Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Структурно-функциональные особенности эндометрия у женщин в постменопаузе. (Обзор литературы) 9
1.1. Актуальность проблемы 9
1.2. Современные представления об этиологии, патогенезе и диагностике гиперпластических процессов эндометрия 12
1.3. Заместительная гормональная терапия у пациенток в постменопаузе 25
ГЛАВА II. Программа, контингент и методы исследования 33
2.1. Программа исследования 33
2.2. Контингент исследования 35
2.3. Методы исследования 35
ГЛАВА III. Клиническая характеристика групп 48
ГЛАВА IV. Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения) 63
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 88
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Указатель литературы 104
- Современные представления об этиологии, патогенезе и диагностике гиперпластических процессов эндометрия
- Заместительная гормональная терапия у пациенток в постменопаузе
- Программа исследования
- Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения)
Введение к работе
На рубеже конца XX - начала XXI веков в современной популяции женщин наблюдается тенденция к увеличению среднего возраста наступления менопаузы, который приближается к 52-53 годам.
Примерно у 50% женщин менопауза наступает в возрасте 45-50 лет, у 25% - после 50 лет и у 25% - ранее 45 лет (Айламазян Э.К., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007).
В результате увеличения продолжительности жизни большинство женщин более трети своей жизни будут находиться в постменопаузе (Kenemans Р., 2001). Если в 1990 году в постменопаузальном возрасте находились 467 млн. женщин, то к 2030 году их число достигнет 1200 млн., а к 2050 - 1,5 млрд., то есть 14,7% популяции. При этом в развитых странах 24% женщин будут в постменопаузе, а в развивающихся странах - около 76% (Акупц К.Б., 2004; Войташевский К.В., 2005).
Г.Т. Сухих и Л.В. Адамян (2007) отмечали, что в настоящее время в России количество женщин в переходном периоде составляет 41% (около 39 млн.) и по прогнозам демографов к 2015 году около половины числа женщин (46%) России будет находиться в возрасте 45-65 лет.
Эта возрастная группа достигает пика расцвета профессиональной и социальной деятельности, однако состояние здоровья далеко не всегда позволяет реализовать эту активность.
Улучшение качества жизни женщин старшего возраста занимает приоритетное положение в деятельности органов здравоохранения и социальной защиты. Основным в проведении мероприятий по улучшению качества жизни женщин старшего возраста является сочетание просветительской, профилактической и лечебной форм работы, направленных на решение медицинских, социальных и психологических проблем (Звычайный М.А., 2004; Кулаков В.И., Серебренникова К.Г., 2004; Кулаков В.И., 2005, 2006).
Проблема развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде носит ярко выраженный медико-социальный характер. По данным исследователей (Савельева Г.М. с соавт., 2002; Сметник В.П., 2006; Кузнецова И.В., 2007; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Стрижова Н.В., Сухих Г.Т., 2008; Van den Bosch Т., 2003; Oguz S., 2005; Lee B.S.et al., 2007), частота развития патологии эндометрия составила 4,1-55,1%, и эти цифры неуклонно растут.
При этом одним из наиболее важных аспектов клинической медицины является высокий риск развития рака эндометрия на фоне его гиперпластической трансформации (Schneider H.P.J., 2002; Savelli L. et al., 2003; Ryan A.J., 2005).
На основании анализа литературы последнего десятилетия можно сделать вывод о том, что диагностика и лечение патологии эндометрия в периоде постменопаузы относится к актуальным проблемам современной гинекологии. Однако существующие на сегодняшний день теории этиопатогенеза гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе не в состоянии в полной мере объяснить механизмы развития данной патологии.
В результате последних достижений геномики появилась возможность продвинуться в изучении до сих пор слабо исследованной области — генетики сложнонаследуемых состояний. В последнее время расширяются исследования, связанные с поиском и характеристикой полиморфных вариантов ДНК, в той или иной степени вовлеченных в канцерогенез. В зависимости от географических условий, диеты, расовой принадлежности в определенных условиях некоторые генетические полиморфизмы могут предрасполагать, либо наоборот, препятствовать проявлению различных заболеваний (Войташевский К.В., 2005; Иванов В.И. и соавт., 2005).
Кроме того, согласно данным различных авторов (Nishioka Y. et al, 2000; Freitas-Silva M. et al, 2004; Seremak-Mrozikiewicz A. et al, 2005; Esinler I. et al., 2006), развитие онкологических заболеваний женских половых органов имеют генетическую предрасположенность.
Таким образом, определение полиморфных вариантов онкогенов и разработка стандартного набора ДНК-маркеров для гиперпластических процессов и рака эндометрия позволит эффективно проводить скрининг и бороться с онкопатологией на самых ранних этапах ее возникновения.
Изучение структурно-функциональных особенностей эндометрия на фоне приема заместительной гормонотерапии и без нее, определение генетической предрасположенности к развитию гиперпластических процессов эндометрия позволит выделить группы риска по развитию патологии эндометрия, определить лечебную тактику и значительно улучшить качество и продолжительность жизни у женщин постменопаузального возраста.
В связи с вышесказанным нами были поставлены конкретные цель и задачи исследования.
Цель исследования: на основании изучения структурно-функциональных особенностей эндометрия улучшить здоровье женщин с заболеваниями эндометрия в постменопаузальном периоде.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Определить морфологические изменения эндометрия у пациенток в постменопаузе.
Изучить влияние ЗГТ на состояние эндометрия у пациенток постменопаузального периода.
Оценить влияние ЗГТ на гомеостаз и качество жизни пациенток в постменопаузе.
Оценить роль генов ММРІ, АСЕ и CYP1A1 в развитии ГПЭ.
7 Научная новизна.
На основании клинических, ультразвуковых, генетических, цитологических, морфологических исследований расширены представления о патогенезе ГПЭ у женщин в постменопаузе на фоне и без применения заместительной гормонотерапии.
Патогенетически обоснованы лечебно-диагностические мероприятия у пациенток в постменопаузе с учетом аллельного распределения генов матриксной металлопротеиназы 1 (MMPI), ангиотензин-конвертирующего фермента (АСЕ), и полиморфизма гена детоксикации ксенобиотиков — цитохрома 1А1 (CYP1A1).
Апробация работы.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (№ гос. регистрации 01.9.70. 007346, шифр темы 317712).
Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); VIII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006).
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе статья в журнале, рекомендованном ВАК.
8 Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы включает 167 источников, из которых 69 на русском и 98 на иностранных языках.
Положения, выносимые на защиту.
Частота возникновения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе коррелирует с продолжительностью приема гормональных препаратов.
Генетическая детерминированность развития гиперпластических процессов эндометрия в большей степени доказана у женщин-носительниц аллелей 2G гена ММРІ, D гена АСЕ и G гена CYP 1А1.
Разработанный и внедренный в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий может быть использован для оптимизации ведения пациенток с гиперпластическими процессами в постменопаузе.
Современные представления об этиологии, патогенезе и диагностике гиперпластических процессов эндометрия
Этиология и патогенез гиперплазии эндометрия и полипов эндометрия изучены не полностью. В последние годы открыты некоторые новые звенья патогенеза.
На сегодняшний день существует несколько классификаций гиперплазии эндометрия (ГЭ), отражающих, прежде всего, понятие о доброкачественных и предраковых процессах в эндометрий и этапы их развития (Адамян Л.В. и соавт., 2002; Lee B.S.et al., 2007).
В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 году. Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии: простая типичная гиперплазия; сложная гиперплазия без атипии; простая атипическая гиперплазия; сложная атипическая гиперплазия эндометрия. Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Патогенез гиперпластических процессов эндометрия нельзя рассматривать как последовательное увеличение степени тяжести пролифера-тивных, структурных и клеточных изменений (Кузнецова И.В., 2007). Заслуживает внимания концепция, подразумевающая наличие «двух путей» для эндометрия: путь гиперплазии и неоплазии. Эта концепция не признает постепенного нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия. Данное заключение подтверждается большим количеством исследований цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК и предполагает неоднородность патогенеза и клинического течения ГПЭ и их предраковых форм. Представление о возможной этиологической роли эстрогенов в развитии гипер- и неопластнческих процессов в эндометрии сложилось и на основании клинических наблюдений сочетания гиперпластических изменений эндо- и миометрия с гормональноактивными структурами в яичниках (Вихляева Е.М., 1997). По данным ЯЗ. Зайдиевой (2000) уровень эстрадиола и сульфата эстрона в постменопаузальном эндометрии намного превышает их концентрацию в венозной крови, оттекающей от матки, и переферической крови. В.Г. Бреусенко (1989) выявила, что возникновение гиперпластических процессов и рака эндометрия зависит не столько от абсолютного количества эстрогенов, сколько от соотношения эстрогенов и прогестерона. Нарушение баланса в «системе» эстрогены-прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. Кроме того, в позднем пременопаузальном возрасте гиперпластические процессы эндометрия встречаются на фоне повышения уровня ФСГ, отражающего снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников. Вероятно, фактором формирования гиперплазии в этом возрасте является «накопление» эстрогенных влияний, то есть длительность гормонального дисбаланса, а не сиюминутные повышения концентрации эстрадиола. Изучая влияние на эндометрий эндо- и экзогенных гормонов, Я.В. Бохман (2002) обосновал концепцию о двух патогенетических вариантах гиперплазии и рака тела матки (табл. 1). Первый вариант - гормонозависимый - встречается у 60-70% пациентов с атипической гиперплазией и раком эндометрия и характеризуется многообразием и глубиной проявления хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. У больных данного типа чаще встречаются высокодифференцированные опухоли, обладающие меньшей потенцией к метастазированию. Этот вариант наблюдается у женщин относительно более молодого возраста. При втором варианте — «автономном», наблюдаемом у 30-40% больных, эндокринно-обменные нарушения выражены слабо, либо полностью отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, АГЭ и рак эндометрия. У больных этой группы опухоль развивается на фоне атрофического эндометрия, чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы (Лавер Б.И., 1999; Айламазян Э.К., 2004). Гиперпластические процессы при данном варианте заболевания развиваются в условиях нормального гормонального фона и даже в отсутствие гормональных влияний, но при наличии измененной реакции эндометрия на обычные воздействия. Известно, что нарушения баланса между пролиферацией и апоптозом в локальном гомеостазе может вести к канцерогенезу в эндометрии (Гусаева Х.З. и соавт., 2006; Kokawa К. et al., 2001). Апоптоз это физиологическая гибель клеток, которая происходит в тканях всего организма, в том числе и органах женской репродуктивной системы. Нарушение процессов жизни клетки проявляется в изменении содержания продуктов генов, контролирующих апоптоз: апоптозассоциированные протеины, являющиеся факторами выживания клетки, обнаруживают онкогенньте свойства, так как препятствуют апоптозу. Проявляется, в частности, в процессах атрезии фолликулов и циклического отторжения эндометрия (Кулавский В. А., 2003). Поэтому экзогенная гормонотерапия должна поддерживать этот баланс. Н.М. Morsi et al. (2000) в своем исследовании показали, что в норме уровень маркеров апоптоза (Вс1-2) и пролиферации (Кі-67) в эндометрии у женщин в постменопаузе снижен, однако снижение экспрессии маркеров апоптоза тем значительнее, чем больше выражена степень гиперплазии.
Заместительная гормональная терапия у пациенток в постменопаузе
В конце XX века отмечался «пик» в использовании гормонотерапии у женщин в постменопаузе. Гормоны расценивались как панацея против старения, «фонтан вечной молодости» и каждой женщине в постменопаузе рекомендовалось принимать ЗГТ (Amos Pines, 2007). Однако, после ряда рандомизированных исследований, сообщающих, что ЗГТ не уменьшает риск сердечно-сосудистых заболевании, а наоборот, повышает, и может привести к возникновению рака молочной железы (Granberg S., 1997, 2002; Mateos F., 1997; Women s Health Initiative, 2002; Million Women Study, 2003; Hully S.B., 1998, 2004; Trinh X.B., 2006), были пересмотрены рекомендации по назначению гормонотерапии в этом возрасте.
Гормонотерапию должны получать женщины с выраженными климактерическими симптомами, и терапия должна иметь «самую короткую необходимую продолжительность», и «самую низкую эффективную дозу» (Grady D., 2006).
Однако, J.E. Manson et al. (2006) высказали мнение, что возникновение побочных эффектов ЗГТ зависит от типа гормона, его дозировки, путей введения, продолжительности приема и возраста пациентки. Основываясь на вышесказанном отношении к ЗГТ, Amos Pines (2007) предлагает индивидуальный подход к назначению гормонотерапии, учитывая возраст женщины, возраст в начале терапии, продолжительность терапии, дозировку, пути введения, оптимальную комбинацию эстрогена и прогестагена.
Применение ЗГТ даже в развитых странах значительно различается: Россия - 1%, Италия - 3%, Великобритания - 7%, Франция — 12%, Германия - 25%), США — 38%. Социальный статус и состояние здоровья также влияют на прием ЗГТ, так гормонотерапия распространена среди женщин с высшим образованием и врачей (Kenemans P. et al., 2001). Как известно, климактерический период играет основную роль в этиологии таких симптомов как "приливы" жара, нарушение сна, маточные кровотечения и урогенитальная атрофия (Sherman М.Е., 2002). Кроме того, постменопаузальный период связан с увеличением риска переломов, инфаркта миокарда, и возможно также с ранним началом болезни Альцгеймера. Заместительная гормональная терапия применяется с профилактической целью, так как существенно снижает костные переломы, инфаркт миокарда, и возможно развитие рака толстой кишки (Сметник В.П., 2001; Granberg S. et al., 2002; Kenemans P. et al., 2001; Schneider H.P J., 2002). Современные представления о патогенезе климактерических расстройств позволяют также предположить генетическую детерминированность некоторых звеньев климактерического процесса (Суншева А.А. и соавт., 2004; Сметник В.П., 2006). Однако, несмотря на ряд положительных эффектов ЗГТ, основной причиной для назначения гормонотерапии являются климактерические симптомы, и большинство женщин прекращают лечение через 2-5 лет (Christiansen С, 2001). Известно, что эстрогены могут привести к развитию и прогрессии опухолевой ткани в эндометрии, увеличивая митозы, экспрессию рецепторов эстрогенов, тестостерона и прогестерона, а риск развития рака эндометрия при монотерапии эстрогенами пропорционален продолжительности терапии, но не коррелирован с дозой, и после 10 лет использования ЗГТ данный риск увеличивается в 10 раз (Genazzani A.R., 2001). Развитие гиперплазии у пациенток, принимавших только эстрогены составляет от 15 до 50%, в зависимости от дозы и длительности приема препарата (Attilio Di Spiezio Sardo, 2004). По данным Toon Van Gorp (2002) гиперплазия эндометрия выявлялась в 10% случаев использования монотерапии эстрогенами в течение 12 мес, и в 50% после 24 мес, а также ускоряла прогрессию простой гиперплазии в сложную уже через 4 мес. лечения. Группа зарубежных авторов в исследовании РЕРІ (1996) показала, что монотерапия эстрогенами в течение трех лет привела к гиперплазии эндометрия у 62% пациентов, у половины которых обнаруживалась атипическая гиперплазия (Зайдиева З.Я., 2007). По мнению D.W. Sturdee (2000), гиперплазия эндометрия может возникнуть в течение нескольких лет после прекращения терапии эстрогенами. Исследование Hugo Maia (2003) показало, что монотерапия эстрогенами приводит к возникновению гиперплазии эндометрия, однако экспрессия гена р53 при этом выражена в меньшей степени, чем в случаях, происходящих спонтанно в постменопаузе. Таким образом, исходя из данных литературы, монотерапия эстрогенами в достаточной дозе и при достаточной продолжительности для защиты костей и сердечно-сосудистой системы увеличивает риск развития гиперплазии (Lethaby А., 2004) и/или рака эндометрия (Diamanti-Kandarakis Е., 2004; Emons G., 2004). Несмотря на то, что антиэстрогенный потенциал прогестерона был описан еще в 1961 г Kelly и Baker, монотерапия эстрогенами использовалась до 1975г. Прогестерон противодействует эффектам эстрогенов, вызывая дифференцировку клеток эндометрия, регулируя рецепторы эстрогенов, и преобразовывая биологически активный эстрадиол в менее активный эстрон (Аракелов С.Э., 2001; Wells М., 2002; Anderson G.L., 2003; Stevenson J.C., 2001; Bergeron С, 2001; Quereux С, 2006; Oelkers W., 2000; ElgerW., 2003; Schurmann R., 2004; Lee B.S., 2007; Warming L., 2004; Archer D.F., 1999,2005). Известно, что объединенный режим ЗГТ при непрерывном приеме вызывает атрофию эндометрия и аменорею (Pickar J.H., 2003; Anderson G.L., 2003; Якокутова М.В., Кузнецова И.В., 2007). Эти данные, в своем недавнем исследовании, подтвердили Beral V. et al. (2005).
Программа исследования
Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполнялось в отделении функциональной диагностики поликлиники №2 ЦКБ РАН с помощью аппарата «Viking», тип 2400 (Дания) с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7,5 МГц. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью серии продольных и поперечных сечений малого таза.
Первый этап эхографии - ультразвуковой датчик располагался вертикально, вдоль средней линии живота. В этой проекции отчетливо были видны следующие анатомические структуры: матка, эндометрий, шейка матки, а также позадиматочное, позадишеечное и ректовагинальное пространства. При интерпретации эхограмм, для повышения информативности анализа и стандартизации протоколов исследований придерживались следующего порядка в изучении деталей ультразвукового изображения: положение объекта, форма, характер контура, размеры, эхоплотность структуры, состояние окружающих тканей.
В продольной проекции измеряли длину и передне-задний размер матки. При поперечном сканировании справа и слева от матки визуализировались яичники. Форма яичников правильная овальная, несколько реже вытянутая или округлая. Оптимальным способом ультразвуковой оценки состояния эндометрия было трансвагинальное сканирование, обеспечивающее высокое качество изображения слизистой оболочки полости матки с проработкой мелких деталей за счет большой разрешающей способности. За норму М-эхо принимали отражение от стенок полости матки и эндометрия, не превышающее 4-5мм. Оценивали эхогенность, структуру М-эхо, измеряли размеры полости матки.
Ультразвуковые признаками полипа эндометрия считали: наличие в полости матки единичных или множественных образований (округлой или овальной формы); четкие границы между последними и окружающими тканями; деформация срединной линейной гипсрэхогенной структуры (М-ЭХО); расширение полости матки и заполнение ее жидкостью (у пациенток в постменопаузе - серозометра). Ультрасонография производилась всем пациенткам. Диагностическая гистероскопия Выполнялась жестким гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) по стандартной общепринятой методике (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,1983). В качестве среды, вводимой в полость матки, использовали стерильный физиологический раствор (0,9% NaCl). При осмотре обращали внимание на форму полости матки, рельеф маточных стенок, состояние эндометрия и состояние устьев маточных труб, что позволяло диагностировать наличие подслизистых узлов миомы матки, полипов эндометрия, а так же другие изменения эндометрия. Гистероскопия у всех пациенток сочеталась с раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия с последующим патоморф о логическим исследованием препаратов. Морфологическое исследование. Окончательный диагноз характера изменений в эндометрии устанавливался на основании гистологического исследования. Морфологическое исследование соскобов эндометрия начинали с фиксации в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов. После определенной обработки кусочки эндометрия заключали в парафин, из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 6 мкр., которые окрашивали гемотоксилин-эозином. Данные исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ЦКБ РАН (зав. отделением — профессор М.В. Самойлов). Согласно данным различных авторов (Nishioka Y. et al, 2000; Freitas-Silva M. et al, 2004; Seremak-Mrozikiewicz A. et al, 2005; Esinler I. et al., 2006), развитие онкологических заболеваний женских половых органов имеют генетическую предрасположенность. В нашем исследовании мы попытались выявить генетическую предрасположенность к гиперпластическим процессам эндометрия, опираясь на генетический анализ полиморфизмов в генах матриксной металлопротеиназы 1 (MMPI), ангиотензин конвертирующего фермента (АСЕ) и цитохрома 1А1 (CYP 1А1). Полиморфизм гена АСЕ связан с инсерцией (I) или делецией (D) 287 пар нуклеотидов в 16-м интроне этого гена. Выделяют три варианта полиморфизма АСЕ: гомозиготный (II или DD) и гетерозиготный (ID) генотипы. Активность ангиотензин-конвертирующего фермента в крови связана с наличием варианта D — делеции (отсутствии) Alu-после-довательность внутри пнтрона гена АСЕ. Носители II генотипа имеют самый низкий уровень фермента, в то время как у людей с DD генотипом он максимален. Генотип ID характеризуется промежуточными уровнями АСЕ. Согласно данным литературы, наличие варианта D является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии.
Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения)
С конца XX века человечество быстро стареет и, к 2015 году практически половина (46%) женского населения земного шара будет состоять из женщин старше 45 лет, а к 2030 году количество женщин старше 30 лет составит 1,2 млрд. В настоящее время около 10% женской популяции составляют женщины постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. (ВОЗ, 1999).
В РФ по данным Г.Т. Сухих и Л.В. Адамян (2007) в настоящее время количество женщин в переходном периоде составляет 41% (около 39 млн.)
Эта возрастная группа достигает пика расцвета профессиональной и социальной деятельности, однако состояние здоровья далеко не всегда позволяет реализовать эту активность.
Современная популяция женщин проводит от одной трети до половины всей своей жизни в состоянии постменопаузы и старческом возрасте. Учитывая увеличение продолжительности жизни женского населения, со второй половины XX столетия проблема улучшения качества жизни женщин в периоде пре- и постменопаузы приобретает особое значение, а медицинские и социальные аспекты периода климактерия в последнее время привлекают внимание широкого круга специалистов.
Этот, казалось бы, естественный физио логический процесс сопровождается ухудшением здоровья женщины, возникновением ряда вегетативно-психологических расстройств и метаболических нарушений, которые можно отнести к разряду пограничных клинических состояний.
Важность проблемы в значительной мере обусловлена удлинением пребывания в климактерическом периоде и тем фактом, что физиологическое течение климактерия наблюдается только у 40-65% женщин. По мнению многих авторов, у 34,2-80% женщин в этом возрасте возникают ДМК и климактерический синдром (Вихляева Е.М., 1997; Сметник В.П., 2001; Зайдиева ЯЗ., 1997). Поэтому, вопросы качества жизни женщины в этот период, сегодня особенно актуальны.
Постменопауза - закономерное физиологическое состояние в жизни каждой женщины, однако гормональные сдвиги, происходящие в период климактерия, нередко являются предвестниками многих потенциальных проблем со здоровьем, которые могут повлиять не только на качество, но и на продолжительность жизни женщины. Этот отрезок жизни можно считать критическим для организма женщины в связи с перестройкой практически всех систем. К специфическим климактерическим проявлениям относятся вазомоторные, психологические и психосоматические расстройства, урогенитальные нарушения, а к долговременным последствиям — постменопаузальный остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, артрозо-артриты, когнитивные нарушения.
Основная причина этих изменений, по современным представлениям, заключается в снижении, а затем и практически полном прекращении выработки в яичниках половых стероидных гормонов (Аракелов С.Э., 2001).
Однако в ряде случаев у женщин в постменопаузе отмечается развитие гиперпластических процессов в эндометрии (Вихляева Е.М., 1997, Умаханова М.М., 1998; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Стрижова Н.В., Сухих Г.Т., 2008), что, по данным литературы, у 9,18-55,1% выражается в развитии полипоза эндометрия, у 1,02-4,1% — в железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, у 4,7% - атипической гиперплазии эндометрия, а у 6,12-6,6% - аденокарциномы (С.Э. Аракелов, 2001; Чернуха Г.Е., и соавт., 2002). В наших исследованиях гиперплазия эндометрия была диагностирована у 16,1% пациенток, полип эндометрия - у 59,8% женщин, атипическая гиперплазия эндометрия - у 2,3 больных, что в целом не противоречит данным литературы. Клиническими проявлениями ГПЭ часто являются маточные кровотечения, но у многих пациенток они протекают бессимптомно, что служит предпосылкой для поздней диагностики предраковых и раковых процессов эндометрия. При морфологическом исследовании аденокарцинома эндометрия нами была диагностирована только у одной пациентки (1,1%), что не противоречит литературным данным, согласно которым частота озлокачествления ГПЭ составляет от 0,25 до 50% (Бохман Я.В., 1989).
Несмотря на многочисленные достижения в определении главных механизмов возникновения различных типов гиперпластических процессов эндометрия у женщин в постменопаузе, инициальный этиопатогенетический фактор по-прежнему остается неопределенным.
Существующие многочисленные методы диагностики, применяемые в гнекологии, в большинстве своем позволяют лишь констатировать уже имеющиеся патологические изменения. Усилия же ученых на современном этапе развития медицины направлены на поиск методов, позволяющих обнаруживать предрасположенность к возникновению различной патологии.
Следует отметить, что в последние годы работы в области молекулярной биологии и генетики, показали, что в основе поддержания единства структуры и функции эндометрия лежат механизмы, регулирующие пролиферацию, дифференцировку, трансформацию, гибель и элиминацию мертвых эпителиальных клеток. Особенно перспективными для выявления ключевых механизмов возникновения ГПЭ у женщин в постменопаузе нам представляется изучение генов, и их взаимосвязь с развитием гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы.
