Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояііие учения о гиперплазии эндометрия (обзор литературы) 12
1.1. Вопросы терминологии, классификации и патоморфологии гиперплазии э н дометрия 12
1.2. Современные аспекты патогенеза гиперплазии эндометрия 27
1.3. Методы оценки пролиферативной активности эпителиальных клеток эн-дометриальных желез 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Принципы группировки материала и дизайн исследования 38
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и морфологический анализ гиперплазии эндометрия без атипии 47
3.1. Медико-социальный «портрет» больных с гиперплазией эндометрия без атипии 47
3.2. Гистологическая и морфометрическая характеристика гиперплазии эндометрия без атипии 55
3.3. Белковосинтетическая и пролиферативная активность маточного железистого эпителия при эндометриальной гиперплазии без атипии 67
3.4. Плоидность клеток железистого эпителия слизистой оболочки матки при эндометриальной гиперплазии без атипии 68
ГЛАВА 4. Клинико-морфологический анализ рецидивирующей гиперплазии эндометрия 75
4.1. Медико-социальный «портрет» больных с рецидивирующим течением эндометриальной гиперплазии 75
4.2. Гистологическая и морфометрическая характеристика рецидивирующей гиперплазии эндометрия 83
4.3. Белковосинтетическая и пролиферативная активность железистого эпителия при рецидивирующей гиперплазии эндометрия 94
4.4. Плоидность клеток железистого эпителия слизистой оболочки матки при рецидивирующей гиперплазии эндометрия 99
ГЛАВА 5. Клиническая и морфологическая характеристика атипичной гиперплазии эндометрия 103
5.1 Медико-социальный «портрет» больных с атипичной гиперплазией эндометрия 103
5.2. Гистологическая и морфометрическая характеристика атипичной гиперплазии эндометрия 110
5.3. Белковосинтетическая и пролиферативная активность железистого эпителия при атипичной гиперплазии эндометрия 123
5.4. Плоидность клеток железистого эпителия слизистой оболочки матки при атипичной гиперплазии эндометрия 125
ГЛАВА 6. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика гиперплазии эндометрия без атипии (нерецидивирующей и рецидивирующей) и атипичной гиперплазии эндометрия (обсуждение результатов исследования и заключение) 127
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Современные аспекты патогенеза гиперплазии эндометрия
- Гистологическая и морфометрическая характеристика гиперплазии эндометрия без атипии
- Гистологическая и морфометрическая характеристика рецидивирующей гиперплазии эндометрия
- Гистологическая и морфометрическая характеристика атипичной гиперплазии эндометрия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы отмечается рост заболеваемости гиперплазией эндометрия (ГЭ), что связывают с увеличением продолжительности и изменением общественного образа жизни женщин, использованием различных видов контрацепции, широким распространением искусственного прерывания беременности, ростом числа соматических страданий и ограниченными возможностями консервативного лечения, обусловленными противопоказаниями к гормонотерапии (Побединский Н.М. и др., 2001; Родкина Р.А. и др., 2002; Ашрафян Л.А. и др., 2007; Станоевич И.В., 2007; Ищенко А.И. и др., 2008; Станоевич И.В., 2009).
ГЭ страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста и от 15 до 40% женщин в постменопаузе (Баянова Л.Р., 1997; Прилепская В.Н. и др., 2006). Неослабевающий интерес к ГЭ определяется тенденцией на современном этапе к рецидивирующему течению этого заболевания. При этом рецидивом ГЭ принято считать возобновление клинических симптомов и гистологической картины гиперпластического процесса в эндометрии в течение 2-х лет после окончания гормональной терапии (Егорова Е.А., 2000; Вдовенко И.А., 2006). Частота рецидивирования ГЭ колеблется от 30 до 50%, а атипичной гиперплазии (АГЭ) – до 60,4% с вероятностью последующей малигнизации 0,3-45,1% (Никитин С.В., 2003; Гаспарян Н.Д. и др., 2004; Кузнецова И.В. и др., 2005; Карселадзе А.И., 2006; Примак А.В., 2006; Trimble C.L. et al., 2006).
По современным представлениям (Бохман Я.В., 1989), ГЭ рассматривают как фоновый процесс для развития рака эндометрия (РЭ). Возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей ГЭ (РГЭ) отмечается в каждом 4-м случае (Кулаков В.И. и др., 2001). При этом АГЭ считается «морфологическим» предраком (частота малигнизации колеблется от 1,5 до 45%) (Бохман Я.В., 1989; Horn L.C. et al., 1997; Lindahl B. et al., 1998), а РГЭ определяют как «клинический» предрак, поскольку РЭ у больных этой группы отмечен в 20-30% случаев (Макаров О.В. и др., 1993; Мгдесян К.К., 2002).
Принято считать (Автандилов Г.Г., 2000; Подзолкова Н.М. и др., 2007; Sherif L.S. et al., 2005), что риск прогрессирования ГЭ (рецидив, переход в атипичный вариант, малигнизация) во многом зависит от пролиферативной активности клеток железистого эпителия. Железисто-стромальные и цито-кариометрические характеристики гиперплазированного эндометрия, выявляемые с помощью морфометрии, являются морфологическим проявлением пролиферативной активности клеток (Agorastos T. et al., 1997; Orbo A. et al., 2000).
Методом, объективно отражающим степень напряженности белковосинтетической и пролиферативной активности клеток при различных патологических процессах, является исследование районов ядрышковых организаторов (ЯО) (Эллиниди В.Н. и др., 1999; Лазарев А.Ф. и др., 2002; Белосохов М.В., 2006). При этом важны показатели функционального состояния клетки: число ядрышек, количество в них ЯО и распределение ЯО в кариоплазме (Derenzini M. et al., 1991).
Не утратил своей актуальности и способ сравнительной микроспектрофотометрии с применением компьютерного анализатора изображений как альтернативный морфометрический метод, позволяющий получить количественную и качественную («пролиферативная активность» и «индекс дисдифференцировки») характеристику плоидности исследуемых ядер клеток (Автандилов Г.Г. и др., 2002).
Следует отметить, что информативные количественные методы исследования белковосинтетической и пролиферативной активности клеток при РГЭ используются незаслуженно редко, а морфологические критерии прогноза возможного развития рецидива ГЭ в доступной литературе нам встретить не удалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – изучить клинико-морфологические особенности рецидивирующей гиперплазии эндометрия на основании проведения анализа медицинской документации и комплексного морфологического исследования соскобов слизистой оболочки матки для выявления критериев прогноза рецидивирования эндометриальной гиперплазии.
-
Охарактеризовать медико-социальный портрет больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия.
-
Установить структурные и морфометрические особенности эндометрия при рецидивирующем течении эндометриальной гиперплазии.
-
Изучить плоидность эндометриальных железистых эпителиоцитов и особенности белковосинтетической и пролиферативной активности эндометриального эпителия при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.
-
Установить прогностические критерии развития рецидива эндометриальной гиперплазии.
Впервые при комплексном исследовании медицинской документации и соскобов эндометрия выявлены структурные и морфометрические особенности слизистой оболочки матки при рецидивирующем течении гиперплазии эндометрия.
Проведена сравнительная оценка пролиферативной активности и плоидности эпителиальных клеток эндометриальных желез при нерецидивирующем и рецидивирующем течении эндометриальной гиперплазии, а также при атипичном ее варианте. Установлено, что рецидивирующая гиперплазия эндометрия по ряду морфометрических показателей, плоидности и пролиферативной активности железистых эпителиоцитов эндометрия занимает промежуточное положение между гиперплазией эндометрия без атипии с нерецидивирующим течением и атипичной гиперплазией.
Выявлены достоверные морфологические критерии развития рецидива гиперплазии эндометрия.
Прогнозирование развития рецидива гиперплазии эндометрия позволяет предупредить переход гиперпластического процесса без атипии в атипичную гиперплазию эндометрия и дальнейшее прогрессирование процесса вплоть до формирования рака эндометрия.
Использование морфометрического метода с анализом изображения, метода оценки пролиферативной активности путем выявления районов ядрышковых организаторов с помощью импрегнации нитратом серебра, микроспектрофотометрического метода определения плоидности позволяет прогнозировать вероятное рецидивирование гиперплазии эндометрия без использования дорогостоящих иммуногистохимических методик.
-
Рецидивирующая гиперплазия эндометрия имеет клинические и морфологические особенности, отличные от нерецидивирующего течения гиперплазии эндометрия.
-
Рецидивирующую гиперплазию эндометрия можно прогнозировать с использованием морфологических критериев, получаемых с помощью доступных средств оценки количественных параметров и пролиферативной активности.
-
Рецидивирующая гиперплазия эндометрия по ряду морфометрических показателей, плоидности и пролиферативной активности железистых эпителиоцитов занимает промежуточное положение между гиперплазией эндометрия и атипичной гиперплазией эндометрия.
Результаты исследования внедрены в работу отделения № 3 Челябинского областного патологоанатомического бюро и патологоанатомического отделения Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии и кафедре акушерства и гинекологии №1 Челябинской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации представлены на V-м съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2004), Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Миасс, 2008), VI-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008), заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2008), III-м съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009).
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Современные аспекты патогенеза гиперплазии эндометрия
Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормо-ночувствительная ткань обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего клеточного состава, но и к определенному реагированию на изменения гормонального статуса на уровне целого организма. Эндометрий, как ткань-мишень, испытывающая на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствительна к действию эстрогенов, оказывающих специфический эффект на его структуру и функцию. Поэтому долгое время считалось, что эстрогены - основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую гиперплазию, в патогенезе ГЭ основное место отводилось абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, а также комплексу нейро-эндокринных, метаболических и иммунных нарушений (Бох-ман Я.В. и др., 1979; Гаспарян Н.Д. и др., 2004; Романовский О.Ю., 2005; Кузнецова И.В., 2007).
Роль гиперэстрогении в генезе ГЭ была подтверждена серией экспериментальных исследований на подопытных животных и рядом клинических наблюдений (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1995; Колесников О.А. и др., 1997). Причинами гиперэстрогенемии традиционно назывались хроническая анову-ляция различной этиологии, гиперпластические и опухолевые процессы в яичниках, некорректное применение эстрогенов, гиперплазия коры надпочечников, изменения в метаболизме гормонов вследствие нарушения жирового и углеводного обмена, заболеваний печени и щитовидной железы (Бер-штейн Л.М., 2004; Новикова Е.Г. и др., 2005; Пашков В.М. и др., 2006). Доминирование «дисгормональною) теории возникновения ГЭ определило направленность гормонотерапии с использованием разнообразных препаратов, содержащих прогестагены, гестагены, комбинации эстрогенов с гестагенами, приліенение которых не привело к ожидаемым положительным результатам (Станоевич И.В., 2009).
При дальнейшем изучении этиологии и патогенеза ГЭ некоторыми исследователями установлено, что гиперэстрогения является необходимым, но недостаточным условием развития этой патологии (Побединский Н.М. и др., 2007). Позднее (Бочкарева Н.В. и др., 2008) было обнаружено достоверное снижение уровня эстрадиола и тенденция к снижению уровня эстрона в локальном маточном кровотоке по сравнению с системным у больных с ГЭ. По мнению других авторов (Моисеенко В.М. и др., 2004; Шарапова О.В. и др., 2006; Станоевич И.В., 2007; Станоевич И.В. и др., 2008; Amant F. et al., 2005), развитие гиперпластических процессов в эндометрии далеко не всегда происходит на фоне гиперэстрогенемии. Показано, что ГЭ может развиваться в условиях нормостероидемии и нормальной экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии, а также нормо-, гипер- и даже гипоэстрогении и низкой экспрессии рецепторов прогестерона в эндометрии, следовательно, существуют другие механизмы развития данного заболевания. Таким образом, ряд исследователей высказывают сомнения по поводу первичности дисбаланса.эстрогены/прогестерон при развитии гиперпластического процесса в эндометрии. В последнее десятилетие патогенез ТЭ подвергся значительному пере смотру.. Результаты исследований свидетельствуют о том, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия; играет роль не столько избыточная пролиферация ткани-мишени под действием эстрогенов, сколько нарушение равновесия между процессами пролиферации и апоптоза клеток (как. за: счет интенсификации пролиферации, так. и за счет ингибирования апоптоза)., ко торые регулируются клеточными; и внеклеточными компонентами на, моле кулярном уровне (Киселев-В:И., Ляшенко/А.А., 2005; Коган Е.А. и;др.,-2007; Ашрафян:Л1А., Киселев В.И-, 2007; ЗадонскаяІЮЙ И др:, 2009; Risberg В. et:. al., 2002); Изменение соотношения свободных фракций эстрогенов и прогес терона; в.крови, измененная-рецепция половых,стероидов- .играющих решаю щуюроль .в;осуществлении, гормонального воздействия на эндометрий, в на стоящее время? рассматриваются только как один из потенцирующих меха низмов ; манифестации, (но не инициации) ГЭ (Ищенко А.И., Кудрина,Е:А., 2008; Єтаноевич И.В:, 2009). . . , : Половые стероиды вызывают, активацию пролиферативных процессов:. в эндометрии, связываясь; со специфическими рецепторами мембраны и цитоплазмы, клеток (Доброхотова Ю.Э. и;др;, 2009); Это приводитк,взаимодействию гормонорецепторного комплекса с ядерными акцепторами, чем- обеспечивается- ответ клетки на гормональный, стимул путем изменения генной экспрессии и избирательным усилением процесса транскрипции- специфическихмРНК и модификации посттранскрипционных белков (Кузнецова И.В., Томилова М;В:, 2007):
Вместе с тем, данные о рецепторном статусе эндометрия при ГЭ разноречивы. В ряде исследований установлено, что при различных видах ЕЭ ре-цепторный статус, слизистой оболочки тела- матки характеризуется, высоким уровнем; содержания рецепторов эстрогенов (ЭР), низким — рецепторов прогестерона (FTP) и повышением индекса ЭР/ПР в сравнении с пролиферативной стадией менструального цикла с наивысшими значениями показателей при АГЭ (Высоцкий М.М. и др., 1993; Липатов И.С. и др., 2001-2002; Лысенко О.Н. и др., 2000; Макаров О.В. и др., 2000, 2003; Кондриков Н.И., Моги-ревская О.А., 2004). Некоторые авторы отмечают мозаичность картины экспрессии рецепторов к половым гормонам при гиперпластических процессах эндометрия: от высокой до низкой, либо полного отсутствия оной в гистологическом препарате (Лысенко О.Н. и др., 2004; Фролова И.И. и др., 2007). В других работах указывается на снижении экспрессии ЭР и ПР в эндометрии при ГЭ без атипии (ГЭБА) в сравнении с показателями стадии пролиферации (Краснопольский В.И. и др., 2005; Пасман Н.М. и др., 2005; Гаспарян Н.Д. и др., 2007) и увеличение экспрессии при атипичном течении ГЭ (Бреусенко В.Г. и др., 2009). Исследования других авторов установили повышение уровня ЭР при простой и сложной ГЭБА, но снижение - при АГЭ и аденокарци-номе эндометрия (Сметник В.П. и др., 1999; Коган Е.А. и др., 2006; Ковязин В.А. и др., 2007; Ильясова Н.А. и др., 2009; Bircan S. et al., 2005; Ни К. et al., 2005; Pilka R. el al., 2005). Поэтому изучение рецепторного статуса при ГЭ, хотя и необходимо для эффективного применения гормонотерапии, но не отражает истинного состояния пролиферативной активности эндометрия при этом страдании.
Гистологическая и морфометрическая характеристика гиперплазии эндометрия без атипии
С целью выявления избыточной массы тела и ожирения по имеющимся в медицинской документации данным роста и веса для всех пациенток был вычислен ИМТ по G. Вгеу (см. главу 2). Установлено, что почти у трети женщин (32; 30,5%) значение ИМТ находилось в промежутке 19-25, что соответствует нормальной массе тела. Оставшиеся 73 пациентки (69,5%) имели более высокие показатели ИМТ: у 36 из них (34,3%) значения ИМТ находились в интервале 26-30, свидетельствуя об избыточной массе тела, приводя щей к дисметаболическим процессам; у 37 (35,2%) значения ИМТ превышали показатель 30 (максимальное значение индекса в исследуемой группе -44), указывая на наличие ожирения. Средний показатель ИМТ был равен 28,47 (95%ДИ = 27,3-29,7), что свидетельствует о сопутствующей избыточной массе тела большинства пациенток с ГЭБА.
При анализе данных лабораторно-инструментальных методов исследования пациенток с ГЭБА в общем анализе крови выявлены следующие изменения (табл. 3.1.3): эритропения и снижение гематокрита - почти у половины больных (50; 47,6%), что расценено как следствие острой кровопотери во время маточных кровотечений; у 28 (26,7%) - лейкоцитоз (в 9 случаях в виде лимфоцитоза, в 17 - с преобладанием сегментоядерных, а в 2 - палочкоядер-ных гранулоцитов); у 25 женщин (23,8%) была увеличена скорость оседания эритроцитов.
В 6 (5,7%) случаях в результатах биохимического анализа крови были обнаружены гипопротеинемия, в 24 (22,9%) - снижение протромбинового индекса, в 7 (6,7%) — повышенное содержание сахара в периферической крови, в 9 (8,6%) - увеличение показателей печеночных проб, в 2 (1,9%) - ги-пербилирубинемия.
Бактериальный посев из цсрвикального канала выявил у 7 больных (6,7%) рост Gardnerella vaginalis в диагностически значимом титре (более 104 КОЕ/мл), у 22 (21%) - рост условно-патогенной микрофлоры. В одном случае (0,9%) зарегистрировано наличие хламидийной инфекции, в одном (0,9%) - уреаплазменной.
У 25 пациенток (23,8%) обнаружено увеличение толщины слизистой оболочки матки при ультразвуковом исследовании (равной или более 12 мм в репродуктивном и перименопаузальном возрасте и более 5 мм в постменопаузе), диапазон показателя варьировал от 3 до 21 мм, в среднем составляя. 9,04 мм (95%ДИ = 8,0-10,1).
Для определения морфологического варианта эндометриальной гипер-плазии методом световой микроскопии проводилось гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки, полученных в ходе раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала пациенток с ГЭ. Для верификации варианта использовали классификацию эндометриальной гиперплазии, сформулированную Национальным обществом гинекологической патоморфологии и предложенной ВОЗ (Silverberg S.G. et al., 2003). Морфометрическое исследование проводили для установления характера железисто-стромальных и ядерно-цитоплазматических взаимоотношений при эндометриальной гиперплазии в слизистой оболочке матки. Используя морфометрию гистологических препаратов соскобов эндометрия, окрашенных гематоксилином и эозином, осуществляемой при помощи программы анализа изображений Диа-Морф_Спх _\ (Россия), произвели следующие измерения: среднее значение площади желез, стромы, объемные доли желез и стромы с вычислением ЖСК; среднее значение площади клетки, ядра с вычислением ЯКО, периметр, диаметр, наибольший и наименьший размеры ядра, ФФ ядра при различных морфологических вариантах эндометриальной гиперплазии.
Гистологический анализ позволил выделить в изучаемой группе два морфологических варианта гиперплазии слизистой оболочки матки: ПГЭБА - подгруппа Ai и СГЭБА - подгруппа Б і (см. дизайн исследования, глава 2). Первый морфологический вариант встречался у большего количества пациенток в группе: 68 женщин (64,76%) с ПГЭБА и 37 (35,24%) - с СГЭБА. В подгруппе Ai эндометриальная гиперплазия характеризовалась увеличением количества как железистых, так и стромальных элементов. Тесное, кучное расположение желез в строме для этой подгруппы было не характерно. Железистые структуры имели округлую или слегка извитую форму и разнообразные размеры. Наряду с железами мелкого и среднего размера встречались крупные и кистовидно расширенные железистые ацинусы. Эпителий, выстилающий округлые и извитые железы высокопризматический, отличался четким апикальным краем и псевдомногорядным расположением ядер (рис. 3.2.1). В крупных и кистозно расширенных железах эпителий был слегка уплощен, со смазанной картиной псевдомногорядности ядер (рис. 3.2.2). Ядра встречались гиперхромные, овальные, вытянутые, некоторые сигарообразной формы без признаков атипии с фигурами митозов (рис. 3.2.3).
Гистологическая и морфометрическая характеристика рецидивирующей гиперплазии эндометрия
В подгруппе А2 исследуемой рецидивирующей ГЭ железистый компонент занимал меньший объем, что характерно для простой гиперплазии, среднее значение площади которого составило 0,49 мм" (95%ДИ = 0,42-0,56), объемная доля желез - 33%. Среднее значение площади стромы составило 0,99 мм2 (95%ДИ = 0,93-1,05), объемная доля стромы - 67%.
Таким образом, стромальная составляющая при простой рецидивирующей гиперплазии преобладала над железистой, что отразилось в значении ЖСК, который оказался равным 0,52 (95%ДИ = 0,41-0,63).
В подгруппе Б2 железистый компонент был выражен значительней, что соответствовало описанию сложной гиперплазии в классификации ВОЗ (2003): среднее значение площади желез составило 0,7 мм (95%ДИ = 0,58-0,82), объемная доля желез - 45,2%. Среднее значение площади стромы оказалось равным 0,85 мм2 (95%ДИ = 0,76-0,94), объемная доля стромы - 54,8%). Следовательно, при СРГЭБА железистая составляющая была значительней стромальной, что имело отражение в значении ЖСК, равном 0,82 (95%ДИ = 0,67-0,97) (рис. 4.2.8).
Морфометрия эпителия желез эндометрия исследуемой группы РГЭБА выявила следующие значения цитометрических показателей эндометриаль-ных гландулоцитов: среднее значение площади клетки составило 245,5 мкм (95%ДИ = 223,7-267,3), среднее значение площади ядра - 112,4 мкм2 (95%ДИ = 102,3-122,5), ЯКО - 46,5 (95%ДИ = 44,2-48,8).
Детальное изучение кариометрических характеристик установило следующее: периметр ядра эпителия эндометриальных желез оказался равным 46,7 мкм (95%ДИ = 44,8-48,6), диаметр ядра - 11,8 мкм (95%ДИ - 11,3-12,3), наименьший размер ядра - 6,51 мкм (95%ДИ = 6,16-6,86), наибольший размер ядра - 16,8 мкм (95%ДИ = 16,1-17,5), ФФ ядра - 0,65 (95%ДИ = 0,63-0,67). Последние три показателя характеризовали форму ядра как вытянутую, ближе к палочковидной (табл. 4.2.2).
В подгруппе А2 при простом варианте эндометриальной гиперплазии среднее значение площади клетки составило 250,9 мкм" (95%ДИ = 216,6- 285,3), площади ядра - 117,4 мкм2 (95%ДИ = 100,8-134), ЯКО - 47,15 (95%ДИ = 42,65-51,65). В подгруппе Б2 при сложной форме строения гиперплазии обнаружена тенденция к уменьшению показателей среднего значения площади клетки, которое оказалось равным 239,6 мкм2 (95%ДИ = 207,8- 271,4), среднего значения площади ядра, которое составило 107,3 мкм" (95%ДИ = 94,6-120), и ЯКО, равное 45,1 (95%ДИ = 43,2-47), в сравнении с подгруппой А2 (р 0,05). Данные показатели указывали на несколько меньший размер эпителиоцитов с более компактным ядром в подгруппе Б2.
В подгруппе А2 кариометрические показатели имели следующие значения: периметр ядра - 48,9 мкм (95%ДИ = 46,7-51,2), диаметр - 12,1 мкм (95%ДИ = 11,24-12,96), наименьший размер ядра - 6,6 мкм (95%ДИ = 6,2-7), наибольший размер ядра - 15,9 мкм (95%ДИ = 17-14,8), ФФ ядра - 0,68 (95%ДИ = 0,66-0,7). В подгруппе Б2 большинство кариометрических характеристик имели тенденцию к уменьшению значений показателей: периметр ядра - 44,5 мкм (95%ДИ = 41,7-47,3), диаметр - 11,6 мкм (95%ДИ = 10,9-12,3), наименьший размер ядра - 6,47 мкм (95%ДИ = 5,82-7,12), ФФ - 0,62 (95%ДИ = 0,58-0,66), в сравнении с подгруппой А2 (р 0,05). Наибольший размер ядра - 17,7 мкм (95%ДИ = 17,01-18,39) — в подгруппе Б2 имел тенденцию к увеличению в сравнении с подгруппой А2 (р 0,05). Несколько увеличенный наибольший размер ядра при меньшем показателе наименьшего размера ядра и ФФ указывали на более вытянутую форму ядра эндометриаль-ных гландулоцитов при сложной гиперплазии. При простом варианте гиперплазии ядра выглядели более крупными и округлыми. При морфометрическом исследовании (измерение показателей железистого и стромального компонентов) соскобов слизистой оболочки матки, полученных при первичном морфологическом изучении эндометрия пациенток с ГЭ с последующим развитием рецидива, также выявлено преобладание железистой составляющей над стромальной: значения объемной доли желез и стромы, а также ЖСК достоверно не отличались от таковых при развившемся рецидиве.
При измерении кариоцитометрических показателей первичных биопта-тов с верификацией ГЭ установлено, что среднее значение площади клетки, ядра, ЯКО, периметр, диаметр, наибольший и наименьший размеры ядра, ФФ, полученные данные достоверно не отличались от полученных одноименных параметров, полученных при изучении состоявшегося рецидива ГЭ. Наибольший и наименьший размеры ядра и ФФ характеризовали ядро как вытянутое, ближе к палочковидной форме, чем к округлой.
Гистологическая и морфометрическая характеристика атипичной гиперплазии эндометрия
Биохимический анализ крови лишь в одном случае (7,1%) обнаружил снижение протромбинового индекса. Бактериальный посев из цервикального канала у 3 пациенток (21,4%) выявил рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимом титре (более 10 КОЕ/мл). У 4 женщин (28,6%о) обнаружено увеличение толщины слизистой оболочки матки при ультразвуковом исследовании (равной или более 12 мм в репродуктивном и перимено-паузальном возрасте и более 5 мм в постменопаузе), диапазон показателя варьировал от 4 до 20 мм, в среднем составляя 11,3 мм (95%ДИ = 9,1-13,5).
Для постановки морфологического диагноза атипичной эндометриаль-ной гиперплазии проводилось гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки, полученных в ходе РДВ стенок полости матки и цер-викального канала, методом световой микроскопии с использованием классификации эндометриальной гиперплазии (Silverberg S.G. et al., 2003).
Морфометрическое исследование проводили для характеристики желе-зисто-стромальных и карио-цитоплазматических взаимоотношений в слизистой оболочке матки при атипичной эндометриальной гиперплазии. При помощи программы анализа изображений Диа-Морф_Сіїо_ \ (Россия) произвели следующие морфометрические измерения гистологических препаратов соскобов эндометрия, окрашенных гематоксилином и эозином: среднее значение площади желез, стромы, объемные доли желез и стромы с ЖСК; среднее значение площади клетки, ядра с вычислением ЯКО, периметр, диаметр, наибольший и наименьший размеры ядра, ФФ.
При простом варианте строения АГЭ железы имели округлую или овальную форму, были расположены тесно с незначительно выраженной ци-тогенной стромой между железистыми ацинусами. Часть желез имела неправильную форму. Основным признакохм являлось наличие клеточной и ядерной атипии: была нарушена аксиальная полярность, форма ядер необычна, они часто становились круглыми, ядерная мембрана изрезана, видны ядрышки (рис. 5.2.1). Простой вариант строения АГЭ встречался редко, атипия обнаруживалась почти всегда очагово.
Чаще выявлялся сложный тип строения АГЭ, который характеризовался выраженной пролиферацией эпителиального компонента (значительное преобладание железистых элементов над стромальными), сочетающейся с явлениями клеточной атипии (рис. 5.2.2). Сложной АГЭ было присуще очень тесное расположение желез с узкими прослойками стромы между ними. В одном случае в строме эндометрия- наблюдались пенистые клетки (транс формированные стромальные элементы, возникшие в результате; гиперэстро гении), расположенные.группами вне участков атипичных желез , (рис.. 512.3).
Железы утрачивали обычную для нормального эндометрия, регулярность расположения, были крайне разнообразны по размерам и форме, в просвет некоторых желез выступали сосочковые выросты (рис. 5.2.4). В некоторых случаях формировались подушкообразные выступы, состоящие:из. нагромо ждающихся1 друг на друга, эпителиальных клеток в виде: псевдоплоскокле точных очагов (аденоакантоз), в одном наблюдении отмечены, изолирован ные? минимальные, (не превышающие площадь одного» поля зрения; при уве личении х400)ючаги: некроза с признаками,:обызвествления;вучастке псевдо плоскоклеточной трансформации (рис., 5.2.5); Часто выявлялись, железы с. особенно! причудливой формой, в них обнаруживались внутрижелезистые, эпителиальные мостики; и структуры; «железа в железе» (рис. 5:2-6):- ..Эпите лий, выстилающийжелезы,.состоял изїболееікрупньїхклеток. Ядра были по лиморфными , округлой, овальной или несколько вытянутой. формы гипер хромными- расположены-в;несколько, рядов; Полярность расположения- ядер была нарушена (рис.\5t2.7). Сложная гиперплазия-с атипией носила диффузныш характер в эндометрии у 5 пациенток (35;7%), вюдном:из этих наблюдений-в,слизистой оболочке:мат-ки: также:присутствовали железы с признаками, секреторнойїтрансформации (рис. 5:2.8). У 5 женщин (35,7%) расположение желез : атипичного строения было очаговым.,В:4 случаях (28j6%),фокусы сложной атипичной гиперплазии: были обнаружены, среди полей: зрения, имеющих морфологическое строение сложной гиперплазии без атипии с диффузным или очаговым характером распространения, при этом в соскобе эндометрия одной пациентки в некоторых полях.зреншг еще присутствовали очаги простой гиперплазии без атипии (рис. 5.2.9). В одном случае-(7,1%) очаги сложной гиперплазии с атипией были выявлены; среди эндометрия, соответствующего по строению фазе пролиферации менструального цикла.
