Введение к работе
Актуальность проблемы В последние годы XX столетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом легких во всех странах мира, включая Россию (Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шевченко Ю.Л., 2000). Обращает на себя внимание возросшее число больных с прогрессирующими распространенными деструктивными формами заболевания (Коваленко И.П., 1989; Токаев КБ., Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 1994; Соловьев СВ., 1998 и др.). Несмотря на внедрение интенсивных курсов химиотерапии, консервативная лечебная тактика не всегда дает желаемого эффекта и результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными (Пристайко Я.И., 1998 и др.). В этих случаях эффективность лечения может быть повышена с помощью своевременного хирургического вмешательства (БогадельниковаИ.В., 1997 идр.).
Современная торакальная хирургия имеет широкий арсенал методов лечения туберкулеза (Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский А.В., 2000; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., 2001 и др.). На протяжении многих лет одной из актуальных задач хирургии туберкулеза легких является улучшение результатов оперативного лечения (Богуш Л.К. 1980; Елькин А.В., Репин Ю.М., Левашов Ю.Н., 2003). Исследованиями многих авторов показано, что после операций на легких осложнения чаще развиваются у больных, страдающих деструктивным прогрессирующим туберкулезом и сопутствующими инфекциями дыхательных путей, при этом последние способствуют прогрессированию самого туберкулезного процесса (Порханов ВА., Марченко Л.Г., Поляков И.С, Кононенко В.Б., Бодая В.Н и др. 2002; WeissbergD., 1997).
Этиология инфекций респираторного тракта у больных туберкулезом легких является предметом пристального внимания исследователей (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., Пронин В.В., Ракишев Г.Б., ИвановаО.Г., ЖусуповаР.Ж., Григоревская М.И., 1999 идр.).
Данные литературы последних лет свидетельствуют о возрастающей роли бактерий Chlamydophila pneumoniae (по старой номенклатуре Chlamydia
pneumoniae), а также их ассоциаций с другими бактериями и вирусами, как возбудителей воспалительных заболеваний дыхательных путей у больньж фтизиопульмонологического профиля (Шумская И.Ю., 2000; Allegra L, 1997).
Одной из причин, определяющих актуальность данной проблемы, является неуклонный рост числа больньж инфекциями, вызванными Chlamydophila pneumoniae во всех странах мира (Васильева Е.В. и др. 1997; Гранитов В.М., 2000; Shiina Y., 1985). Другой причиной является отсутствие характерной клинической симптоматики для данных инфекций, в результате получивших название «атипичные», что затрудняет их диагностику, особенно у больньж туберкулезом легких (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В., 1996; Ноников В.Е., 2001; Синопальников А.И., 2002 и
др)-
К настоящему времени не было проведено исследований, позволяющих
оценить особенности взаимодействия туберкулеза легких и «атипичных»
инфекций, которые могут являться факторами прогрессирования
туберкулезного процесса (Скрягина Е.М., Коломиец А.Г., Гуревич Г.Л.,
1999). В условиях, когда частота инфицированности Chlamydophila
pneumoniae больньж туберкулезом легких достигает высоких показателей -
до 24,7% (Шумская И.Ю., 2000), актуальным представляется изучение
влияния сопутствующей хламидиинои инфекции на результаты
хирургического лечения больньж с деструктивными формами туберкулеза легких.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является: повышение эффективности хирургического лечения больньж фиброзно-кавернозным туберкулезом легких путем своевременного вьшвления у них сопутствующей хламидиинои инфекции и разработка оптимальной тактики комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Задачи исследования
1. Изучить частоту поражения хламидийной инфекцией больных
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
-
Изучить особенности клинического течения заболевания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией.
-
Разработать методику комплексной предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.
-
Оценить эффективность предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.
-
Оценить эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующей хламидийной инфекцией.
-
Изучить морфологические особенности туберкулезного воспаления при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной инфекцией в диагностическом материале и резецированных участках органов грудной клетки
Научная новизна.
-
Впервые изучена частота сочетания фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с хламидийной инфекцией органов дыхания у больных, направленных на хирургическое лечение, которая составляет 56,5 %
-
Установлено, что клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с хламидийной инфекцией органов дыхания достоверно чаще характеризуется распространенностью деструктивных изменений, прогрессирующим и осложненным течением специфического процесса, тяжестью клинического состояния больных с выраженными симптомами интоксикации, легочно-сердечной недостаточности и массивным бактериовыделением.
3. Доказано, что своевременное выявление хламидийной инфекции у
больньж фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и включение в схему
антибактериальной терапии препаратов группы макролидов позволяет
изменить прогрессирующее течение заболевания и достичь относительной
клинической стабилизации процесса на этапе предоперационной подготовки
у значительной части больных.
4. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у больньж с
фиброзно-кавернозным туберкулезом и сопутствующей хламидийной
инфекцией, применение которого позволяет значительно повысить общую
эффективность хирургического лечения этой категории больньж.
-
Доказана необходимость исследования мазков-отпечатков с резецированных участков легкого с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции на хламидийную инфекцию, что позволяет назначить в раннем послеоперационном периоде препараты с антихламидийной активностью
-
Впервые изучены морфологические особенности туберкулезного воспаления в органах грудной клетки, пораженньж фиброзно-кавернозным туберкулезом и хламидийной инфекцией, которые заключаются в значительном преобладании в зоне поражения экссудативньж и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличии генерализованных васкулитов сосудов легких и поражении бронхов, наличии характерньж для Chlamydophila pneumoniae цитоплазматических включений в клетках -фагоцитах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота сопутствующей хламидийной инфекции у больньж фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, направленных на хирургическое лечение, достигает 56,5%.
-
Особенностью клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больньж с сопутствующей хламидийной инфекцией является прогрессирование специфического процесса с развитием распространенных и осложненных форм заболевания.
-
В комплексную предоперационную подготовку больньж фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хламидийной инфекцией, а также в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать антибиотики группы макролидов (азитромицин) сроком на 14 дней, что способствует повышению эффективности хирургического лечения на 35,9%.
-
Морфологическими особенностями туберкулезного воспаления при сочетании с хламидийной инфекцией являются: значительное преобладание в зоне поражения экссудативньж и казеозно-некротических реакций над продуктивными, наличие генерализованных васкулитов сосудов легких и поражение бронхов, наличие характерных для Chlamydophila цитоплазматических включений в клетках - фагоцитах.
Практическая значимость
Проведенная работа позволяет определить новые подходы в
предоперационном обследовании, подготовке и послеоперационном ведении больньж фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Дополнительное обследование больньж с целью вьшвления хламидийной инфекции при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции в материалах браш-биопсии бронхов и изучение морфологии резецированньж участков легких, плевры, лимфатических узлов позволяет провести эффективную диагностику хламидийной инфекции.
Лечение больньж при сочетании фиброзно-кавернозного туберкулеза с хламидийной инфекцией как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде осуществляется комплексно, с использованием антибактериальных препаратов группы макролидов, что позволяет существенно повысить качество хирургического лечения
Внедрение практику
Рекомендации, предложенные в диссертационном исследовании, внедрены в практической работе хирургического отдела ГУЦНИИТ РАМН.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации имеется 16 публикаций в различных изданиях.
Основные положения исследований доложены на заседаниях секции торакальной хирургии Московского научного общества фтизиатров (Москва 2001 и 2002 гг.), на конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2002г), на Ш конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Московская медицинская академия им И.М. Сеченова, Москва, 2004 г).
Работа апробирована на заседании отдела легочной хирургии ГУ ЦНИИТ РАМН (28 марта 2005 г.).
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Эффективность хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с сопутствующей хламидийной инфекцией
