Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-морфологическая характеристика перинатальной смертности (обзор литературы) 11
1.1 Перинатальная смертность: дефиниции, статистика, медико-социальное значение .11
1.2 Причины перинатальной смертности .14
1.2.1 Р00-04. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения .14
1.2.2 Р05-08. Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода .20
1.2.3 Р10-96. Поражения (состояния) плода новорожденного, специфичные для перинатального периода 21
1.3 Факторы риска, предотвратимость и профилактика перинатальной смертности 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Принципы группировки материала и дизайн исследования .30
2.2 Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Результаты клинико-патологоанатомического анализа наблюдений перинатальной смерти (материалы Челябинской патологоанатомической службы) .35
3.1 Показатели перинатальной смертности в Челябинской области в начале XXI века 35
3.2 Клинико-патологоанатомическая характеристика случаев перинатальной смерти при искусственных прерываниях беременности на поздних сроках .37
3.3 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 22-27 недель 45
3.4 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 28-36 недель 58
3.5 Клинико-патологоанатомические параллели при мертворождениях на сроке гестации 37-44 недели 68
3.6 Клинико-патологоанатомические параллели при перинатальных потерях новорожденных .80
ГЛАВА 4. Анализ качества оказания медицинской помощи при перинатальных потерях на основе клинико- патологоанатомических сопоставлений .97
4.1 Клинико-патологоанатомическая экспертиза случаев перинатальных потерь 97
4.2 Оценка предотвратимости перинатальных потерь .101
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования и заключение .109
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список сокращений и условных обозначений 130
Список литературы .131
- Р00-04. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
- Показатели перинатальной смертности в Челябинской области в начале XXI века
- Клинико-патологоанатомические параллели при перинатальных потерях новорожденных
- Клинико-патологоанатомическая экспертиза случаев перинатальных потерь
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В перечень показателей эффективности деятельности органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации указом Президента РФ от 28 июня 2007 г. №895 включены сведения об уровнях и динамике смертности населения административной территории, в том числе младенческой смертности. При этом на младенческую смертность приходится до половины всех смертей в детском возрасте, а в ее структуре до 50% занимают заболевания перинатального периода (Баранов А.А. Региональные особенности младенческой и детской смертности и меры по их снижению. Сборник материалов XVII (80) сессии общего собрания РАМН. М., 2007. С. 36-44.). При переходе отечественного здравоохранения с 2012 г. на международные критерии перинатального периода (22 недели гестации или масса плода 500 г и более) возрастут показатели и коэффициенты перинатальной смертности (приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»). Это обусловлено включением в государственную статистику рождения и смерти родившихся с крайне малой массой тела, ранее относимых к поздним выкидышами и не подлежащих полной правовой и юридической защите как человеческие личности.
Регионарные различия в уровнях перинатальной смертности в субъектах РФ
свидетельствуют, что они отражают как эффективность системы оказания
медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, так и
социально-экономическую, экологическую ситуацию в этом регионе (Суханова
Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный
период. М.: Канон-Реабилитация, 2006. 272 с.). Основой для разработки и
реализации медицинской программы снижения перинатальных потерь являются
лишь достоверные сведения о причинах перинатальной смерти. Такие данные
можно получить при системном анализе результатов клинико-
патологоанатомических параллелей и сопоставлений. В настоящее время в
отечественной и зарубежной медицине существуют различные подходы к оценке
причин и танатогенеза перинатальных потерь, а также к трактовке
предотвратимости перинатальной смерти (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю.
Смертность детского населения России. М.: Литерра, 2006. – 280 с.; Borch-
Cristensen H., Langhoff J., Larsen S. et al. The Nordic-Baltic perinatal death
classification. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. Vol. 164. Suppl. P. 40-42.).
В существующей нормативной базе (приказ МЗ РФ №354н от 6.07.2013 «О
порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», отраслевой стандарт
«Система добровольной сертификации процессов выполнения
патоморфологических (патологоанатомических) исследований и
патологоанатомических услуг здравоохранения») отсутствуют принципы и порядок анализа причин перинатальных потерь и их предотвратимости, что затрудняет унифицированный подход проведения клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений.
Цель исследования
На основе комплексного клинико-анатомического анализа наблюдений
перинатальной смерти представить предложения по унификации и
совершенствованию системы оценки причинности и предотвратимости
перинатальных потерь для мониторинга эффективности проводимых
профилактических мероприятий и разработки приоритетных направлений акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.
Задачи исследования
-
Изучить динамику и структуру перинатальных потерь на территории г. Челябинска и 6 сельских районов Челябинской области.
-
Установить материнские, плодные, плацентарные причины мертворождаемости и потерь в раннем неонатальном периоде на основании комплексного клинико-морфологического исследования случаев перинатальной смерти.
-
Изучить влияние медико-социальных, социально-гигиенических, медико-организационных факторов риска на перинатальные потери.
-
Провести анализ перинатальных потерь, основанный на коллегиальных клинико-анатомических разборах случаев перинатальных смертей.
-
Определить эффективность системы клинико-анатомических сопоставлений при анализе случаев перинатальной смерти и пути ее совершенствования.
-
Определить возможные резервы снижения регионального уровня перинатальной смертности.
Методология и методы исследования
Основой проведенного исследования являются клинико-
патологоанатомические параллели и сопоставления на эмпирическом и теоретическом этапах познания при перинатальной смерти для установления ее причинности, танатогенеза, дефектов оказания медицинской помощи:
сведения о материальном субстрате, клинических проявлениях, этиологии, пато- и морфогенезе, патоморфозе, исходах болезней перинатального периода, отраженные в руководствах по заболеваниям детского возраста (Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: рук. для врачей: в 2 т. ред. Т.Е. Ивановская, Л.В. Леонова. М.: Медицина, 1989. Т.1. 416 с.; Волощук И.А. Болезни детского возраста. гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В., Кактурский, О.В. Зайратьянц. Патологическая анатомия: нац. рук. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С.1119-1152; Перинатальная патология: учеб. пособие. ред. М.К. Недзьведь. Минск: Высш. шк., 2012. 575 с.);
положения наиболее обоснованных на сегодняшний день детерминационной теории медицины, дизрегуляционной патологии, принципы и законы материалистической диалектики (Петленко В.И., Струков А.И., Хмельницкий О.К. Детерминизм и теория причинности в патологии. М.: Медицина, 1978. 260 с.; Шиптулин А.Н. Диалектический метод познания. М.: Политиздат, 1983. 326 с.; Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. М.: Медицина, 1993. 512 с.; Лисицын Ю.П. Теории медицины XX века. М.: Медицина, 1999. 176 с. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина, 2002. С. 18-78);
- основы учения о диагнозе в медицине, учитывающие законы логики и рекомендации Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также международные рекомендации по оценке дефектов оказания медицинских услуг (ИСО 9001:2000) Руководство по применению стандарта ИСО
9001:2000 в области здравоохранения: пер. с англ. Г.Е Герасимовой. М.: РИА «Стандарты и качество», 2002. 112 с.).
В соответствии с целями и задачами работы применялись следующие
методы исследования: выкопировки данных (изучение медицинской
документации), комплексное патологоанатомическое аутопсийное исследование,
включающее макроскопический и микроскопический методы диагностики
патологических процессов (морфометрический, гистологический,
гистохимический, иммуногистохимический), методы клинической лабораторной диагностики, метод статистического анализа.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование, его результаты и выводы подтверждаются их соответствием методологическим принципам доказательной медицины, применением комплекса методов теоретического и практического исследования, адекватных целям и задачам, репрезентативностью выборки, использованием статистических методов.
Материалы диссертации доложены на VI съезде врачей Челябинской области
(Челябинск, 2008), школе-семинаре «Актуальные вопросы пренатальной
диагностики» (Челябинск, 2009), III съезде Российского общества
патологоанатомов (Самара, 2009), заседании ассоциации патологоанатомов
Челябинской области (Челябинск, 2011), научно-практической конференции
«Основные направления совершенствования патологоанатомических исследований
в учреждениях здравоохранения УрФО» (Челябинск, 2012), V съезде Российского
общества детских патологов (Зеленогорск, 2012), научно-практической
конференции Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ, посвященной 30-летию основания Челябинского областного патологоанатомического бюро (Челябинск, 2014).
Анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования и
написание обзора литературы, отбор и анализ первичной медицинской
документации, патоморфологическая диагностика и клинико-
патологоанатомическая экспертиза, комиссионный анализ каждого случая перинатальной смерти, статистическая обработка данных выполнены лично автором. Аутопсийное исследование в 44,8% наблюдений проводилось автором.
Положения, выносимые на защиту
-
Уровень перинатальной смертности на территории г. Челябинска и области формируется в 64,1-71,6% за счет мертворождаемости, в 28,4-35,9% потерями новорожденных детей, обусловленных дизрегуляционной патологией системы мать-плацента-плод.
-
Основными причинами перинатальных потерь при мертворождениях является внутриутробная гипоксия (91%), при ранней неонатальной смерти – респираторный дистресс-синдром (39,7%) и врожденная инфекция новорожденного (34,3%), условиями реализации которых стал комплекс факторов - инфекционно-воспалительные процессы в последе, недоношенность, осложнения беременности и родов, патология матери, ее социально-биологический статус, дефекты оказания медицинской помощи.
-
Коллегиальный унифицированный трехэтапный анализ, направленный на выявление причин и оценку предотвратимости перинатальных потерь,
позволяет выявлять реальные резервы для снижения уровня
перинатальной смертности.
Научная новизна
Впервые представлена комплексная клинико-патологоанатомическая
характеристика структуры и причинности летальных случаев в перинатальном периоде на Южном Урале. Определено, что в настоящее время в структуре перинатальных потерь регистрируется неблагоприятная тенденция к росту числа доношенных мертворожденных, потери среди новорожденных детей остаются на стабильном уровне.
Проведен анализ медико-социальной характеристики матерей с
перинатальными потерями, факторов риска перинатальных потерь с позиций причинно-следственного подхода - «мать-плацента-плод». Установлено, что реализации причинного основания, приводящего к перинатальной смерти, сопутствует комплекс социально-биологических и медицинских факторов. Выявлено, что в генезе перинатальных потерь ведущая роль принадлежит инфекционно-воспалительной патологии последа, ее маркером является синдром задержки внутриутробного роста плода.
Впервые представлен клинико-патоморфологический анализ случаев перинатальной смерти в г. Челябинске и 6 сельских районов с определением качества оказания медицинской помощи на разных ее этапах. Среди дефектов лечебно-диагностической работы выявлены: расхождение диагнозов II категории по основному заболеванию в 21,2% случаев, по субъективным причинам в 86,7%, ятрогении – в 2% случаев.
Показано, что применение унифицированного трехэтапного коллегиального анализа и практики разборов случаев перинатальной смерти, способствует установлению характера и причинности перинатальных потерь.
Проведенные исследования позволили обосновать, что экспертизу случаев
перинатальной смерти необходимо дополнять индикаторным показателем -
суждением о предотвратимости перинатальной потери. Дальнейшее снижение уровня перинатальной смертности возможно за счет предотвратимых потерь, составляющих подавляющее большинство случаев (83,4%).
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенная комплексная оценка перинатальных потерь показала региональные особенности динамики, структуры, причин перинатальной смертности на территории г. Челябинска и Челябинской области, что позволяет выделить приоритетные мероприятия, направленные на предупреждение внутриутробной потери плода, невынашивание беременности, улучшение качества пренатальной диагностики врожденных аномалий развития.
Разработаны принципы и порядок проведения клинико-
патологоанатомических параллелей и сопоставлений при перинатальной смертности, обеспечивающие причинно-следственный подход к диагностике перинатальной патологии, сопоставимость диагнозов между учреждениями патологоанатомической службы разных категорий и регионов, унификацию формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов.
Эффективность традиционного клинико-патологоанатомического анализа случаев перинатальной смерти возрастает при его дополнении суждением о
предотвратимости конкретной перинатальной потери, что позволяет определить потенциальные резервы для снижения уровня перинатальной смертности и оптимизировать профилактику на региональном уровне.
Частота «неопределенного» диагноза в случае перинатальной потери определяется как дефектами клинического и лабораторного обследования матери, последа, плода (новорожденного), так и недостаточным уровнем материально-технического оснащения патологоанатомических отделений.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации изданы клинические рекомендации для
организаторов здравоохранения и врачей различных специальностей,
утвержденные МЗ Челябинской области. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» (ГБУЗ ЧОПАБ), результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Южно-Уральского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, общим объемом 3 печатных листа, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 – клинические рекомендации.
Соискателем опубликовано 9 работ в материалах всероссийских и международных конференций и съездов.
Объем и структура диссертации
Р00-04. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
По данным литературы, более 70% беременных в настоящее время имеют хроническую соматическую патологию, у 86% женщин экстрагенитальные заболевания развиваются во время беременности, особенно часто анемия и пиелонефрит [88,90,143,176]. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией возросла более чем в 6 раз, болезнями почек в 4 раза, сердечно сосудистой патологией в 3 раза [141]. Экстрагенитальная патология у 10,6% беременных становится причиной перинатальных потерь поскольку приводит к невынашиванию беременности, гестозу, слабости родовой деятельности, кровотечениям в дородовом и послеродовом периоде [136,169]. При наличии в анамнезе хронического соматического заболевания гестоз развивается у 99,1% беременных; к группе риска по развитию гестоза относятся беременные с низким социально-экономическим положением, имевшие гестоз в анамнезе, первобеременные, женщины младше 20 лет [35,143,151]. Перинатальные потери при гестозах в 2-2,5 раза выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности и составляют, по данным разных авторов, 9,3-67 [66,115]. Перинатальная смертность возрастает при сочетании гестоза и артериальной гипертензии у беременной в 5 раз, с эндокриннными и сердечно-сосудистыми заболеваниями - в 10 раз [7,169]. Диспансеризация и лечение пиелонефрита, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин позволяет снизить перинатальную смертность в 3 раза [109]. На уровень перинатальной смертности влияет возраст матери, порядковый номер беременности и родов [183]. С увеличением возраста матери возрастает и риск перинатальной смертности: у жещин старше 40 лет такой показатель составляет до 69. У женщин старшего возраста чаще имеется в анамнезе соматическая патология, аборты, длительное бесплодие, продолжительная гравидарная пауза, заболевания половых органов, увеличивающие риск осложнений беременности, невынашивания и преждевременных родов [9]. У юных матерей также высока частота перинатальной смертности – 12,1-25, связанная с комплексом факторов: повышенной частотой урогенитальных инфекций, развитием тяжелого ОПГ-гестоза, функциональной незрелостью организма, гипоплазией маточного сосудистого русла и инфантильной маткой, социально-экономическим статусом [18,35,132,155]. По данным литературы, более половины беременных имеют инфекции половых и мочевыводящих путей [9,88,189]. Урогенитальные инфекции матери ведут к инфицированию плаценты, плода, новорожденного [8,19,128,133,179,187].
Во II и III триместрах беременности у 40% женщин причиной преждевременных родов становится истмико-цервикальная недостаточность [54,116].
Конкретной соматической или акушерской патологией матери чаще всего бывают обусловлены такие осложнения беременности как многоводие и маловодие [78].
Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-7 раз выше, удельный вес близнецов в перинатальных потерях составляет 10-15%. При двуплодной монохориальной беременности нередко развивается синдром плацентарной трансфузии, приводящий к внутриутробной смерти близнецов [78,129].
Среди причин перинатальной смертности со стороны матери ведущей остается патология плаценты [96,146,148]. Врожденная патология последа включает в себя аномалии локализации, прикрепления и формы плаценты, аномалии развития пуповины и плодных оболочек, сопровождаемые острыми и хроническими нарушениями маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения [19,97,111,159,178]. К мертворождению в 27,8-33,6% случаев приводят преждевременная отслойка, предлежание плаценты, патология пуповины [9,96,123].
Ключевой проблемой акушерства, неонатологии и патологической анатомии перинатального периода является функциональная несостоятельность последа – плацентарная недостаточность [49,167,168]. Частота ее составляет 13-45%, а перинатальная смертность при этом достигает 17,7. Выделяют первичную форму недостаточности плаценты, условно ограниченную 16-й неделей беременности с нарушением созревания ворсин хориона, дефектами васкуляризации и гибелью эмбриона в I триместре беременности [48,49]. Вторичная плацентарная недостаточность классифицируется на острую и хроническую форму [78]. Развитие острой плацентарной недостаточности обусловлено предлежанием или преждевременной отслойкой последа [19]. По данным других авторов, при преждевременной отслойке последа развивается хроническая плацентарная недостаточность, вызванная редукцией кровотока матери в плаценте, что приводит к быстрой анте-, интранатальной гибели плода [78]. Исходом и основным клиническим проявлением хронической плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода, обусловленная угнетением дыхательной, гормональной и трофической функции плаценты [24,49]. Выраженность задержки внутриутробного развития достоверно коррелирует с тяжестью фетоплацентарной недостаточности и классифицируется по степеням несоответствия роста и массы плода с перцентильным распределением таковых для данного срока гестации в средней популяции. Таким образом, выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы [19,24,48,139]. Патогенетическая классификация хронической плацентарной недостаточности характеризует этапы плацентарного метаболизма: клеточно-паренхиматозная форма протекает с нарушением структуры и синтетической активности эпителия ворсин, мембранозная - с изменением проницаемости плацентарного барьера, гемодинамическая - с расстройствами маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровотока [78]. А.П. Милованов (1999) [78] разделяет хроническую плацентарную недостаточность по системности процесса на маточно-плацентарную, фетоплацентарную, изолированную плацентарную формы. В 35,4% случаев встречается маточно-плацентарная форма; в основе ее облитерация спиральных артерий плацентарного ложа матки, приводящая к тромбозам межворсинчатого пространства и обширным ишемическим инфарктам в последе. Плацентарная форма составляет 22,6% случаев, имеется гипоплазия плаценты вследствие ранней незрелости и склероза ворсин, с редукцией капилляров, атрофией синцитиотрофобласта и утолщением плацентарного барьера. Фетоплацентарная дисфункция регистрируется в 41,9% случаев хронической плацентарной недостаточности; характеризуется нарушением кровотока в артериях пуповины, хориальной пластинки, опорных ворсинах по типу облитерационной ангиопатии с образованием псевдоинфарктов и замурованных фибриноидом ворсин. У 72,1-84,2% беременных плацентарная недостаточность обусловлена инфекционным поражением последа [38,77,128,134]. Существует 4 основные пути инфицирования фетоплацентарной системы: восходящий, гематогенный, контактный и нисходящий [19,78,133]. Подчеркивается важность определения пути инфицирования, поскольку для каждого из них характерен свой набор инфекционных агентов, что сужает границы их поиска и верификации [19,78]. Наиболее частым является восходящее распространение урогенитальной инфекции (условно патогенные бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы рода Кандида) во втором и третьем триместрах беременности. Предрасполагающими факторами становятся истмико-цервикальная недостаточность, кольпит, цервицит, пиелонефрит, нарушение биоценоза влагалища, частичный разрыв плодных оболочек, амниоцентез. Они приводят к поэтапному развитию экссудативного мембранита, плацентарного хориоамнионита и фуникулита [19,78].
Показатели перинатальной смертности в Челябинской области в начале XXI века
Достижения современной системы здравоохранения, применение высокотехнологичных методов медицинской помощи, позволяющих выжить большинству новорожденных, в т.ч. перенесшим внутриутробную и постнатальную гипоксию, позволяют управлять перинатальными потерями. Динамика показателей перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в Челябинской области свидетельствует о прогрессивном снижении перинатальных потерь с 2004 г. [92]. Рост этих показателей в 2012 г. был обусловлен переходом на критерии перинатального периода ВОЗ и государственной регистрацией рождения и смерти новорожденных с крайне малой массой тела (таблица 3.1). Примечание: 1. 2004-2011 гг. показатели рассчитывались с 28 недель гестации; 2. перинатальная смертность и мертворождаемость дана на 1000 родов, а ранняя неонатальная смертность на 1000 живорожденных Вместе с тем, несмотря на положительную динамику показателей в Челябинской области в целом, в Южноуральском, Варненском, Златоустовском муниципальных округах отмечался значительный рост перинатальной смертности и уровень ее составлял 12,7-18 [45]. При этом перинатальные потери в отдельных округах формируются в большей степени за счет мертворождаемости, в других территориях области преимущественно ранней неонатальной смертностью.
Стабильной остается структура перинатальной смертности в Челябинской области – ведущее место занимают внутриутробные инфекции, врожденные аномалии развития плода, антенатальная асфиксия плода [44-46]. Анализ причин смерти в перинатальном периоде по г. Челябинску показал увеличение доли патологии, связанной с качеством помощи в родах – асфиксия, аспирационный синдром; одновременно со снижением числа травм, инфекций, аномалий развития. Отмечается рост доли антенатальной гибели плода на доношенных сроках беременности. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи этим пациенткам выявила грубые дефекты наблюдения в женских консультациях, характеризуя эти случаи как управляемую патологию [44].
В 2007 году в результате работы перинатальных консилиумов на базе крупных городских округов и областного перинатального центра отмечался рост прерываний беременности по медицинским показаниям со стороны матери и плода (врожденные пороки развития) на поздних сроках беременности. Количество детей, рожденных с аномалиями развития в Челябинске, остается недопустимо большим; свыше 200 случаев пороков в 2008 году не диагностированы пренатально [44].
В период 2006-2008 гг. в ЧОПАБ было проведено 431 вскрытие мертворожденных плодов разных сроков гестации. Изучение структуры внутриутробных потерь в зависимости от гестационного возраста показало, что практически половина мертворождений приходилось на срок гестации 22-27 недель, относящихся к очень ранним родам [9]. На втором месте следовали преждевременные роды в 28-36 недель гестации – 30,1% случаев. Доношенных мертворожденных (гестационный возраст 37 недель и более) за весь исследованный период было 20,2% случаев (таблица 3.2). Количество случаев мертворождений в 2008 г. снизилось до 26,9% против 39,2% в 2006 г. и 33,9% случаев в 2007 г. Тенденция к ежегодному снижению случаев мертворождений регистрировалась в группах плодов гестационного возраста 22-27 недель и 28-36 недели. Вместе с тем, мертворождаемость среди доношенных плодов не только не уменьшалась в 2008 г., но увеличивалась в 1,8 раз по сравнению с 2007 г. (р=0,001), в 1,1 раза по сравнению с 2006 г. (р=0,019). Таким образом, доля доношенных мертворожденных в 2008 г. достигала 19,9% от общего числа перинатальных вскрытий в указанном году.
В ЧОПАБ за указанный период было произведено 204 вскрытия новорожденных раннего неонатального периода. Количество вскрытий новорожденных перинатального периода в 2006 г. было равным 32,4%, в 2007 г. – 28,4%, в 2008 г. зарегистрировано 35,9% случаев. Таким образом, устойчивой тенденции к снижению количества умерших новорожденных раннего неонатального периода не отмечалось.
Клинико-патологоанатомическая характеристика случаев перинатальной смерти при искусственных прерываниях беременности на поздних сроках В 2006-2008 гг. из гинекологических отделений больниц г. Челябинска и центральных районных больниц (ЦРБ) сельских районов Челябинской области было направлено на аутопсийное исследование в ЧОПАБ 487 случаев плодов прерванной беременности на сроках 22-28 недель гестации (рисунок 3.1). Количество таких случаев в 2006 г. составило 169, в 2007 г. – 172, в 2008 г. – 146. Число плодов мужского пола равнялось 263 (55,2%), женского пола – 224 (44,8%) случаев. Ежегодно регистрировались случаи, когда на момент прерывания беременности гестационный возраст плода составлял 28 недель и более (масса тела свыше 1000,0 г) – 1,2% (6 наблюдений). В этих случаях показанием к прерыванию беременности стали грубые пороки сердца, синдром Дауна, хондродисплазия трубчатых костей конечностей. В половине случаев женщины проживали в сельских районах Челябинской области.
В структуре медицинских показаний к прерыванию беременности преобладала антенатальная патология (показания плода) - 51,1% (240) случаев, в 47,5% (225) наблюдений прерывание беременности производилось по материнским причинам. В 1% (5) наблюдений установлены сочетанные показания: комбинация гестоза и аномалии развития плода (3), ранний сифилис матери и пороки развития плода (1), в единичном случае характер сочетанной патологии не уточнен. В 2006 г. материнские причины составили 55,6% (90), показания плода - 43,2% (70) случаев. Напротив, в 2007-2008 гг. в 55,1-55,2% (соответственно 71 и 64 наблюдений) причиной для искусственного прерывания беременности стала патология плода.
В результате прерывания беременности в 2006-2008 гг. по материнским показаниям у 224 женщин рождено 225 плодов (1 двойня). Среди материнских причин наиболее часто регистрировалась инфекционная экстрагенитальная патология беременных женщин – 36,6% наблюдений данной группы искусственных прерываний. Другими причинами явились болезни почек и мочеполовой системы - 10,2%, психические расстройства - 7,6%, у 6,7% девушек беременность прервана в связи с их морфофункциональной незрелостью (таблица 3.3).
Клинико-патологоанатомические параллели при перинатальных потерях новорожденных
Анализ 204 случаев ранней неонатальной смерти за период 2006-2008 гг. показал, что доля новорожденных детей составляла 32,1% в структуре перинатальных потерь. По половой принадлежности 56,3% мальчиков, 43,6% девочек. Из всех случаев в 3,4% (7) были двойни, еще 5 новорожденных из двоен, 1 младенец из тройни.
При распределении новорожденных по гестационному возрасту преобладали родившиеся на сроке 23-27 недели, что составило 12,2% от всех случаев перинатальных потерь (таблица 3.26). Следует отметить, что в нашем исследовании не наблюдалось случаев новорожденных со сроком гестации 22 недели и переношенных детей. Наименьший гестационный возраст составил 23 недели – 1,4%, максимальный срок гестации не превышал 40 недель – 7,3% случаев. Максимальное количество новорожденных имели гестационный возраст 27 недель – 16,1%. При преждевременных родах 28-36 недель отмечается небольшое увеличение перинатальных потерь новорожденных гестационного возраста 30 и 31 неделя. Среди доношенных новорожденных большее количество наблюдений приходилось на срок гестации 39 недель - 9,3%. При этом соотношение частоты перинатальных потерь среди доношенных новорожденных значительно не отличается от таковой при очень ранних родах (25-26 недель) и даже несколько большее, чем при преждевременных родах (28-29 и 32-36 недель). Смерть трети (34,3%) всех новорожденных, как доношенных, так и недоношенных наступала в течение первых 24 часов, в возрасте 1 сутки у 15,7%, 2 суток – 16,7%, 3 суток – 8,8%, 4 суток – 6,9%, 5 суток – 8,3%, на 6-е полные сутки умирали только недоношенные дети – 9,3% случаев. Половина всех новорожденных умерло до истечения 1-х и 2-х суток. Количество умерших новорожденных гестационного возраста 22-27 недель уменьшалось на 5-е сутки, напротив, число недоношенных детей 28-36 недель увеличивалось к 6-м суткам (рисунок 3.13).
Анализ неонатальных потерь в зависимости от массы новорожденных показал, что 50% всех случаев приходится на новорожденных с крайне малой массой (38,2%) и малой массой тела (11,8%) (рисунок 3.14).
Количество недоношенных детей тела при рождении 1500-1999 г составило 10,8%, массой 2000-2499 г – 6,3% наблюдений. С массой тела от 2500 г и выше родилось 39,2% новорожденных. Таким образом, количество недоношенных детей с крайне малой массой тела (500-999 г) практически соответствует числу детей с массой тела 2500 г и более.
Матери умерших новорожденных в 50,8% были жительницами Челябинска, в 49,2% - жительницами других городов и сел области.
Социальный портрет матерей, составленный по данным медицинской документации, свидетельствует, что более половины женщин находились в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте – 20-29 лет. Вместе с тем, 11,7% женщин можно отнести к старородящим (35-44 года), юных первородящих было 3,5%, матерей раннего фертильного возраста (18-19 лет) - 8,6% женщин (таблица 3.27). Таким образом, почти четверть всех женщин принадлежали к группе риска по развитию осложнений течения беременности и родов. Статистически значимых различий между гестационным возрастом новорожденного и возрастом матери не обнаружено, но лишь в группах недоношенных новорожденных гестационного возраста 22-27 и 28-36 недель имелись юные первородящие и старородящие 40-44 лет.
В официальном браке состояли 51,8% (102) женщины, 29,4% (58) не имели статуса замужних, у 18,8% матерей данные о семейном положении отсутствовали. Статистический анализ не показал достоверных различий между семейным статусом матери и гестационным возрастом новорожденных. Уровень образования свидетельствовал о наличии у 34,1% матерей среднего специального, у 18,8% - среднего общего, у 17,2% высшего образования. Наибольшее число матерей с высшим и специальным образованием было в группе доношенных новорожденных. Среди матерей с одинаковой частотой встречались служащие и домохозяйки – 28,45%, реже рабочие – 14,2% и безработные – 8,6%. Причем количество безработных матерей новорожденных 22-27 недель гестации было вдвое большим, чем среди женщин с доношенной беременностью.
Первобеременными являлись 31,0% женщин, 51,2% матерей новорожденных были первородящими. Отягощенный акушерский анамнез имелся почти у половины повторнородящих женщин: самопроизвольные прерывание беременности, частые роды и аборты, мертворождения, искусственное прерывание беременности на позднем сроке, замершую беременность, рубец на матке (таблица 3.28). Особенно высокой была частота самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, искусственных прерываний 1-й беременности у повторнобеременных матерей новорожденных родившихся на сроке гестации 22-27 недель. Таблица 3.28 - Характеристика акушерского анамнеза матерей умерших новорожденных Наблюдение в женской консультации полностью отсутствовало у 10,1% женщин, еще у 9,1% матерей наблюдение следует признать недостаточным. На регулярное наблюдение в женской консультациюи имели указания 47,2% матери, не было данных о посещениях врача у 33,5% женщин.
На никотиновую зависимость указывали 5%, наркотическую – 0,5% женщин. 2% беременных страдали алкоголизмом, употребляли алкоголь во время беременности 2,5% женщин. Роды вне стационара состоялись у 3 матерей: на полигоне утилизации отходов (1), в результате криминального прерывания беременности в 30 недель (1). В этих случаях проведение реанимационных пособий новорожденным было невозможным.
Среди соматической патологии женщин наиболее распространенными стали болезни почек и мочевыводящей системы, причем чаще всего они регистрировались у матерей с очень ранними родами (22-27 недель). В группах женщин с недоношенными новорожденными большей была частота болезней сердца (ишемической болезни сердца, пороков клапанов сердца, пролапса клапана сердца), что, по-видимому, объясняется большим количеством старородящих. Социально значимые инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулез, гепатит С) регистрировались у матерей как доношенных, так и недоношенных новорожденных (таблица 3.29).
Клинико-патологоанатомическая экспертиза случаев перинатальных потерь
Проведение стандартной патологоанатомической экспертизы качества оказания медицинской помощи предусматривает сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Среди ошибок клинической диагностики особое внимание акцентируется на расхождении диагнозов по основному заболеванию с выяснением причин и категории расхождения диагнозов [14,32,40,51,52,86]. При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов 487 случаев искусственного прерывания беременности на позднем сроке расхождение II категории было установлено в 21,6% случаев. Во всех случаях причины расхождения диагнозов были названы субъективными: неправильное оформление заключительного клинического диагноза (98), неправильная интерпретация клинических данных (4), переоценка заключения консультанта (3). Имели место следующие дефекты оформления медицинской документации: отсутствие заключительного клинического диагноза (ЗКД) в 7,8% (38), отсутствие указаний на метод прерывания беременности в 5,1% (25) случаях. Поздняя доставка (от 3-х до 14 суток) трупа и последа на патологоанатомическое исследование отмечена в 4,1% наблюдений, 2,9% плодов были доставлены на секцию в раскускованном виде, 4,9% плодов транспортированы в фиксирующих растворах. Кроме того, проведение полноценного патологоанатомического исследования абортусов и мертворожденных с врожденными пороками развития усложнялось отсутствием данных УЗИ-исследования, при котором были диагностированы ВПР, прерыванием беременности путем введения гипертонического раствора, плодоразрушающих операций. При патологоанатомической экспертизе качества медицинской помощи количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов составило у мертворожденных – 18,1% случаев, в раннем неонатальном периоде -27,9% случаев (таблица 4.1).
Во всех случаях была установлена II категория расхождения диагнозов; в подавляющем большинстве - было выявлено расхождение по основному заболеванию (первоначальной причине смерти). Объективными причины расхождения диагнозов были лишь в 2,8% случаев.
Доля не диагностированных заболеваний, ставших первоначальной причиной смерти мертворожденных составила 2,3% (15); из них половина не верифицированных случаев представлена ВУИ. В 73,5% (55) случаях причиной расхождения диагнозов стало неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки); только в 8,2% случаев установлены объективные причины расхождения диагнозов.
Среди не диагностированных первоначальных причин смерти новорожденных отмечались РДС, ВПР, осложнения инвазивной терапии и хирургического вмешательства. Гипердиагностика ВУИ имела место у 18,1% новорожденных. В 21,8% случаев констатировались объективные причины ошибочной диагностики основного заболевания, связанные с трудностью или невозможностью обследования больного из-за тяжести его состояния и атипичностью течения процесса. Из субъективных причин к несовпадению заключительных диагнозов часто приводила неправильная конструкция ЗКД.
Таким образом, анализ ошибок клинической диагностики указывает, что трудности в случаях мертворождения и живорождения связаны с диагностикой ВУИ (нераспознанная или ошибочно диагностированная), что подтверждают и другие авторы [69,81,91].
Частота ятрогенной патологии у новорожденных составила 2,0% (повреждение крупных сосудов при катетеризации, остановка сердца во время операции, ИВЛ-ассоциированная пневмония, бронхолегочная дисплазия).
Частота родовой травмы составила 2,5% (16) случаев; в группе мертворожденных – 8 случаев (в половине наблюдений – кефалогематома, разрыв сагиттального синуса – 2 случая, разрыв намета мозжечка, вывих ручки – единичные случаи). У новорожденных отмечался следующий характер родовых травм: повреждение спинного мозга (1), кефалогематома (5), перелом плечевой кости (1), субкапсулярная гематома печени (1). Качество клинических диагнозов конкретных нозологических форм определяют по количеству случаев нераспозанной патологии, избыточной постановки диагнозов, показателю секционной поправки (коэффициент, получаемый вычитанием числа избыточно поставленных диагнозов из числа случаев нераспознанной патологии) [69]. Такая оценка производилась нами по отдельным нозологическим формам (оценка других форм была невозможной из-за их малой частоты). В группе мертворожденных плодов количество нераспознанных случаев составило: синдром плацентарной трансфузии – 25%, гемолитическая болезнь плода – 16,7%, ВПР – 16,7% случаев. Доля не диагностированной антенатальной гипоксии, связанной с инфицированием последа, составила 2,3%, интранатальной гипоксии – 3,6% случаев. Среди новорожденных детей не были диагностированы следующие наблюдения: врожденный цирроз печени, язвенно-некротический энтероколит, синдром массивной аспирации околоплодных вод. Наибольшая точность диагностики у новорожденных отмечалась в отношении ВПР – 97,1 (секционная поправка 5,9), меньшей была точность диагностики ВУИ- 80,2 (секционная поправка - 19,7).
Среди других дефектов часто отмечалось неправильное оформление медицинской документации, направленной на патологоанатомическое исследование - в 13,7% случаев при мертворождении и 9,8% случаев в группе новорожденных детей. Самыми грубыми и распространенными дефектами оформления первичной медицинской документации в группах новорожденных и мертворожденных стали соответственно: отсутствие ЗКД в 6,8-8,1%, отсутствие посмертного эпикриза в 2,9-3,8%, сокращения ЗКД 6,9-2,3%, отсутствие истории развития новорожденного - 1,4- 1,7% случаев. Следует отметить, что доставка трупов и медицинской документации на патологоанатомическое исследование в 1,7% случаев осуществлялась через 3-12 суток с момента смерти. Нередким фактом являлось отправление на секцию трупов мертворожденных и последов во фрагментированном виде, в фиксирующих растворах, что приводило к артифициальным изменениям тканей и органов.
Стандартная патологоанатомическая экспертиза качества оказания медицинской помощи в перинатальном периоде ограничивается сличением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и установлением причин расхождения диагнозов. Такой анализ не предусматривает оценку индикатора качества оказания медицинской помощи – суждения о предотвратимости конкретной перинатальной потери.
