Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Эндодонтическое лечение зубов и анализ факторов, влияющих на его качество 9
1.2. Значение рентгенологического метода исследования в эндодонтии 15
1.3. Анализ использования внутриканальных штифтов для реставрации коронковой части зуба 28
Глава II. Материал и методы исследования
1. Анализ качества эндодонтического лечения на этапах его проведения 34
1.1. Частота использования рентгенографии или радиовизиографии для определения рабочей длины зуба 35
1.2. Частота выполнения рентгеновских снимков или радиовизиограмм на этапе припасовки основного штифта для пломбирования 36
1.3. Влияние этапа припасовки основного штифта на качество пломбирования корневых каналов 36
1.4. Частота выполнения рентгеновских снимков для контроля качества эндодонтического лечения 37
1.5. Проведение эндодонтического лечения с использованием рентгенологического контроля на его этапах 37
1.6. Регистрация дозовых нагрузок при выполнении рентгеновских снимков на этапах эндодонтического лечения 38
2. Искажения изображения на внутриротовых периапикальных рентгенограммах 39
3. Качество постановки внутриканальных штифтов 39
3.1. Качество пломбирования корневых каналов зубов с внутриканальными штифтами , 41
3.2. Соотношение коронковой и внутрикорневой части внутриканальных штифтов 42
3.3. Расположение штифта в корневом канале 42
Глава III. Полученные результаты
1.1.1. Определение рабочей длины зуба при прохождении корневого канала 43
1.1.2. Необходимость выполнения повторных рентгеновских снимков на этапе определения рабочей длины зуба 46
1.2. Частота выполнения рентгеновских снимков на этапе припасовки основного штифта для пломбирования 48
1.3.1. Влияние этапа припасовки основного штифта на качество пломбирования корневых каналов 50
1.3.2. Рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечения 52
1.4. Проведение эндодонтического лечения с использованием рентгенологического контроля на его этапах 56
1.5. Регистрация дозовых нагрузок при выполнении рентгеновских снимков на этапах эндодонтического лечения 61
2. Искажения изображения на внутриротовых периапикальных рентгенограммах 61
3. Качество постановки внутриканальных штифтов 64
3.1. Качество пломбирования корневых каналов зубов с внутриканальными штифтами 65
3.2. Деструктивные изменения костной ткани у зубов с внутриканальными штифтами 67
3.3. Соотношение коронковой и внутриканальной части штифта 69
3.4. Соответствие оси штифта оси корневого канала 71
3.5. Оценка постановки штифтов в корневых каналах 73
Глава IV. Обсуждение результатов 77
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Значение рентгенологического метода исследования в эндодонтии
- Определение рабочей длины зуба при прохождении корневого канала
- Проведение эндодонтического лечения с использованием рентгенологического контроля на его этапах
- Оценка постановки штифтов в корневых каналах
Значение рентгенологического метода исследования в эндодонтии
Немаловажное значение в оценке качества проведённого лечения имеют, прежде всего, записи в историях болезни и наличие рентгеновских снимков, сделанных непосредственно в ходе и по окончании лечения. Именно эти документы имеют юридическую силу в случаях возникновения конфликтной ситуации [120, 137, 162]. Не случайно, в ряде работ [179, 183, 198, 199, 220] подчёркивается, что в настоящее время наиболее точным и надёжным методом контроля качества проведённого эндодонтического лечения является рентгенологический. В основе рентгенологического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать через себя рентгеновские лучи. Именно этот метод занимает ведущее место в повседневной практике стоматологов как в диагностике заболеваний зубочелюстно-лицевой системы, при аномалиях строения, так и в оценке качества и эффективности проведенного лечения [78, 95, 97, 117, 167, 170, 175, 196]. Так, Н.Н. Гаража (1990), Ю.И. Воробьев (1999), Н.А. Рабухина (2001), R.T. Hedrick (1994) и др. справедливо считают, что рентгеновские снимки позволяют показать ход проведения лечебных мероприятий, оценить правильность инструментальной обработки корневого канала и даже определить вид материала, которым запломбирован канал [20, 24, 61, 135]. О высокой диагностической ценности данного метода свидетельствуют и данные D. Qrstavik (1991), полученные им в ходе экспериментального исследования. Автор считает, что рентгенологически выявляемые признаки верхушечного периодонтита гарантированно служат подтверждением наличия инфекции в канале зуба и периапикальной области. Им установлено, что почти в трети случаев (30%) обнаружения очага периапикальной деструкции, в клинике имелась картина обострения хронического периодонтита с болью при накусывании на зуб и экссудативными выделениями из корневого канала причинного зуба [198].
Многие исследователи справедливо считают, что с помощью рентгенологического метода в эндодонтии осуществляется контроль на этапах проводимого лечения, что позволяет определять степень инструментального прохождения корневого канала, его конфигурацию, наличие пристеночных и свободно лежащих дентиклей, особенности заполнения при пломбировании и т.д. [85, 168, 182, 218, 234]. Особое значение рентгенографии, как метода исследования, придаётся при аномалиях развития зубов - наличии дополнительного или аномально расположенного корневого канала, различных отступлениях анатомической формы зуба от нормального развития и т.д. [174, 177, 185, 188, 212]. В этой связи, авторы указывают, что все рентгеновские снимки, сделанные за период лечения, в обязательном порядке должны храниться у врача и быть подробно описаны в истории болезни [90, 91].
Успешным эндодонтическое лечение может быть только при тщательной обработке корневого канала и полноценном его пломбировании, что достигается лишь при рентгеновском контроле состояния корневого канала до и после пломбирования последнего, причём, нужно применять способ съёмки, показывающий плотность и трёхмерность заполнения корневого канала, а также качество обтурации апикальной части корня [44].
При всей важности этого метода для диагностики и контроля лечения стоматологических заболеваний, к сожалению, многие практические врачи зачастую пренебрегают им в своей работе. Так по данным Е.В. Беляковой и соавт. (1997), полученным ими при изучении объёма терапевтической стоматологической помощи 3480 пациентам, рентгенологическое обследование проводилось всего лишь в 4% случаев [6]. Такое пренебрежение к рентгенологическому контролю в нашей стране, при недостаточно высоком уровне оснащенности районных стоматологических поликлиник, просто недопустимо. Необходимо так же учитывать и тот факт, что около трети направлений на депульпирование зубов, выписывается по ортопедическим показаниям, в то время как в некоторых странах развивается тенденция к сохранению жизнеспособности зубов под ортопедическими конструкциями, что значительно снижает количество рентгенологических исследований [103, 106, 112].
На сегодняшний день при стоматологическом лечении применяются разные рентгенологические методики, которые достаточно подробно описаны большим числом отечественных и зарубежных авторов [20, 21, 36, 63, 71,114, 152]. Так, в настоящее время широко используется целый арсенал методик и проекций рентгенологического исследования зубов и челюстей (рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, внеротовые и внутриротовые снимки, снимки вприкус (окклюзионные рентгенограммы), тангенциальные и интерпроксимальные проекции, панорамные рентгено- и зонограммы челюстей, радиовизиограммы) [63, 105, 131, 169, 226]. Безусловно, все эти методики имеют как положительные, так и отрицательные стороны, и должны применяться в соответствии с показаниями.
Внеротовые контактные рентгенограммы челюстей в косых проекциях и снимки вприкус показаны в случаях, когда выполнение внутриротовых рентгенограмм не представляется возможным - при тризме, повышенном рвотном рефлексе, у детей, иногда при обследовании зубов мудрости.
При множественном кариесе, аномалиях развития зубов, при травмах разной локализации, заболеваниях пародонта выполняются ортопантомограммы. Однако, учитывая, что большинство стоматологических учреждений оснащено преимущественно именно дентальными аппаратами, широкое применение рентгенограмм в косых проекциях, несомненно, заслуживает внимания [134, 137, 157].
Для проведения качественной диагностики и контроля за лечением, необходимо, чтобы размеры рентгеновского изображения были наиболее приближены к реальным размерам исследуемого объекта, изображение не должно наслаиваться на окружающие органы и ткани такой же плотности [92, 157]. В связи с этим применяют различные способы укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских лучей по отношению к ней. Наибольшую распространенность на сегодняшний день, получила внутриротовая рентгенография. Существует четыре основных метода её проведения:
1) Рентгенография по правилу изометрической проекции. Существует шкала углов наклона трубки аппарата для каждой группы зубов, обеспечивающая соблюдение изометрических условий. Данные этой шкалы являются приблизительными и не могут учитывать истинное анатомическое расположение зубов у разных людей, что приводит к некоторому искажению размеров снимаемого объекта. При нарушении правил съемки искажение размеров увеличивается. Этот вид съемки (более частое его название периапикальная рентгенография) является наиболее распространенным видом внутриротовой рентгенографии.
2) Интерпроксимальная съемка. На снимках, полученных этим методом, отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков, что дает возможность выявить кариозные поражения и начальные костные изменения при пародонтите. Для контроля эндодонтических манипуляций данный метод не пригоден.
3) Окклюзионная рентгенография (вприкус) - для эндодонтического лечения малоинформативна.
4) Метод съемки параллельным пучком лучей основан на том, что пленка располагается во рту пациента параллельно длинной оси зубов. При этом используется длиннофокусная съемка с большого расстояния. Эта методика, предложенная Е. Hilscher в 1960 году, помогает избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие её положительные стороны (охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, хорошая передача структуры костной ткани). Однако анатомическое расположение зубов и их наклон у разных людей индивидуален, что не всегда позволяет расположить пленку точно параллельно длинной оси зубов и приводит к некоторому искажению размеров снимаемого объекта, хотя и меньшим, чем при изометрической съемке [61]. Метод радиовизиографии занимает важное место в диагностике кариеса зубов и его осложнений, в оценке качества проводимого эндодонтического лечения [ПО, 162, 169]. При этом его лучевая нагрузка, по данным В.П. Трутня (1998), несколько меньше по сравнению с обычными внутриротовыми рентгенограммами, что обеспечивает широкое применение данного метода [71]. Вместе с тем, из-за сложностей плотного подведения датчика к альвеолярному отростку, особенно при исследовании верхних моляров, подчас получается нечёткое изображение периапикальных тканей. Кроме того, Н.А. Рабухина и соавт. (2001) в своей работе указывают на то, что персонал, работающий с радиовизиографами должен в совершенстве владеть методиками рентгеновской съемки, иначе число ошибок и повторных снимков значительно возрастет, а вместе с этим возрастет и лучевая нагрузка [65]. Это связано в первую очередь с тем, что все виды принтеров, выводящих полученное изображение на бумажный носитель, значительно снижают качество изображения, что делает материал малопригодным для интерпретации. Вследствие этого, радиовизиография не может, на сегодняшний день, в полной мере заменить рентгенологический метод диагностики.
Определение рабочей длины зуба при прохождении корневого канала
Наиболее часто встречающейся ошибкой при проведении эндодонтического лечения является пломбирование корневого канала не до верхушечного отверстия или выведение пломбировочного материала за него. Такое пломбирование корневого канала не может быть надежным и гарантировать отсутствие осложнений в дальнейшем. Одной из основных причин данной ошибки является неправильное определение врачом рабочей длины зуба.
В процессе выполнения рентгенограмм при определении врачами степени прохождения корневых каналов, проводился учет снимков, на которых глубина прохождения каналов фиксировалась при помощи силиконового ограничителя.
По рентгеновским дентальным снимкам 215 зубов определено (рис. 1), что инструментальное прохождение корневых каналов 77 зубов (35,8%), проводилось с учетом рабочей длины зуба, то есть на инструментах использовались силиконовые ограничители, зафиксированные по краю стенки коронки или корня (рис. 2). На эндодонтических инструментах у 138 зубов (64,2%) силиконовые ограничители не использовались, что позволяет утверждать, что в данных случаях исключается возможность коррекции точности прохождения корневого канала (рис. 3).
Исходя из этих данных, следует, что определение рабочей длины зуба с точностью до миллиметра в большинстве случаев - 64,2% не проводится.
Наличие силиконового ограничителя дает возможность с точностью до 1 мм фиксировать положение верхушки эндодонтического инструмента, что позволяет определить положение инструмента в корневом канале и, при необходимости, провести коррекцию. Использование при определении рабочей длины зуба расчетных данных, электрометрического метода не должно заменять определение уровня прохождения корневого канала по рентгеновскому снимку.
Проведение эндодонтического лечения с использованием рентгенологического контроля на его этапах
С целью анализа качества пломбирования корневых каналов в зависимости от выполнения этапов определения рабочей длины зуба и припасовки основного штифта или верификатора, было проведено эндодонтическое лечение 50 зубов.
При препарировании корневых каналов использовались расчетные данные длины корневых каналов и показатели апекслокатора. С целью уточнения данных о рабочей длине, выполнялись внутриротовые периапикальные рентгенограммы или радиовизиограммы.
В 38 (76%) случаях кончик инструмента находился в пределах верхушки корня (таблица 10). В 12 (24%) случаях из 50, потребовалось уточнение данных о рабочей длине зуба.
Перед пломбированием корневых каналов, была проведена припасовка основного штифта (мастер-штифта) или верификатора. На данном этапе были выполнены рентгеновские снимки. Обтурация корневых каналов проводилась методом «латеральной конденсации» - 46 случаев, «термафилами» - 4 случая.
Периапикальные внутриротовые рентгенограммы, выполненные для контроля качества пломбирования корневых каналов, были тщательно изучены под лупой с 2-5 кратным увеличением изображения. В 43 (86%) случаях корневые каналы были запломбированы до верхушечного отверстия, плотно, без разрывов. В 4 (8%) случаях, когда корневые каналы были обтурированы методом «латеральной конденсации», отмечено выведение герметика за верхушечное отверстие. В 3 (6%) случаях отмечено недопломбирование корневых каналов до верхушечного отверстия более чем на 2 мм (таблица 11). Во всех случаях неудачного пломбирования корневых каналов, проведено повторное эндодонтическое лечение.
Таким образом, выполнение основных этапов эндодонтического лечения - определения рабочей длины зуба и припасовки основного штифта для пломбирования (верификатора), в значительном проценте случаев (86%) обеспечивает качественное пломбирование корневых каналов (рис. 6-14).
Оценка постановки штифтов в корневых каналах
Из представленных данных следует, что при фиксации штифта в корневом канале часто допускаются ошибки. Однако для проведения гарантированной реставрации коронковой части необходимыми условиями являются как качественная обтурация корневого канала, так и удовлетворительное соотношение коронковой и корневой части штифта, расположенного по оси зуба. Поэтому мы сопоставили все полученные данные и оценивали их в целом.
При анализе расположения штифта в корневом канале, были получены следующие данные, представленные в таблице 20: при соотношении коронковой и корневой части штифта 1:3, только 39 (19,4%) штифтов располагаются по оси зуба. При соотношении 1:2, по оси канала расположены 20 штифтов (9,9%). Таким образом, только в 59 случаях (29,3%) наблюдается действительно качественная постановка внутриканальных штифтов в корневом канале. Все остальные случаи - расположение штифтов не по оси корня зуба, с соотношением коронковой и корневой части 3:1, 2:1, 1:1 можно считать неудовлетворительными. То есть 142 штифта из 201 не могут быть надежной и гарантированной опорой для реставрации коронковой части зуба, а в некоторых случаях могут привести к осложнениям (трещина или перелом корня). Как следует из представленных данных, в 46 случаях (22,9%) имеет место сочетание неудовлетворительного соотношения коронковой и корневой части с неправильным направлением штифта.
Полученные данные о качестве пломбирования корневых каналов зубов с внутриканальными штифтами мы сопоставили с данными о качестве постановки штифтов в каналах. В результате было установлено, что качественная обтурация корневых каналов, в которых зафиксированы внутриканальные штифты, расположенные по оси при соотношении коронковой и корневой части штифта 1:3, составляет только 8%, при соотношении 1:2 - 5%. Как следует из представленных данных, из 201 проанализированного корневого канала, подготовленного к реставрации коронковой части зуба с использованием внутриканального штифта, только 26 отвечают всем требованиям качественной реставрации, что составляет всего 13% (таблица 21). Это крайне низкий показатель, из которого видно, что большинство лечебных манипуляций осуществляется врачами без надлежащего контроля как на этапах лечения, так и после его проведения (рис. 22).
По данным ряда исследователей, в настоящее время, общая ситуация в эндодонтии сложилась крайне неблагоприятная [19, 42, 44, 45, 58, 65]. Количество пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения, возникающих вследствие некачественно проведенного эндодонтического лечения, неуклонно растет.
Лечение периодонтита остается одной из актуальных проблем стоматологии. Длительное воспаление верхушечного периодонта является наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов у людей молодого и среднего возраста [6, 24, 43, 58]. Причиной этого, в первую очередь, является неудовлетворительный уровень проводимого эндодонтического лечения зубов с осложнениями кариеса.
Существует определённая зависимость количества больных с гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области от осложнений кариеса зубов [59]. По данным Н.Н. Бажанова (1996), периостит одонтогенного происхождения в 98-99% случаев является причиной флегмон челюстно-лицевой области, а некачественное лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений в 31% случаев приводит к развитию острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области [5].
Основными ошибками при проведении эндодонтического лечения являются недостаточное прохождение и расширение корневого канала [28]. Это приводит к тому, что в канале могут сохраняться патологически измененные остатки пульпы и микроорганизмы, а на стенках инфицированный дентин. Однако плохое эндодонтическое лечение не всегда является результатом недостаточной обработки корневых каналов, успешность проведенного лечения определяет их пломбирование. Таким образом, каждый этап в отдельности влияет на результат всего эндодонтического лечения, но закрепляет его - полноценная обтурация [32, 81, 155, 160, 179].
