Введение к работе
Актуальность исследования.
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представляет собой патологическое изменение структуры и функции слизистой оболочки тела матки обусловленное нарушением баланса между процессами пролиферации и апоптоза в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. Выделяют четыре гистологических варианта ГЭ: простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ), комплексная (сложная, аденоматозная) гиперплазия эндометрия (КГЭ), простая атипическая гиперплазия эндометрия (ПАГЭ), комплексная (сложная) атипическая гиперплазия эндометрия (КАГЭ) (Классификация опухолей тела и шейки матки ВОЗ, Lyon, 2003).
В структуре гинекологической патологии ГЭ составляет от 10 до 50% и заболеваемость неуклонно растет (Пушкарев В.А., 2007, Прилепская В.Н., 2009, Nezhat F. et al., 2008., Schneider H.P. et al., 2002). Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет (Берштейн Л.М., 2004, Кондриков Н.И., 2008, Табакман Ю.Ю., 2009). ГЭ отличается склонностью к длительному рецидивирующему течению, на фоне которого могут возникать злокачественные поражения слизистой оболочки матки, особенно при отсутствии лечения. Доказано, что у 80% больных на фоне гиперплазии эндометрия возникает эндометриоидная аденокарцинома (ЭА). Частота малигнизации варьирует от 3% при ПГЭ до 29% при КАГЭ; в постменопаузе озлокачествление происходит чаще (Козаченко В. П., 2005, Henderson B. E., 2000).
Диагностика различных гистологических вариантов ГЭ представляет определённые трудности, в связи с отсутствием объективных морфологических критериев верификации различных её форм (Zaino R. J. et al. 2006). Существует точка зрения, что классификация ВОЗ не вполне соответствует современным представлениям о клинико-морфологических особенностях предраковых заболеваний и рака эндометрия (Kim K.R. et al., 2002, Kokawa K.,et al., 2001, Trimble С L, et al., 2006, Wright T.C., et al., 2002, Zaino R.J., 2000). Группа авторов (Mutter G.L. et al.,2000) пришла к выводу о необходимости введения упрощённой, по сравнению с классификацией ВОЗ, гистологической классификации ГЭ. Суть изменений в заключается в объединении простой ГЭ и комплексной ГЭ в одну группу, под названием «гиперплазия эндометрия», а простую и комплексную атипическую ГЭ – в группу, обозначаемую термином эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН). Для объективной диагностики авторами предложено использовать количественные критерии, получаемые с использованием методов компьютерной морфометрии (КМ). Основным диагностическим критерием выбрано изменение паренхиматозно-стромального соотношения в эндометрии. В своей работе авторы доказали, что установленные ими морфометрические параметры (МП) паренхиматозно-стромального соотношения, характерные для ЭИН, кроме диагностического, имеют большое прогностическое значение (Baak J. P. et al., 2001).
Однако в дальнейшем Mutter G.L. et al. (2005) и другими исследователями было установлено, что патологические изменения в эндометрии с МП характерными для ЭИН, могут быть присутствовать не только при атипической ГЭ по классификации ВОЗ, но и при простой и комплексной ГЭ. Поэтому существует мнение, что атипическую ГЭ и ЭИН нельзя рассматривать в качестве синонимов (Кондриков Н.И. и др., 2010). Некоторыми исследователями высказаны предположения, что ЭИН это самостоятельная нозологическая единица в патологии эндометрия, которая по ряду критериев отличается как от ГЭ, так и от ЭА (Orbo A. et al., 2000).
Следует отметить, что в работах посвящённых изучению ГЭ исследуют именно паренхиматозно-стромальные взаимоотношения (Чернышова А.Л., 2009, Baak J.P. et al. 2001). Хотя известно, что паренхиматозный компонент в эндометрии представлен маточной железой, состоящей из эпителия и просвета железы, и что, одним из определяющих факторов нормального функционирования эндометрия являются эпителиально-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке матки. От них зависит метаболизм и иннервация эндометрия, его способность к физиологической репарации в форме реституции, образование рецепторного аппарата эпителия желез (Коган Е.А., 2010). Поэтому очевидно, что любые изменения в этих структурно-фунциональных взаимоотношениях могут привести к различным отклонениям от нормы, в том числе к ГЭ. Эти изменения в одних случаях могут не нести в себе потенциал опухолевой трансформации, а в других – прогрессирование патологических изменений является основой злокачественного роста. Вместе с тем, тонкие механизмы этих процессов до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В настоящее время важное значение в патогенезе ГЭ исследователи придают регуляторам пролиферации и апоптоза, в частности, гену- супрессору роста опухоли – PTEN, т.к. известно, что белковый продукт гена PTEN участвует в регуляции клеточного цикла и апоптоза. Он сигнализирует клетке о необходимости прекращения деления и способствует ее вступлению в апоптоз. По-видимому, таким образом, белок гена PTEN осуществляет супрессорную функцию в отношении клеточной пролиферации. Инактивация этой функции может вести к бесконтрольному клеточному росту и возникновению опухоли.
Однако мнения исследователей о взаимосвязи между изменением активности гена PTEN при гиперплазии эндометрии и активностью важных белков, регулирующих пролиферацию, в частности Ki-67 носят противоречивый характер. В некоторых работах показано, что по мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли - PTEN (Erkanli S. et al., 2006, Matias-Guiu X. et al., 2001, Takai N. et al., 2004), другие исследователи не отмечают значительных различий по данному показателю между ГЭ без атипии эпителия желёз и атипической ГЭ (Kapucuoglu N. Et al., 2007). Наряду с сообщениями о возрастании пролиферативной активности эндометрия при атипической ГЭ (Cinel L. et al., 2002), многие исследователи отмечают снижение пролиферации в слизистой оболочке тела матки как при типичной (Сухих Г.Т., 2005, Чернуха Г.Е., 2004), так и при атипической ГЭ (Кондриков Н.И. и др., 2004).
Становится понятным, что лишь комплексное исследование различных аспектов гиперплазии эндометрия, включающее как традиционные гистологические методики, так и иммуноморфологические, а также широкие морфометрические и статистические методы, предоставит возможность понять глубинные процессы развития ГЭ.
Цель исследования
Изучить иммуноморфологические особенности эпителиально-стромальных взаимоотношений при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, определить их взаимосвязь с возникновением эндометриоидной аденокарциномы.
Задачи исследования
-
Выявить морфологические особенности в паренхиматозном и стромальном компонентах эндометрия при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, а так же в эндометриальной интраэпителиальной неоплазии по сравнению с нормальным эндометрием поздней фазы стадии пролиферации и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой.
-
Провести сравнительный морфометрический анализ изменений эпителиально-стромальных взаимоотношений эндометрия в указанных группах и установить их морфометрические характеристики.
-
Основываясь на молекулярно-биологическом показателе пролиферации (Ki-67), выявить особенности изменения пролиферативной активности эпителия желёз и клеток стромы в указанной группе.
-
Определить роль гена-супрессора рака PTEN в эпителиально-стромальных взаимоотношениях развитии ГЭ, предрака и рака эндометрия.
-
Выявить корреляцию между морфометрическими и иммуногистохимическими изменениями в эпителиально-стромальных взаимоотношениях при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, а так же в эндометриальной интраэпителиальной неоплазии по сравнению с нормальным эндометрием поздней фазы стадии пролиферации и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой
-
Основываясь на полученных результатах, определить место эндометриальной интраэпителиальной неоплазии в патологии эндометрия.
-
Установить статистически достоверные иммуноморфологические критерии дифференциальной диагностики ГЭ.
Научная новизна
Научная новизна диссертационной работы состоит в том, что в ней впервые с помощью комплексного морфологического, иммуногистохимического и морфометрического исследования проведено сравнительное изучение эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке тела матки при гиперплазии эндометрия и эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, а так же нормального эндометрия и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы.
Впервые установлено, что исследованные патологические процессы отличаются друг от друга разным соотношением между паренхимой и стромой: в тех случаях, когда нет признаков трансформации ГЭ в злокачественную опухоль (простая ГЭ и комплексная ГЭ) имеет место преобладания стромального компонента эндометрия над паренхиматозным. И наоборот, при предраковых состояниях эндометрия (комплексная атипическая ГЭ и эндометриальная интраэпителиальная неоплазия) и при эндометриоидном раке имеет место значительное преобладание паренхиматозного компонента над стромальным. Изменению паренхиматозно-стромальных соотношений в эндометрии способствует проградиентный рост доли эпителиального компонента и уменьшение площади просвета эндометриальных желёз в динамике от простой и комплексной ГЭ к комплексной атипической ГЭ, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциноме.
Впервые доказано, что ген-супрессор рака PTEN играет ключевую роль в процессе малигнизации ГЭ и развитии эндометриоидной аденокарциномы. Доказательством этой взаимосвязи служит отрицательная корреляция между иммуногистохимическими показателями активности гена-супрессора PTEN, пролиферации и морфометрическими критериями структурных изменений в эндометрии.
В работе впервые установлено существование двух иммунофенотипов высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы: PTEN-негативная эндометриоидная аденокарцинома, характеризующаяся почти полным отсутствием PTEN-позитивных клеток в эпителии желез и строме опухоли, и PTEN-позитивная эндометриоидная аденокарцинома, при которой в новообразовании сохранены эпителиальные и стромальные PTEN-позитивные клетки; это приводит к разному фенотипу ЭА.
Сопоставление содержания PTEN-позитивных клеток в эндометрии при комплексной ГЭ и при PTEN-позитивной эндометриоидной аденокарциноме дает основание полагать, что PTEN-позитивный рак эндометрия может развиваться из атипической гиперплазии эндометрия, минуя эндометриальную интраэпителиальную неоплазию.
Результаты проведённого комплексного исследования впервые обосновывают положение о том, что эндометриальную интраэпителиальную неоплазию следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, отличающуюся как от гиперплазии эндометрия, так и от эндометриоидной аденокарциномы. Впервые установлены объективные иммуногистохимические и морфометрические характеристики эпителиально-стромальных взаимоотношений для эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, дополняющие уже известные признаки.
Практическая значимость.
Результаты проведённого комплексного иммуноморфологического исследования могут быть использованы в практической работе патологоанатома для диагностики. Выведенные в работе количественные показатели изменения эпителиально-стромальных взаимоотношений объективно отражают состояние слизистой оболочки тела матки. Поэтому эти показатели могут служить дифференциально-диагностическими и прогностическими критериями между различными гистологическими вариантами ГЭ, для диагностики эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и для определения иммунофенотипа эндометриоидного рака.
Положения, выносимые на защиту
-
Гистологические типы различных вариантов гиперплазии эндометрия, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциномы отличаются друг от друга соотношением паренхиматозного и стромального компонентов эндометрия.
-
Изменения паренхиматозно-стромальных соотношений обусловлены нарастанием пролиферации эпителия от простой ГЭ и комплексной ГЭ к комплексной АГЭ, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциномы.
-
Изменение эпителиально-стромальных взаимоотношений в гиперплазированном эндометрии обусловлены постепенным и неравномерным снижением активности гена-супрессора рака PTEN: в простой ГЭ и в комплексной ГЭ снижение PTEN-позитивных клеток эндометрия незначительно, в комплексной атипической ГЭ имеет место значительное уменьшение клона PTEN-позитивных клеток железистого эпителия и стромы. Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия отличается почти полным отсутствием PTEN-позитивных клеток, как в эпителии, так и строме эндометрия.
-
Существует два иммунофенотипа высокодифференцированных эндометриоидных аденокарцином: PTEN-негативные и PTEN-позитивные эндометриоидные аденокарциномы.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования были внедрены в отделениях патологической анатомии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий», ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», МУЗ «МСЧ № 1» г. Тула; используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии «Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, Минздравсоцразвития РФ».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на международном конгрессе SGI58 USA (2011), научных конференциях акушеров-гинекологов г. Москвы с международным участием и г. Тулы (2008, 2009, 2010, 2011 г.г.), на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (21 декабря 2010 г.), а также на заседании Московского общества патологоанатомов (1 марта 2011 г). Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (22 марта 2011 г.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично отобран биопсийный и операционный материал, соответствующий поставленной задаче, проведено комплексное морфометрическое и иммуногистохимическое исследование образцов эндометрия на всех этапах от изготовления, окраски препаратов до постановки реакции. В выполненной работе автором непосредственно осуществлен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов, представлено научное обоснование с выводами и практическая реализация. Полученный результат изложен в научных публикациях и докладах, лично предложен автором для внедрения в практику.
Публикации
По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 6 статей, из которых 2 в - рекомендованных ВАК России журналах, тезисов докладов – 7.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав о результатах собственного исследования и их обсуждения, общего заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа содержит 126 страниц машинописного текста, из них 12 страниц библиографии, включающей 123 источника литературы, в том числе 59 отечественных. Работа проиллюстрирована 7 таблицами, 21 гистограммой, 6 графиками, 12 рисунками.
