Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Проблема лекарственной устойчивости во фтизиатрии 10
1.2. Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Частичные резекции у больных МЛУ туберкулезом 14
CLASS Глава II. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов обследовани CLASS я 26
Глава III. Клинико - морфологические особенности туберкулеза в зависимости от вида лекарственной устойчивости микобактерий 43
Глава IV. Показания к резекциям легких в комплексном лечении больных МЛУ туберкулезом 75
4.1 Виды частичных резекций легких при лекарственно-устойчивом туберкулезе 75
4.2 Показания к атипичным резекциям легких 80
4.3 Показания к сегментарным резекциям легких с раздельной обработкой элементов корня 84
4.4 Показания к лобэктомии 89
4.5 Показания к комбинированным резекциям легких 91
Глава V. Особенности послеоперационного ведения больных МЛУ туберкулезом легких 100
5.1 Тактика ведения больных при неосложненном течении послеоперационного периода 100
5.2 Послеоперационные осложнения 105
Глава VI. Непосредственные результаты хирургического лечения больных МЛУ туберкулезом 110
Заключение . 116
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список использованной литературы 132
- Проблема лекарственной устойчивости во фтизиатрии
- Виды частичных резекций легких при лекарственно-устойчивом туберкулезе
- Показания к атипичным резекциям легких
- Тактика ведения больных при неосложненном течении послеоперационного периода
Введение к работе
Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России ведет к увеличению числа больных распространенными прогрессирующими формами заболевания, обусловленными преимущественно инфильтративно-пневмоническим, деструктивным туберкулезом. Эти формы заболевания отличаются выраженным интоксикационным синдромом, малой эффективностью современных схем химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий, присоединения патогенной неспецифической, грибковой или микоплазменной инфекции, ведущих к быстрому прогрессированию основного процесса и формированию распространенных форм туберкулеза (Хоменко А.Г., 2000; Васильева И.А., 2002; Мишин В.Ю, 2002; Чуканов В.И. и соавт., 2002; Ерохин В.В., 2004; и др.). По данным большинства авторов (Репин Ю.М. и соавт., 2001; Елькин А.В. и соавт., 2001; Аминев Х.К., Гарифулин З.Р., 2003; Краснов Д.В., 2003; Стрельцов В.П. и соавт., 2003; Kir A. et al., 2006; и др.) у больных МЛУ туберкулезом чаще всего выполняются пневмонэктомии, лобэктомии и торакомиопластики. При этом малоизученными остаются возможности частичных резекций легких (полисегментарных и комбинированных) в комплексном лечении MDR-туберкулеза.
Кроме того, показания к использованию резекций легких, как правило, ставятся на поздних этапах лечения в связи с неэффективностью химиотерапии, когда уже сами хирурги порой вынуждены отказаться от операции из-за распространенности процесса или низких функциональных резервов сердечно - легочной системы. Отсутствие убедительных научных данных по вопросу возможности и необходимости резекционных вмешательств у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ приводит к чрезмерной осторожности установления показаний к
операции, что лишает многих больных возможности излечения хирургическим путем (Наумов В.Н и соавт., 1998; Шайхаев А.Я. и соавт., 2001; Перельман М.И и соавт., 2003; Левашов и соавт., 2001; Елькин А.В., Репин Ю.М. и соавт., 2005; Гиллер Д.Б. и соавт., 2006; Nakajima Y., 1997; Sung S.W. et al., 1999; Pomerantz M. et al., 2001; и др.).
В связи с вышеизложенным возникает необходимость пересмотра показаний к частичным резекциям легких у больных МЛУ туберкулезом с использованием современных технических средств, широкого их применения на ранних этапах химиотерапии и разработки интенсивных методов послеоперационного ведения, что и явилось основной целью и задачами нашего исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий путем применения частичных резекций легких и совершенствования методов послеоперационного ведения.
Задачи исследования:
Установить частоту множественной лекарственной устойчивости среди больных хирургического профиля и нуждаемость на современном этапе в частичных резекциях легких у больных MDR деструктивным туберкулезом.
Детализировать показания к резекциям легких в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом с МЛУ микобактерий.
На основании сравнительного анализа чувствительности МВТ из различного диагностического материала (мокрота, каверна) разработать тактику и определить сроки послеоперационной химиотерапии больных резистентным туберкулезом легких.
Выявить клинико-морфологические особенности туберкулеза в зависимости от вида лекарственной резистентности микобактерий.
Оценить непосредственную эффективность резекционных вмешательств в лечении MDR туберкулеза легких.
Научная новизна.
Определена степень нуждаемости в частичных резекциях легких у больных различными формами MDR туберкулеза на современном этапе.
Детализированы показания к частичным резекциям легких (сегментарным, долевым и комбинированным) при деструктивных и. казеозных поражениях МЛУ туберкулезом.
Выявлены морфологические особенности туберкулеза легких в зависимости от вида лекарственной резистентности.
Разработана методика послеоперационного ведения больных после частичных резекций легких по поводу MDR туберкулеза.
Практическая ценность работы.
Определены четкие и дифференцированные показания для выбора характера органосохраняющих оперативных вмешательств у больных лекарственно-резистентным туберкулезом (сегментарные, долевые и комбинированные резекции) в зависимости от характера и распространенности очаговой диссеминации в легких.
Разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
3. В целях профилактики послеоперационной реактивации
(прогрессирования) процесса в оставшихся очагах диссеминации предложена
схема интенсивной химиотерапии с использованием препаратов резервного
ряда, парентерального пути их введения (внутривенного, лимфотропного),
присоединением антибиотиков широкого спектра действия.
4. Разработан дифференцированный подход у больных MDR туберкулезом при определении длительности послеоперационной химиотерапии: при МЛУ микобактерий к основным ПТП и радикальном характере операции (cv (-), нет очагов диссеминации в легких) она составляет 9 месяцев; при наличии очагов диссеминации в оставшихся отделах легкого -12 мес. Кроме того, при резистентности МБТ к основным и резервным ПТП химиотерапию мы рекомендуем продлить до 12 мес. после радикальных и до 15 мес. - при туберкулезных изменениях в оставшихся отделах легкого.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанные показания к различным вариантам частичных резекций - легких позволяют расширить выполнение органосохраняющих операций у больных с распространенными формами МЛУ туберкулеза.
Выявляемые морфологические изменения в резецированных участках легких показали, что у 80,8 % оперированных больных имелись признаки прогрессирования, что обосновывает целесообразность интенсификации химиотерапии в послеоперационном периоде и на этапах диспансерного наблюдения.
Интенсивная ранняя послеоперационная схема химиотерапии у большинства больных МЛУ туберкулезом включала назначение инъекционных фторхинолонов, ПАСК, пиразинамида, протионамида, циклосерина и капреомицина. Полихимиотерапия у этой группы больных дает возможность ускорить стабилизацию процесса и рассасывание очаговых изменений в оставшихся отделах легкого, тем самым, способствуя повышению эффективности хирургического лечения.
Частичные резекции легких при МЛУ туберкулезе обеспечивают довольно высокую непосредственную эффективность комплексного лечения: значительное улучшение достигнуто в 67 (95,7%) и улучшение в 3 (4,3%) случаях при отсутствии госпитальной летальности.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены во П-м хирургическом отделении Центрального НИИ Туберкулеза РАМН, в отделениях торакальной хирургии НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. П. Сеченова и 4-го центрального военного туберкулезного госпиталя (г. Пушкино) и в легочно-хирургическом отделении Ульяновского ОПТД. На кафедре торакальной хирургии РМАПО материалы исследования используются в практике обучения врачей ФУВ, сертификационных циклах по фтизиатрии, фтизиохирургии, а также при проведении практических занятий и лекций у клинических ординаторов и студентов.
Апробация работы.
Основные положения работы изложены на 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания Европейского Респираторного Общества (Москва, 2005 г.); 4-й научно-практической конференции фтизиатров Дагестана (Махачкала, 2006 г.); VIII-м Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007 г.), конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, научно-практической конференции Центрального НИИ Туберкулеза (Москва, 2007 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе две - в рецензируемом журнале, 11 публикаций в тезисах и материалах общероссийских и международных конференций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 255
источников, в том числе 174 отечественных и 81 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками, включая копии рентгенограмм и фотографий микропрепаратов.
Проблема лекарственной устойчивости во фтизиатрии
Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России является рост числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза, что является характерной тенденцией на протяжении последнего десятилетия. [Дорожкова И.Р. и соавт., 2000; Мишин В.Ю. и др., 2000; Васильева И.А., 2003; Чуканов В.И., Каминская Г.О., 2004; Ерохин В.В., Пунга В.В. 2006.].
В условиях развившейся в последние годы эпидемии туберкулеза резко изменилось течение туберкулезной инфекции и структура клинических форм. Участились случаи прогрессирующего течения этого заболевания с острым началом или острой вспышкой болезни с массивным бактериовыделением. Резко возросло число больных с первичной-лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза - от 18 до 37% [Стрелис А.К., 2002]. Современный патоморфоз туберкулеза привел к значительному снижению эффективности химиотерапии. В среднем по России только 44,6% впервые выявленных больных при сроках лечения 8-10 мес. выписываются из стационара со значительным улучшением (без распада в легких и бактериовыделения), в тоже время эффективность консервативного лечения больных с лекарственно-резистентным туберкулезом варьирует от 8 до 29% [Соколова Г.Б., 2003].
Развитие у микроорганизмов устойчивости к используемым для борьбы с ними препаратам является одним из проявлений фундаментального биологического свойства всех живых организмов - приспособляемости к изменениям условий внешней среды [Рудой Н.М., 1964, Слепуха И.М. 1985; Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001].
Термин "лекарственной устойчивости" был введен Эрлихом в начале прошлого столетия, описавшим данный феномен в отношении сальварсано устойчивых спирохет при лечении больных сифилисом. Однако практическое значение эта проблема приобрела позднее - в период открытия и широкого применения сульфаниламидных препаратов. Цитируя Р. Шнитцера и Э. Грунберга: "История химиотерапии является одновременно историей устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам". Открытие Ваксманом стрептомицина в 1943 г. ознаменовало начало новой эры эффективной борьбы с туберкулезом, однако первые сообщения о приобретенной устойчивости к данному препарату появились уже в 1948 г. [Crofton J., Mitchinson D.A., 1948]. В 40-х годах использовали пара-аминосалициловую кислоту [Lexmann, 1943] и тиацетазон [G. Domagk и соавт., 1946]. В 1952 г. был создан изониазид - одновременно в США [W. г Benson и соавт., J. Bernstein и соавт.] и в Германии [G. Domagk и соавт.]; в том же году были синтезированы пиразинамид [S. Kushn и соавт., М. Solotorovsky и соавт.] и циклосерин [Kurosawa, J: Shoji]. В 1956 г. был I открыт этионамид [D. Libermann и соавт., Франция], в 1957 г. - канамицин [Н. Umezawa и соавт., Япония].
Внедрение в практику высокоэффективных средств - изониазида и его производных - также повлекло за собой появление случаев.-резистентности МБТ к препаратам данной группы [Рудой Н.М., 1969]. Наконец, в 60-х годах появился рифампицин [Opopolzer, 1957; Франция] и этамбутол [J. Thomas и соавт., 1961; США], позволившие временно преодолеть проблему лекарственной устойчивости [Rist N., Grumbach F., Libermann D., 1959; Wilkinson R.G., Shepherd R.G., Thomas J.P., Boughn C, 1961]. В 1959 г. был выделен капреомицин [J. Herr и соавт., Франция], нашедший применение во фтизиатрии спустя несколько десятилетий. В конце 80-х годов XX века были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ [Yew W.W. et al., 1994; Mitchinson D.A., 1995]. Начиная с этого периода до настоящего времени все еще нет новых, внедренных в клиническую практику, эффективных противотуберкулезных препаратов, в то время как проблема лекарственной устойчивости все больше набирает свои обороты.
Согласно классификации ВОЗ (1998 г.) лекарственно-устойчивые МБТ подразделяются на: 1. монорезистентные - к одному ПТП 2. полирезистентные — к 2гМ и более ПТП, но не к сочетанию изониазада и рифампицина 3. множественно-лекарственно резистентные (как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина)
Введение термина МЛУ специалистами ВОЗ- имеет практическое значение, т.к. при этом выделяется резистентность к наиболее активным в отношении МБТ ПТП (изониазиду и рифампицину).
Особое практическое значение для клиники имеет классификация В.Ю. Мишина и В.И. Чуканова (2002 г.), в которой деление МБТ на группы определено с учетом резистентности к сочетанию препаратов 1 и 2 .ряда: 1 -я группа - монорезистентные к одному основному ХП. 2-я группа - полирезистентные к основным ХП. 3-я группа - полирезистентные к сочетанию основных и отдельных резервных препаратов. 4-я группа - полирезистентные ко всем основным и резервным препаратам. Необходимо отметить, что в настоящее время отмечается не только увеличение числа больных ЛУТ, происходит изменение самой структуры ЛУ, если в начале истории применения ПТП наиболее часто встречалась монорезистентность МБТ к ПТП, то на современном этапе наблюдается значительный рост числа больных полирезистентным и множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, что напрямую связано с длительным использованием основных и резервных препаратов, и с отсутствием новых эффективных ПТП.
Виды частичных резекций легких при лекарственно-устойчивом туберкулезе
В зависимости от объема удаленной легочной ткани, выполненные у наших пациентов операции при лекарственно-устойчивом туберкулезе, подразделялись на следующие виды: - атипичные субсегментарные (резекции легочной ткани без раздельной обработки элементов корня с помощью сшивающих аппаратов УО-40, УО-60, СОМИ-80); - сегментарные (резекции сегмента после раздельной обработки сосудов и бронха); - комбинированные (резекции одной доли и сегментов смежных долей, либо сегментов разных долей легкого); - лобэктомии (удаление доли легкого); - двусторонние резекции легких (одномоментные и последовательные). Количественная характеристика выполненных оперативных вмешательств в основной и группе сравнения представлена в таблице 18.
Как видно из таблицы 18, у большинства больных с множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом были произведены обширные комбинированные резекции (33 чел.-47,1%), лобэктомии (18 чел.-25,7%) и анатомические (с раздельной обработкой сосудов и бронхов) сегментарные резекции (10 чел.- 14,3%). Реже встречались атипичные сегментарные (6 чел.-8,6%) и двусторонние (3 чел. - 4,3%) резекции легких. Двусторонние одномоментные резекции легких встречались только в группе с МЛУ МБТ (2 чел.-2,9%). В группе сравнения аналогичные вмешательства были выполнены со следующей частотой: комбинированные резекции - у 24 чел. (48,0%), лобэктомии — у 13 чел.(26,0%), анатомические сегментарные резекции - у 5 чел(10,0%), а также атипичные и двусторонние резекции - у 6 чел.(13,6%) и у 2 чел.(4,0%), соответственно.
Таким образом, большие по объему частичные резекции (комбинированные резекции, лобэктомии) встречались практически с одинаковой частотой как в группе больных с множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких (47,1% и 25,7%), так и в группе сравнения (48,0 и 26,0%).
В таблице 19 представлена более подробная анатомическая характеристика выполненных частичных резекций в зависимости от объема.
Как это.видно из.таблицы 19, основной патологический процесс у наших больных располагался преимущественно (в 83,3% случаев) в верхушечных сегментах верхних и нижних, долей легких. Наименее часто (10,0%) встречалась локализация основного процесса в нижней доле в сочетании с сегментарными поражениями в верхней части легкого.
В фундаментальных научных исследованиях по фтизиохирургии (Л.К. Богуш, 1953; R.BjOrk, 1956; Н;М. Амосов, 1958) при распространенном туберкулезе, особенно при лекарственной резистентности МБТ, резекции легких большого объема (лобэктомиии, комбинированные резекции) рекомендуется дополнять корригирующими операциями, такими, как экстра и интраплевральные торакопластики (ТПЛ), перемещение диафрагмы (ДП) и др.. Применение данных методик направлено на- предупреждение формирования остаточной плевральной полости и прогрессирования процесса- в оставшихся- очаговых изменениях. Показаниями для применения интраплевральной торакопластики и перемещения диафрагмы послужили: - обширные резекции при распространенном деструктивном туберкулезе; - наличие очаговой диссеминации в оставшихся отделах легкого; - наличие лекарственной, особенно-множественной устойчивости МБТ.
При этом если одномоментная ограниченная интраплевральная торакопластика чаще дополняла верхнедолевые резекции, то при нижнедолевых резекциях было предпочтительней перемещение диафрагмы.
У больных с МЛУ туберкулезом частота интраплевральных ТПЛ составила 32,3% (20 чел.), у больных из группы сравнения - 20,4% (9 чел.).
Частота применения перемещения диафрагмы была равна 4,8% (3 чел.) в основной и 13,6% (6 чел.) в группе сравнения. Эти данные представлены в таблице 20, где также указаны виды резекций, при которых применялись методы коррекции гемиторакса.
Показания к атипичным резекциям легких
Этот вид резекций в структуре хирургических вмешательств, выполненных у наших больных, занимает наименьший процент. Всего в обеих группах выполнено 12(10,0%) атипичных резекций легких при лекарственно-устойчивом туберкулезе.
Техника операции. Десять из двенадцати операций были выполнены в объеме субсегментарной резекции с видеоподдержкой из боковой миниторакотомии в IV или V межреберье.
При этом, важным условием- для применения этой техники является» отсутствие очаговых изменений по линии- резекции. После удаления участка легочной ткани аппаратные швы укреплялись ручным непрерывным атравматическим швом проленом 4,0. Плевральную полость дренировали тремя-тонкими полихлорвиниловыми дренажами.
У всех 12 больных, которым выполнены атипичные резекции, были туберкулемы легких, локализующиеся в плащевой зоне легкого; в случае прикорневой локализации туберкулемы выполнялась анатомическая сегментарная резекция. В первой группе они были у 3 чел. - в S1,2 справа, у 2 чел. - в S1-2 слева и у 1 чел. - в S4,5 слева; в группе сравнения у 4 чел. - в S1-2 слева у 1 чел. - в S 1,2 справа и еще у 1 чел. - в S2 справа. В основной группе в 5(83,3%) из 6 случаев туберкулемы находились в фазе распада. В» группе сравнения распад отмечался в 4(66,6%) случаях из 6: По распространенности процесса в основной группе у всех 6 больных изменения локализовались в пределах двух сегментов. В группе сравнения - у 5 больных в пределах двух и у 1 больного - в пределах одного сегмента. Размеры туберкулем в обеих группах были от 1,5 до 4,0 см. По состоянию оставшейся части легкого в первой группе патологических изменений не было, во второй группе у одного больного отмечались единичные мелкие (до 0,4 см) плотные очажки в базальных сегментах и у другого - такие же очажки в язычковых сегментах легкого. По линии резекции очаговых изменений не было. Таким образом, показания к данному виду резекций у наших больных основывались на следующих критериях (прколичество больных в основной группе, Пг-количество больных в группе сравнения): І.По клинической форме 1 .Туберкулема (у всех 12 больных - Пі=6, п2=6). П.По течению процесса І.Фаза стабилизации (без распада - п і=1, П2=2). 2.Фаза прогрессирования (с распадом П]=5, П2=4). Ш.По размерам 1.0т 1,5 см. до 4,0 см. в диаметре. ГУ.По распространенности туберкулезного процесса, включая очаговую диссеминацию 1.В пределах 1 сегмента легкого (пі=0, пг=1). 2.В пределах 2-х сегментов (пі=6, п2=5). У.Состояние оставшейся части легкого 1.Отсутствие патологических изменений (пі=б, П2=4), либо единичные мелкие очаги в оставшихся отделах легкого (П]=0, п2=2) за исключением линии резекции. В качестве примера показаний к атипичным сегментарным резекциям приводим следующее наблюдение. Больной К, 26 лет, ист. бол.№ 876, поступил 22.10.04 в 1-е хирургическое отделение ЦНИИТ с диагнозом: туберкулема S1-2 левого в фазе прогрессирования. МБТ(-). Из анамнеза: в июне 2004 г. при флюорографии выявлена туберкулема верхней доли левого легкого без : распада, МБТ(-); после 6 месячного курса химиотерапии ПТП 1 ряда при контроле отмечена отрицательная рентгенологическая динамика -увеличение размеров туберкулемы, появление очагов отсева в окружающей ткани. Для дальнейшего лечения больной госпитализирован в 1х/о ЦНИИТ.
Состояние больного относительно удовлетворительное. В легких аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС 67 в мин, нормальное положение ЭОС.
Тактика ведения больных при неосложненном течении послеоперационного периода
Тактика ведения больных при неосложненном течении послеоперационного периода В послеоперационном периоде после частичных резекций легких наиболее важными задачами являются быстрейшее расправление оставшихся отделов легкого, профилактика и лечение легочно-плевральных осложнений, предотвращение послеоперационного рецидива туберкулезного процесса, предупреждение развития неспецифических инфекционных осложнений со стороны плевральной полости, дыхательных путей и операционной раны, а также профилактика острых нарушений функций жизненно-важных органов. После завершения операции и восстановления спонтанного дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где продолжает находиться в течение суток, при неосложненном течении послеоперационного периода. Для выполнения первой задачи (быстрейшее расправление оставшихся отделов легкого) необходима эффективная аспирация экссудата и воздуха из плевральной полости. Поэтому, плевральные дренажи вечером после операции и на следующее утро кратковременно подключались к активной аспирационной системе (на разряжении 30-40 мм.рт.ст). Если при кратковременной аспирации достигнут герметизм, при рентгеноконтроле легкое расправлено полностью и нет повышенной экссудации из плевральной полости, дренажи отсоединяют от системы по «Бюллау» и переводят на «заглушки» (2х граммовые одноразовые шприцы). Далее ежедневно (во время перевязок) через дренажные трубки осуществляется как эвакуация плеврального содержимого (экссудат, воздух), так и введение противотуберкулезных (амикацин 1,0) и неспецифических (цефазолин 4,0) антибактериальных препаратов, вплоть до удаления дренажей.
В том случае, когда при аспирации наблюдается значительное поступление воздуха из дренажей и не устанавливается вакуум, разряжение снижают до 5-Ю мм. рт.ст. и оставляют постоянную активную аспирацию до прекращения поступления воздуха и полного расправления легкого. При периодическом небольшом поступлении воздуха по дренажам оставляют пассивную аспирацию по «Бюллау» до установления герметизма, а в случае продолжения поступления воздуха, больного сразу переводят на активную аспирацию.
Динамика расправления оперированного легкого осуществлялась при помощи рентгенологического контроля. При неосложненном течении послеоперационного периода плевральные дренажи удалялись через 3-4 дня после операции при отсутствии экссудата и полном расправлении легкого. Более длительное ведение плевральной полости стало возможным благодаря использованию тонких термопластичных полихлорвиниловых дренажей,, которые не вызывают выраженных болевых ощущений у больного и позволяют проводить ежедневные санации с применением неспецифических антибактериальных и ПТП. Это, в свою очередь, позволило снизить частоту плевролегочных осложнений по сравнению с традиционной пункционной методикой ведения плевральной полости.
На второй день после операции больным разрешается вставать с постели, передвигаться в пределах реанимационного отделения. Ранняя активизация больных вследствие уменьшения болевого синдрома - это еще одно преимущество, достигнутое за счет применения малотравматичных операций из мини доступа с применением ВАТС. Ранняя активизация способствует хорошему откашливанию мокроты и расправлению легкого. С целью профилактики нарушений со стороны жизненно-важных органов в первые дни после операции применялся комплекс мероприятий, направленный на снижение болевого синдрома, профилактику гиповолемии, поддержание функций сердечно-сосудистой системы.
При купировании болевого синдрома, по возможности, предпочтение отдавалось ненаркотическим анальгетикам: баралгин, кеторол, ксефокам. Благодаря уходу от наркотических анальгетиков центрального действия, снижающих кашлевой рефлекс, достигается лучшее откашливание мокроты, а отсутствие угнетающего действия на ЦНС при использовании этих препаратов, также способствует ранней активизации больного.
Профилактику гиповолемических нарушений приходилось выполнять достаточно редко, что связано в, первую очередь с уменьшением объема интраопрерационной кровопотери вследствие совершенствования- техники операции. Средняя- величина кровопотери во время операции у наших больных составила 250±50 мл. Ни в одном из случаев, не потребовалось переливаний крови.
Для» предупреждения, развития неспецифических инфекционных осложнений со стороны плевральной полости, дыхательных: путей и операционной раны, обязательно назначались всем больным цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с метрогилом: При необходимости усиления- антибактериальной терапии применялись защищенные пенициллиньъ (амоксиклав, аугментин), а в тяжелых случаях (при развитии пневмонии у двух больных из.основной группы) - тиенам .
В качестве профилактики . гипоксии проводилась ингаляция увлажненным кислородом: С целью- улучшения санации бронхиального дерева применялась ингаляционная терапия (беродуал+лазольван) с использованием нейбулайзера. При необходимости использовалась, санационная бронхоскопия.
Похожие диссертации на Эффективность частичных резекций легких в комплексном лечении деструктивного туберкулеза у больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактурий
