Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных проблем акушерства и патологической анатомии является клинико-морфологическая диагностика и рациональное лечение раннего невынашивания беременности. Частота репродуктивных потерь в течение первого триместра беременности возросла в последние годы с 10-20% до 45-88,6% (Christiansen О.В., 2004; Петросян Л.А., 2008; Радзинский В.Е., 2009). Данная проблема актуальна во всех странах, поскольку каждый день во всем мире регистрируется примерно 7500 спонтанных абортов (Choudhury S.R., 2008).
Раннее привычное невынашивание беременности - это полиэтиологичное состояние, которое зависит от множества причин. Наиболее частыми из них являются эндокринопатии у женщины, хромосомные аномалии, эндометриты, а также ряд аутоиммунных причин, количество которых возрастает с каждым годом. Кроме антифосфолипидного синдрома, антинуклеарных антител, лимфоцитов-киллеров, антител против хорионического гонадотропина человека, особое место при раннем невынашивании беременности занимает так называемая HLA-совместимость супружеской пары (Malinowski А., 2001; Аржанова О.Н., 2004; Давтян Е.Л., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2010). Система HLA (Human Leucocyte Antigens) включает обширные семейства генов, являющихся маркерами идентичности на поверхности лимфоцитов разного типа. Они включают три основные группы антигенов: I класс - HLA А, В, С; II класс - HLA DPI - DQ, III класс - комплемент С2, С4, Bf, фактор некроза опухоли а (ФНОа) (Carolyn В., 2000; Хаитов P.M., 2001; Сухих Г.Т., 2003). По современным данным, наличие у женщины антигенов А19, В8, ВІЗ, В15, DR5 увеличивает вероятность раннего невынашивания беременности в 1,5-5 раз (Серова Л.Д., 1998; Hataya I., 1998). Вместе с тем, помимо наличия отдельных «угрожаемых» HLA антигенов, столь же большое значение имеет совпадение антигенов I и II класса в супружеской паре. Причем, если выявляется совпадение по двум, трем и более парам, то ранние потери регистрируются в 100% случаев (Radysh T.V., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010).
Несмотря на отсутствие четкого иммунологического объяснения механизмов репродуктивных потерь при HLA - совместимости, по предложению A. Beer и соавт. (1991), рекомендовано вводить в кровь женщин донорские лимфоциты циклами до беременности, что дает положительные результаты для ее пролонгирования. Однако, есть много противников этого лечения, так как их опыт лимфоцитотсрапии не давал явного эффекта (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010).
В последние годы появилось много зарубежных и отечественных публикаций (Макаров Л.В. и соавт., 2009; Allison J.L., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2010; Сельков С.А., 2010), свидетельствующих о несомненном значении HLA -совместимости супружеской пары в патогенезе ранних привычных потерь беременности. Однако, данная проблема не рассматривалась с морфологических позиций, в частности определения возможных патогистологических признаков в соскобах из полости матки, осуществленных после неразвивающейся беременности, обусловленной HLA-совместимыми парами. Вместе с тем, поиски возможных морфологических эквивалентов HLA - совместимости в данных соскобах весьма перспективны, поскольку это позволило бы из большого количества подобного материала выделить пары с HLA-совместимыми аллелями.
Цель исследования - разработка патоморфологических и иммуногистохимических критериев диагностики неразвивающейся беременности при HLA - совместимости супругов по соскобам из полости матки.
Задачи исследования
-
Проанализировать клинико-анамнестические данные супружеских пар с ранним невынашиванием беременности, обусловленным наличием сходных HLA - аллелей.
-
Провести обзорное гистологическое и полуколичественное исследование гестационных изменений париетального эндометрия, маточно-
плацентарной области, а также ворсин плаценты в первом триместре физиологической беременности.
-
Изучить патоморфологические особенности париетального эндометрия, магочно-плацентарной области, ворсин плаценты у супружеских пар с двумя, тремя и более совместимыми антигенами HLA - комплекса.
-
Определить фенотип иммунокомпетенгных клеток в эндометрии и ворсинах хориона с помощью моноклональных антител (CD4, CD57, CD68, Granzyme В).
-
Описать морфологические изменения эндометрия и плаценты при HLA -совместимости супругов по качественному составу аллелей.
Научная новизна. Впервые разработан алгоритм патоморфологической диагностики неразвивающейся беременности, обусловленной наличием совместимых HLA аллелей, по соскобам эндометрия; выявлены патоморфологические основы аутоиммунных нарушений при данной форме невынашивания беременности.
Установлено, что структурные и функциональные изменения эндометрия и ворсин хориона при неразвивающейся беременности с двумя, тремя и более совместимыми HLA аллелями I и II классов опосредованы увеличением числа больших гранулярных лимфоцитов и эндометриальных макрофагов с активизацией их протеолитической функции.
Описаны характерные для HLA - совместимости признаки, которые характеризуются развитием этапного цитолиза больших групп дсцидуальных клеток в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области под влиянием больших гранулярных лимфоцитов и макрофагов, что выводит массив погибших децидуальных клеток из репродуктивного процесса. Полученные данные объясняют формирование ранней фетоплацентарной недостаточности при неразвивающейся беременности, обусловленной HLA -совместимостью супругов.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет патологоанатомам и акушерам-гинекологам выделить самостоятельную форму раннего привычного невынашивания беременности при совместимости супругов по системе HLA. Квалифицированное патогистологическое исследование абортивного материала поможет заподозрить наличие HLA совместимой семейной пары и ориентировать ее на специальные лабораторные исследования. Формирование группы неразвивающейся беременности по причине HLA - совместимости супругов позволит акушерам-гинекологам проводить целенаправленную предгравидарную подготовку женщины, направленную на сохранение последующих беременностей. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на ежегодных конференциях молодых ученых КГМУ (Курск, 2009 г., 2010 г.); Всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010 г.); Всероссийской конференции «Репродуктивный потенциал России» (Белгород, 2010 г.); IV Международной научной конференции молодых ученых медиков (Курск-Воронеж, 2010 г.).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников клинических кафедр Курского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ (январь 2011 г.) и на межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (май 2011 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 254 источника, из них ИЗ отечественных, 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 10 таблицами.
