Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого (РЛ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев и свыше 900 тыс смертей от этого заболевания РЛ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остается лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей (Трахтенберг А.Х, 1992, Харченко В П, 1994, Чиссов В.И., Старинский ВВ, 1999, Барчук А.С, 2003) Хирургический метод является основным в лечении немелкоклеточного РЛ, определяя возможность стойкого излечения пациентов
Выбор оптимального объема операции способствует повышению радикальности хирургического вмешательства Выполнение того или иного объема операции на легком и его лимфатическом аппарате во многом зависит от локализации опухоли в разных долях легких Особенности анатомического строения бронхов и сосудов, лимфоотока из различных долей определяют возможности до- и интраоперационной уточняющей диагностики, различные условия выполнения органосохраняющих, расширенных и реконструктивно-пластических вмешательств
В литературе прошлых десятилетий имеется ряд работ, посвященных хирургическому лечению отдельных локализаций РЛ Авторами изучены возможности и результаты лечения рака верхней доли левого легкого (Кабулов М.К ,1973), центрального рака верхних долей (Волков СМ, 1984), средней доли (Рукосуев А.А, 1984, Peleg Н et al, 1987) В доступной нам литературе мы не встретили работ, анализирующих хирургическое лечение рака нижних долей легких Однако ряд авторов отмечает низкую выживаемость больных именно при нижнедолевой локализации рака (Вагнер Р И, 1973, Барсегян В С, 1996, Nakanishi R et ai, 1991) При нижнедолевой локализации опухоли остаются открытыми многие вопросы хирургической тактики, в частности - ограничены возможности бронхопластических операций при центральном раке, дискутабельным остается правомерность выполнения расширенных нижних лоб- и билобэктомий При опухолях нижней доли правого легкого зачастую возникают трудности с выбором объема частичной резекции (лоб- или билобэктомия) в связи с вариабельностю отхождения 6-го сегментарного и среднедолевого бронхов и одноименных артерий (Колесников И С ,1969, Бежан Л, Зитти Е ,1981)
В литературе приводятся разноречивые данные о частоте поражения тех или иных групп лимфатических узлов внутрилегочного и медиастинального лимфоколлекторов, локализации и частоты "скачущих" м є пріГ рдкеГ'нижішх дбЛЄЙ" (ЧиССОВ В И с
/ СИЬЛИОТСКА (
соавт, 2003, Watanabe Y. et a!, 1990; Asamura H. et a! ,1999; Naruke Т..1999: Sato M. et al.; 1999), в связи с чем остается открытым вопрос об адекватном объеме вмешательства на лимфатическом аппарате легкого при данной локализации опухоли С широким внедрением систематической лимфодиссекции в онкопульмонологии в настоящее время частота расширенных лоб- и билобэктомий не уступает частоте расширенных пневмонэктомий (Давыдов М И с соавт, 2001) При ограниченном местном росте опухоли верхних долей с учетом закономерностей лимфоотока принципиально возможно выполнение расширенной лобэктомии, что и рекомендуется со стороны большинства хирургов (Рукосуев А А, 1994, Thermann М., 1990; Asamura Н, 1996, Ichinose Y., 2001). При нижнедолевой локализации рака, в связи с восходящим и центральным направлением лимфоотока, лобэктомия не обеспечивает полноценной моноблочной диссекции регионарных лимфоколлекторов Сторонники селективной лимфодиссекции рекомендуют обязательное срочное морфологическое исследование корневых и бифуркационных ЛУ, которые являются "сторожевыми" при нижнедолевых локализациях рака, и при обнаружении в них метастазов - выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (Tsubota N., 1996; Okada М, 1998, Ота S. et al, 2001) Однако какова вероятность поражения верхних медиастинальных лимфоузлов при интактности сторожевых (сигнальных)? Какие клинико-морфологические факторы влияют на частоту поражения различных лимфоколлекторов при раке нижних долей' В литературе отсутствуют также данные о частоте локорегионарных рецидивов после различных объемов операций при конкретных локализациях опухоли, в частности, при нижнедолевой Подробное изучение характеристики роста и метастазирования опухолей нижних долей с анализом большого контингента больных позволит определиться по многим вопросам хирургической тактики Это может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, прогнозированию заболевания при данной локализации опухоли
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижних долей легких
Задачи исследования
1 Изучить закономерности местного роста и регионарного метастазирования рака нижних долей и клинико-морфологические факторы, определяющие эти закономерности
-
Проанализировать хирургические вмешательства у больных раком нижних долей в зависимости от характеристик местного и регионарного роста опухоли, анатомо-топографических особенностей строения правого и левого легких
-
Дать сравнительную оценку различных объемов операции при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли в свете непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом стадии болезни
-
Определить наиболее значимые прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижнедолевой локализации
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенности местного роста и регионарного метастазирования ограничивают возможности выполнения лобэктомии у больных центральным раком нижних долей легких Минимальным радикальным объемом при центральном раке нижней доли правого легкого является билобэктомия
-
Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции необходимо планировать с учетом состояния лимфатических узлов корня легкого, являющихся "сигнальными" при раке нижних долей Диссекция нижних медиастинальных узлов обязательна при любом объеме операции в связи с их частым поражением, в том числе "скачущими" метастазами
-
Поражение верхних медиастинальных лимфоузлов является крайне неблагоприятным прогностическим фактором у больных раком нижних долей, особенно левосторонней локализации
Научная новизна
-
Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены особенности местного роста и регионарного метастазирования рака легкого нижнедолевой локализации и их влияние на возможности хирургического лечения
-
Анализирована структура хирургических вмешательств при центральном и периферическом раке нижних долей с учетом анатомо-топографических особенностей правого и левого легких и степени распространения опухолевого процесса
3 Выявлены закономерности метастазирования во внутрилегочном и
медиастинальном лимфоколлекторах, установлено прогностическое значение поражения
отдельных групп лимфоузлов Сформулированы рекомендации по выбору адекватного
объема операции и лимфодиссекции при раке нижних долей правого и левого легких с
учетом этих закономерностей и анатомических особенностей строения бронхиального
дерева
4 Впервые изучено влияние типа и объема операции на частоту
локорегионарного рецидивирования и выживаемость больных раком нижнедолевой
локализации при различных стадиях болезни Оценена эффективность применения
расширенных вмешательств, обоснованы показания к их выполнению при
правосторонней и левосторонней локализациях опухоли
5 Выделены основные клинико-морфологические прогностические факторы при
хирургическом лечении рака нижних долей легких
Практическая значимость
1 Показано более неблагоприятное прогностическое значение поражения
лимфатических узлов средостения (N2) у больных раком нижней доли левого легкого по
сравнению с правосторонней локализацией опухоли Низкая выживаемость при
поражении верхних медиастинальных лимфоузлов служит показанием для проведения
адъювантной терапии
2 Установлено, что лимфатические узлы корня легкого являются сигнальными
для нижних долей Обнаружение в них метастазов определяет показания к выполнению
полной медиастинальной лимфодиссекции Высокая частота поражения нижних
медиастинальных лимфоузлов, в том числе "скачущими" метастазами, указывает на
необходимость диссекции указанных узлов при любом объеме вмешательства
3 Выявлено, что при центральном раке нижней доли правого легкого
лобэктомия не является адекватным объемом операции в силу ограниченных
возможностей ее выполнения и высокой частоты местных рецидивов (46,7%)
Минимальным радикальным объемом при данной локализации опухоли необходимо
считать нижнюю билобэктомию
4 Показано уменьшение частоты регионарных рецидивов после расширенных
операций при T1-3N0-1 стадиях, что оправдывает выполнение превентивной
медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей
5. Рекомендации по хирургической тактике в зависимости от локализации опухоли в нижних долях правого и левого легких могут применяться в онкопульмонологических стационарах для повышения возможностей хиругического метода и улучшения результатов лечения больных с опухолью данной локализации.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на расширенном заседании сотрудников отделения торакальной онкологии ГУН НИИ онкологии им. проф Н Н Петрова МЗ РФ и кафедры онкологии СПбГМА им И И.Мечникова По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакальных стационаров ГУН НИИ онкологии и НИИ пульмонологии СП6ГМУ им. академика И В.Павлова.
Объем и структура диссертации
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
