Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая патология острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля 12
1.1. Медико-статистические данные 12
1.2. Этиология и патогенез 18
1.3. Морфологическая характеристика 33
1.4. Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями . 38
1.5. Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения при повреждениях и заболеваниях центральной нервной системы 40
1.6. Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с хроническими обструктивными болезнями легких 41
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Материал исследования 44
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Гистологический метод 54
2.2.2. Иммуноморфологический метод 54
2.2.3. Морфометрический метод 57
2.2.4. Статистический метод 58
Глава 3. Результаты собственного исследования 59
3.1. Медико-статистическое исследование 59
3.2. Морфологическое исследование 77
3.3. Иммуноморфологическое исследование 95
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования 98
Заключение 113
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с хроническими обструктивными болезнями легких
- Иммуноморфологический метод
- Морфологическое исследование
Введение к работе
Актуальность исследования. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных терапевтического и неврологического профиля остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% [Колобов С.В. и соавт., 2002, 2003; Маев И.В., 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008; Jick S.S., 2000]. По данным А.С.Ермолова (2000) ОГЭП осложняются развитием ЖКК в 10–15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10–20% [Jick S.S., 2000].
Последние годы отмечается значительный рост частоты ОГЭП, особенно при заболеваниях из групп ишемических болезней сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) - болезнях, лидирующих в настоящее время среди причин смерти [Колобов С.В. и соавт, 2002, 2003; Верткин А.Л. и соавт, 2006, 2008]. Это связывают как с постарением населения, влиянием неблагоприятной экологии, экзогенными (алкоголь и т.д.) и эндогенными интоксикациями, так и с ятрогенными факторами - увеличением числа и объема оперативных вмешательств, приема различных лекарств [Михайлов А.П. и соавт. 2004]. Среди лекарственных средств часто вызывающих развитие ОГЭП, выделяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, цитостатики, препараты дигиталиса, нитрофураны, толбутамид, верошпирон, этакриновую кислоту и т.д. Риск развития ОГЭП сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения [Маев И.В., 2005; Верткин А.Л. и соавт, 2006, 2008; Slomiani B.L., 1998].
Прижизненная диагностика ОГЭП остается неудовлетворительной. Характерно отсутствие типичной и выраженной клинической картины (46-58%), бессимптомное течение (30-90%), преобладание симптомов основного заболевания (25-42%). В большинстве случаев диагноз устанавливается только при развитии тяжелого ЖКК или на вскрытии [Маев И.В., 2005; Georgen R.P., 1999]. Роль ОГЭП и связанных с ними ЖКК нередко недооценивается, т.к. они часто протекают субклинически, не приводя к существенным гемодинамическим нарушениям. Однако показано, что, например, у больных инфарктом миокарда (ИМ) состоявшееся ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что в 4 раза увеличивает риск повторного массивного ЖКК и в 2-4 раза - риск летального исхода [., et al., 2001; . еt al., 2005; . еt al., 2005]. Летальность при консервативном лечении ЖКК, обусловленных ОГЭП, составляет 36-80%, при оперативном – 24-44% [Гельфанд Б.Р. и соавт.,2003; Hubert J.Р., 1980].
Причины развития ОГЭП у больных терапевтического и неврологического профиля остаются до конца не выясненными. Полагают, что основными факторами их морфогенеза являются декомпенсированная относительная гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенный шок, нейроэндокринные нарушения, ятрогенные факторы, а также фоновые и сопутствующие заболевания [Зайратьянц О.В. и соавт., 2002, 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008; . et al., 2002; . et al., 2004].
Таким образом, требуется дальнейшее изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей ОГЭП у больных терапевтического и неврологического профиля, что позволит прийти к пониманию механизмов их морфогенеза и даст ключ к разработке новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.
Цель исследования
Повысить качество диагностики, профилактики и лечения острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений у больных терапевтического и неврологического профиля.
Задачи исследования
-
Изучить частоту развития острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
-
Определить частоту желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивными и язвенными поражениями у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
-
Выявить частоту желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивными и язвенными поражениями, предшествовавших развитию или обострению заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
-
Исследовать морфологические особенности острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
-
Выделить группы риска и обосновать морфогенез развития острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном аутопсийном материале проведено медико-статистическое и комплексное морфологическое исследование острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.
Показано, что у таких больных частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений составляет, соответственно, 14,4±3,73 и 8,3±3,12%, при сочетании заболеваний из этих групп - 21,9±2,18 и 15,9±2,04%. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда по сравнению с другими заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Кровотечения чаще осложняют острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения при инфаркте миокарда и заболеваниях с развитием синдрома хронической сердечной недостаточности, а частота смертельных кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда и заболеваниях с синдромом хронической сердечной недостаточности.
Впервые доказано, что кровотечения, обусловленные острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, у 1,3±0,35% больных предшествуют развитию и являются фактором патогенеза инфаркта миокарда.
Обоснован морфогенез острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, который складывается из многих ульцерогенных факторов: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями и формированием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки, декомпенсированной относительной гиперацидности, хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом, возрастной инволюции слизистой оболочки. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиогенный шок и лекарственные факторы усиливают микроциркуляторные и обменно-трофические нарушения.
Практическая значимость
На основании медико-статистического анализа доказано, что к группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений следует отнести больных обоего пола старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Показано, что острые эрозии и язвы чаще локализуются в желудке и носят характер поверхностных (острые эрозии), а не глубоких (острые язвы) поражений; только при ЦВБ относительно часто встречаются острые поражения двенадцатиперстной кишки. В желудке при ИБС чаще поражается тело в области малой кривизны, реже антральный и фундальный отделы. При ЦВБ и ХОБЛ также преимущественно поражается тело желудка, но при ЦВБ - чаще его антральный, а при ХОБЛ – фундальный отделы.
Обосновано, что профилактические и лечебные мероприятия у больных с острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями должны быть направлены на улучшение микроциркуляции, уменьшение ишемии и повышение регенераторной способности гастродуоденальной слизистой оболочки, устранение декомпенсированной относительной гиперацидности и ульцерогенных лекарственных воздействий, лечение хронического атрофического гастрита и хеликобактериоза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений составляет 14,4±3,73 и 8,3±3,12%, при сочетании заболеваний из этих групп - 21,9±2,18 и 15,9±2,04%; кровотечениями осложняются 45,2±19,19% острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, при их сочетании - 72,9±12,63%. К группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений следует отнести больных обоего пола старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.
2. Морфогенез острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ складывается из многих ульцерогенных факторов: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями и формированием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки, декомпенсированной относительной гиперацидности, хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом, возрастной инволюции слизистой оболочки. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиогенный шок, лекарственные и другие факторы усиливают микроциркуляторные и обменно-трофические нарушения.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова и патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы. Материалы работы используются в педагогическом процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвия РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II и III Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2005, Самара, 2009); VI Съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 2006); VII и VIII Московских Ассамблеях «Здоровье Столицы» (Москва, 2008, 2009); на совместном заседании кафедр патологической анатомии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 06.07.2009г.).
Публикации по материалам исследования
По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 11 работ, из них 1 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 177 источника, из которых 68 - отечественных и 109 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.
Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Такие ОГЭП (часть их, обусловленные нейро-эндокринными нарушениями с гиперпродукцией глюкокортикостероидов, называют язвы Кушинга) относят к категории стрессовых. Они нередко осложняются перфорацией и кровотечением. У нейрохирургических больных ОГЭП часто развиваются после операций на базальных и стволовых отделах головного мозга, они отличаются трудностью прижизненной диагностики и низкой эффективностью лечения [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003].
Природа и локализация мозговых повреждений, приводящих к развитию ОГЭП, до последнего времени остаются до конца неизученными. Однако многочисленные исследования в этой области установили, что решающим звеном в развитии патологического процесса в желудке и кишечнике является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003].
Повреждение подкорковых образований приводит к изъязвлению желудочно-кишечного тракта в 3 раза чаще, чем вмешательства в области различных корковых полей. Установлено, что наиболее закономерно ОГЭП возникают при раздражении гипоталамуса. Разрушение передних отделов гипоталамуса провоцирует язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003].
По экспериментальным данным Ф.И.Комарова и соавт. (1984), при ежедневной стимуляции ядер переднего гипоталамуса, вентромедиального ядра или заднего ядра гипоталамуса закономерно возникали нарушения структурной целостности слизистой оболочки желудка, которые носили как локальный, так и диффузный характер. Ограниченные участки деструкции чаще располагались в пилорическом отделе, а диффузный процесс обычно захватывал фундальную часть желудка.
Довольно часто ОГЭП встречаются в нейроонкологии — до 80% случаев после удаления опухолей головного мозга [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003]. Сосудистые заболевания головного мозга также являются нередкой причиной возникновения ОГЭП [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003].
Основной причиной возникновения ОГЭП при патологии ЦНС у детей является цереброменингиальная инфекция: туберкулезный или бактериальный менингит, абсцесс мозга, энцефалит, бульбарный полиомиелит, а также черепно-мозговая травма [Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003].
Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у больных с хроническими обструктивными болезнями легких
Известно два варианта сочетания ХОБЛ и ОГЭП [Василенко В.Х. и соавт. 1997]: присоединение различных хронических заболеваний легких к первоначально возникающей язвенной болезни и вторичное развитие ОГЭП у больных с ХОБЛ. Замечено, что при ХОБЛ характерными чертами ОГЭП являются большие размеры, множественность и склонность к кровотечениям острых эрозий и язв [Геллер Л.И. и соавт., 1987; Калинин А.В., 1987; Lister А. 1997]. Однако механизм развития этих поражений остается до конца не разгаданным, нет единого мнения и о характере изменений функций желудка при ХОБЛ. Большинство исследователей в патогенезе ОГЭП у этих больных решающее значение придают снижению устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие гипоксии и циркуляторных расстройств, обусловленных основным заболеванием. Комплекс указанных факторов приводит к формированию острого гастрита и дуоденита, на фоне которых легко могут образоваться эрозии и язвы, тем более что эти изменения сопровождаются нарушением процесса регенерации слизистой оболочки [Геллер Л.И., 1970; Бирг Н.А., 1983; Cohen В.Н., 1980]. Некоторые авторы, помимо атрофических, находили деструктивные изменения желудочных желез с падением их кислотно и ферментно выделительной активности. Тем самым подтверждается мнение, что образование ОГЭП связано со снижением защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки, а не с усилением кислотно-пептической агрессии.
При ХОБЛ на состояние желудочной секреции оказывает влияние длительная гиперкапния, угнетая кислотовыделительную активность желудка. Действие гиперкапнии на сосуды обусловлено артериальной гиперемией и застоем крови в слизистой оболочке желудка. В этих условиях в возникновении ОГЭП имеет значение регургитация желчи вследствие снижения тонуса пилорического сфинктера на фоне гипоксии. Попадающая в желудок желчь способствует возникновению обратной диффузии ионов водорода, создавая своеобразную «цепочку» ульцерогенных механизмов [Semb В., 1982].
По данным Т.А.Федорова и соавт. (2003) у больных ХОБЛ выявляются закономерные изменения, развивающиеся в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Так, на определенных стадиях заболевания в формировании патологических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке ведущую роль играла рН, с которой в значительной мере связано развитие атрофического гастрита, гастродуоденита и ОГЭП, выявленных эндоскопически при чрезвычайно скудных клинических проявлениях.
Заключение Таким образом, истинная частота и патогенез ОГЭП и обусловленных ими ЖКК у больных терапевтического и неврологического профиля, прежде всего, при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, остаются недостаточно изученными, для чего необходим анализ аутопсийного материала репрезентативного числа наблюдений. Именно морфологическое исследование является «золотым стандартом» в диагностике и изучении проблем, связанным с ОГЭП. Прижизненная диагностика этой патологии затруднена и анализ клинических данных не объективен. Основным, а во многих случаях - единственным клиническим проявлением ОГЭП, наряду с болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, является ЖКК. Оно отягощает состояние больного и часто является причиной летального исхода. Вопросы ранней диагностики, повышения ее качества, профилактики и лечения ЖКК при ОГЭП остаются нерешенными. Все вышесказанное служит обоснованием цели и задач данного исследования.
С целью выявления частоты и особенностей ОГЭП у терапевтических и неврологических больных (для медико-статистического исследования) изучено 15.909 протоколов патолого-анатомических вскрытий в двух крупных многопрофильных скоропомощных стационарах г. Москвы за последние 7 лет (2002 2008 гг.). Из них 8469 протоколов вскрытий — произведенных в Московском городском центре патологоанатомических исследований (руководитель - д.м.н., проф. О.В. Зайратьянц) при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач -д.м.н., проф. С.В.Колобов) и 7440 - в патологоанатомическом отделении Городской клинической больницы № 50 (главный врач - д.м.н. В.Н.Французов). Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 1,32, (мужчин - 6851, женщин - 9058), возраст - от 15 до 97 лет. Процент вскрытий в этих стационарах один из самых высоких в г. Москве (96-99%) и отражает, поэтому, особенности контингента больных в терапевтических и неврологических отделениях многопрофильного скоропомощного городского стационара.
Из общего числа изученных протоколов вскрытий были отобраны 4684 аутопсийных наблюдений (29,4%) умерших от следующих заболеваний (Табл. 3): - из группы ИБС (первичный инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз, диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз); из группы ЦВБ (острый и повторный ишемические инфаркты головного мозга, внутримозговое (нетравматическое) кровоизлияние, отдаленные оследствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения постинфарктные кисты головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия); из группы ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в стадии бострения с и без бронхопневмонии, в стадии ремиссии).
Так же, отдельно, были рассмотрены и изучены протоколы вскрытий с комбинацией вышеперечисленных заболеваний в виде комбинированного основного заболевания (конкурирующие и сочетанные заболевания).
Соотношение мужчин и женщин в отобранных наблюдениях составило 1 : г,73 (мужчин - 1713, женщин -2971) средний возраст умерших - 69,3±4,8 лет. Фоновыми заболеваниями для болезней из групп ИБС и ЦВБ были АГ (соответственно, 71,6 и 86,6% ), СД 2-го типа (соответственно, 4,3 и 1,2%) и их сочетание (соответственно, 18,6 и 9,6%). Комбинированные основные заболевания были представлены также сочетанием болезней из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ - 979 вскрытий (20,9%, см. примечание к табл. 3).
Из материала исследования были исключены наблюдения с сочетанными, фоновыми и сопутствующими заболеваниями, которые могли быть самостоятельными причинами развития ОГЭП: с хирургической патологией органов пищеварения, болезнями гепато-билиарной системы, хронической алкогольной интоксикацией, хроническими гастритами, онкологическими, эндокринными (кроме СД), и инфекционно-аллергическими заболеваниями, а также с почечной недостаточностью, кахексией, с известным анамнезом приема лекарственных препаратов, вызывающих ОГЭП, перенесшие при последней госпитализации хирургические операции. Кроме того, исключали наблюдения умерших после длительной интенсивной терапии с только лишь с кровоизлияниями или единичными мелкими поверхностными эрозиями слизистой оболочки желудка.
В материал исследования также не включали наблюдения с указаниями в историях болезни о применении лекарственных средств из группы блокаторов протонной помпы (омепразол, лосек и т.д.). Ранее проведенными исследованиями была показана высокая эффективность профилактики и лечения ими ОГЭП [Колобов СВ. и соавт., 2002-2006; Верткин А.Л. и соавт., 2004-2008].
Таким образом, в материале исследования болезни из группы ИБС составили 50,8%, ЦВБ - 45,8%, ХОБЛ- 3,4% (соотношение 15: 14 : 1), что, в целом, отражает их частоту и соотношение, известное по результатам всех патологоанатомических вскрытий, произведенных в стационарах г. Москвы за последнее пятилетие (табл. 4, 5 - таблицы из годовых отчетов патологоанатомической службы Департамента здравоохранения г. Москвы).
Иммуноморфологический метод
Материал исследовали с помощью комплекса морфологических методов (гистологически, иммуноморфологически, морфометрически) и статистически. По материалам протоколов вскрытий изучали наличие и особенности ОГЭП, выявленные макроскопически (локализация острых эрозий и язв, их величина и другие особенности). Аутопсийный материал (изучено 200 наблюдений основной и группы сравнения) - специально вырезанные в области ОГЭП фрагменты стенок желудка и/или двенадцатиперстной кишки фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из парафиновых блоков на микротоме «Leica» (Germany) гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Применяли непрямой иммунопероксидазный метод с использованием 4 моно- и поликлональных антител (изучено 200 наблюдений основной и группы сравнения). Фрагменты тканей, после фиксации в забуферном 10% формалине, по стандартной схеме заливали в парафиновые блоки и изготовляли гистологические срезы толщиной 4-5 мкм., которые затем фиксировали на предметных стеклах, предварительно покрытых адгезивом (APES-ацетон). Блокирование эндогенной пероксидазы в депарафинированных срезах осуществляли 3% пероксидом водорода, проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи в течении 10-20 мин., при 600 WT в растворе нитратного буфера (ОДМ, рН 6,0). В качестве первичных специфических антител использовали моно- и поликлональные антитела производства фирм NOVOCASTRA и DAKO (Germany) к следующим антигенам: - к трансформирующему фактору роста - Р] (ТФР- PI), - к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР), - к маркеру эндотелиальных клеток сосудов - антигену CD-31, - к маркеру пролиферирующих клеток, ядерному негистоновому белку Ki-67.
В качестве вторичных антител применяли биотилированные антикроличьи иммуноглобулины. С целью визуализации результата реакции связывания антигена с антителом, использовали фермент (пероксидазу хрена) в присутствии субстрата - пероксида водорода и колориметрического реактива 3,3-диаминобензидина. Использовали авидин-биотиновый комплекс (все реагенты производства фирм NOVOCASTRA и DAKO, Germany). В финале реакции образуется нерастворимый в органических растворителях конечный продукт в виде светло-коричневых гранул в участках локализации антигена. Далее докрашивали ядра клеток гематоксилином для определения локализации выявленных антигенов и изучали срезы в световом микроскопе «Leica DM-LB» (Germany). В ходе работы с антителами были подобраны наиболее эффективные рабочие концентрации разведения антисывороток: первичные антитела - 1:50 - 100 (время инкубации с антителами - 45-60 мин. при температуре 37С), вторичные антитела - 1:300. Проводили общепринятые отрицательные и положительные контрольные процедуры на используемые реагенты и ткани при обработке параллельных срезов. Отрицательный контроль заключался в проведении реакции с исключением первичных, специфических антител (путем их замены неиммунным реактивом - бычьей сывороткой) или специфических антигенов. Положительный контроль - с использованием гистологических препаратов рака молочной железы. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), или васкулотропин, представляет собой семейство гликопротеинов, которые продуцируются различными клетками и усиливают пролиферацию многих из них, но, в основном - эндотелия сосудов и играют ведущую роль в ангиогенезе. Под влиянием других факторов роста, цитокинов (интерлейкина-1 и других), а также тканевой гипоксии, происходит усиление продукции СЭФР эндотелиоцитами и другими клетками. Поэтому уровень его продукции может служить маркером активности многих факторов роста и цитокинов. СЭФР также резко повышает проницаемость сосудов (в 1000 раз сильнее, чем гистамин), вызывая отек стромы [Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003]. Трансформирующий фактор роста - (Зі (ТФР Рі) - относится к семейству полипептидов, которые как стимулируют, так и ингибируют пролиферацию клеток. В частности, он может ингибировать гиперплазию, но не гипертрофию клеток. Продуцируется этот фактор роста различными клеточными популяциями, особенно фибробластами, миоцитами, эндотелиоцитами и др.
При низкой концентрации он вызывает выработку других факторов роста, например, фактора роста тромбоцитов (ФРТ), что усиливает пролиферацию клеток, а при высокой - ингибирует экспрессию рецепторов к ним, то есть, блокирует пролиферацию. ТФР- (3j стимулирует продукцию фибронектина и коллагена, ингибирует деградацию коллагена специфическими протеазами. Поэтому очень важна его роль в развитии склероза органов [Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003]. С помощью выявления антигена Кі-67 оценивали пролиферативную активность эпителиоцитов, причем этот способ значительно точнее, чем метод с использованием антител к антигену PCNA (ядерному негистоновому белку), который дает положительную реакцию не только с клетками, находящимися в фазе митоза, но и в фазе покоя (при репарации ДНК). Кі-67 также, как и PCNA, является внутриядерным антигеном (негистоновым белком), но который экспрессируется только в фазах G и М митотического цикла и быстро исчезает после митоза (М-фазы). Он имеет очень короткий период полураспада (в отличие от 20 часов для белка PCNA), поэтому является высокоэффективным и более точным, чем PCNA, маркером пролиферативной активности клеток. Положительная реакция наблюдается в виде гранулярного продукта в клеточных ядрах и их ядрышках. Число положительно реагирующих с этими антителами клеток прямо пропорционально их пролиферативной активности [Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003].
Морфологическое исследование
По локализации ОГЭП при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ статистически достоверно преобладали поражения желудка (74±1,0-96±2,5%), а изолированное поражение двенадцатиперстной кишки или сочетание острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки было более характерно для ЦВБ (соответственно, 12±0,05 и 14±0,7%) (Табл. 18, рис. 13). между частотой поражения желудка и другими локализациями при всех группах заболеваний, р 0,05 - между частотой поражения двенадцатиперстной кишки и сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки при ИБС, р 0,05 - между частотой поражения двенадцатиперстной кишки при ЦВБ и ИБС, ХОБЛ. При заболеваниях из группы ИБС значительно чаще встретились изолированные острые эрозии желудка, особенно - при ИМ (77,9%). Однако при различных видах кардиосклероза росло число острых язв и был достаточно высок процент сочетания острых эрозий и острых язв желудка (Табл. 19). При заболеваниях из группы ЦВБ также чаще встретились острые эрозии желудка, особенно при внутримозговом кровоизлиянии (87,9%). Острые язвы желудка ни разу не встретились при отдаленных последствиях инсультов, тогда как в значительном проценте наблюдений (22,2%) при этой нозологии наблюдались острые язвы двенадцатиперстной кишки (Табл. 20). При ХОБЛ были диагностированы только поражения желудка: острые эрозии (87,5%) и острые язвы (12,5%). При комбинированных основных заболеваниях, как и при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, значительно преобладали острые эрозии желудка (Табл. 21).
Таким образом, при всех изученных заболеваниях среди ОГЭП преобладали поражения желудка и они чаще носили характер поверхностных (эрозии), а не глубоких (язвы). Только при ЦВБ и ХОБЛ достаточно часто встретились острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (Рис. 14, а- в). В желудке при заболеваниях из группы ИБС статистически достоверно чаще поражалось тело в области малой кривизны (52±1,3%), реже антральный (27±1,5%) и фундальный (21 ±0,7%) отделы. При ЦВБ и ХОБЛ также преимущественно было поражено тело желудка (41±0,3% и 47±0,3%), но при ЦВБ наблюдалась тенденция более частого поражения антрального отдела (32±0,3%), при ХОБЛ фундального (28±0,1%). В двенадцатиперстной кишке острые эрозии и язвы локализовались в 84±0,5% при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ в ее луковице (Рис. 15). Макро- и микроскопические особенности ОГЭП при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ прицельно изучали в 200 аутопсиях, из них в 100 -основной группы, с ОГЭП и 100 - группе сравнения, без ОГЭП (см. главу 2 «Материал и методы исследования»).
Макроскопически острые эрозии и язвы при заболеваниях из группы ИБС отличались небольшими размерами (от 0,1 до 1 см), были множественными, на фоне либо полнокровной, отечной, с избытком слизи и глубокими складками слизистой оболочки (преимущественно при синдроме острой сердечной недостаточности), либо она была атрофична, источена, синюшная, со сглаженными складками (чаще при синдроме хронической сердечной недостаточности). При ЦВБ преобладали острые эрозии и язвы средних размеров (до 1,5 см диаметром), чаще на фоне атрофичной бледно-синюшной, со сглаженными складками истонченной слизистой оболочки. При ХОБЛ размеры острых эрозивных и язвенных дефектов были наибольшими (до 4-х см диаметром). Они были обычно единичными, на фоне истонченной атрофичной, со сглаженными складками бледно-синюшной слизистой оболочки. При комбинированных основных заболеваниях - сочетаниях нозологических форм чаще из групп ИБС и ЦВБ, реже с ХОБЛ, тяжесть ОГЭП была выражена максимально. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке развивались множественные, разных размеров острые эрозии и язвы обычно на фоне ее атрофии. Гистологически, прежде всего, в сравнительном плане была изучена степень обсемененности HP слизистой оболочки желудка в 100 наблюдениях основной и 100 - группы сравнения.
Исследование показало, что в основной группе при заболеваниях из группы ИБС с синдромом острой сердечной недостаточности, осложнившихся ОГЭП, HP выявлялся в 48% наблюдений. При заболеваниях из группы ИБС с синдромом хронической сердечной недостаточности HP
