Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материал и методы исследования 49
Глава III. Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения 63
Глава IV. Показания к видеоторакокаустике 74
Глава V. Результаты лечения больных деструктивным туберкулезом легких искусственным пневмотораксом с применением видеоторакокаустики и без её применения 90
Заключение 106
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список использованной литературы 115
- Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения
- Показания к видеоторакокаустике
Введение к работе
Рост заболеваемости туберкулёзом, отмечающийся в России, как и во всём мире в течение последних двух десятилетий, сопровождается и ростом частоты выявления деструктивных форм туберкулёза лёгких [29, 68].
Одновременно увеличивается частота обнаружения лекарственно-устойчивых микобактерий как у впервые выявленных, так и у хронически болеющих пациентов, что обусловило ухудшение результатов лечения всех категорий больных [30, 55].
Неуклонное снижение в течение последнего десятилетия эффективности лечения туберкулёза лёгких заставляет переосмыслить стратегию борьбы с этим грозным заболеванием.
По данным Какориной Е.П. и соавт. [33] абациллирование и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных в Российской федерации за 2000 год удалось добиться в 68%, за 2003 год в 61,4%, а в за 2005 год лишь в 57,2% случаев. Однако оценка результатов лечения по этим критериям, проводившаяся многие годы, по мнению Шиловой М.В. [104] «создавало ложную иллюзию успешного лечения».
Эффективность лечения впервые выявленных больных с МБТ+ и CV+ по критерию клинического излечения в России составляет в настоящее время лишь 29,3% [104].
Вместе с тем хорошо известны публикации 30-40-х годов прошлого века, свидетельствующие о высокой (50-75%) эффективности лечения впервые выявленных больных искусственным пневмотораксом [15, 22, 60, 107].
Основной причиной неудач этого метода лечения в те годы считались плевральные сращения, и операция торакоскопия и торакокаустика выполнялась подавляющему числу пациентов [9, 14, 80]. Эффективность торакокаустики зависела от полноты пересечения сращений, которой с
эндоскопической техникой тех лет удавалось достичь далеко не всегда (в 32-67% случаев) [10, 31, 72, 79].
В целом лечение искусственным пневмотораксом и производившиеся в начале XX века торакокаустики сопровождались значительным количеством осложнений.
Последнее в совокупности с появлением антибактериальных препаратов и развитием резекционной хирургии послужило причиной полного отказа от этого метода лечения на рубеже 60-х годов.
Возрождению коллапсотерапии в последние годы способствовали работы Центрального, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулёза, доказавшие высокую эффективность краткосрочного искусственного пневмоторакса в сочетании с современной химиотерапией [76, 87, 91, 93, 94], однако наличие плевральных сращений у большинства больных, как и в прежние годы, ограничивает возможности этого метода лечения.
В то же время лишь в нескольких публикациях приведены отрывочные сведения о современной технике и возможностях торакокаустики, выполняемой с применением видеоторакоскопии [17, 58, 65].
Внедрение во фтизиохирургию последнего десятилетия видеоэндоскопических систем обеспечило качественно новый уровень безопасности разрушения плевральных сращений, что не может не повлиять на показания и тактику применения торакокаустики.
Таким образом, совершенствование техники, показаний и тактики применения видеоторакокаустики является актуальной проблемой сегодняшней хирургии и фтизиатрии.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза искусственным пневмотораксом за счёт совершенствования показаний, техники и послеоперационного ведения видеоторакокаустики.
Задачи исследования:
Изучить возможность и безопасность применения видеоторакокаустики для коррекции неэффективного искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
Создать инструмент, удобный для выполнения видеоторакокаустики.
Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики и изучить его эффективность.
Разработать современные показания к видеоторакокаустике.
Изучить эффективность комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.
Изучить эффективность комплексного лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.
Научная новизна.
Впервые изучена возможность и эффективность применения видеоторакокаустики у впервые выявленных и хронически болеющих больных деструктивным туберкулезом.
Созданы оригинальные инструменты, облегчающие проведение видеоторакокаустики (патент РФ № 75933 от 10.09.08г.).
Усовершенствована техника выполнения торакокаустики, что позволило безопасно разделять обширные плоскостные сращения, считавшиеся ранее противопоказанием к ИП и торакокаустике.
Разработан оригинальный алгоритм послеоперационного ведения больных, позволивший снизить риск торакокаустики.
Практическая значимость работы.
Разработанная тактика и техника применения видеоторакокаустики позволит существенно повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких.
Положения, выносимые на защиту:
Использование видеотехники позволяет более эффективно и безопасно разрушить плевропульмональные сращения, что расширяет показания к этой процедуре.
Разработанная техника видеоторакокаустики более эффективна, чем традиционная методика.
Применение краткосрочного искусственного пневмоторакса с видеоторакоскопической коррекцией в сочетании с современной химиотерапией позволяет значительно повысить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.
Обзор литературы
В настоящее время туберкулез продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем в мире [68], ежегодно им заболевают более 8 млн. человек, из них 1/3 составляют дети и подростки.
Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и мире наступило в начале 90-х годов [29]. Ежегодно Россия теряет 25 тыс. жизней, в основном трудоспособного населения [42].
После некоторой стабилизации показателя заболеваемости и даже его уменьшения с 90,4 - в 2000 г. до 83,1 — в 2004 г., в 2005 г. он вновь увеличился до 83,3 на 100 тысяч населения [30].
Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России является рост числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза [12, 16, 28, 43, 53, 61, 81].
По данным Шиловой М.В в 2000-2002 годах МЛУ по России в среднем зарегистрирована у 6,7% больных туберкулезом, с колебаниями по отдельным территориям от 1,3% до 47,1%о. Рост частоты выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза отмечается и во всем мире [114, 116, 117, 120, 130, 135, 140, 150].
Необходимо отметить, что в настоящее время регистрируется не только увеличение числа больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, происходит изменение самой структуры лекарственной устойчивости. Если в начале истории применения противотуберкулезных препаратов наиболее часто встречалась монорезистентность МБТ, то на современном этапе наблюдается значительный рост числа больных полирезистентным и множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, что напрямую связано с длительным использованием основных и резервных препаратов, и с отсутствием новых эффективных лекарственных средств [54, 62,77,109,122,136,149].
Сложности лечения и низкая его эффективность у больных с множественной лекарственной устойчивостью отражены в подавляющем большинстве современных публикаций [37, ПО, 115, 122, 132, 143, 144].
По данным Какориной Е.П. и соав. [33] эффективность терапевтического лечения впервые выявленных больных туберкулезом в течении последних лет постоянно снижается и составляла в 2000 - 68,0%, в 2003 - 61,4%, а в 2005 году - 57,2%. В то же время возрастает количество умерших от туберкулеза среди впервые выявленных больных: в 2000 - 6,3%, в 2003 - 10,1%, а в 2005 - 13,5%.
Применение резекционной хирургии у больных с МЛУ туберкулезом возможно далеко не у всех пациентов и сопровождается значительным числом осложнений [64, 99, 113, 119, 126, 131, 133, 134, 137, 139, 141].
Вместе с тем хорошо известны публикации ЗОх - 40х годов прошлого века, когда, по данным отечественных авторов, при раннем применении искусственного пневмоторакса эффективность лечения впервые выявленных больных составляла от 50 до 75% при полном отсутствии в то время противотуберкулезных химиопрепаратов. Более поздние публикации 50х -60х годов, при использовании комплексного лечения специфическими химиопрепаратами в сочетании с искусственным пневмотораксом, говорят об эффективности лечения впервые выявленных больных до 85%. Однако в последующем отметилась тенденция к исключению этого метода из практики фтизиатрии.
По мнению Wolfarta W. [151] после 1945 года с появлением резекционной торакальной хирургии коллапсотерапия постепенно утратила свое значение для фтизиатрии.
По данным Горовенко Г.Г. в 1954 году на международной конференции в Мадриде большинство выступавших высказывались за ограничение использования искусственного пневмоторакса, подтверждая свои слова анализом результатов лечения ИП и бактериостатическими препаратами, который показал примерно равную эффективность этих методов лечения. Конференция пришла к заключению, что коллапсотерапию нецелесообразно широко использовать [24].
В монографии «Хирургическое лечение туберкулеза легких» Академик АМН СССР Л.К. Богуш [90] высказывает мнение, что ИП в доантибактериальный период был показан при свежих специфических пневмониях, свежих туберкулезных инфильтратах и тонкостенных эластичных кавернах. «Вполне понятно, что в современных условиях эта операция (торакокаустика) потеряла значение, ибо такие процессы хорошо поддаются воздействию противотуберкулезных препаратов».
Однако в новых эпидемиологических условиях приходится возвращаться к «давно забытому старому» и вновь использовать методы коллапсотерапии.
Материал и методы исследования
Настоящая работа проведена в ГУ ЦНИИТ РАМН (директор член — корр. РАМН, профессор Ерохин В.В.). Для решения поставленных задач нами проанализированы истории болезней 165 больных деструктивным туберкулезом легких, получавших комплексное лечение с применением ИП в ГУ ЦНИИТ РАМН в период с 1994 по 2008 гг. В зависимости от наличия плевральных сращений и применения хирургического метода их ликвидации все больные подразделены на 3 группы (рис. 9). В первую вошли 58 пациентов, которым наряду с искусственным пневмотораксом была выполнена операция видеоторакокаустика. В их числе были 34 впервые выявленных и болеющих менее года пациента (I А подгруппа) и 24 болеющих более года (І Б подгруппа). Вторую группу составили 27 больных, у которых после наложения первичного ИП плевральных сращений не определялось. В их числе были 17 впервые выявленных пациентов (II А подгруппа) и 10 длительно болеющих (II Б подгруппа). Третью группу составили 80 больных, у которых искусственный пневмоторакс применяли при наличии ограниченных плевральных сращений без использования торакокаустики. В их числе были 40 впервые выявленных пациентов (IIIА подгруппа) и 40 болеющих более года (III Б подгруппа). Большая часть пациентов III группы получала лечение в период с 1994 по 2003 год (56 больных - 70%), когда видеоторакокаустика в ЦНИИТ РАМН не применялась. В период с 2004 по 2008 год из 82 пациентов с выявленными после наложения ИП сращениями их хирургическая коррекция применена в 58 (70,7%) случаях. В остальных случаях, в основном при отказе пациентов от видеоторакокаустики, больные получали коллапсотерапию при наличии плевральных сращений и вошли в III группу исследования. Наложение первичного ИП, определение показаний к видеоторакокаустике и последующее комплексное лечение с поддержанием газового пузыря проводилось во фтизиотерапевтических отделениях с активным участием профессора В.И. Чуканова, д.м.н. И.А. Васильевой, проф. В.Ю. Мишина, заведующей 1 т.о. Т.Р. Багдасарян и заведующего 2 т.о. к.м.н. Ю.Е. Коссия, а также всего коллектива фтизиатрического отдела ГУ ЦЕПИИТ РАМН. Половой и возрастной состав наблюдаемых основной группы и групп сравнения был сходным. В основной группе преобладали мужчины (53,4%) в возрасте от 18 до 39 лет (таблица 7). Среди больных II группы незначительно преобладали женщины аналогичной возрастной категории (таблица 8). В III группе наблюдаемых, как и в I, преобладали мужчины от 18 до 39 лет (таблица 9). Все пациенты поступили в ГУ ЦНИИТ РАМН с различными формами деструктивного туберкулеза. При этом инфильтративный туберкулез с распадом диагностирован у 39,7% больных I, 37,0% пациентов II и 36,3% III группы (таблица 10). Кавернозный туберкулез у 19,0%; 25,9% и 16,2% соответственно. Диссеминированный туберкулез с распадом был показанием к наложению ИП сравнительно редко, а именно у 1,6% больных I группы, 3,8% - второй и 5% третьей группы. Сравнительно часто ИП был использован у больных фиброзно — кавернозным туберкулезом. Доля пациентов с этой формой туберкулеза в I группе составила 39,7%, во II - 33,3% и в III - 42,5%. Таким образом, по частоте различных форм туберкулеза основная группа и группа сравнения были схожи. У всех больных при поступлении в стационар рентгенологически отмечались легочные деструкции с одной или с двух сторон (таблица 11). При этом двусторонний деструктивный процесс имели 29,3%) больных первой, 7,4% второй и 21,2% третьей группы. В большинстве случаев каверны на стороне применения искусственного пневмоторакса локализовались в верхних долях легких (129 из 165 больных - 78,2%). Реже показанием к наложению ИП на нашем опыте служили поражения шестого сегмента (20 больных - 12,1%) и обширные поражения в верхней доле и шестом сегменте (15 больных - 9,1%о). Частота распространенности деструктивного поражения по долям во всех группах больных была сходной (таблица 12). Верхняя доля справа была поражена у 48,3% пациентов I, 33,3%) второй и 42,5% третьей группы и была наиболее частой локализацией деструктивного процесса. Реже поражалась верхняя доля левого легкого (в 34,5%, 29,6% и 37,5% соответственно). При анализе рентгенологических данных перед наложением искусственного пневмоторакса мы определили, что размер основной каверны от 2,0 до 4,0 см имели большинство больных (62,1% в I группе; 70,4% во II и 66,2% в III группе) (таблица 13). Сравнительно редко пневмоторакс применяли у больных с размерами деструкции от 4,0 до 7,0 см (у 19 из 165 пациентов — 11,5%). Распространенность туберкулезного процесса в легких с учетом очаговой диссеминации у большинства больных составляла от 5 до 8 сегментов (таблица 14) и была несколько меньшей только во II группе. Поражение объёмом более одного легкого (более 8 сегментов) имели 19% больных I группы и 14% III группы. Во II группе столь обширная распространенность туберкулеза не встречалась. Бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии на момент наложения искусственного пневмоторакса определялось у 90% больных I группы, у 95% пациентов III группы и у всех пациентов II группы. При этом определить чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам методом посева удалось у 139 из 165 больных (84,2%). Несмотря на значительное число впервые выявленных больных (91), сохранение лекарственной чувствительности к препаратам I ряда отмечено лишь у 10 пациентов (7,2%) (таблица 15). Наиболее распространенным вариантом лекарственной резистентности была МЛУ, наблюдавшаяся у 57 из 139 пациентов с определенной чувствительностью к антибактериальным препаратам (41%). Экстремальная лекарственная устойчивость отмечена в 18 случаях (12,9%), полирезистентность в 30 (21,6%). По частоте различных вариантов лекарственной устойчивости анализируемые группы больных были сравнимы. Так наиболее прогностически значимые МЛУ и XDR отмечены в I группе у 55,2% пациентов, во II группе у 40,7% и в III группе у 52,5% больных. Осложнение легочного процесса кровохарканьем или кровотечением отмечалось у 7 пациентов (12,1%) первой, у 3 (11,1%) второй и у 18 (22,5%) третьей группы.
Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения
Операция производилась под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов и отключением вентилируемого легкого от вентиляции. Положение больного на здоровом боку с отведенной кверху рукой (рис. 10).
Использовали торакопорты 12 мм для введения оптики и 9 мм для введения инструментов. Первый торакопорт устанавливали обычно (если локализация сращений не соответствовала этой точке) в IV межреберье по средне - подмышечной линии. Разрез кожи длиной 1,5 см выполняли вдоль межреберья. Затем электроножом рассекали подкожную клетчатку и фасцию зубчатой мышцы. После этого зажимом Кохера тупо разводили зубчатую, а затем межреберные мышцы по середине межреберного промежутка. При достижении фасции endothoracica, что ощущалось как более упругое препятствие, совершали её прокол вместе с плеврой более резким, но ограниченным второй рукой, движением сомкнутого зажима Кохера, бранши которого затем разводили, расширяя прокол плевры и фасции endothoracica.
В сделанный прокол устанавливали торакопорт 12 мм и вводили видеоторакоскоп для осмотра плевральной полости. При первичном осмотре оценивали площадь и плотность сращений, состояние костальной и висцеральной плевры, а также степень ригидности легкого в зоне имеющейся патологии. Для определения способности легкого к коллапсу в зоне патологии использовали и инструментальную пальпацию тубусом видеоторакоскопа. Последнее важно в случае выполнения торакокаустики у больных фиброзно - кавернозным туберкулезом, поскольку при выраженных фиброзно - инфильтративных изменениях ожидать эффективного коллапса легкого нельзя и целесообразно изменение плана операции, а именно выполнение легочной резекции.
После определения локализации и характера сращений выбирали точку для введения второго торакопорта.
В ряде случаев (31,0%) двух торакопортов оказывалось достаточным для выполнения операции. При этом в рабочий торакопорт поочередно вводился электрод электрокаутера и отсос для удаления дыма.
Для оптимального натягивания сращений, расположенных в разных отделах грудной стенки, при использовании двух торакопортов может применяться изменение положения тела наклоном операционного стола.
В 40 (69,0%) случаях для разрушения обширных сращений потребовалось наложение 3 торакопортов в триангулярной позиции.
Для разрушения шнуровидных и лентовидных сращений мы применили созданное нами устройство для рассечения плевральных сращений (Патент РФ № 75993 от 10.09.08г.) [20], представляющее собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на ее конце рабочий элемент и установленный на противоположном рабочему конце устройство для подключения к электрохирургическому аппарату. Рабочий элемент электрода выполнен в виде плоского Г — образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом, при этом отношение ширины к длине рабочей части составляет 2:1 - 2,5:1, а толщина к ширине — 1:2 — 1:3 (рис. 11).
За счет изгибающейся под любым углом рукоятки и рабочей части устройства появляется возможность рассечения сращений под наиболее выгодным углом в любой области плевральной полости из одного прокола грудной стенки, что исключает необходимость во множественных торакопортах и снижает травматизм вмешательства.
Более выгодное положение рабочей части, не перекрывающее обзор, способствует снижению риска повреждения легкого и внутригрудных сосудов.
При разделении обширных плоскостных сращений, особенно в экстраплевральном слое, использовались удлинённые нами до 50 см полостные ножницы, вводимые в прокол грудной стенки после извлечения гильзы торакопорта без расширения кожной раны (рис. 12).
Для введения и эффективного использования внутри плевральной полости предложенных нами полостных ножниц кожный разрез в области торакопорта (1,5 см) не расширялся.
Мягкие ткани межреберья после извлечения гильзы торакопорта дополнительно расширялись введенным в прокол крепким зажимом или пальцем. А) Изготовленные по нашему чертежу изогнутые полостные ножницы; Б) Полостные ножницы стандартных размеров.
Затем через эту рану в плевральную полость вводилась рабочая часть ножниц. Ножницы после этого могли использоваться в качестве манипулятора для отслойки легкого в экстраплевральном и экстрафасциальном слое (рис. 13), так и для рассечения сращений, поскольку удлиненные ручки позволяли развести режущие поверхности ножниц даже в маленьком разрезе (рис. 14).
При этом использование гораздо более прочного, чем эндоскопические ножницы, инструмента позволяло пересечь даже грубые плевральные шварты в проекции фиброзной каверны. Особенно целесообразно острое рассечение ножницами плоскостных спаек в проекции крупных сосудов, поскольку применение электрокоагулятора в этих случаях опасно повреждением сосудистой стенки с немедленным или поздним, после отторжения коагуляционного некроза, интраплевральным кровотечением.
Показания к видеоторакокаустике
Наиболее показанными к применению видеоторакокаустики являются случаи искусственного неэффективного пневмоторакса при свежих деструктивных процессах в легких у впервые выявленных больных, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически эффективным пневмотораксом. Наиболее часто показания возникают при инфильтративном туберкулезе с распадом верхних долей легких или шестого сегмента, кавернозном туберкулезе и ограниченном диссеминированном туберкулезе с распадом. Дополнительными доводами в пользу применения торакокаустики служит перерастяжение каверны спайками с угрозой ее разрыва, наличие лекарственной резистентности МБТ и появление легочной геморрагии.
Примером эффективного применения видеоторакокаустики по этим показаниям служит следующее наблюдение.
Больная Б., 16 лет (И.б. №298) заболела остро в конце марта 2004 года, когда внезапно произошло легочное кровотечение до 200 мл, затем повторявшееся еще в течение нескольких дней. При этом предъявляла жалобы на повышение температуры до 39,2, слабость, потерю аппетита, на ФОГпри обращении к врачу были выявлены изменения в легких. Определен вираж туберкулиновых проб: р. Манту 2002 год папула - 7мм, 2003 год — 15мм.
Девочка была госпитализирована в подростковое отделение ЦНИИТ РАМН 2.04.2004. При поступлении: Больная пониженного питания (дефицит массы тела 20%). При исследовании функции дыхания - вентиляция снижена по рестриктивному типу (ЖЕЛ 67%).
В общем анализе крови отмечалось снижение эритроцитов до 2,15 млн. и гемоглобина до 80 г/л, лейкоцитоз до 10,8 тыс., а также ускорение СОЭдо44мм/ч.
Был поставлен клинический диагноз: Инфилътративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, осложненный рецидивирующими легочными кровотечениями и двусторонней аспирационной ниэюне-долевой пневмонией. ДНІ ст. Кахексия.
Учитывая рецидив легочного кровотечения, переведена в 1 хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН на следующий день. Сразу же наложен искусственный пневмоторакс справа, однако полноценного коллапса правого легкого достичь не удалось. На обзорной рентгенограмме (рис. 17) определялись плевропульмональные сращения в области купола гемиторакса, полость распада в верхней доле правого легкого достигала 5,0 см, в нижних долях обоих легких - аспирационная пневмония.
Больной была назначена химиотерапия по Iрежиму (изониазид 5,0 мл в/в; рифампицин 0,45; пиразинамид 1,5; этамбутол 0,8; стрептомицин 1,0 мл в/м), затем стрептомицин был отменен из-за нарастания эозинофилии.
5.04.2004 под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов с целью коррекции искусственного пневмоторакса была выполнена операция видеоторакокаустика справа (Хирурги: Гиллер Д.Б.; Бижанов А.Б.).
На операции при ревизии были выявлены две лентовидные спайки и плоскостная в зоне легочной деструкции. Сращения были разрушены электрокоагулятором с экстраплевральным отслоением в зоне плоскостной спайки.
Продолжительность операции составила 20 минут, кровопотеря 8,0 мл. Операцию закончили введением 500 мл воздуха в плевральную полость и установкой микродренажа, закрытого на заглушку.
На следующий день после операции отделяемого из плевральной попости не было, дренаж: был удален.
На обзорной рентгенограмме после торакокаустики (рис. 18) отмечается полноценный коллапс правого легкого со значительным уменьшением полости деструкции.
В течение 10-ти дней после операции, помимо основной химиотерапии с целью лечения аспирационной пневмонии, больная получала цефазолин, метрогил, а также фенюльс для лечения анемии.
Через 2 недели после торакокаустики в удовлетворительном состоянии была переведена в подростковое отделение ЦНИИТ РАМН. Через 3 месяца после операции на прицельной томограмме правого легкого (рис. 19), отмечалась выраженная положительная динамика в виде рассасывания инфильтративных изменений в нижних отделах правого легкого, значительного уменьшения и заполнения полости деструкции в верхней доле правого легкого.
