Введение к работе
Актуальность темы
До настоящего времени при лечении онкологических больных основным методом является хирургический, как самостоятельный, так в комбинации или в комплексе с другими видами терапии (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2007.; Чиссов В.И., Давыдов М.И. 2008). Тазовая лимфаденэктомия -составная часть радикальных операций в онкогинекологии и онкоурологии. Она является не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса. Известно, что метастатическое поражение лимфатических узлов ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания и его своевременное выявление позволяет внести изменения в план лечения конкретного пациента [Новикова Е.Г. с соавт., 2008.; Русаков И.Г. с соавт. 2008; Stein J.P.,et. al., 2006.; Klevecka V., et.al., 2007].
Однако, по данным ряда авторов, выполнение тазовой лимфаденэктомии (стандартной или расширенной) приводит к увеличению объема и длительности лимфореи у больных, и в связи с этим к увеличению частоты формирования лимфоцеле (до 15% случаев), одного из серьезных осложнений данного хирургического вмешательства [Вишневская Е.Е. 2002, Тархов А.В. 2005., Панов А.В. 2008.,So!berq A. 2003., Elsandabesee D. 2004].
Причиной возникновения лимфоцеле (ЛЦ) является пересечение лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства и скопление лимфы в области обтураторной ямки, по ходу подвздошных сосудов - в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Со временем, естественная полость для скопления жидкости может становиться замкнутой, и лимфа, оттекающая от прямой кишки, нижних конечностей, промежности, мочевого пузыря (если он не удален оперативным путем) скапливается в данных полостях. Важную роль при этом имеет и обычная способность организма к реабсорбции жидкостных структур, нарушение которой лишь провоцирует накопление лимфы.
Послеоперационные ЛЦ по своей природе являются ложными кистами, поскольку в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а составляющая стенку кисты плотная соединительнотканная капсула формируется из свернувшихся сгустков фибрина, которыми богата лимфа. Капсула ЛЦ состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, стенками которой являются органы и структуры между, и/или вокруг которых формируется лимфатическая полость.
Клиническая картина ЛЦ достаточно разнообразна, вначале течение всегда бессимптомно. Небольшие лимфатические полости могут самопроизвольно регрессировать. Увеличение их размеров - приводит к формированию вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. В этот период больные предъявляют жалобы на
чувство дискомфорта, распираний или тупые боли в месте скопления лимфы, носящие постоянный характер. Возможно появление отечных явлений нижних конечностей (чаще с одной стороны), мягких тканей лона, половых губ (чаще больших), мошонки.
Дальнейшее накопление лимфы в замкнутом пространстве провоцирует более тяжелые осложнения. Выраженное давление на мочеточники может привести к их стенозу и появлению признаков гидронефроза (15,1%); сдавление подвздошных вен нарушает кровообращение в них, что является благоприятным фоном присоединения венозного тромбоза и /или стойкого отека нижних конечностей (5,5%); также возможно развитие кишечной непроходимости (1,6%). Кроме того, вследствие бактериального инфицирования лимфатической полости формируется абсцесс (11,1%) [Pepper RJ., et.al., 2005; Wu К, et.al., 2006; Bianek-Bodzak A. et.al., 2006; Tsuji Y., et.al., 2007].
В последнее десятилетие авторы практически единодушны во мнении, что для своевременного выявления ЛЦ наиболее эффективным и безопасным для больных методом является ультразвуковое исследование. Эхография позволяет выявить ЛЦ независимо от локализации и размера, проследить за его развитием, оценить окружающие органы и структуры (в том числе мочевьщелительную и сосудистые системы) К достоинствам этого метода несомненно относится возможность многократных исследований (динамических наблюдений), в том числе и за контролем эффективности проводимой терапии [Sun GH, et.al., 2003; Jae-Kyu, et.al., 2005, Bianek-Bodzak A. eta!., 2006].
Существуют консервативный и хирургический методы лечения лимфоцеле. В имеющихся публикациях описывают различные методики и их комбинации, но обычно единственным эффективным способом лечения считают хирургическое вмешательство. Показанием к операции служат признаки гидронефроза или пиелонефроза, нагноение лимфатической полости, упорные отеки нижних конечностей со сдавлением подвздошных сосудов, симптомы кишечной непроходимости. Операции проводятся открытым и лапароскопическим способом с применением методик марсупиализации или дренирования [Kurata Н. et.al., 2003; Varga Z. et.al., 2006, Mekaru К, et.al., 2008].
В настоящее время в клинической онкологии продолжается разработка и внедрение эффективных малотравматичных методов лечения послеоперационных осложнений. Одним из направлений является использование нехирургического лечения под контролем ультразвукового исследования, позволяющего избежать нежелательного повторного оперативного вмешательства у тяжелых онкологических больных.
Несмотря на широкое использование современной сонографии ее применение для лечения лимфоцеле у больных перенесших тазовую лимфаденэктомиго остается практически не освещенной. Имеются единичные публикации, которые не отражают всех аспектов данной темы,
нет четких методических указаний к выполнению диагностических и лечебных процедур.
Таким образом, проблема послеоперационных лимфоцеле является актуальной и представляет большой научный и практический интерес. Требуется углубленное исследование целого ряда вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого осложнения.
Цель исследования
Изучение эффективности ультразвукового метода в диагностике и лечении лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных после операций с тазовой лимфаденэктомией.
Задачи исследования
Разработать комплекс ультразвуковой диагностики в послеоперационном периоде у больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию;
Разработать эхографическую семиотику лимфоцеле, используя современные методики ультразвукового сканирования;
Определить показания и разработать рациональную тактику лечения больных с лимфоцеле;
Изучить клиническую эффективность разработанных и усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода.
Научная новизна
На основании исследования большого клинического материала разработана ультразвуковая методика диагностики лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию.
Впервые выделено три типа лимфоцеле на основе ультразвуковой семиотики и в зависимости от каждого из них определен способ лечения с помощью разработанной и усовершенствованной методики под контролем ультразвукового метода.
Впервые предложена рациональная тактика ведения пациентов с лимфоцеле после тазовой лимфаденэктомии под контролем ультразвукового метода.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного лечения лимфоцеле, которые формируются после тазовой
лимфаденэктомии у онкологических пациентов. Решение данной проблемы достигается с помощью разработанной семиотики ультразвукового изображения и методики ультразвуковой диагностики лимфоцеле у пациентов после тазовой лимфаденэктомии, определения тактики ведения данных больных и подхода к лечению при помощи усовершенствованных инвазивных методик под контролем ультразвукового метода.
Использование разработанной ультразвуковой методики диагностики лимфоцеле позволяет определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента после тазовой лимфодиссекции, что способствует сокращению сроков медицинской реабилитации больных.
Разработаны практические рекомендации для внедрения данных методик в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
Причиной развития лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных является скопление лимфы в свободных пространствах, образовавшихся после лимфаденэктомии. Частота развития лимфоцеле зависит только от количества удаляемых лимфатических узлов. Локализация первичного процесса, объем операции, вес и рост пациентов не влияют на появление данного осложнения.
Предложенная усовершенствованная методика ультразвукового исследования больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию, позволяет своевременно выявлять лимфоцеле и определять рациональную лечебную тактику.
Методики инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода (дренирование и аспирационная пункция) эффективно устраняют сформировавшееся лимфоцеле, что дает возможность больным избежать повторных хирургических вмешательств.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» 07 октября 2009 года.
Основные положения и материалы диссертации представлены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006), V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделений онкогинекологии, онкоурологии, ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А.Герцена.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, среди них 2 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3-ое тезисов в материалах научных конференций и съездов.
Объем и структура диссертации
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
