Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Младенческая смертность как медико-социальная проблема. Обзор литературы стр. 24 — 54
1.1. Характеристика состояния и тенденций младенческой, смертности в СССР и России в XX веке . стр. 24-35
1.2.Факторы риска, влияющие на младенческую смертность: биологические, социально - гигиенические,, медико — организационные стр. 35-51
1.3. Методики расчета младенческой смертности и новые подходы к оценке репродуктивных потерь стр. 51 -54
Глава.2. Методика и организация исследования. Материалы и методы стр. 55 -68
2.1. Объект исследования,.формирование выборочной совокупности стр; 55 — 64
212. Программа и база исследования стр. 65 — 66
2.3; Сбор и обработка информации стр. 66-68
Глава 3 Географическая, социально-экономическая,, медико - демографическая характеристики Республики Бурятия , стр. 69-86
3.1. Общая характеристика территории Республики; Бурятия стр; 69-70
3;2. Характеристика основных показателей социально-экономического развития. Республики Бурятия стр; 70 -77
3.3.Характеристика медико - демографической ситуации в Республике Бурятия в 1990 - 2005 годах стр. 77-86
Глава 4. Основные тенденции младенческой смертности в; Республике Бурятия и, факторы, влияющие на её уровень на современном этапе стр. 87- 160
4.1 . Динамика уровняшладенческой смертности в Республике Бурятия за 1984 - 2005 годы стр: 87- 107
4.2. Младенческая смертность в зависимости от места проживания в городской и сельской местности стр. 107-112
4.3; Анализ младенческой смертности в.Республике Бурятияпо периодам.и причинам. стр.112 - 133
4.4. Факторы, влияющие на уровень младенческой:смертности в Республике Бурятия; на современном этапе стр.133 -154
4.5. Внегоспитальная смертность детей первого года жизни в Республике Бурятия за 1997 — 2005 годы. стр.154- 160
Глава 5 Приоритетные направления медико - организационных мероприятий, влияющих на снижение младенческой смертности в Республике Бурятия
5.1.Программно - целевой подход в организации работы службы охраны материнства и детства в Республике Бурятия стр. 161-171
5.2.Основные направления работы по снижению младенческой смертности в Республике Бурятия на современном этапе и их эффективность стр. 171- 194
Заключение стр.195-216
Выводы стр.217-221
Практические рекомендации стр. 222 -224
Литература стр.225-271
- Характеристика состояния и тенденций младенческой, смертности в СССР и России в XX веке
- Объект исследования,.формирование выборочной совокупности
- Характеристика основных показателей социально-экономического развития. Республики Бурятия
- Динамика уровняшладенческой смертности в Республике Бурятия за 1984 - 2005 годы
Введение к работе
Социально — экономические преобразования, происходящие в стране, оказали неблагоприятное влияние на важнейшие демографические критерии, оценивающие состояние здоровья населения: показатели рождаемости, общей смертности, естественного прироста, средней продолжительности жизни, что привело к снижению численности населения [68; 31; 7; 33; 84; 87]. В этих условиях особенно актуальна проблема сохранения жизни и здоровья каждого родившегося ребенка, снижения младенческой смертности. Несмотря на положительную динамику, ее уровень в Российской Федерации по — прежнему в 2 — 3 раза выше, чем в развитых странах Европы, Азии и Америки.
Известно, что младенческая смертность — один из ключевых индикаторов
уровня социально — экономического и культурного благополучия общества,
эффективности здравоохранения [172; 24; 57; 133; 65; 67; 269; 31; 25; 214]. Поэтому вполне закономерно внимание к данному показателю со стороны не только врачей и организаторов здравоохранения, но и социологов, демографов, как в нашей стране, так и за рубежом [152; 260; 10; 38; 133; 195; 76; 67; 115; 2; 7; 91; 101; 13; 314; 329; 320; 316; 329; 330; 312; 33; 185].
Обеспечение неуклонного снижения младенческой и детской смертности было определено одной из задач стратегии охраны здоровья матери и ребенка в условиях социально — экономических реформ в Российской Федерации, разработанной Н.Н. Вагановым (1989). Реализация основных направлений стратегии
дала положительные результаты в снижении младенческой смертности в России. Однако Россия представляет собой государство, уникальное по степени региональной мозаичности, в основе которой лежат природно — климатические,
культурно — исторические факторы, результаты процесса формирования территориальной структуры хозяйства, а также, не в последнюю очередь последствия социально — экономических реформ последнего десятилетия [135]. По данным И.А. Родионовой (2004) почти 40% промышленной продукции в стране производится в 10-ти субъектах Российской Федерации. При этом на 10 самых слаборазвитых регионов приходится суммарно около 0,1% суммарного промышленного производства страны. Имеющиеся различия в доходах и уровне жизни жителей разных регионов страны, связанные со многими факторами, в том числе, с уровнем развития производительных сил, определяют их региональное неравенство.
Республика Бурятия в 90-е годы вошла в число депрессивных территорий Российской Федерации, на которой формирование новых экономических отношений сопровождалось значительным спадом производства, низким душевым доходом и высокой безработицей населения. Экономическая ситуация осложнилась такими социальными факторами, как рост числа детей, рожденных вне брака, увеличение доли однодетных семей, алкоголизация населения, превышающие средний уровень по Российской Федерации. Наряду с социальными возросли медицинские проблемы: ухудшение здоровья беременных за счет роста экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности; увеличе-
7 ниє частоты невынашивания беременности и рождения детей с низкой массой;
возрастание числа новорожденных с врожденными пороками развития и патологией перинатального периода, обусловивших значительное повышение заболеваемости новорожденных в республике, уменьшение доли рождений здоровых детей. Снижение качества здоровья нового, вступающего в жизнь поколения, увеличило риск младенческой смертности.
В формировании смертности детей в возрасте до одного года при ведущей роли различных видов патологии внутриутробного и перинатального периода возросло влияние несчастных случаев, травм и отравлений, особенно в сельской местности.
Вместе с тем, за исследуемый период младенческая смертность в республике снизилась. Минимального значения показатель достиг в 2005 году —
12,8%о, однако он остается выше показателя по Российской Федерации - 11,0%о. Для обеспечения стабильного снижения младенческой смертности на депрессивной территории чрезвычайно важно изучение динамики, причин и факторов, влияющих на её уровень. Значимость проблемы еще более возрастает в связи с тем, что в отличие от многих других регионов воспроизводство населения в Республике Бурятия обусловлено только естественным приростом. При этом неблагоприятная тенденция изменения демографических показателей в республике, проявляющаяся снижением рождаемости, значительным увеличением общей смертности населения и отрицательным естественным приростом населения, не имеет положительной динамики до настоящего времени. Сниже-
8 ние младенческой смертности может положительно повлиять на естественный
прирост и увеличение средней продолжительности жизни, восполнение населения. В доступной литературе нами не обнаружено исследований по проблеме младенческой смертности на депрессивной территории.
Актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью поиска путей снижения смертности детей первого года жизни за счет медико - организационных мероприятий в условиях депрессивной территории.
Цель исследования
На примере Республики Бурятия исследовать тенденции и выявить особенности младенческой смертности в период реформирования социально -экономических отношений на депрессивной территории, разработать и реализовать научно обоснованную систему медико - организационных мероприятий, направленных на её снижение.
Задачи исследования
Оценить состояние службы охраны здоровья матери и ребёнка (ОЗМиР) в Республике Бурятия на современном этапе развития здравоохранения и показатели заболеваемости беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни.
Изучить тенденции уровня и структуры младенческой смертности в Республике Бурятия в период проведения социально — экономических реформ и дореформенный период.
3. Выявить причины и факторы, влияющие на уровень смертности детей перво-
го года жизни, на депрессивной территории (на примере Республики Бурятия).
4. Изучить уровни и структуру фето - инфантильных потерь в целях определе-
ния эффективности и объективности деятельности службы ОЗМиР в Республике Бурятия.
Разработать и внедрить приоритетные направления медико - организационных мероприятий на современном этапе, направленные на снижение младенческой смертности в Республике Бурятия.
Дать оценку эффективности медико - организационных мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности в республике, разработать рекомендации по дальнейшему снижению.
Научная новизна
На примере Республики Бурятия впервые изучена и дана оценка.* динамики уровня и причин младенческой смертности в условиях депрессивной территории в разные периоды формирования новых экономических отношений в Российской Федерации, в сравнении с дореформенным периодом:
На основании проведенного анализа установлено, что в условиях депрессивной территории изменяется репродуктивное поведение жительниц республики, проявляющееся ростом внебрачной рождаемости и юных матерей, что увеличивает долю социально - неблагополучных семей и оказывает неблагоприятное влияние на уровень младенческой смертности. Доказано, что в струк-
10 туре причин младенческой смертности на депрессивной территории выше доля
несчастных случаев, травм и отравлений, при этом установлено, что они определяют высокий уровень внегоспитальной смертности в республике.
По данным проведенного социально - гигиенического исследования установлена связь младенческой смертности с образом и условиями жизни семьи. Впервые выявлено, что незанятость матери относится к высокому относительному риску младенческой смертности и обусловлена социальной дезадаптацией в условиях депрессивной территории. Определено, что неблагоприятные условия депрессивной территории негативно влияют на уровень заболеваемости беременных экстрагенитальной патологией, снижая качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни, повышают риск младенческой смертности. Доказано, что на современном этапе развития динамика младенческой смертности в депрессивном регионе не имеет корреляции с уровнем рождаемости.
На основе ретроспективного исследования случаев летальных исходов на первом году жизни впервые получена характеристика и проведено ранжирование комплекса факторов, влияющих на уровень младенческой смертности на депрессивной территории. При этом установлена доля влияния каждой группы факторов в условиях депрессивной территории, значимости социально - гигиенических факторов.
Впервые показана эффективность программно - целевого планирования в службе охраны материнства и детства в условиях депрессивной территории,
применение которого позволяет улучшить качество медицинской помощи матери и ребенку. На основе научного анализа доказано, что комплекс мероприятий, сочетающих внедрение современных медицинских и организационных технологий и медико - социальной помощи женщинам и детям первого года жизни, оказывает благоприятное воздействие на все группы факторов, позволяет снижать младенческую смертность на депрессивной территории. Проведенный анализ позволил разработать научно - практические рекомендации по дальнейшему снижению младенческой смертности в республике.
Практическая значимость В ходе выполнения работы на республиканском уровне проведена оценка тенденций, и состояния здоровья беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни; определены динамика уровня, структуры и,причин младенческой смертности, фето - инфантильных потерь в Республике Бурятия в период проведения социально - экономических реформ и дореформенный период. Полученные результаты исследования способствовали более углубленному пониманию причин и факторов, влияющих на уровень младенческой смертности. Выявленное приоритетное значение группы заболеваний перинатального периода в структуре причин младенческой смертности позволило обосновать необходимость развития перинатальной и неонатальной служб. Республиканский родильный дом высокого риска реорганизован в ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», на его базе открыт Республиканский центр планирования семьи и репродукции человека. В республике для повы-
12 шения квалификации медицинского персонала акушерских отделений и рольных домов создан образовательный центр по внедрению в практику Протокола первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, открыт Республиканский центр по выхаживанию глубоконедоношенных детей, который позволил уменьшить потери детей с низкой и экстремально низкой массой.
Научный анализ причин младенческой смертности позволил выявить и реализовать медико - организационные резервы в снижении смертности детей в возрасте до одного года за счет инвестирования средств на охрану материнства и детства через республиканские целевые программы «Мать и дитя», «Безопасное материнство», «Дети Бурятии», «Семья и дети Республики Бурятия» с подпрограммами: «Здоровый ребенок», «Обеспечение детей раннего возраста специальными молочными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных», «Дети - инвалиды», «Дети - сироты», «Дети Севера».
Мероприятия республиканских целевых программ включали внедрение современных медицинских и организационных технологий как микронутриент-ная поддержка беременных и детей раннего возраста; периконцепционная профилактика врожденных пороков развития плода; развитие перинатальной службы; выхаживание глубоконедоношенных детей; применение искусственного сурфактанта в терапии тяжелых дыхательных расстройств у новорожденных; развитие медицинской генетики и пренатальной диагностики врожденных пороков развития; планирование семьи и создание Республиканского центра
13 планирования семьи и репродукции человека; создание республиканского регистра врожденных пороков развития, позволяющего проводить планирование коррекции патологии с использованием телемедицинского консультирования больных детей на базе федеральных и республиканских учреждений; поддержание грудного вскармливания и программы Всемирной организации здравоохранения «Госпиталь доброжелательный к ребенку».
Для снижения младенческой смертности доказана необходимость организации и оснащения за счет республиканских целевых программ отделений реанимации и интенсивной терапии для детей не только в г. Улан — Удэ, но и палат реанимации и интенсивной терапии в родильных и детских отделениях центральных районных больниц,, создание мобильных педиатрических бригад.
По результатам исследования динамики младенческой'смертности и показателей здоровья детей обоснована необходимость организации новых типов учреждений как Республиканский детский консультативно-диагностический центр на базе ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница». С его открытием в 2000 году в республике завершено формирование.третьего уровня оказания* медицинской помощи детям на'амбулаторном этапе, внедрены высокотехнологичные методы диагностики> и лечения, а организация-передвижной поликлиники приблизила специализированную медицинскую помощь к детям, проживающим в сельских районах республики.
При высоком удельном весе бедного населения на депрессивной территории и росте социальных болезней в рамках республиканских целевых программ
14 предусмотрены меры социальной поддержки беременных, оснащение отделения для новорожденных детей, матери которых страдают социальными болезнями: ВИЧ — инфицированные, больные сифилисом, туберкулезом. В комплексе профилактических мероприятий^ и медико-социальной помощи детям раннего возраста большое внимание уделено формированию навыков здорового образа жизни, санитарного образования населения республики, а также мер социальной поддержки детей и матерей.
На примере Республики Бурятия доказана эффективность программно -целевого планирования, позволяющего обеспечить привлечение дополнительных средств для развития службы охраны материнства и детства, внедрения современных технологий, способствующих снижению младенческой смертности в условиях депрессивной территории.
Результаты исследования используются при подготовке вопросов по охране здоровья населения на заседания Координационного Совета при Президенте Республики Бурятия, Правительства Республики Бурятия,, коллегии министерства здравоохранения Республики Бурятия, разработке республиканских целевых программ.
Основные положения и выводы включены в методические рекомендации «Об организации кабинета медико - социальной помощи детского амбулаторно - поликлинического учреждения, «Анализ младенческой смертности», лекционный курс кафедры педиатрии при обучении студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета, а также врачей - педиатров,
15 врачей общей практики, врачей - интернов и средних медицинских работников
на базе ГОУ ДПО «Республиканский учебно - научно — методический центр»
Министерства здравоохранения Республики Бурятия.
Основные положения, выносимые на защиту
В современных условиях депрессивного региона отмечается относительно высокий уровень младенческой смертности, обусловленный комплексом биологических, социально — гигиенических факторов. Биологические: железо-дефицитная анемия, хронические очаги инфекции, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, замедление роста и недостаточность питания плода и новорожденного; социально-гигиенические: низкий уровень дохода, неполная семья, вредные привычки и незанятость матери в общественном производстве.
Динамика и структура младенческой смертности в Республике Бурятия в целом, соответствуя среднероссийским показателям, имеет ряд; особенностей высокий уровень несчастных случаев, травм и отравлений и высокий показатель внегоспитальной смертности.
В условиях депрессивного региона первостепенное значение в снижении младенческой смертности имеет разработка и поэтапное внедрение целевых государственных программ, предусматривающих проведение комплекса медико - организационных мероприятий.
Эффективность внедрения целевых государственных программ, разработанных с учетом особенностей депрессивного региона, обусловлена повыше-
ниєм качества оказания медицинской помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка за счет применения современных медицинских технологий, мер социальной поддержки, подтверждена высокими темпами снижения младенческой смертности.
Уровень и форма внедрения в практику Результаты работы были использованы при разработке и подготовке:
Ежегодных государственных докладов: «Здоровье населения Республики Бурятия» в 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 годах. «О положении детей в Республике Бурятия» в 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 годах.
Республиканских целевых программ:
«Мать и дитя» на 1996 - 1997 годы, 2001 год и 2003 - 2004 годы. «Семья и дети Республики Бурятия» на 1998 — 2000 годы с подпрограммами «Дети Севера», «Дети — инвалиды», «Дети - сироты».
«Семья и дети Республики Бурятия» на 2001 - 2003 годы с дополнением «Обеспечение детей раннего возраста специальными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных на 2001-2003 годы». «Безопасное материнство» на 2001 - 2003 годы.
«Семья и дети Республики Бурятия» на 2004 — 2007 годы с подпрограммами: «Здоровый ребенок», «Дети - инвалиды», «Дети - сироты». «Дети Бурятии» на 2006 - 2007 годы.
Разработка выше перечисленных республиканских целевых программ: «Мать и дитя», «Безопасное материнство», «Дети Бурятии», «Семья и дети
17 Республики Бурятия» с подпрограммами: «Обеспечение детей раннего возраста
специальными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных», «Дети Севера», «Здоровый ребенок» осуществлялась лично автором на основе анализа положения дел в службе охраны материнства и детства Республики Бурятия и материалов проведенного исследования; «Дети — инвалиды», «Дети - сироты» - с другими специалистами и ведомствами. Подготовка и проведение мероприятий республиканских целевых программ координировались с Министерством труда и социального развития Республики Бурятия, Министерством образования и науки Республики Бурятия, Министерством сельского хозяйства Республики Бурятия, мэрией г. Улан-Удэ, главами местных самоуправлений районов.
Указа Президента Республики Бурятия от 27.01. 2006 года № 3,4, в . котором показатель младенческой смертности включен в число индикативных показателей работы Правительства Республики Бурятия.
Закона Республики Бурятия от 19 сентября 2006 года № 1840 - III «О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трёх лет по заключению врачей в Республике Бурятия», принятого Народным Хуралом Республики Бурятия 13 сентября 2006 года;
Монографии «Младенческая смертность в депрессивном регионе и пути её снижения».
18 1.6. Методических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Бурятия:
«Об организации кабинета медико - социальной помощи детского амбулаторно - поликлинического учреждения»
«Анализ младенческой смертности»
1.7. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при обучении студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета; врачей - педиатров, врачей общей практики, врачей - интернов, а также средних медицинских работников на базе ГОУ ДПО «Республиканский учебно - научно - методический центр» министерства здравоохранения Республики Бурятия, внедрены в практику лечебно -профилактических учреждений республики. 2. Материалы исследования доложены:
Байкальский межрегиональный семинар «Об организации и vдеятельности социальных служб для детей, подростков и молодежи» (г. Улан - Удэ, 25 -26 июня 1996).
Международная научно - практическая конференция «Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» ( Украина,
г. Львов, 2000).
Республиканская межведомственная научно — практическая конференция
«Проблемы детства в Бурятии» (г. Улан-Удэ, 2001).
Всероссийская научно - практическая конференция с международным участием «Организация медицинской помощи новорожденным детям» (г. Самара, 2001).
Межрегиональная научно - практическая конференция «Женщины Бурятии на рубеже веков» (г. Улан-Удэ, 2002).
Координационный Совет при Президенте Республики Бурятия «О состоянии организации питания детей раннего возраста в республике» ( г. Улан - Удэ, 2002).
Координационный Совет при Президенте Республики Бурятия «Состояние здоровья детей в республике и меры по его улучшению» (г. Улан - Удэ, 27.03. 2003).
Всероссийская научно - практическая конференция «Здоровый >ребенок» ( г. Улан - Удэ, 2003).
Координационный Совет по младенческой и материнской смертности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва, сентябрь, 2006).
Ежеквартальные республиканские совещания - семинары для педиатров республики за 1988 - 2006 годы.
Материалы исследовательской работы нашли свое отражение при разработке приказов Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 1992 -2006 годы.
20 Список опубликованных по теме работ:
1. О состоянии здоровья детей в Республике Бурятия. Материалы Байкальского
межрегионального семинара «Об организации и деятельности социальных
служб для детей, подростков и молодежи» (25 - 26 июня 1996 г.) - Улан-Удэ. -
1996.-С. 49-50
2. К вопросу репродуктивных потерь в Республике Бурятия. Материалы VIII
съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Москва. -
1998. - С. 29 ( в соавторстве).
Анализ тенденций в состоянии здоровья детей Республики Бурятия. Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». - Москва. - 1999. -С. 389 - 390 (в соавторстве).
Об организации кабинета медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Методические рекомендации.// Министерство здравоохранения Республики Бурятия. - Улан - Удэ, 2006. - С.35(в соавторстве)
5. Здоровье детей и льготное лекарственное обеспечение в Республике Буря
тия. Материалы международной научно - практической конференции ВОЗ
«Опыт регионов по организации льготного лекарственного обеспечения насе
ления». - Улан - Удэ. - 2000. - С. 62 - 63 ( в соавторстве).
6. Льготное лекарственное обеспечение детей до 3 лет в Республике Бурятия.
Материалы международной научно - практической конференции ВОЗ «Опыт
регионов по организации льготного лекарственного обеспечения населения». -
Улан - Удэ. - 2000. - С. 63 - 64 (в соавторстве).
7. К вопросу региональных особенностей показателя младенческой смертности
(на примере г. Улан — Удэ). Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» — Москва. — 2001. - С. 448 (в соавторстве).
Основные показатели здоровья детей в Республике Бурятия в 2006 году.// Сборник статей <Актуальные проблемы регионального здравоохранения> -Улан- Удэ, 2007. - С. 166-174 (в соавторстве)
Развитие системы охраны здоровья детей в Республике Бурятия. Сборник статей. «80 лет на страже здоровья» - Улан - Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета. - 4.2. - 2003. - С. 90 - 94.
10.Некоторые итоги внедрения методологии управления качеством оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в возрасте до 1 года в МУЗ <Еравнинская ЦРБ> Республики Бурятия в 2006 году. //Сборник статей «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» - Улан- Удэ, 2007. -С. 187-194
О материнской и младенческой смертности в Республике Бурятия. Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 2003 год. - Улан - Удэ. - 2004. - С. 63 - 67
Новые технологии в охране здоровья детей Республики Бурятия. Сборник статей. - Улан-Удэ. - 2004. - С. 20 - 23
Младенческая смертность в Республике Бурятия за 1997- 2003 годы в зависимости от массы родившихся. Сборник материалов X съезда педиатров Рос-
22 сии «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» — Москва.
- 2005. - С. 405 (в соавторстве).
О реализации республиканских целевых программ. Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Республики Бурятия №1. - Улан — Удэ. -2005.-С. 55-62
Фето - инфантильные потери в Республике Бурятия за 1990 - 2004 годы. Научно - практический журнал. «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва.
- 2006. - С. 454 (в соавторстве). Материалы X Конгресса педиатров России.
Внегоспитальная смертность в Республике Бурятия за 1997- 2005 годы. Сборник статей межрегиональной научно - практической конференции «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения». - Улан - Удэ. -2006.-С. 202-211
Динамика младенческой смертности в Республике Бурятия в период изменения социально - экономических отношений. Вестник Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук№6-Иркутск. -2006. - С. 194- 197 (в соавторстве)
Младенческая смертность в депрессивном регионе и пути её снижения. Монография. - Улан-Удэ. - 2006. - с. 187. Научное издание. Издательство ОАО «Республиканская типография». Улан-Удэ, ул. Борсоева, 13. Усл. - печ. л. 10,92. Тираж 100 экз.
19. Факторы риска младенческой смертности в Республике Бурятия. // Здраво
охранение Российской Федерации. - Москва. - Издательство <Медицина >,
2007. - №2. - С. 35 - 38
20. Анализ младенческой смертности. // Методические рекомендации №1/1. -
Министерство здравоохранения Республики Бурятия. Республиканский меди
цинский информационно- аналитический центр. Бурятский государственный
университет. - Улан- Удэ, 2007. - 34 С. (в соавторстве)
Характеристика состояния и тенденций младенческой, смертности в СССР и России в XX веке
Настоящий обзор выполнен на основании изучения 337 научных публикаций по проблеме состояния, динамики уровня и причин младенческой смертности, путей ее снижения в России и различных странах мира.
Младенческая смертность является важнейшей медико — социальной проблемой и занимает особое место среди медико - демографических показателей. Она считается надежным и объективным признаком социально - экономического и культурного благополучия общества, эффективности здравоохранения [162; 172; 24; 57; 58; 133; 76; 187; 260; 262; 270; 195; 115; 7; 214; 160]. А.А. Баранов и соавторы (1999) подчеркивают, что этот показатель свидетельствует «о степени заинтересованности государства в охране здоровья женщин и детей, а в конечном итоге - об эффективности социальной политики в стране». Термин «младенческая смертность» выделяет смертность детей до одного года среди общей и детской смертности. Размеры смертности на первом году жизни значительно превышают смертность во всех последующих возрастах (за исключением глубокой старости) и значительно сокращают среднюю продолжительность жизни. По мнению A.M. Меркова (1959) борьба за снижение смертности и продление жизни населения должна начинаться с мероприятий по снижению смертности детей до одного года. Существенное снижение смертности детей до одного года в XX веке в экономически развитых странах оказало положительное влияние на уровень общей смертности населения [24].
Официальные сведения о смертности детей до одного года в России появились в 1867 году с введением в стране обязательной регистрации смертей, её уровень составлял 243 %о. С 1909 по І 926 годы смертность детей в возрасте до года в GGCP снизилась на 25% [33]. В этот же период значительное снижение отмечалось и в Бурятии [51]. По материалам Национального архива Республики Бурятия в 1923 году младенче ская смертность в Республике Бурятия составляла 3 5 0%о и превышала соответ ствующий показатель в губерниях России в 2- 2,8 раза, в 1934 году уменьши лась в Зраза до 101,6%о.
Вместе с тем процесс снижения младенческой смертности в стране проходил неравномерно. А.А Баранов, В.Ю. Альбицкий и соавторы, (1999; 2001) показали зависимость уровня младенческой смертности от социально/- экономических процессов; происходящих в стране. Положительная динамика снижения до 182,5%о! в 1928 году сменилась ростом до 228,7 %о в 1933 году. Вновь скачок уровня показателя доЛ82,5%о был; зарегистрирован в 1940 году после снижения до 161,3%о в 1938 году. В период с 1936 по 1956 годы публикации были лишь в закрытой печати. В 1946 году при создании благоприятных условий для увеличения рождаемости в стране младенческая смертность снизилась более чем в 2 раза до 85,9%о.
По данным Ю.П. Лисицина (1973) в 1950 году показатель был равен 81%о, 1955году - 60,0%о. До 1952 года оставался стабильным, при этом существенно меньший уровень младенческой смертности отмечался в сельской местности, что могло быть связано с неполным учетом случаев смерти детей и с несколько лучшими в тот период условиями питания жителей села. До 1958 года смертность заметно чаще регистрировалась в городе, затем в течение 10 лет была примерно одинакова, а с 1967 года стала значительно выше в сельской местности [33]. По мнению Н.И. Нисевич (1966) положительная динамика в этот период была достигнута за счет внедрения новейших достижений теоретических наук, используемых в организации лечебно — профилактической помощи детям. По исследованиям Н.Г. Веселова с 1950 по 1971 годы младенческая смертность в СССР неуклонно снижалась. В 1950 году она составляла 81%о, в 1955 г. -60,0 %о, 1960 г. - 35,0%о, 1966 г- 26,1%о, в 1971г. - 22,9%о. Уровень младенческой смертности в 1970 году был в 11,7 раза ниже, чем в 1913 году и в 3,7 ниже, чем в 1950 году.
В работах ведущих отечественных ученых успехи в снижении младенческой смертности в этот период связаны с ростом социально - экономического благополучия общества (высокие темпы развития народного хозяйства, резкий рост образовательного ценза населения, заметное улучшение качества и структуры питания, жилищных условий и,т.д.), укреплением материально - технической базы службы охраны материнства и детства, возможностью широкого использования антибиотиков, эффективностью работы системы диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни, а также снижением рождаемости в стране: ее уровень упал с 26,7%о в 1950 до 17,4 %о в 1970 году [303; 260; 261; 243; 173; 65 67; 116; 31; 33].
Объект исследования,.формирование выборочной совокупности
Для стабилизации и улучшения показателей здоровья и смертности детей первого года жизни, определения ключевых направлений в разработке организационных мероприятий, выявления резервов в использовании материальной базы и кадрового потенциала на различных этапах системы здравоохранения службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) в Республике Бурятия проведено изучение основных показателей службы ОЗМиР, состояния здоровья беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни, тенденций и причин младенческой смертности в сравнении с данными.России и специальных исследований.
Период исследования охватил последние два. десятилетия (1984 — 2005 годы), в том числе 90-е годы, в которые произошли резкие изменения, социально - экономических отношений в стране, негативно повлиявшие на социально - экономическое развитие и уровень жизни населения в Республике Бурятия. Основные показатели социально - экономического развития республики изучены по годовым отчётам исполнения консолидированного бюджета, стандартизованным показателям системы национальных счетов за 1990 - 2005 годы, Закону Республики Бурятия от 30.03. 2005 года №1069- ПГ «О программе социально экономического развития Республики Бурятия на 2005 - 2007 годы», статистическим сборникам «Социальное положение и уровень жизни, населения Республики Бурятия».
Исследование младенческой смертности в республике проводилось в 4 этапа, на каждом из которых решались определенные задачи. Для последовательного решения поставленных в исследовании задач разработана программа каждого из этапов (схема 1).
Анализу подвергнуты все случаи смерти детей первого года жизни, случаи перинатальной смертности, официальные формы статистических отчетов медицинских учреждений (МУ) районов и городов Республики Бурятия, годовые отчеты и объяснительные записки к годовым отчётам ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница», «Республиканский перинатальный центр», всех муниципальных учреждений Управления здравоохранения Администрации г. Улан - Удэ и центральных районных больниц. Использованы оперативная еженедельная информация, журнал мониторинга младенческой смертности, протоколы экспертных советов по педиатрии и акушерству Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 1990 - 2005 годы, статисти-ческие сборники Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Бурятия, сборники Госкомстата Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Бурятия, материалы Национального архива Республики Бурятия, Национальных докладов по положению детей в Российской Федерации, информационные письма и обзоры Министерства здравоохранения- и социального развития Российской Федерации.
На первом этапе по данным официальной статистики проведено социально-гигиеническое изучение популяции Республики Бурятия (974,3 тыс. чел.), интенсивность некоторых явлений, характеризующих медико - демографические процессы на территории. По данным текущего учёта демографических событий проведена оценка рождаемости, смертности и миграции населения. По общепринятым методикам рассчитаны показатели рождаемости, общей смертности, естественного прироста населения. По данным обращаемости изучалось состояние здоровья беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни за 1990 -2005 годы, были отобраны объекты исследования и единицы наблюдения. Источниками информации послужили статистические формы и медицинские документы: форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; форма № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам»; форма № 14 «Отчет о стационарной помощи»; форма № 096 -IV «История родов» форма № 097- IV «История развития новорожденного»; форма № 113 «Диспансерная книжка беременной»; форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» форма №112/у «История развития ребенка» форма 066/у «Карта выписанного больного»
Характеристика основных показателей социально-экономического развития. Республики Бурятия
Республика Бурятия является административной территорией Российской Федерации (РФ). Расположена в южной части Восточной Сибири к востоку от озера Байкал, на юге граничит с Монголией, на северо — западе - с Иркутской областью, на юго - западе с Республикой Тыва, на востоке - с Читинской областью. Площадь составляет 351,3 тысячи квадратных километров, что по своим размерам примерно равно площади 8-10 областей Европейской части России. Население 974,3 тысячи человек. За последние 15 лет возросли ежегодные потери населения за счёт миграционной убыли, которая в 2005 году в 8 раз выше, чем в 1991 году. Средняя плотность населения в республике на 1 кв. километр составляет 2,3 человека, что ниже средней плотности населения России (8,7), особенно в европейской части, где она составляет 27 человек [222]. В сельских районах республики плотность населения. 1,7 на Л кв. километр. Расстояние от г. Улан - Удэ до райцентров колеблется от 29 до 1025 километров, от населенных пунктов до райцентров от 3 до 270 километров наземным путем. 58% территории относится к районам Крайнего Севера и приравненной к ним местности. Климат резко континентальный, с большими амплитудами колеба і ния температуры. Средняя температура в январе составляет минус 24 градуса, в июле — плюс 17-18 градусов.
На 1 января 2005 года по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Бурятия административно-территориальное деление Республики Бурятия по состоянию: двадцать три ад у министративных образования, шесть городов, двадцать пять поселков городского типа, шестьсот пятнадцать сельских населенных пунктов. По сравнению с другими территориями Российской Федерации в республике высок удельный вес сельского населения, в сельской местности проживает 410, 3 тысячи человек или 40,-3%. В Российской Федерации — 26,9% [222]. Столица Республики Бурятия - город Улан-Удэ, расположен на месте слияния рек Уды и Селенги, численность населения 380,9 тысячи человек.
Характеристика «депрессивность» применительно к району, региону, территории определяется тремя главными критериями: спад производства, низкий душевой доход и высокая безработица [42]. Вместе с тем в настоящее время в конкретных общекризисных условиях российскими депрессивными территориями, могущими претендовать на государственную поддержку, следует считать только те, в пределах которых темпы спада производства, снижения уровня жизни, нарастания негативных тенденций в сфере занятости, демографии, экологии, предоставления социальных услуг и т.п., - выше как общерос сийских, так и макрорегиональных. Не менее важным в понятии «депрессия» является его прямой смысл - «спад», «подавление», то есть ухудшение после периода подъема или нормального функционирования. Истинная трагедия депрессивных территорий не в том, что это по определению «гиблое место», а в том, что ранее это место не было «гиблым». Поэтому депрессивность должна оцениваться одновременно по двум шкалам аномальных ухудшений: по сравнению с другими территориями и по сравнению со своим собственным прежним состоянием [150].
Известно, что показатель валового регионального продукта характеризует уровень экономического развития региона и результаты экономической деятельности. Нами проанализирована динамика наиболее важных макроэкономических показателей за 1990 — 2005 годы в Республике Бурятия. Выявлено, что падение производства в 1990 - 1992 годах привело к резкому снижению валового регионального продукта (ВРП) до 77,3% от уровня 1990 года. Максимально низкий уровень 45,2% и 45,4% от уровня 1990 года отмечался в 1997 и 1998 годах. При положительной динамике роста1 производство ВРП в 2001- 2002 го-дах достигло только 54,7% от уровня 1990 года. В отраслевой структуре ВРП Республики Бурятия с падением отраслевых объемов производства произошло снижение доли промышленности и строительства с 50% в 1990 году до 35% в 2004 году. Доля ВРП Республики Бурятия в валовом внутреннем продукте Российской Федерации в 2004 году в 1,8 раза ниже уровня 1994 года (0,7%).
Величина ВРП на душу населения ниже аналогичного показателя в Российской Федерации. В 1991 году различия между величиной ВРП на душу населения в Российской Федерации и Республике Бурятия составляли 11%, а в 2004 году достигли 48%. Среди регионов России Республика Бурятия по величине ВРП на душу населения в 1997 году занимала 43 место, в 2003 - 2004 годах - 40 место, отставая от среднероссийского уровня в 1,7 раза, Динамика величины валового регионального продукта на душу населения в Российской Федерации и Республике Бурятия представлена на диаграмме 1.
Динамика уровняшладенческой смертности в Республике Бурятия за 1984 - 2005 годы
Снижение младенческой смертности в Российской Федерации как результат многолетней работы по совершенствованию системы профилактических и лечебно — диагностических мероприятий в службе охраны материнства и детства является общей тенденцией для многих регионов. Вместе с тем уровень младенческой смертности, темпы её снижения, структура имеют существенные региональные различия [57, 26, 247, 136, 30, 31, 85, 115, 270, 91, 34].
Исследование младенческой смертности в Республике Бурятия проведено с 1984 года за более чем 20 - летний период с использованием основных характеристик смерти детей первого года жизни, с трехлетним интервалом. Углублённому анализу за 1990 - 2005 годы предшествовало изучение динамики уровня и причин с 1984 года. В ходе исследования выявлено, что за этот период показатель младенческой смертности в республике уменьшился с 28,3%о в 1984 году до 12,8 %о в 2005 году (в 2,2 раза, р 0,05).
Статистически достоверная динамика средних трехлетних показателей и темпов изменения младенческой смертности в республике представлена в таблице 6.
При изучении тенденций по усредненному трехлетнему показателю младенческой смертности обнаружено, что наиболее высокий уровень младенческой смертности в Республике Бурятия был в 1984 - 1986 годах, на 31% превышая аналогичный показатель по Российской Федерации. Значительная положительная динамика снижения среднего трехлетнего показателя с 26,6%о до. 20,4 %о зарегистрирована в 1987- 1989 годах при реализации в стране социальных программ, направленных на поддержку семьи, проведении антиалкогольной кампании (г= 0,96). За 1984 -1989 годы младенческая смертность в республике была снижена на 31,4%.
Однако при ухудшении социально - экономического положения населения, связанного с последствиями, проводимых в России в 90-е годы социально - экономических реформ, темпы снижения значительно замедлились с 23,3% в 1987-1989 годах до 7,3% в 1990 - 1992 и 4,8% в 1993 - 1995 годах. Реализация медико - организационных мероприятий целевых республиканских программ «Безопасное материнство» и «Мать и дитя» в 1996 - 1998 годах позво лила добиться повышения темпов снижения младенческой смертности до 8,3%.
Выраженное негативное воздействие на уровень младенческой смертности в республике оказал социально — экономический кризис 1998 года. В 1999 -2001 годах младенческая смертность увеличилась по сравнению с предыдущим периодом (1996 - 1998 г.г. ) на 11,5% (р 0,05). В 2002 - 2004 годах средний трехлетний показатель младенческой смертности уменьшился до 14,7%о (на 20,1% в сравнении с 1999 - 2001, р 0,05) за счет поэтапного внедрения современных медицинских технологий, утвержденных в целевых республиканских программах «Мать и дитя» и «Семья и дети Республики Бурятия», развития перинатальной службы, открытия новых типов учреждений как детский консультативно - диагностический центр, республиканский центр планирования семьи и репродукции человека. Минимальный уровень младенческой смертности (12,8%о) достигнут в республике в 2005 году.
Исследование удельного веса смертности детей в возрасте до одного года в структуре общей смертности показало, что за анализируемый период при росте общего числа умерших в республике в абсолютных числах в 1,6 раза, число-умерших детей в возрасте до одного года уменьшилось в 3,9 раза. Динамика удельного веса умерших детей в возрасте до одного года от общего числа умерших представлена в таблице 7, где видно, что с 1984 по 2005 годы удельный вес умерших детей в возрасте до одного года сократился с 6,7% в 1984 году до 1,1% в 2005 году.
