Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого и старческого возраста 10
1.2. Эндотелий и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста 12
1.3. Современные взгляды на лечение ишемической болезни сердца 26
1.4. Коронарная ангиопластика и стентирование в лечении ишемической болезни сердца 33
Глава 2. Материалы и методы исследований 45
2.1. Характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 53
2.3.Методы статистической обработки материала исследований 54
Глава 3. Результаты исследования 55
3.1. Особенности диагностической коронаровентрикулографии у больных пожилого и старческого возраста 57
3.2. Особенности рентгенохирургической техники чрескожного эндоваскулярного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста 66
3.3. Анализ эффективности чрескожного коронарного вмешательства 71
3.4. Осложнения чрескожного коронарного вмешательства 77
Глава 4. Обсуждение: целесообразность и объём чрескожного коронарного вмешательства при лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста 81
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Библиографический указатель 97
- Ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого и старческого возраста
- Эндотелий и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
- Особенности диагностической коронаровентрикулографии у больных пожилого и старческого возраста
- Анализ эффективности чрескожного коронарного вмешательства
Введение к работе
Актуальность исследования.
В процессе общественной трансформации идет поиск эффективных механизмов социальной интеграции. В этих условиях в центре внимания исследователей с неизбежностью оказывается феномен публичной политики как фактор активизации информационного обмена между властью и обществом, а также формирование консолидирующей коммуникации.
Публичная политика - сравнительно новое явление для российского общества. В процессе общественной трансформации постепенно стал складываться тип политического деятеля, который всегда на виду. И это не должно быть декларативным.
Актуальность данного исследования определяется необходимостью изучения особенностей публичной деятельности Президента РФ В.В. Путина, анализом форм и методов его публичной политики, изучением характера освещения общероссийской прессой ежегодных Посланий Президента Владимира Владимировича Путина Федеральному Собранию и прямых линий главы государства с россиянами.
Публичная политика невозможна без широкого общественного участия, без средств массовой коммуникации, активизирующих их общественные функции.
В современных условиях большие возможности для эффективного взаимодействия власти и общества открывают информационно-коммуникативные технологии, прокладывающие путь к расширению демократического потенциала народа. Создание реальной возможности для сокращения дистанции между ним и властью, для реализации обратной связи, превращают политическую арену в инструмент публичного общения с массами. Несмотря на то, что определенные шаги в
этом направлении предпринимаются, власти по-прежнему недостает транспарентности, она остается во многом закрытой для контроля гражданского общества, а сами граждане недостаточно информированы о деятельности органов власти. В то же время с учетом все возрастающего информационного влияния на все сферы общественной жизни, медиатизацию политики и открытость политических институтов именно эффективная публичная политика способна содействовать формированию адекватного представления о деятельности государственных органов и особенно главы государства.
В процессе трансформации политической системы российского общества формируются механизмы публичной политики, которые способствуют развитию отношений между властью и обществом, диалоговых форм взаимодействия между ними. Исследуемые в диссертации формы публичной политики способствуют созданию системы информационных отношений в обществе на принципах открытости.
Вместе с тем, отношение к возникшим формам диалога у ведущих общероссийских газет различно и зависит оно от характера их редакционной политики, концепции издания.
Следует также отметить, что опыт взаимодействия Президента с прессой, а через нее и с гражданами России, пока не находит широкого распространения среди других субъектов российской политики. Особенно это касается коммуникации между центром и регионами, а также внутри регионов. Поэтому необходимо научное осмысление накопленного опыта и более широкое его освоение в сферах журналистики и политики.
Цель диссертации - исследование современных коммуникативных технологий в публичной деятельности Президента РФ и характера ее освещения в общероссийской прессе. В центре внимания автора
диссертации - прямые линии Президента и его Послания Федеральному
собранию
в 2000 - 2006 гг.
Объектом исследования является процесс становления публичной политики в России и участие прессы в ее формировании и реализации.
Предмет исследования - освещение в прессе публичной деятельности Президента В.В.Путина на примере его Посланий Федеральному собранию и прямых линий с гражданами России.
Методы исследования.
В основу исследования были положены принципы исторического анализа, системный подход, содержательный анализ публикаций СМИ, официальных документов, данные прикладных социологических исследований, интервью с политическими журналистами и руководителями газет.
Теоретическая база диссертации.
Автором изучены труды ученых, занимающихся особенностями массовой коммуникации, публичной политики, формированием имиджа лидера вообще и президента РФ в частности.
Особое внимание в исследовании уделено работам по истории зарубежных массовых политических коммуникаций.
Эмпирическую базу исследования составили материалы двенадцати общенациональных газет: еженедельников «Аргументы и факты», «Московские новости»; выходящих три раза в неделю - «Новой газеты», «Советской России»; ежедневных - «Ведомостей», «Известий», «Коммерсанта», «Комсомольской правды», «Московского комсомольца», «Независимой газеты», «Парламентской газеты», «Российской газеты». Издания имеют различную читательскую аудиторию, тираж. Формирование выборки осуществлялось по тематике публикаций,
которая должна была относиться к Посланиям Президента РФ Федеральному собранию и прямым линиям Президента с гражданами страны. Исследование охватывает период с 2000 г. по 2006 г. Итого -триста шестьдесят три публикации. В эмпирическую базу вошли информационные сайты , , , , .
Научная новизна диссертации.
Впервые сконструирована модель редакционной политики всероссийских изданий, аргументирован характер ее трансформации за исследуемый период. Научная новизна исследования заключается также в обосновании влияния публикаций на формирование образа главы государства. В диссертации впервые выявлены особенности современных политических коммуникаций, используемые в публичной деятельности Президента РФ.
Научная достоверность диссертации обеспечивается:
использованием различных информационных источников;
применением научно-теоретической методологии;
обширным эмпирическим материалом. На защиту выносятся следующие положения:
публичная деятельность Президента РФ - один из важных факторов развития российского информационного пространства и оптимизации на этой основе общественных отношений, прежде всего политических.
среди коммуникативных взаимодействий современной России слабое звено - информационные отношения между центром и регионами. Во всероссийском информационном пространстве пока слабо слышен голос регионов.
публичная деятельность Президента РФ, других субъектов политики на основе современных коммуникативных технологий призвана стать важным фактором участия российской прессы в позитивных переменах в центре и на местах.
процессы глобализации и глокализации для общероссийских СМИ должны стать эффективным каналом открытой, публичной политики субъектов российской власти, а также широкой трибуной для всех региональных творчески активных сил.
Апробация работы.
Отдельные положения работы и результаты исследования изложены в выступлениях диссертанта на всероссийских и международных конференциях «Ломоносов - 2003», «Ломоносов - 2004», «Журналистика в 2003 году: обретения и потери, стратегии развития», «Журналистика в 2005 году: трансформация моделей СМИ», «Журналистика в 2006 году: СМИ в многополярном мире».
Теоретическая и практическая значимость работы. Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в деятельности редакций СМИ, в учебном процессе на факультетах и отделениях журналистики вузов. В научный оборот вводятся эмпирические данные, характеризующие политику редакций в отношении освещения деятельности Президента РФ, взаимоотношения власти и СМИ.
Материалы диссертации регулярно использовались автором на занятиях со студентами на факультете журналистики МГУ имени М.В. Ломоносова в 2003-2007 гг.
Структура работы.
Содержание работы, ее структура обусловлены целью и задачами исследования, логикой изложения материала. Работа состоит из введения,
двух глав, посвященных теоретическому и практическому аспектам исследуемой проблемы и анализу эмпирического материала, заключения и списка литературы.
Во введении обосновывается актуальность избранной темы, ее новизна, степень изученности данной проблемы, определяются цели и задачи работы, указываются методологические принципы и методы исследования, формулируются положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Массовая коммуникация в системе публичной политики» дается определение массовой коммуникации, анализируются ее основные модели, рассматривается публичная политика как часть массовой коммуникации.
Тема второй главы «Публичная политика Президента РФ как фактор массовых коммуникаций». На примере освещения в общероссийской прессе ежегодных посланий президента РФ Федеральному собранию и прямых линий с гражданами России был проведен сравнительный анализ их освещения в средствах массовой информации в 2000 - 2006 гг.
В заключении диссертации содержатся выводы о перспективности новых форм массовой коммуникации, используемых в публичной деятельности Президента РФ.
Ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого и старческого возраста
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных проявлений атеросклероза, она значительно снижает качество и продолжительность жизни в пожилом и старческом возрасте [Козлова С.Н., Семернин Е.Н., 2003; Ковальский Г.Б., Грантынь В.А., 2004; Braunwald Е., Zipes D.P., 2005].
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС и почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда, а около 500 тыс. из них умирают [Gaziano J.M., Braunwald Е., 2005]. В нашей стране отмечается стойкая тенденция роста болезней системы кровообращения (БСК) [Бокерия Л.Д., 2005]. Удельный вес смертности от БСК среди всех причин смерти составляет около 60 %. Мужчины едва доживают до пенсионного возраста, средняя продолжительность их жизни составляет всего 64 года [Шляхто Е.В., 2001]. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 1,2 миллиона человек, при этом на долю БСК приходится более 43% всех случаев инвалидности [Бронштейн А., 2001]. По официальным экспертным данным экономический ущерб, который наносят стране БСК вследствие высоких затрат по временной и стойкой нетрудоспособности, весьма значителен и в 2000 г. достигал 30 млрд. рублей в год [Шевченко Ю.Л., 2001].
В России ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек. В 2004 г. средняя заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчёте на 100 тыс. взрослого населения) составила 5525,9 с ростом на 6,6%) по отношению к предыдущему году [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004]. В регионах Северозападного федерального округа в 2003 году первичная заболеваемость ИБС составила 453,7 на 100 тысяч взрослого населения, что на 64% больше среднего показателя по Российской Федерации [Лейман В.А., Паскарь Н.А., Шевченко И.А., 2003]. Смертность от ИБС по Российской Федерации составляет до 55% общей смертности, по данным ВОЗ она в 2-9 раз выше, чем в экономически развитых странах. В Санкт-Петербурге в 2003 году ИБС занимала первое место в структуре смертности и составляла 51,8% [Красильников И.А., Мусийчук Ю.И., 2003].
Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении XX- ого столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей — демографическому старению. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Демографический анализ возрастной структуры населения России с 1959 по 1998 г.г. выявил увеличение доли людей старше 60 лет с 9% до 17,8% [Серова Л.Д., и др., 1999; Хрисанфова Е.Н., 1999].
В процессе старения наибольшее значение имеют тесно взаимосвязанные морфологические, гуморальные и функциональные изменения характеристик сердечно - сосудистой системы [Lewis D., 1998]. С возрастом в артериях происходят морфологические изменения, которые характеризуются увеличением содержания коллагена и отношения коллаген/эластин, уменьшением плотности эластина и числа ядер гладкомышечных клеток [Новиков B.C., Шанин В.Ю., Козлов К.Л., 2000; Luscher F., Tschudi М., 1996]. Увеличение конечного диастолического объёма, увеличение постнагрузки, снижение сократимости миокарда и ограничение возможности компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений - наиболее характерные проявления изменений сердца [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Lokatta Е., Levy D., 2003].
Перечисленные изменения ведут к тому, что у людей пожилого возраста ИБС протекает тяжелее и чаще ведёт к смертельному исходу, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Если в группе лиц 60—64 лет при ИБС он равен 719, то в группе 70—74 лет — 1556, в группе 80—84 лет сокращение стенки сосуда (контрактильные): - эндотелии - тромбоксан А2 - простогландин Н2 - ангиотензин II - свободные радикалы Вазорелаксанты, выделяемые эндотелием
Оксид азота. В 1980 году Furchgott R.F. and Zawadzki J.V. были первыми, кто продемонстрировал эффекты релаксирующего фактора, выделяемого эндотелием, на тонус сосуда. Они наблюдали в исследовании, что вазоконстрикция создается норадреналином, который реверсирует релаксирующее действие ацетилхолина в интактной аорте кролика при наличии заданной скорости перфузии, но когда эндотелиальный слой был удален из аорты, способность к вазодилатации гладкомышечной мускулатуры была потеряна. Они предположили наличие вазодилататорной субстанции, которую назвали «эндотелиальный релаксирующий фактор» (EDRF). Семь лет спустя, было обнаружено, что этим фактором в действительности является оксид азота [Palmer RMJ., Ferrige A.G., Moncada S., 1987]. Таким образом, умозрительная теория активного участия эндотелия в физиологических проявлениях сосудодвигательных реакций, гемодинамики и метаболизма получила свое подтверждение.
Эндотелий и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
Эндотелины (ЕТ) . Являются пептидами, сформированными цепью из 21 аминокислоты. Они подразделяются на три группы: ЕТ-1, ЕТ-2, ЕТ-3.
Эидотелин-1 в эндотелиальных клетках впервые обнаружен Yanagisawa et al. в 1988 году. Он является наиболее мощным и наиболее длительно действующим известным эндогенным вазоконстриктором [Yanagisawa М., Kurihara Y., Kimura S., Kobayashi M., Mitsui Y., TomobeY. 1988].
Основным и самым действенным регулятором продукции и выделения ЕТ-1 является физиологический фактор - ток крови. Увеличение объема кровотока приводит к вазодилатации. Ток крови активизирует рецепторы напряжения сдвига (shear stress) в клетках эндотелия, которые увеличивают синтез оксида азота и его выделение, уменьшение продукции ЕТ-1 и его выделения. Инсулин, тромбин, липопротеины низкой плотности, ангиотензин II, вазопрессин и ЕТ сам по себе увеличивают продукцию ЕТ-1 через активацию прошеинкиназы С. Более того, протеинкиназа С активируется в состоянии низкого напряжения сдвига, активируя тем самым выделение ЕТ-1. Время полураспада ЕТ-1 в плазме 2 минуты, он быстро выводится кровеносным руслом селезенки и почек.
Эндотелии способствует вазоконстрикции и пролиферации гладкомышечных клеток через ЕТ-а рецепторы на гладкомышечных клетках, а вазодилататорный и антипролиферативный эффект через ЕТ-в рецепторы расположенные в эндотелиальных клетках. ЕТ-а рецепторы в большинстве находятся в гладкомышечных клетках и в сосудах мозга, в то время как ЕТ-в рецепторы распространены более диффузно, в частности в эндотелиальных клетках мозга, почек, матки, легкого и центральной нервной системы.
Эндотелии не только имеет прямой вазоконстрикторный эффект, но он также снижает порог чувствительности к некоторым другим вазоактивным субстанциям, таким как норадреналин, серотонин, и потенцирует ответ на них. Более того, небольшое количество некоторых вазоактивных субстанций (например, норадреналин, серотонин) увеличивают вазоконстрикторный ответ на ЕТ-1. Следовательно, даже небольшое количество эндотелина (меньше порогового) продуцированного локально, может регулировать сосудистый тонус и циркуляторную реактивность.
Прямое действие эндотелина на сердечную ткань разнообразно [Subodh V., Todd А., 2001]. Эндотелин-спецефичные мостики были идентифицированы в кардиомиоцитах, сердечных мембранах и атрио-вентрикулярном узле. Прямые действия на сердце эндотелина это положительный инотропный и хронотропный эффекты и удлинение потенциала действия. Эндотелии воздействует на сердце также через констрикцию коронарных сосудов [Oldroyd S.D., Morcos К., 2000].
Эндотелии - мощный коронарный вазоконстриктор, уменьшает коронарный кровоток и в эксперименте при интракоронарном введении может быть причиной полной коронарной артериальной окклюзии. Большие субэпикардиальные артерии более чувствительны, чем эндокардиальные сосуды. Коронарный вазоконстрикторный эффект может иметь важные последствия для сердечной функции. Эндотелии может вызывать уменьшение сегментарного сокращения стенки желудочка, уменьшение конечно - диастолического давления, ЭКГ - признаки миокардиальной ишемии, повышенное выделение лактатов, фибрилляцию желудочков и даже смерть. Этот констрикторный эффект может быть уменьшен такими агентами, как нитроглицерин и блокаторами кальциевых каналов [Cines D.B., Pollak T.S., Buck С.А., Loskalzo J., Zimmerman G.A., Mc Ever R.P., 1998].
Эндотелий и гемостаз. Эндотелиальный слой воздействует на функцию тромбоцитов, коагуляцию плазмы и фибринолиз. Физиологическая роль эндотелия в обеспечении им атромбогенной поверхности и предотвращении адгезии тромбоцитов и коагуляции чрезвычайно важна.
Угнетение агрегации тромбоцитов отрицательно заряженным протеогликановым слоем зависит от угнетения плазменной коагуляции. Эффекты эндотелиальных клеток в предотвращении коагуляции уменьшаются, когда происходит повреждение эндотелия. Такое повреждение конвертирует эндотелий в проторомботическую поверхность.
Среди факторов, которые оказывают прокоагулянтный эффект на эндотелиальные клетки, присутствуют свободные радикалы, окисленные липиды, воспаление, возраст и гормоны. Функция эндотелиальных клеток направлена на предохранение сосудистого гомеостаза против этих факторов. Коагуляция приводит не только к тромбозу, а также к стимуляции воспаления и росту клеток.
Особенности диагностической коронаровентрикулографии у больных пожилого и старческого возраста
Каждый катетер предварительно промывался гепарин изированным физиологическим раствором, заполнялся контрастным веществом и проводился в аорту. Катетер присоединялся через систему кранов «manifold» - к линиям измерения давления, промывки и подачи контрастного вещества.
Мониторинг инвазивного давления и ЭКГ осуществлялся на протяжении всего исследования.
Обычно коронарные артерии отходят от аорты у верхнего края левого и правого синусов Вальсальвы. Топография артерий, их направление по отношению к траектории грудной аорты требуют использования катетеров разной конфигурации для левой и правой артерии (рис.5).
Вершина катетера должна быть помещена именно в устье коронарной артерии и находиться в ее просвете, не упираясь в стенку. Инъекцию контрастного вещества в коронарную артерию выполняли вручную, наблюдая при рентгеновской киносъемке картину контрастирования на TV-мониторе. От манеры введения контрастного вещества зависит качество коронарограммы и ее безопасность для больного. Скорость инъекции должна быть достаточной, чтобы контрастное вещество заполняло весь просвет артерии, конец катетера при этом должен находиться в свободном просвете, не упираясь в стенку сосуда, чтобы концом катетера не расслоить пораженную атеросклерозом интиму, для пожилых больных такая вероятность повышена.
Из-за того, что анатомия коронарного русла может варьировать, рентгенохирург при выполнении КВГ должен быть уверен, что все участки эпикардиальных сосудов имеют отражение на коронарограмме. Этого можно достичь только после нескольких инъекций и регистрации изображения в разных проекциях. Для оценки состояния левой коронарной артерии (ЛКА) использовали чаще четыре-пять проекций (рис.6).
Основные проекции это; правая передняя косая (RAO) 30 - 40 град., левая передняя косая позиция (LAO) 40 - 50 град, фронтальная {переднее -задняя - АР), с разной степенью склонения оси съемки каудально или краниально в сагиттальной плоскости тела.
Правая коронарная артерия (ПКА) достаточно хорошо визуализируется при съемке в LAO 30 град, дополнительно использовались проекции с сагиттальным склонением трубки для более полной оценки дистальной трети сосуда (рис.7).
Методика контрастирования коронарных артерий так же, как и анализ коронарограмм, включал идентификацию главных эпикардиальных артерий, оценку кровотока от устья до периферии каждой ветви, нахождение стенозирующих или окклюзирующих поражений, описание характера этих поражений.
В клинической практике принято рассматривать схему трехсосудистого кровоснабжения миокарда, исходя из функциональной значимости трех основных эпикардиальных артерий: передней и огибающей ветвей левой коронарной артерии и отдельно правой коронарной артерии.
Анатомия коронарного русла варьирует, при равномерном развитии его рассматривают, как сбалансированный тип, в отличие от доминантного правого и левого типа. С началом широкого распространения международных кооперативных исследований унифицирована и принята повсеместно схема, которая подразделяет коронарное русло на 29 сегментов с учетом анатомических вариаций (рис. 8).
Распространенность поражения при ИБС рассматривается как одно-, двух-, трехсосудистое или стволовое (при критическом стенозе ствола левой коронарной артерии). Исходя из гемодинамической значимости сужения, критическим считается уменьшение более 50% диаметра или 70% сечения просвета сосуда.
Коронарная артериография дает не только анатомическую карту артерий сердца, включая локализацию, тяжесть и форму стенотических поражений. Она характеризует дистальное русло, его разветвленность, наличие в нем признаков и распространенности атеросклероза, долю участия каждой артерии и её ветвей в кровоснабжении миокарда, разницу коронарного тока в отдельных участках миокарда, наличие коллатерального кровотока и его функциональное значение. При контрастировании коронарных артерий можно распознать наличие іромбов в просвете, рассчитать количественное значение стеноза, выявить и дать функциональную оценку спазма артерии, провести фармакологические пробы.
При выполнении коронарограммы обязательно проследить каждую ветвь от места ее отхождения до периферии и оценить равномерность заполнения русла. Скорость перемещения контрастного вещества по всем ветвям должна быть приблизительно одинаковой. Позднее заполнение какой - либо артерии связано или с препятствием кровотоку, или с полной окклюзией. Если артерия не заполняется антеградно (по току), необходимо проследить коллатеральный кровоток. Он может осуществляться антеградно по коллатералям, развившимся из ветвей пораженного бассейна, или ретроградно из бассейна других артерий.
Контуры каждой артерии обычно ровные, но в местах стенозирующего процесса имеют сужения разной протяженности и формы. Локализация этих сужений, их вид и распространенность имеют значение для принятия решения о возможности реваскуляризации. С этой точки зрения крайне важно, чтобы ангиограмма отражала всю гамму признаков поражения: количество сужений в каждой артерии и её ветвях, наличие кровотока-дистальнее сужения, диаметр пораженной артерии. Все эти особенности являются главным предметом анализа коронарограммы.
В некоторых ситуациях возникает необходимость получения коронарограммы после введения препаратов, влияющих на тонус артерии. Внутрикоронарным введением нитроглицерина удается отличить истинное сужение от спазма артерии.
Вентрикулография является неотъемлемой частью исследования при ИБС. Катетеризация и контрастирование левого желудочка позволяют зарегистрировать и проанализировать динамику давления, вычислить объемные показатели конечных состояний желудочка и интегральный показатель его функции - фракцию выброса. По амплитуде движения кинетика стенки может характеризоваться, как нормальная, гипокинетичная, акинетичная или, если в систолу присутствует обратное движение какого-то участка, - парадоксальная пульсация. Последнее свидетельствует об аневризме левого желудочка (Рис.9). Выявление дефектов заполнения рентгеноконтрастной тени в области аневризмы расценивается, как наличие тромбов.
Анализ эффективности чрескожного коронарного вмешательства
Все больные были пролечены по методике, описанной в предыдущей главе. Объем и технические особенности хирургического вмешательства планировались для каждого конкретного больного с учетом клинического состояния, тяжести и объема поражения.
У больных острыми коронарными синдромами достаточным и обязательным являлось устранение поражения в артерии, в бассейне которой развивается острая ишемия или инфаркт, так называемой «симптом -связанной артерии».
При хронической ИБС характер анатомических изменений коронарного русла, его тяжесть, оценка вклада каждого из поражений в клиническую картину заболевания, с одной стороны, и доступность каждого из поражений для исправления рентгенохирургическим методом, с другой, вносила свои коррективы в процесс и объем операции. Невозможность достижения полного восстановления коронарного русла при наличии хронических окклюзии приводила к частичной, не полной реваскуляризации. Однако при многососудистом поражении возможность улучшения клинического течения ИБС путем частичной реваскуляризации оправдана. В некоторых ситуациях, когда можно выделить симптом - связанную артерию, частичная реваскуляризация для гериатрических больных считалась приемлемой. В первую очередь такая тактика выбиралась для больных нестабильной стенокардией.
Для определения понятия «успех 4KB» мы использовали общепризнанные «Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского кардиологического Колледжа, 2001», которые в понятие «успех 4KB» вкладывают такой смысл:
1. Успех вмешательства (процедуры): ангиографический успех КА при отсутствии больших осложнений (смерть, ОИМ, экстренное АКШ); 2.Ангиографический успех 4KB: существенное увеличение просвета сосуда в месте стеноза, полное восстановление антеградного кровотока, остаточный стеноз при баллонной ангиопластике 50%, при стентировании 20%. 3. Клинический успех: уменьшение или исчезновение симптомов ишемии миокарда.
Ангиографический успех 4KB был достигнут у 119 (96,7%) больных пожилого и старческого возраста и у 133 (97,8%) больных контрольной группы. Анализ непосредственных результатов реваскуляризации миокарда представлен в таблице 8. Больным основной группы полная реваскуляризация была достигнута в 87,8% случаев, частичная - в 8,9%, в контрольной-соответственно в 93,4%) и 4,4%).
: Среди 123 больных пожилого возраста у 16 причиной ИБС была «старая» (более трех месяцев или неизвестной давности) окклюзия просвета, а у четырех окклюзия просвета возникла остро и привела к ОИМ. Именно хроническая окклюзия не всегда позволяет восстановить просвет артерии.
В двух случаях окклюзия артерии была единственным поражением, но реваскуляризировать её не удалось. В двух других случаях у больных было многососудистое поражение. Операция преследовала цель полной реваскуляризации. Окклюзированные артерии перфузировали большой объем миокарда и восстановление их просвета было обязательным условием.-Однако пройти окклюзию не удалось, и это заставило прекратить чрескожное вмешательство и высказаться за более целесообразную в такой ситуации операцию АКШ. Таким образом, в четырех случаях реваскуляризация не была достигнута (3,3%). Реваскуляризация не была достигнута у 4 больных основной группы и 3 больных контрольной группы, когда окклюзия была единственным поражением, эти больные из общего анализа были исключены, поэтому в дальнейшем будут рассматриваться результаты лечения 119 больных основной группы и 133 пациентов контрольной группы.
Частота успешной реканализации хронической тотальной окклюзии у больных гериатрической группы составила 65%. Среди них, в одном случае был восстановлен просвет в двух окклюзированных магистральных артериях при трехсосудистом поражении и в двух случаях реканализированы две окклюзированные магистральные артерии при двухсосудистом поражении. Такие больные с точки зрения стандартов хирургической практики рассматриваются как безусловные кандидаты для АКШ, но им было отказано в этом виде лечения из-за тяжелого коморбидного состояния. У одного из них нефрэктомия в анамнезе и хроническая почечная недостаточность, у другого хроническая легочная недостаточность. В сочетании с преклонным возрастом риск АКШ был признан неоправданно высоким.
11 больным выполнена неполная, так называемая «частичная», реваскуляризация коронарного русла. Среди них трое больных имели клинику нестабильной стенокардии, и лечение преследовало цель купировать острый коронарный синдром (ОКС). Для этого было необходимо восстановить просвет в артерии, причинно связанной с этим состоянием. Тем самым, хотя задача реваскуляризации была решена частично, но клиническое состояние больных было полностью восстановлено, и жалобы на загрудинные боли у них исчезли.
Так же, как при нестабильном состоянии, решалась задача оказания помощи четырем больным с ОИМ, т.е. им был восстановлен просвет в инфаркт - связанной артерии, а остальные поражения оставлены без внимания. В подобной ситуации выбранная тактика не полной реваскуляризации соответствует общепринятым стандартам оказания рентгенохирургической помощи при ОИМ.
15 больным контрольной группы был выполнен тот же объем реваскуляризации при ОИМ. Однако у лиц молодого возраста окклюзированная артерия чаще была единственным поражением. В трех случаях частичная реваскуляризация выполнена при нестабильной стенокардии.
Если суммировать результаты восстановления кровотока при окклюзии, то у больных пожилого и старшего возраста в 13 случаях из 20 (65,0%) просвет был восстановлен и достигнута полная реваскуляризация. У-больных молодого возраста при наличии окклюзии полное восстановление коронарного русла оказалось возможным в 46 случаях (83,63%) из 55, а в 9 нет. Частичное восстановление достигнуто в 6 случаях, в трех случаях окклюзии оказались непроходимыми, и операция успеха не принесла.
