Введение к работе
Актуальность темы
Аденомиоз (АМ) – одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, характеризующихся гетеротопией эндометрия в миометрий и, несмотря на большое количество исследований, представляет собой одно из самых загадочных и трудно объяснимых. В последние десятилетия частота аденомиоза значительно возросла, в связи с чем он является важной медицинской и социальной проблемой. Частота аденомиоза по данным разных исследователей варьирует от 12 до 40 % у женщин репродуктивного возраста [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Stacey A. et al., 2004].
Перспективным представляется подход к изучению АМ в зависимости от степени его активности. Необходимо отметить, что течение АМ бывает как малосимптомным, так и с выраженной клинической симптоматикой; прослеживается тенденция в виде активного и неактивного течения патологического процесса [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2007]. Изложенное выше свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования аденомиоза при различной его активности с использованием современных технологий, включая молекулярные. По данным литературы известно, что активные очаги АМ обладают сниженным апоптозом (ApoCas), повышением уровня пролиферации (Ki-67) и маркёров роста (EGFR, COX-2), неоангиогенеза (VEGF), металлопротеиназной активности на фоне сохранения экспрессии Е-кадхерина [Коган Е.А.и соавт. 2007, 2008; Shaco-Levy R.et al, 2008].
Важность изучения случаев злокачественной трансформации эпителия эндометриоидных гетеротопий состоит не только в определении морфологических форм рака, но и прогноза этих больных, выработки правильной лечебной тактики. По мнению одних авторов при малигнизации эпителия очагов АМ прогноз более благоприятный [Железнов Б.И. и оавт., 1985; Kurman R J et al, 2003], другие исследователи отвергают эту точку зрения, обнаруживая ранние метастазы в лимфоузлах при небольших размерах опухоли в миометрии [. et al, 2007]. Сочетание АМ и аденокарциномы эндометрия разных гистологических типов колеблется от 4,4% до 19,4% [Абдуллаева Г.М., 2009; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Бохман Я.В., 2007; Kairi-Vassilatou E et al, 2004], что может быть случайным из-за большой распространенности заболевания или закономерным, обусловленным причинно-следственными связями. При этом известно, что в аденокарциноме эндометрия в отличие от АМ обнаружено выраженное усиление пролиферативной активности (Ki-67), маркёров роста (EGF,COX-2) неоангиогенеза (VEGF), снижение тканевых ингибиторов (TIMPs) на фоне высокой активности матриксных металлопротеиназ (MMРs), снижение маркера адгезии (Е-кадхерин), а также парадоксальное усиление экспрессии маркеров плотных контактов (ПК)– клаудинов (Кл) [Pan X.Y. et al, 2007; Lee SK, et al, 2005].
Таким образом, биология эндометриоидных гетеротопий, проявляющаяся в инвазивном росте и способности к распространению в другие органы, возможности их злокачественной трансформации, а также высокий процент сочетания с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, включая аденокарциному эндометрия, ставит вопрос о необходимости более глубокого изучения АМ с позиций онкогенеза и оценки его злокачественного потенциала. В соответствии с поставленными вопросами сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при сочетании его с аденокарциномой эндометрия.
Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить морфологические и иммуногистохимические особенности очагов аденомиоза и аутологичного эндометрия у пациенток с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.
-
Изучить иммуногистохимические маркёры пролиферации (Ki-67) и апоптоза (ApoCas) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.
-
Изучить иммуногистохимические маркёры роста (EGFR, COX-2) и
неоангиогенеза (VEGF) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии
у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой
эндометрия.
-
Изучить иммуногистохимические маркёры инвазии (MMP-2, MMP-9, TIMP-1) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.
-
Изучить иммуногистохимические маркёры плотных контактов (Клаудины 2,3,5) и молекул адгезии (Е–кадхерин) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.
-
Сравнить морфологические и молекулярно-биологические особенности очагов АМ с аутологичным эндометрием больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о морфологических и иммуногистохимических особенностях очагов активного и неактивного АМ у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой (ЭАК).
Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего гистологического строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза характеризуются цитогенной стромой и эпителием, изменения которого повторяют пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия.
Выявлены три варианта изменений эпителия очагов активного АМ, сопоставимые с изменениями эндометрия типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, гиперплазии с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием.
Гиперплазия с атипией обнаруживалась в очагах АМ, как правило, у больных с ЭАК, эпителий которых характеризовался следующими иммуногистохимическими особенностями по сравнению с другими типами очагов АМ: повышением Ki-67, ApoCas, EGFR, СОХ-2, VEGF, потерей белков в области ПК– Кл 3 и 5, снижением экспрессии Е-кадхерина, а также высокой активностью ММР 2 и 9 на фоне снижения TIMP-1.
Маркеры ПК клаудины 3 и 5 характеризуются двумя типами расположения: мембранным, характерным для эпителия очагов АМ типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии. Аналогичные изменения типичны и для аутологичного эндометрия. Окрашивание цитоплазмы эпителиальных клеток типично для очагов АМ типа гиперплазии с атипией. Максимальное цитоплазматическое окрашивание Кл наблюдается в ЭАК.
Практическая значимость
Практическая значимость работы связана с разработкой дифференциальной диагностики с применением молекулярных маркеров для разных типов очагов аденомиоза, выявления гиперплазии с атипией, в том числе, в очагах аденомиоза, а также ЭАК. Маркеры клеточной дифференцировки плотных контактов– Кл 3 и 5, а также адгезии– Е-кадхерин, роста – СОХ-2, ЕGFR и неоангиогенеза –VEGF, инвазии– ММРs и TIMP-1 могут быть рекомендованы для ранней диагностики атипической гиперплазии в очагах АМ для дифференциальной диагностики с ЭАК.
Материалы диссертации используются в практической работе при анализе гистологического материала на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, в патологоанатомическом отделении 61 ГКБ. Кроме того, данные о разных гистологических вариантах АМ включены в программу преподавания патологической анатомии для студентов 3-5 курсов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1.Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза представлены цитогенной стромой и железами, в которых изменения эпителия сопоставимы с эндометрием фазы пролиферации, простой и комплексной гиперплазии без атипии и с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием. В группе пациенток с эндометриоидным раком тела матки и аденомиозом преобладают очаги аденомиоза с гиперплазией эпителия без и с атипией.
2.Очаги активного аденомиоза обладают автономным ростом, который обеспечивается эндогенной продукцией факторов роста и рецепторов к факторам роста (VEGF, EGFR), а также COX-2 в эпителии очагов аденомиоза. Экспрессия VEGF, EGFR и COX-2 высокая в эпителии очагов аденомиоза с гиперплазией с атипией, достоверно выше по сравнению с аутологичным эндометрием.
3.Эктопия в подлежащие ткани очагов активного аденомиоза и инфильтрирующий рост эндометриоидной аденокарциномы обеспечиваются снижением количества плотных контактов и адгезивности эпителиальных клеток, судя по экспрессии клаудинов 3 и 5 и Е-кадхерина, а также относительно высокой активностью матриксных металлопротеиназ.
4.Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, о чём свидетельствует не только высокий процент обнаружения эндометриоидного рака и аденомиоза у одной и той же больной, наличие гиперплазии с атипией эпителия в очагах АМ, а также вероятная общность их гистогенеза. Аденомиоз отличается от карциномы эндометрия не только морфологически, но и по молекулярным характеристикам: высокой экспрессией Е-кадхерина, отвечающего за адгезию; сохранением плотных контактов, что подтверждается мембранным окрашиванием клаудинов 3 и 5; а также выраженной экспрессией TIMP-1, компенсаторно повышающейся на фоне высокой активности матриксных металлопротеиназ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 26 октября 2010 года.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на XXII Европейском Конгрессе патологов (сентябрь 2009, Флоренция, Италия), ХХШ Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (май 2009г., Москва), IV Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (январь 2010 г., Москва), ежегодной конференции «Reprodactive sciences» (март 2010 года, Орландо, Флорида, USA), Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (апрель 2010 г., Москва), I Общероссийской научно-практической конференции "Здоровье женщины" (апрель 2010 г., Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 – в рецензируемых российских, 3 – в международных журналах.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 176 листов машинописного текста, включая 15 страниц списка литературы. В работе использованы 2 таблицы, 35 рисунков (представленных гистограммами, фотографиями, в т.ч. монтажами микрофотографий). Библиография представлена 211 источниками, из них 53 отечественные.
