластического процесса, а работы Т.В. Харитоновой (1998) убеждают в обратном — при раке яичников никакой этапности метастазирования не существует.
Кроме того, многие вопросы прогноза метастазирования и развития рецидивов карцином яичников до сих пор остаются дискутабельными и без комплексного клинико-морфологического их решения (Barua A. et al., 2009).
Результат анализа литературы убеждает в том, что для объективной оценки прогноза рецидивирования и метастазирования неоплазм яичников и выбора рационального метода лечения целесообразно изучение биологического поведения опухоли: степени зрелости опухоли, агрессивности, инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды. Для подтверждения прогрессии рака необходим учёт морфометрических показателей клеток, ядер, ядерно-цитоплазматического отношения, объемной доли паренхимы, стромы и очагов некроза, митотического режима, гистохимического и иммуногистохимического профиля; а также прогностического значения сочетания перечисленных признаков.
Без оценки каждого прогностического показателя в отдельности и в комплексе невозможно объективно и стандартизованно судить о течении заболевания и адекватно планировать лечение. В связи с этим актуально создание единых математических моделей и алгоритмов, позволяющих судить о возможности прогрессии опухоли, её формах и рассчитать индивидуальный прогноз для больных.
Цель исследования
Дать морфологическую характеристику рака яичников и выявить комплекс объективных критериев прогноза их рецидивирования и метастазирования, используя: современные методы иммуногистохимической, морфо- и фотометрической оценки параметров карциномы, статистическую обработку полученных данных и прогностического течения заболевания.
Задачи исследования:
-
Исследовать прогностическое значение гистологического типа рака яичников и выживаемость больных.
-
Уточнить взаимосвязь между частотой рецидивирования, метастазирования овариального рака и его гистологическим строением.
-
Выявить достоверные морфо-, фотометрические, иммуногистохимические показатели в карциномах женских гонад разного гистологического строения и установить их значение для прогноза возобновления опухолевого роста и диссеминации злокачественной неоплазмы. Оценить возможность использования гистологических и иммуногистохимических критериев в качестве показателей выживаемости пациентов с рецидивами и метастазами злокачественной опухоли яичника, как в отдельности, так и в комплексе.
-
На основании регрессионного анализа массива клинических данных, гистологических, морфометрических, фотометрических и иммуногистохимических параметров неоплазмы построить систему уравнений для определения продолжительности жизни больных раком яичников с учетом гистогенеза опухоли.
-
Представить алгоритм прогнозирования вероятности развития и времени возникновения рецидива у больных раком яичников, основываясь на патоморфологических, иммуногистохимических параметрах опухоли, а также разработать алгебраическую модель определения вероятности развития метастазов.
-
Составить практические рекомендации о современных методах выявления морфологических критериев прогноза рака яичников и математическом алгоритме рецидивирования и метастазирования первичной опухоли, для профилактики прогрессии карциномы и планирования адекватного лечения рака яичников.
Научная новизна.
Впервые:
-
Изучена биологическая сущность рака яичников, касающаяся основных морфологических, гистохимических и иммуногистохимических показателей для установления их прогностического значения при развитии рецидивов, метастазов и выживаемости больных;
-
Разработан комплекс объективных морфологических критериев для оценки возможности рецидивирования и метастазирования в виде математических алгоритмов, которые позволят прогнозировать форму прогрессии карциномы яичников;
-
Созданы алгебраические уравнения, позволяющие индивидуально подходить к определению прогноза у пациентов с раком яичников, что обеспечит адекватное лечение и улучшит выживаемость больных.
Практическая значимость.
Основные результаты диссертации могут быть использованы в гинекологических и патологоанатомических отделениях больниц, онкологических диспансеров и научно-исследовательских институтов для повышения курабельности больных, снижения количества рецидивов и улучшения отдалённых результатов лечения.
В свете представленной морфологической характеристики карцином яичников и оценки морфологических критериев с использованием компьютера, предложены объективно обоснованные прогностические факторы продолжительности жизни больных женщин. Это позволяет определить точку отсчета для анализа эффективности новых и уже существующих методов лечения рака яичников, избегая субъективизма.
Применяя предложенные нами модели предсказания возобновления опухолевого роста, основанные на оценке морфологических признаков овариальной карциномы, делает возможным обоснованное применение адъювантной противораковой терапии, что неизбежно увеличивает продолжительность ремиссии и пятилетнюю выживаемость больных злокачественными эпителиальными опухолями женских гонад.
Полученные в ходе диссертационного исследования новые сведения об особенности морфологии овариальных карцином, склонных к метастазированию открывают перспективы более точного стадирования заболевания на этапе первичного лечения в стационаре. Таким образом, будет улучшаться учет нозологии, а соответственно облегчатся выбор метода послеоперационного лечения и мероприятий по диспансерному наблюдению.
Рациональное лечение, индивидуальный подход к профилактике рецидива опухоли, адекватное, полное обследование больных раком яичников, максимально точный прижизненный клинический диагноз позволят значительно уменьшить экономические затраты на лечение и реабилитацию пациентов, снизить количество повторных обращений и хирургических вмешательств при борьбе со злокачественными эпителиальными новообразованиями яичников. Также улучшиться качество и продлится жизнь больных овариальным раком.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Рецидивирующие карциномы яичников имеют достоверные морфометрические, гисто- и иммуногистохимические маркеры, позволяющие прогнозировать повторный рост опухоли и при этом избежать субъективизма.
-
На основании патогистологических сведений можно устанавливать срок наступления рецидива и прогноз для этой группы больных.
-
Злокачественные эпителиальные новообразования женских гонад, с высоким потенциалом к метастазированию отличаются морфо-, фотометрическим, гистологическим и иммуногистохимическим профилем от овариальных карцином не склонных к диссеминации опухолевого процесса.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённых исследований внедрены в диагностическую и экспертную деятельность патологоанатомических отделений ГРУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» г.Чебоксары, ГЛПУ «Кировский областной клинический онкологический диспансер».
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по общей и частной патологической анатомии и в биопсийно-секционном курсе на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им И.Н. Ульянова», ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004); заседании Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2006); IX-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Киров, 2007); заседании проблемной комиссии дисциплин «Морфология, морфогенез, физиология и патофизиология» Кировской государственной медицинской академии (Киров. 2008).
По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 12 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 9 патентов РФ на изобретение.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 352 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 36 разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 137 рисунками и содержит 172 таблицы. Список литературы – 244 источника работ (105 отечественных и 139 зарубежных).
![Клинико-морфологические критерии прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников взрослого типа [Электронный ресурс]](/i/i/4418/186762.png "Клинико-морфологические критерии прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников взрослого типа [Электронный ресурс] Волкова Анна Валериевна")
