Введение к работе
Актуальность проблемы Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой актуальную проблему современной медицины. Заболеваемость ИЭ в разных странах составляет от 16 до 92 человек на 1 млн. населения. В России этот показатель достигает 46,3 (Тюрина Т.В. 1997). На уровень заболеваемости ИЭ оказывают влияние социально-экономические условия жизни населения, вторичный иммунодефицит, возникающий в результате воздействия неблагоприятных экологических факторов и неконтролируемого применения антибиотиков, широкое распространение инъекционной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П., 2001). В 1885 году W. Osler писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти”. С тех пор прошло более 100 лет, но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики ИЭ не решена. Это обусловлено полиморфизмом дебютов ИЭ и разнообразием его клапанной и внесердечной симптоматики. ИЭ без своевременной комплексной терапии неминуемо приводит к смерти, при правильно выбранной тактике лечения 5 - летняя выживаемость составляет 70%, 10 - летняя выживаемость – 50%.(Поляков В.П. Шорохов С.Е.,2004). В этой связи актуальным представляется установление нозологической принадлежности ИЭ с учетом существующих в современной литературе противоречивых суждений о природе этого страдания (Пауков В.С.,2003, Пархоменко Ю.Г.,2011).
Цель исследования Изучение клинико - морфологических особенностей вариантов инфекционного эндокардита на современном этапе путем проведения клинико - патологоанатомических параллелей на аутопсийном и операционном материалах с целью разработки унифицированного подхода к диагностике, формулированию диагноза и причин смерти при этой патологии.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ операционного и аутопсийного материала Челябинского областного патологоанатомического бюро, относящегося к инфекционному эндокардиту, с проведением клинико - анатомических параллелей для решения вопросов морфогенеза, патоморфоза заболевания и особенностей танатогенеза при инфекционном эндокардите в зависимости от фонового процесса и его течения.
2. Установить на основании комплексного морфологического исследования особенности воспалительно-репаративной реакции в клапанном аппарате сердца с учетом остроты течения и фоновых заболеваний.
3. Проанализировать проявления и выраженность системной воспалительной реакции (в клиническом и морфологическом аспектах при различных вариантах инфекционного эндокардита).
4. Выделить патогенетические варианты инфекционного эндокардита, определить их нозологическую принадлежность, выявить причины летальности после операции протезирования клапанов.
5. На основании полученных данных разработать предложения по унифицированию диагностики, формулированию диагноза и причин смерти при инфекционном эндокардите.
Научная новизна Впервые показано, что на современном этапе сохранились основные тенденции патоморфоза этой патологии, характерные для второй половины 20 века, обусловленные комплексом комбинированного лечения и сложившимися социально- экономическими условиями жизни населения. Установлено что инфекционный эндокардит - это группа заболеваний, характеризующаяся развитием септического очага преимущественно в клапанном аппарате сердца с клиническими и морфологическими проявлениями системно - воспалительной реакции. Показано что, нозологическая принадлежность варианта инфекционного эндокардита определяется совокупностью условий для его развития: особенностью инфекционного агента, фоновыми, естественно развившимися заболеваниями и ятрогенной патологией, возрастом пациента. Установлена зависимость характера воспалительной реакции в клапанном аппарате сердца от комбинации предшествующих заболеваний и вариантов течения эндокардита.
Теоретическая и практическая значимость исследования Расширены представления о патогенетических вариантах инфекционного эндокардита, их нозологической принадлежности, причинах летальности после операции протезирования клапанов при инфекционном эндокардите. Полученные данные позволили унифицировать структуру клинического и патологоанатомического диагнозов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Воспалительная реакция в клапанном аппарате сердца при первичном и вторичном инфекционном эндокардите стереотипна, но наблюдаются морфо - функциональные различия в степени выраженности ее проявлений в зависимости от течения заболевания, наличия или отсутствия предшествующей патологии клапанов; имеются количественные различия в характере клеточного инфильтрата, степени фиброза, кальциноза, васкуляризации пораженных клапанов. Функциональная активность ядер клеток воспалительного инфильтрата выше при остром течении инфекционного эндокардита по сравнению с подострым.
2. Для развития инфекционного эндокардита необходим не только инфекционный (главный) фактор, в большинстве случаев требуется ряд дополнительных условий (неблагоприятных факторов).
3. Инфекционный эндокардит - понятие не нозологическое, а групповое, может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением кардиохирургических вмешательств, проявлением сепсиса с вторичным (метастатическим) поражением клапанного эндокарда.
4. Наблюдается изменение классической этиологической, клинической, патоморфологической характеристик ИЭ на современном этапе - патоморфоз заболевания под влиянием новой интенсивной терапии, возрастающей роли кардиохирургических операций, инвазивных манипуляций.
Внедрение результатов исследования в практику. По результатам проведенного исследования разработаны клинические рекомендации для врачей ” Формулировка диагноза и причины смерти в медицинском свидетельстве о смерти, кодирование их рубриками МКБ-10 при инфекционном эндокардите” - авторы В. Л. Коваленко, О. В. Ивко, В.П. Приходько Министерство здравоохранения, Челябинск, 2012 (утверждены распоряжением Министерства Здравоохранения Челябинской области от 18.09.2012 № 02/5195). Рекомендации размножены и направлены для использования в работе учреждений здравоохранения Челябинской области. Положения диссертации используются в практической работе Челябинского областного патологоанатомического бюро, учебном процессе при проведении секционного и биопсийного курса, в последипломной подготовке и усовершенствовании врачей - патологоанатомов на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия».
Апробация работы Основные положения диссертации доложены: на Уральской региональной научно - практической конференции “Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов” (Екатеринбург, 2007), на научно - практической конференции “Актуальные проблемы практической медицины” (Челябинск, 2008), на межрегиональной научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа “Актуальные вопросы патологоанатомической практики” (Челябинск, 2012), на заседаниях общества патологоанатомов Челябинской области в 2011-2012гг.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками, 9 таблицами, 1 схемой. Список литературы включает 109 источников, из них 71 отечественных и 38 зарубежных.
