Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Историческая и организационно-правовая характеристика медицинских учреждений в Российской Федерации 13
1.1. Генезис возникновения и развития организационно-правовых форм медицинских учреждений в России 13
1.2. Социальная сущность и организационно-правовые формы современных медицинских учреждений в Российской Федерации 41
Глава II. Административно-правовой статус медицинского учреждения 60
2.1. Общая характеристика административно-правового статуса медицинского учреждения, цели и задачи его деятельности 60
2.2. Организационная структура и функции медицинского учреждения... 75
2.3. Формирование, реорганизация и ликвидация медицинского учреждения 85
2.4. Правосубъектность медицинского учреждения 97
Глава III. Правовое регулирование ресурсного обеспечения медицинских учреждений 109
3.1. Правовое регулирование кадрового обеспечения 109
3.2. Правовое регулирование финансового обеспечения 135
Заключение 153
Библиографический список
- Генезис возникновения и развития организационно-правовых форм медицинских учреждений в России
- Социальная сущность и организационно-правовые формы современных медицинских учреждений в Российской Федерации
- Общая характеристика административно-правового статуса медицинского учреждения, цели и задачи его деятельности
- Правовое регулирование кадрового обеспечения
Введение к работе
Актуальность темы. В 90-х годах XX столетия проводившаяся в России реформа здравоохранения потребовала введения обязательного и добровольного медицинского страхования; осуществления децентрализации государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; внедрения рыночных механизмов, многоканальности источников финансирования. На рынке медицинских услуг появились медицинские учреждения с различной организационно-правовой формой собственности, начала развиваться частная система здравоохранения.
Однако преобразования, осуществляемые в здравоохранении России, несмотря на их глубину и масштабность носят непоследовательный и противоречивый характер, в связи с чем система здравоохранения испытывает серьезные трудности в своем функционировании.
Кризис здравоохранения, безусловно, охватил и больничные учреждения. Фактически средоточием основных проблем управления здравоохранением в существующих социально-экономических условиях являются отношения между органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.
В обобщенном виде проблема современного отечественного здравоохранения сводится к определению роли и места медицинских учреждений в организационно-правовых и имущественных отношениях сферы здравоохранения. В этих условиях большое значение приобретает совершенствование административно-правового регулирования организации и деятельности медицинских учреждений в России, так как существующий механизм, организационные структуры, формы управления и действующее законодательство в значительной степени устарели и не отвечают новым общественно-политическим и социальным реалиям. Слабо разработаны вопросы правовой регламентации оказания медицинских услуг, правового статуса субъектов оказания медицинской помощи в этой социальной сфе-
ре. Нормативно-правовые акты (не только административного, но и трудового, финансового, гражданского права, права социального обеспечения) оставляют нерешенными целый ряд проблем как существовавших ранее, так и постоянно возникающих в связи с появлением новых организационно-правовых форм медицинских учреждений. Реформы в правовом обеспечении деятельности медицинских учреждений не успевают за изменениями, происходящими в реальной жизни. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев служит тормозом позитивных процессов.
Для устранения этих негативных явлений необходимы, в первую очередь, совершенствование организации здравоохранения и управления им, разработка правовой регламентации этого процесса, дальнейшее углубление и развитие демократических начал и повышение качества и эффективности работы медицинских учреждений.
Таким образом, актуальность исследуемой темы обуславливается необходимостью изучения и анализа организационно-правовых проблем деятельности медицинских учреждений современного здравоохранения.
Степень научной разработанности проблемы. Проблема организационно-правового регулирования деятельности современных медицинских учреждений является сложной и важной, в недостаточной степени исследованной; характеризуется незначительным количеством специальных теоретико-прикладных исследований, посвященных правовым и, в частности, административно-правовым аспектам деятельности медицинских учреждений в Российской Федерации.
Отдельные правовые исследования в сфере здравоохранения посвящены проблемам обеспечения и реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь1, гражданско-правовым аспектам медицин-
1 См., напр.: Здасюк Н.И. Проблемы осуществления гражданами СССР права на медицинское лечение и обслуживание: Автореф. дис... канд. юрид. наук - Минск, 1997; Са-гиндыкова А.Н. Проблемы реализации конституционного права граждан на охрану здоровья в республике Казахстан: Автореф. дис... д-ра юрид. наук. — Екатеринбург, 1999; Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис... канд. юрид. наук. - Саратов, 2000.
ской услуги, характеристике договорных отношений в сфере здравоохранения, рассмотрению особенностей привлечения к ответственности за нарушение прав пациентов (М. Н. Малеина, Ю. Д. Сергеев, А. В. Тихомиров). Организационным и административно-правовым проблемам функционирования медицинских учреждений уделяется значительно меньше внимания.
Следует отметить диссертационное исследование В. П. Новоселова (1999 г.), содержащее раздел, посвященный административно-правовому статусу современной больницы ; монографию Н. Б. Найговзиной и М. А. Ковалевского «Система здравоохранения в Российской Федерации: орга-низационно-правовые аспекты» ; монографию В. П. Новоселова «Административно-правовой статус больницы»4. Однако со времени выхода указанных работ произошли серьезные изменения не только в законодательстве, но и в практике организации и деятельности медицинских учреждений, требующие своего осмысления в контексте избранной темы.
Объект и предмет исследования. В качестве объекта исследования выступают правовые отношения, возникающие в процессе деятельности медицинских учреждений.
Предметом исследования являются организации, институты и механизмы, обеспечивающие оказание медицинской помощи, а также государственные концепции, научные разработки и правовая практика в этой области.
Цель исследования. Основная цель работы заключается, прежде всего, в теоретическом осмыслении организационно-правовой природы современного медицинского учреждения в новых социально-экономических условиях для обоснования конкретных предложений и рекомендаций, на-
2 См.: Новоселов В.П. Административно-правовые проблемы управления здравоохра
нением в субъектах федерации: Автореф. дис... д-ра юрид. наук. - Екатеринбург, 1999.
3 См.: Найговзина Н.Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской
Федерации: организационно-правовые аспекты. — М., 1999.
4 Новоселов В.П. Административно-правовой статус больницы. - Свердловск, 1990. — 198 с.
правленных на совершенствование организационной и правовой основы обеспечения охраны здоровья населения Российской Федерации.
Для достижения цели исследования ставились следующие задачи:
рассмотреть исторические вопросы становления и развития медицинских учреждений в России;
исследовать социальную сущность и организационно-правовые формы современных медицинских учреждений в Российской Федерации;
обосновать необходимость появления на рынке медицинских услуг новой организационно-правовой формы медицинского учреждения - государственной некоммерческой медицинской организации (ГНМО);
разработать критерии классификаций современных медицинских учреждений;
исследовать структуру административно-правового статуса современного медицинского учреждения;
проанализировать особенности административно-правового статуса частных медицинских учреждений;
рассмотреть особенности правового регулирования создания, реорганизации и ликвидации медицинских учреждений;
- проанализировать организационную структуру, цели, задачи и
функции деятельности современного медицинского учреждения;
раскрыть содержание основных прав и обязанностей медицинского учреждения в рамках его административно-правового статуса;
исследовать проблемы ресурсного (кадрового, финансового) обеспечения деятельности современных медицинских учреждений;
обосновать необходимость расширения сектора платных медицинских услуг в рамках действующих медицинских учреждений за счет создания частных медицинских учреждений;
провести анализ нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность медицинских учреждений, выявить пробелы правового регулирования и коллизии норм различного уровня, сформулировать предложе-
ния по совершенствованию правового регулирования;
- обосновать предложения по совершенствованию правовых и организационных мер оптимизации функционирования медицинских учреждений различных организационно-правовых форм.
Методологическую основу исследования образует система принятых в юридической науке принципов познания социальной реальности и социально-правовых институтов в их историческом развитии, взаимосвязи и взаимообусловленности с точки зрения теории и практики, истории и современности.
В работе использовались методы различного операционального статуса: диалектический, системный и структурно-функциональный, сравнительно-правовой, формально-логический и историко-юридический, статистический.
Теоретической основой исследования послужили работы С.С. Алексеева, Н. В. Витрука, В. Н. Кудрявцева, Н. И. Матузова, А. В. Малько, А.С. Мордовца, И. Н. Сенякина, Л. С. Явича и других ученых.
Непосредственную научную базу составили труды ученых по административному праву А. П. Алехина, Д. Н. Бахраха, К. С. Вельского, С.Н. Братановского, Ю. М. Козлова, Н. М. Конина, А. П. Коренева, Б.М. Лазарева, В. М. Манохина, В. И. Новоселова, В. П. Новоселова, И. В. Пановой, Г. И. Петрова, Н. Г. Салищевой, В. Д. Сорокина, Ю. Н. Старилова, С. С. Студеникина, Ю. А. Тихомирова, А. В. Тихомирова, В. И. Шабайло-ва, А. П. Шергина, В. А. Юсупова, Ц. А. Ямпольской и др. Специфика темы потребовала изучения работ ведущих ученых-медиков и организаторов здравоохранения: Н. Ф. Герасименко, Ю. М. Комарова, М. М. Кузьменко, Ю. П. Лисицына, Е. А. Логиновой, В. И. Стародубова, Н. М. Скоромца, Р.А. Хальфина и др.
Эмпирическую базу диссертации составили: Конституция Российской Федерации, законодательные акты Российской Федерации и входящих в нее субъектов, указы Президента России, нормативно-правовые ак-
ты федеральных и региональных органов исполнительной власти, документы государственных органов и общественных организаций по вопросам организации здравоохранения. При подготовке выводов и предложений диссертант опирался на данные государственной статистической отчетности, материалы опубликованных социологических исследований, относящихся к избранной теме.
Научная новизна диссертации определяется как постановкой проблемы, так и подходом к ее исследованию с учетом разработанности соответствующих вопросов. Диссертация является одним из первых комплексных монографических исследований организационно-правовых проблем функционирования современных медицинских учреждений, соотнесенным с процессами реформирования системы здравоохранения, новыми правовыми и социально-экономическими реалиями российского общества.
Новизной отличается предложенная диссертантом научная классификация исторических типов медицинских учреждений в России; проанализированы причины, препятствующие реализации основной цели деятельности современных медицинских учреждений - обеспечение населения Российской Федерации доступной, качественной, своевременной медицинской помощью; сформулированы предложения по совершенствованию правовых и организационных мер оптимизации функционирования медицинских учреждений различных организационно-правовых форм; проведен анализ нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность медицинских учреждений; сформулированы предложения по ее совершенствованию; проанализирован административно-правовой статус современного медицинского учреждения; обоснована необходимость появления на рынке медицинских услуг новой организационно-правовой формы медицинского учреждения - некоммерческой государственной медицинской организации; исследованы организационно-правовые аспекты кадрового и финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений в современных условиях.
Диссертантом уточнено правовое содержание таких категорий, как «медицинская деятельность», «медицинское учреждение», «лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ)», «медико-социальный стандарт».
На защиту выносятся следующие основные положения и выводы:
Изучение исторических вопросов становления и развития медицинских учреждений в России позволило определить собственную историческую периодизацию организационно-правовых форм оказания медицинской помощи, включающую шесть основных этапов.
Современные медицинские учреждения характеризуются значительным многообразием и спецификой административно-правового статуса. При этом под «медицинским учреждением» следует понимать учреждения и организации независимо от формы собственности, ведомственной принадлежности и организационно-правового статуса, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность без образования юридического лица как индивидуально, так и коллективно.
Независимо от ведомственной подчиненности для всех государственных учреждений здравоохранения - как ведомственных, так и подведомственных органам управления здравоохранением специальной компетенции - обязательны нормативные правовые акты органов управления здравоохранением специальной компетенции - и федеральных, и территориальных.
Децентрализация системы управления здравоохранением и изменение имущественного положения медицинских учреждений, при котором комитеты по управлению имуществом органов исполнительной власти различных уровней передали имущественный комплекс администрации ЛПУ на правах оперативного управления, из-за низких объемов финансирования отрасли не повлияли на эффективность использования финансовых и материально-технических ресурсов. Поэтому в здравоохранении назрела необходимость проведения новой организационно-правовой рефор-
мы.
Необходимо появление новой государственной единицы рынка медицинских услуг - автономной некоммерческой медицинской организации с более широким набором прав и возможностей.
Отношения медицинских учреждений с органами государственного управления здравоохранением, связанные с финансированием медицинской помощи, не опосредуются заключением договоров. Это противоречит принципам финансирования здравоохранения, общепринятым в настоящее время в странах с рыночной экономикой.
Неразработанность федерального законодательства в области правового положения медицинских учреждений способствует сохранению рудиментов административно-командных отношений между органами управления здравоохранением и подчиненными им медицинскими учреждениями, тормозит развитие медицины. Для исправления этих недостатков необходимо четко определить в федеральном законе правовое положение государственных (муниципальных) медицинских учреждений.
Хотя существующее законодательство однозначно определяет, что государственные и муниципальные ЛПУ являются юридическими лицами, на практике значительная часть больниц и поликлиник не имеет прав юридического лица.
9. Административно-правовой статус медицинского учреждения -
это установленное нормами административного права положение меди
цинского учреждения, т. е. его способность в пределах административной
правосубъектности самостоятельно решать свойственные данному меди
цинскому учреждению цели и задачи, осуществлять необходимые для это
го функции, быть участником правоотношений, регулируемых нормами
административного права.
10. Административно-правовой статус частных медицинских
учреждений имеет определенные особенности, однако действующее
федеральное и региональное законодательство по здравоохранению в
большинстве случаев не учитывают специфику частного здравоохранения.
чаев не учитывают специфику частного здравоохранения.
В условиях рыночных отношений одним из решающих факторов, определяющих эффективную и качественную деятельность медицинских учреждений, будет целенаправленная кадровая работа. Представляется, что кадровое обеспечение должно соответствовать расчетным нормативам планирования числа должностей, которые должны пересматриваться как минимум каждые 5 лет, а в период реформ в экономике и здравоохранении и чаще.
Государство в условиях ограниченности бюджетных ресурсов должно содействовать развитию платных медицинских услуг сверх того уровня медицинской помощи, который предоставляется населению бесплатно. Это возможно путем установления норм функционирования рынка тех медицинских услуг, которые не предоставляются государством.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно обращено к актуальной проблеме, не получившей до последнего времени всестороннего освещения в научной литературе. В диссертации исследованы теоретические и прикладные аспекты административно-правового статуса медицинских учреждений государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения; разработана классификация медицинских учреждений; сформулировано положение о неопределенности и противоречивости организационно-правового статуса ведомственных учреждений здравоохранения; представлено исследование организационно-правовых основ функционирования медицинских учреждений частной системы здравоохранения; определены содержание и пределы правового регулирования объектов системы управления здравоохранением со стороны органов местного самоуправления; выдвинуты и обоснованы предложения по совершенствованию действующего законодательства.
Сформулированные при этом выводы и научные положения в определенной мере дополняют и развивают отдельные положения конституционного, административного, финансового права, права социального обеспечения, а также теории государственного управления.
Основные выводы и рекомендации диссертанта могут быть использованы в качестве научно-методической базы при подготовке законодательных и иных нормативных актов по вопросам совершенствования организационно-правового механизма управления здравоохранением, правового регулирования деятельности медицинских организаций. Материалы диссертации могут найти применение в учебном процессе юридических вузов при чтении курсов конституционного, административного, финансового, трудового, муниципального права, права социального обеспечения, а также при чтении курсов «Управление здравоохранением» и «Правовые основы современного здравоохранения» в медицинских вузах.
Апробация результатов исследования. Основные положения и теоретические разработки нашли отражение в монографии и научных статьях, используются в учебном процессе при проведении занятий по административному праву Российской Федерации в Волгоградском институте экономики, социологии и права.
Результаты исследования и рекомендации практического характера сообщались в докладах и обсуждались на вузовских и межвузовских научно-практических конференциях, семинарах и на заседании круглого стола, проводимых на базе Волгоградского института экономики, социологии и права.
Структура работы определяется объектом, предметом, целью, задачами исследования и включает в себя введение, три главы, объединяющих восемь параграфов, заключение, библиографический список. Работа иллюстрирована двумя таблицами и пятью рисунками. Библиографический список включает 200 источников.
Генезис возникновения и развития организационно-правовых форм медицинских учреждений в России
Рассмотрение исторических вопросов становления и развития медицинских учреждений в России не является случайным. Исследование особенностей регламентации организационно-правовых форм оказания медицинской помощи в историческом аспекте позволяет определить приоритетные направления правового регулирования медицинской деятельности в различные периоды развития Российского государства и предложить новые пути развития механизмов правового регулирования медицины в настоящее время.
Говоря о развитии врачевания в X - XV веках, следует отметить, что медицинские знания на территорию древней Руси проникали посредством духовных лиц. Крещение Руси в 988 году позволило активизировать все стороны сотрудничества с Византией, в том числе и в сфере врачевания. В основном врачеванием в этот период занимались представители духовенства, а также знахари и лишь в небольшом объеме светские (городские) врачи.
Организационные формы оказания медицинской помощи в Древней Руси включали в себя три принципиальные разновидности: - монастырская медицина; - светская (городская) медицина; - народная медицина.
Следует отметить, что монастырская медицина была в Древней Руси первым видом оказания медицинской помощи, который подвергался регламентации. Это достигалось за счет положений Церковного устава Владимира Святославовича. «Уже «Церковный Устав» князя Владимира Святославовича предписывает организацию при церквях и монастырях лечебниц, а также приютов для слепых, калек и стариков»5.
В 1051 году преподобным Антонием был основан Киево-Печерский монастырь, ставший затем лаврой. «Одним из дел монастыря являлось «безвозмездное врачевание», чему способствовала врачебная слава основателя.. .»б. По данным М. Мирского, уже к первой половине XIII века было известно о 70 монастырях. «Хотя о точной дате открытия монастырских больниц судить трудно, все же следует считать, что они появились в Древней Руси одновременно, по-видимому, с монастырями»7.
Особенно важно подчеркнуть, что в отличие от народной и светской (городской) медицины, лечение в монастырских больницах оказывалось бесплатно. В рамках народной медицины оплата осуществлялась самыми разнообразными способами (чаще натуральными продуктами), при светской медицине чаще всего в качестве оплаты служили деньги.
Следует отметить, что, по мнению ряда исследователей именно монастырская медицина явилась прообразом современной государственной медицины. Так, например, Ю. К. Дупленко отмечает, что «начало становления на восточно-славянских землях государственной медицины в форме регламентированных властью больниц и госпиталей при монастырях следует относить к эпохе Киевской княжеской державы - к X - XI вв.»8.
Вторым видом оказания медицинской помощи в Древней Руси являлась светская (городская) медицина. В рамках светской медицины врачебная помощь оказывалась на профессиональной и возмездной основе. Врачевание осуществляли лекари-профессионалы, в том числе и иностранные лекари, количество которых в то время на Руси было существенным. Следует отметить, что врачеватели проводили лечение больных и на дому.
Характерной особенностью начального периода становления врачебного дела на Руси являлось определенное противостояние между светской и монастырской медициной. Особый интерес и значение для нас представляет тот факт, что именно светская (городская) медицина регламентировалась нормами первого свода писанного русского права - Русской Правдой.
Третьей разновидностью оказания медицинской помощи в Древней Руси являлась народная медицина. Говоря о ее регламентации, прежде всего, следует отметить: тесную связь с традициями язычества, древними культами, обрядами, верой в сверхъестественные силы, магическими заклинаниями и наговорами. Типичными, представителями народной медицины был знахари, волхвы, зелейники - люди, оказывающие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений.
Народная медицина в отличие от светской не регулировалась правовыми средствами. Однако, с течением времени, постепенно за счет применения обычаев на уровне социально-этических норм была сформирована система регуляции профессиональной деятельности народных врачевателей.
Несомненный интерес представляют данные о контингенте лиц, получавших медицинскую помощь в тех или иных формах. Как правило, князья и бояре лечились у приезжих и светских врачей, в монастырские больницы поступали в основном старики и малоимущие, а народ лечился у знахарей и волхвов либо своими средствами9.
Говоря о качестве оказываемой медицинской помощи при различных формах организации врачевания в Древней Руси, следует отметить, что наиболее качественно она осуществлялась в светской (городской) медицине. Это объясняется тем, что лекари городской медицины осуществляли свою деятельность на профессиональной основе и врачевание было источником их дохода. Кроме того, княжеское сословие и знатные люди предпочитали лечиться именно в сфере городской медицины, что было дополнительным стимулом поддержания высокого уровня качества оказания медицинской помощи.
Помощь, оказываемая в рамках монастырской медицины, была для своего времени достаточно высокого качества. Русские монахи-лекари, унаследовавшие от своих византийских собратьев методы излечения ран, переломов, язв и других патологий, получавшие медицинские знания также из старинных рукописей, владели всеми современными на то время способами врачевания. «Как свидетельствуют факты, и в древнерусском государстве, да и позднее тоже, монахи-лекари были наиболее образованными, компетентными в медицинской профессии»1 .
Социальная сущность и организационно-правовые формы современных медицинских учреждений в Российской Федерации
Современные медицинские учреждения характеризуются значительным многообразием и спецификой административно-правового статуса.
В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ находится 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений на 1,6 млн коек, в том числе 8862 больницы, 1532 специализированных диспансера, 6306 самостоятельных поликлиник. В отрасли функционирует 210 самостоятельных станций переливания крови, 3172 станции скорой медицинской помощи, 43 362 фельдшерско-акушерских пункта, 54 специализированных яслей-сада на 3720 мест и 254 дома ребенка на 22 030 мест. В учреждениях Министерства здравоохранения и социального развития России работают более 3 млн человек, в том числе 2 млн врачей, медицинских сестер и фармацевтов. Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,7 на 10 тыс. человек и продолжает оставаться избыточной59.
Однако, существующая система управления здравоохранением в целом характеризуется как сложная и громоздкая60. Она страдает всеми присущими отечественной управленческой культуре организационными патологиями и, прежде всего, господством структуры над функцией61. Долгие годы у руководителей отрасли действовал стереотип: возникла проблема - надо создать новую структуру для ее решения. В результате сегодня согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в июне 2003 года, в стране насчитывается утвержденному в июне 2003 года, в стране насчитывается 142 типа учреждений здравоохранения, в том числе 32 больничных, 10 амбулаторно-поликлинических, 26 типов специализированных больничных центров, 9 санаторно-курортных учреждений. Многие из них дублируют друг друга в своих функциях; кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т. п.
В зависимости от формы собственности современные медицинские учреждения подразделяются на государственные, муниципальные и частные. В свою очередь, государственные учреждения могут быть федеральными или субъектов Федерации.
Государственные учреждения здравоохранения подведомственны Федеральным (Министерство здравоохранения и социального развития РФ) и территориальным органам управления здравоохранением.
Самостоятельную группу образуют ведомственные государственные учреждения здравоохранения - организации, находящиеся в государственной собственности, которые:
либо подведомственны государственным органам, не являющимся органами управления здравоохранением общей компетенции (например, ведомственные учреждения здравоохранения Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства железнодорожного транспорта Российской Федерации и др.);
либо созданы государственными организациями самостоятельно помимо каких-либо государственных ведомств, которые и осуществляют управление своими учреждениями здравоохранения.
В настоящее время многие из государственных предприятий, для охраны здоровья работников которых были созданы государственные ведомственные учреждения здравоохранения, изменили свою форму собственности - стали частными, а соответствующие ведомственные учреждения здравоохранения остались государственными. Это обстоятельство явилось причиной возникновения следующего вопроса: во всех ли случаях должно предусматриваться существование и финансирование за счет государственных средств (либо продолжение существования и продолжение государственного финансирования) специальных государственных медицинских учреждений, оказывающих особую медицинскую помощь работникам этих частных организаций, предприятий?
Ответ на этот вопрос лежит скорее в сфере государственной политики, нежели в сферах права и организации здравоохранения. Если будет принято решение о том, чтобы сохранить ведомственное здравоохранение, то необходимо осуществить ряд организационных мер. И первая заключается в том, чтобы сформировать ведомственное здравоохранение как совокупность независимых подсистем - ведомственной подсистемы государственной системы здравоохранения, ведомственной подсистемы частной системы здравоохранения (если какие-то ведомственные организации имеют «свои», частные учреждения здравоохранения) и, если это необходимо, ведомственной подсистемы муниципальной системы здравоохранения.
При этом ведомственная подсистема государственной системы здравоохранения будет состоять из организаций здравоохранения, находящихся в государственной собственности. В состав этой подсистемы необходимо также включить те органы управления государственно-властных ведомств, которые дают указания, обязательные для «своих» ведомственных учреждений здравоохранения. Согласованные управленческие решения в данной подсистеме могут формироваться координационными комиссиями, составленными из представителей (руководителей) таких органов управления ведомств.
Другой путь более соответствует цели ведомственного здравоохранения: максимально полнее учесть особенности охраны здоровья в конкретной сфере деятельности. В соответствии с этой целью можно сформировать единую для определенной сферы деятельности (например, для деятельности на железнодорожном транспорте) систему здравоохранения конкретного ведомства, включающую в себя как государственные, частные, так и (если таковые есть) муниципальные организации здравоохранения. В качестве органа управления (активного элемента) подобной системой может быть Координационная комиссия из представителей тех органов, которые могут давать обязательные указания для входящих в систему организаций здравоохранения.
Медицинские учреждения являются юридическими лицами. Коммерческие учреждения здравоохранения могут создаваться в форме хозяйственных товариществ и обществ, государственных и муниципальных унитарных предприятий. Некоммерческие учреждения здравоохранения могут создаваться в формах, финансируемых собственником учреждений, а также в других формах, предусмотренных законом.
Прошедшее десятилетие, с точки зрения функционирования системы здравоохранения, характеризовалось многочисленными попытками построения новой модели здравоохранения, способной к выживанию и развитию в условиях недофинансирования и серьезных структурных диспропорций, еще более усугубляющих финансовый кризис в отрасли.
Общая характеристика административно-правового статуса медицинского учреждения, цели и задачи его деятельности
Говоря об административно-правовом статусе медицинского учреждения, необходимо прежде всего рассмотреть терминологию, используемую в литературе и действующем законодательстве для обозначения данного понятия.
Больницы, поликлиники и т. д. в порядке обобщения называются учреждениями. Такое их название приводится, например, в Конституции РФ (п. 1 ст. 41), Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ (ст. 12-13). Иначе они называются медицинскими учреждениями (например, ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»). Подзаконными актами им дается название, наряду с медицинскими, лечебно-профилактических учреждений (например, п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями66).
Однако определения понятия учреждения здравоохранения (медицинского, лечебно-профилактического учреждения) не содержит ни один законодательный акт.
На подзаконном уровне понятие медицинского учреждения служит целям обобщения лечебно-профилактических учреждений «независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности», что юридически неверно: учреждение - это разновидность организаций, которые существуют и в других, отличных от учреждения, организационно-правовых формах (хозяйственных товариществ и обществ, кооперативов и т. д.).
В ведомственных целях учреждения здравоохранения в процессе более двадцатилетнего изменения их номенклатуры67 приобрели разделение на лечебно-профилактические, учреждения здравоохранения особого типа, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы и аптечные.
Для целей социальной медицины и организации здравоохранения учреждения государственной и муниципальной собственности распределены по видам (отраслям) здравоохранительной деятельности: лечебно-профилактической, охраны здоровья (медицинской помощи) женщинам и детям, санитарно-противоэпидемической, медико-фармацевтической, медико-образовательной и научно-исследовательской, санаторно-курортной, патолого-анатомической (включая судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу), а также медико-страховой (ОМС) .
Однако по этим признакам объединяются совершенно разнородные по природе и по видам осуществляемой деятельности элементы: органы (например, санитарно-противоэпидемического надзора) и организации, осуществляющие оказание медицинской помощи, паталогоанатомическую, экспертную, образовательную, научно-исследовательскую и страховую деятельность, реализующие медицинские услуги и товары медицинского назначения (лекарства); участники здравоохранительной и сопутствующей деятельности, участники отношений потребления и отношений накопления материальных благ.
Следует отметить, что текущее законодательство в современных условиях постепенно отходит от использования в качестве базовых понятий «учреждение здравоохранения» и «медицинское учреждение», а переходит к более традиционному понятию — «организация здравоохранения»69.
Понятие «организация здравоохранения» раскрывается в проекте Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации».
Согласно ст. 2, 72 проекта Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» организации здравоохранения — это предприятия, учреждения и организации системы здравоохранения независимо от формы собственности, а медицинскими организациями являются организации здравоохранения, в уставе которых в качестве основного вида деятельности указывается медицинская деятельность.
Таким образом, понятие «организация здравоохранения» (медицинская организация) является более широким по отношению к понятию «учреждение здравоохранения» (медицинское учреждение).
В действующей номенклатуре учреждений здравоохранения выделяются четыре основньк типа медицинских учреждений: лечебно-профилактические учреждения; учреждения здравоохранения особого типа; учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора и гигиенического образования населения государственной санитарно-эпидемиологической службы; аптечные учреждения70.
Непосредственно медицинскую (лечебную) деятельность из данного перечня учреждений осуществляют лишь лечебно-профилактические учреждения (больничные учреждения; клиники; диспансеры; амбулаторно-поликлинические учреждения; центры; учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови; учреждения охраны материнства и детства; санаторно-курортные учреждения).
Новый подход к понятию сущности лечебно-профилактического учреждения в современных условиях выражается следующим определением: «Лечебно-профилактическое учреждение - сложная, динамическая социально-экономическая система, представляющая планомерно организованное и относительно обособленное самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность с целью обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов, характеризующаяся технологическим и организационным единством и социально-экономическими связями»71.
Поскольку проводимое нами диссертационное исследование предполагает изучение административно-правового статуса именно учреждений, непосредственно оказывающих медицинскую помощь населению, то в дальнейшем мы будем использовать понятие «медицинское учреждение».
При этом под «медицинским учреждением» следует понимать учреждения и организации независимо от формы собственности, ведомственной принадлежности и организационно-правового статуса, оказывающих медицинскую помощь, а также лиц, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица как индивидуально, так и коллективно.
Развитие лечебно-профилактической помощи приводит к дифференциации функционирующих и созданию новых типов учреждений, в связи с чем представляется целесообразным рассмотреть классификации современных медицинские учреждений по различным основаниям.
По отраслевой принадлежности медицинские учреждения подразделяются на ведомственные и территориальные.
Как уже было отмечено ранее (параграф 1.2.), ряд министерств и ведомств (МПС, Минобороны, МВД РФ и др.) имеют сеть ведомственных медицинских учреждений - больничных учреждений. Деление медицинских учреждений по территориальному признаку позволяет выделить республиканские (федеральные и в составе Российской Федерации), областные (краевые), городские, районные, участковые.
Правовое регулирование кадрового обеспечения
В предыдущих главах анализ организационно-правового статуса медицинских учреждений проводился в рамках нормативного изучения организационно-правовых форм, целей, задач, функций, правосубъектности медицинских учреждений. В качестве единицы анализа выступали медицинские учреждения различных организационно-правовых форм. Основным же исследуемым материалом являлись различные правовые нормы. Однако такой анализ не носит универсального характера. Поэтому необходимо исследовать вопросы ресурсного обеспечения деятельности медицинских учреждений, к которому ученые-юристы чаще всего относят кадровые, финансовые и информационные116.
Очевидно, что в условиях рыночных отношений в сфере здравоохранения одним из решающих факторов, определяющих эффективную и качественную деятельность медицинских учреждений, будет целенаправленная кадровая работа.
Правовое регулирование кадровой работы в системе здравоохранения складывается из следующего: 1) профессионального отбора кандидатов на должность в медицинские учреждения с учетом индивидуальных особенностей и склонностей; 2) расстановки кадров; 3) нормативной регламентации статуса работника системы здравоохранения; 4) обучения и организации переподготовки и повышения квалификации; 5) оценки деятельности служащих.
Каждый элемент кадровой работы осуществляется в определенных правовых рамках и имеет свои характерные особенности.
Профессиональный отбор кандидатов на должность в медицинские учреждения осуществляют на основе ряда критериев: а) морального; б) делового; в) организационного.
Работник сферы здравоохранения должен иметь моральные качества -добросовестность, честность, правдивость, справедливость, уважение к людям, сострадание, бескорыстность.
В организационно-деловом отношении требованиями, предъявляемыми к медицинским работникам, являются: достаточно высокий уровень интеллектуального развития, наличие необходимого образования и опыта работы, работоспособность, инициативность, организованность, самообладание, умение находить с людьми психологический и эмоциональный контакт. Ряд требований содержится в правовых актах федеральных и региональных органов здравоохранения117.
Важным при приеме на работу в медицинские учреждения представляется четко определить и законодательно закрепить критерии - требования, в соответствии с которыми допускается или наоборот не допускается участие лица в лечебном процессе. В настоящее время это отчасти закреплено в действующем законодательстве. Например, статья 54 Основ законодательства об охране здоровья граждан содержит требование, согласно которому право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.
Таким образом, обязательным условием допуска специалиста к осуществлению профессиональной медицинской деятельности является прохождение процедуры сертификации. Сертификат специалиста подтверждает квалификацию специалиста в той или иной области медицины (терапия, хирургия, глазные болезни, гинекология и т. д.). Он выдается на основании послевузовского профессионального образования (дополнительного) - так называемые интернатура, ординатура - или после дополнительного образования в виде курсов повышения квалификации, а также после проверочного испытания, проводимого специальными комиссиями.
Сертификационные комиссии создаются из высококвалифицированных врачей на базе медицинских высших учебных заведений; возможно также проведение сертификации специальными комиссиями при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации или при профессиональных медицинских ассоциациях.
Медицинские работники, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности после подтверждения своей квалификации и получения нового сертификата специалиста.
Лица, получившие медицинскую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской деятельности после сертификационного экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ.
Следует отметить, что деятельность по сертификации медицинских и фармацевтических кадров в России скоро отметит десятилетие, однако сложившаяся практика сертификации специалистов системы здравоохранения является далеко не бесспорной. Вопросы об объеме, форме и способах сертификации за все годы ее проведения не нашли четкого обоснования в регламентирующих документах .
Продолжительное время процесс и технология сертификации специалистов регламентировались специальным приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 286 от 19 декабря 1994 года, утвердившим Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Однако с 1 января 2001 года данный приказ утратил силу, вследствие чего возник определенный правовой и «смысловой» вакуум. Некоторые работники здравоохранения расценили упразднение приказа как отмену самой сертификации, что повлекло существенное снижение темпов сертификации кадров. Так, если с 1997-го по 1999 год сертификационный экзамен в Саратовском государственном медицинском университете сдали около 12 тысяч человек, то за 2000-2002 годы всего около 4,5 тысяч человек. Кроме того, законодательно не решена проблема продления срока действия сертификата специалиста. Несмотря на сдерживающие факторы в 2002-2003
Похожие диссертации на Правовое регулирование организации и деятельности медицинских учреждений в России
