Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени Чиган Анна Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы

Диагностика кист печени

Тантинзи плоды лечения кист печеыи

Применение ишкогемнературного воздейстпня при операциях па печени 26

Малойкнатиргеыс методики н хирургическом .wtinni кист печени..30

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 34

2.1. Характерне гика клинического материала, 34

2.2. Методы исследования плпнентоц .

2.3. Расчет тотрлт излечение одною больного . 55

2.4. Методы статистической обработки результатов 58

ГЛАВА III. Эндоскопическая крнодесгрукция в лечении кист печени 60

ЗА. Диагностика кист печени и отбор пациентов для оператнпеюго лечения 60

3.2- Хнруртчсскос лечение кист печени 7Э

1.3. Оценка іраиматнчпосгн йнерлтпвного вмешательства 92

3.3. Послеоперационные осложнении 100

3.4. Криохирургия н лечении кист печени ... 104

ГЛАВА IV. Экономическое обоснование метода

Заключение

Выводы

Практические рекомендации 130

Список литературы

• Тантинзи плоды лечения кист печеыи
• Методы исследования плпнентоц
• Хнруртчсскос лечение кист печени
• Послеоперационные осложнении

Тантинзи плоды лечения кист печеыи

Пусковым моментом зтой трансформации является закупорка просвети протока телами оЕщсторхнеоа. опнеторличным детритом, слущенным эпителием. Таким оирдюм, стенка описторхозізон кисты должна представлять собой измененную стенку желчного протока, и иметь связь с протоковой системой. Изучение морфологии кист подтвердило эту TcopHFO гЕатогсне й- В. Я- Мі,тасон (1990) могн тологнчеекн Изучил данную патологию па резецированных au нрсмя онсрвЕшп ЕфаоВрвПВС н материале- При їіакроскопнческом исследовании кисты нрснмутиггклли располагались поверхностно IT чаще в левой доле. Для них. характерны не правилі, 11 ая округлая форма, размеры от 0,5 до 8 см, стенка либо очень тонкая с гладкой внутренней і юкрк костью. либо утолщенная, белесоватого цвета. Содержимое кист было раыпчиое тю крошками» пара штамн и их яйцами. Почти во всех случаях пои капсулой печени просвечивали расширенное жсячнцс протоки, тм і-и но нижней поверхности се левой доля, Вскрывая протоки по зонду, убпциЯВСЬ н их Связи с кистами. Микроскопически кисты ни всех препаратах были представлены резко расширенными внутри печеночными желчным л протоками. Стенки их фнброзн утолщены, с сраженным аденом аточныч больше по размерам киста, тем тоньше была ее стенка» следовательно, увеличивалась вероятность повреждения и разрыва с развипісм осложнений. В Hpocntrt кист найдены яйца опнеторхисов или сами паразиты, чіго полтнерждало их этнологию

В окружающих кисту Тканих печени вденоматоїш ufl холангнт с перидукталіншм склерозом, лимфощшая инфильтрация портальных трактов, распространяющаяся внутрь долек- В паренхиме печени отмечались кирактерные ЛЕїСфОфнческЕїг, некротические и регенеративные изменения. Таким образом, очевидно, что сам факт наличия описторкозных кист указывает на выраженные патоморфологнческне изменения гісчеин, развившиеся вследствие ЛДЕЕТСЛЬНОН инвазии даже при отсутствии кднннкн.

Морфологические данные позволяют оггнеторкозные кисты печени отнести к истинным, приобретенным кистам [Ролнчсвэ М (." ч Мнтаеов Б.Я., 1991]. Частота образования кист при оинеторкозной илранш колеблется в пределах от 10,5% до \№% в зависимости от пкпввехя и продолжится нн&аани, реактивности организма. L.2. Диагностика кист печени

Дногно тіксгш печени фазируется JJJ результатах. Симплексного нес іе ..іміипч. включающего клиническую картннуь данные лабораторных и серологических исследование различные метолы лучевой диагностики (рентгенография, УЖ ЕСТ, MI T. СЦ1

Клинические проявления кист печени зачастую очень, чи и,і и нсспецнфнчны. Жалобы ПОЯШІЙЮТСЛ в тех случаях когда киста достигает больших размеров, Наиболее частії встрегдаишмея симптомом является различное по интенсивности и восприятию болевое ощущение в верхних отделах живота [Борисов At;.. 2003, Orozco Н., Mercatlo М.А.Т HinjoH С .А., 200] ]. Может насту и ail. бистро появляющееся чувство насыщения.

Необходимость хирургического лечения киет печени диктуется ысокой л еро я шестью рэ інишя осложнении к которым относятся инфицирование содержимого кист с аоецслпровпннем, разрыв в свободную брюшную полость с развитием желчного перитонита, внутри к неточное провоизлнянкс, сдавлен не блтпежащих поли» ори мил е развитием явлении яятчшо обтураинн н недостаточности пассажа содержимого по последним (механическая тяукі при славлений M l.-iL-.uitj. синдром портальной гипертензмн при сдаьленни

В литературе нмекгтен евеления о славлений желудка» .ИГ., что может вызиать нарушение пассажа шшш (troebe] N., Епяіст Hh Binkert D. el al„ 1984], спровоцировать желчную и почечную колнку [Rocmcr С.Е., Г-"стксі J.T., Mullet P.R. сі aJ.r E9B1. Зшкачественное оврерождині наблюдается редко, МаЛеШі 11. et лі (1982) собрали о мировой литературе силу высокой компенсатор] шй способности наренкшиы неченп .лабораторные показатели се функннн долго не изменяются или эти изменения бывают незначительными і Ери отсутствии осложнений [Полинова С. Д., 1993),

Наибольшее значение и диагностике нелараантариых кнет печени занимает ультразвуковое нселгдованнс (Тодуа Ф. И., Вилявші М. Ю., МпрзаевК. К., 1937; Толкаеаа М. В-, 1999-ХабвсГ. Н., 2002; Шалимов С. А-, Рустэмов И А, Земсков В. А-, L977; Rim G. В.. Scarctavi М., Rendu G-, 1987; Stvobodoik V, ., 19В6. Данный метол является наиболее безопасным. простым и вполне доступним способам решен" многих диагностических и тактически вопросов хирургического лечения кист леченл. По мнению Ь.И Л-Шіироинчл (L990), ультразвуковое исследование являєген ктпаш в диагностике данной патологии, однако, проявления не пара знтарних кист при УЗИ не всегда бывают определенными, что может привести к ошибкам. Для диагностики кист печени автор реко нлуст использовать в сомині ельных L-лучалл: рентіемовскую компьютерную или ялерно-ч а г митную томографию. Борисов Л. Е- с соавт. (2003) считают, что

Методы исследования плпнентоц

Услсшно-раликшьные; реакция пораженной чисти леченнг тотальное иссечение или вылущивание кисты е ее оболочками. и цнетогастростомня, фенесграпия кисты, чрескожная пункцнонная аспирация» криогенное зюэденствие ил оставшиеся станки «Вт

Наиболее простым: а исполнении и техническом обеспечении является нункшеоннын метол лечения кнетотных образований печен к, Ряд авторан iipiiML iiHhu данную методику как основную при непирааитврныя кистах печени. Выполненная под контролем У Ш пункция жидкостного образования и удаление содержимого приводит к спаленню стенок кисты, рблнтсрацнн просвета и. следовательно. Н1ЛЄЧЄННЮ [Клздменко Е-І.Н. И соайг., 1993; Каладіе Х/3 Свистунов СП., Пнпня Г.ВЬ, 2005; Dmitrewski J. elal.+ "-.!,;;. Ч S. el sit., 1995; Marvik R. el a]., 1993; RocmcrC E. el aL 1981; Тате J J. ct Bt I994f. Пункция к исты позволяет провести анализ содержимого на наличие злокачественного перерождения [Yosliida 1-І., Onda М, Jajin Т. et al.+ 2002]. В некоторых случаях ланпля методика допо;іняегсч дренированием полости кисты на несколько суток с применение или осэ активной аспирации солержимопэ [Лкулелко СВ Отрицательной стороной данного метода признается тот факт, что при наличии рнгнлнык фнбротнм GMBQfl дункцнН к дренирования полости. Для склеивания стенок кист различные авторы описывают применение склероіантов: инанихрнловлго mn;jfL препарати. «Трпмопвар», 9 j% Яйяоаоге спирта Акуленки С-В-. Соловьем В.А-. Малли А.А. н спэят., 2004: Бнрилнн ММ., Красильни ков Д.М., Зайпуллин И .В. и еоаьт.. 2004. Е:ршйи КГ, Веронский: Г.И., 2004; Макаров В.И..Ь Сотниченко b.A.h ІЦСПЄТНЛЕЛІНКОВЛ О.И. и соавт., 2004; Шойхст Я. 1-І-. Устинов Г. Г., Смирнов А.К. и соавт. 2004; Raboei Е., Luocna R., 200О. содержимого кисты спиртом, при этом отмечают наличие до ]2А рецидивов заболевания, которые потребовали повторі ш го приведения склерозировании кисты, нто сопровождалось развитием 2% рсинднвов. химической структуре1 вещества, а также наличием Больших кист е ригидными стенками. Введение в полость кисты склерозирующпх веществ может также таить в себе опасность в внле повреждения ненімевенной паренхимы печенн и кровотечеЕшя в полость кисты Шишин K.Bh Старков BJL, ВИШ Fie ВС КИЙ B-Hh 200б- Многообразие методик склероніровання кнет говорит о нелостпточной их эффективности. В случае же сообщение полости КИСТЫ С желчными протоками проведение пуикнни грочнт развитием желчного пери тонн Ni. ранение внутри паренхиматозных сосудов может нрнвести к образованию гематом с лал ьней пін М нрорынпм нх В йрклнную полость лний Нйґносн НСМ- Н. Yoshida (2002) пнист о развитии нагноения при пун кип окном лечении кисти печсиНн осложнившейся кровоизлиянием. 1 tynкии-oil]іыи методы лечении оітнстсрхоїньїк кнет а условиях желчной гннертензнн

Наиболее простым способом прел.отнраніения секреция жидкости является пернтоиоищя оставшееся етенкн кнеты прядью сальника. Данный метод описывают при проведении км открытых, гак и эндоскопическим вмешательств [Алиев М.А.. Ьан.ча.чаиов ti-Б., Карданов В.А- и соавт., 20OJ: ЕЗордуноыскнй R.M.. Бшщврслскпй И.Я.Ь І:І-І. Макаров U.K.. ОВШКЧЙШШ b.A.h Щспетнльникоса О.И. г. с \\\,\ . Id: - Однако прн І сом остается достаточно большой процент рспндивироаання заболевания - 30-25% [GEoor B.r l.y Q.. Candinns D., 2002].

Наиболее радикальным методом хирургического лечения при лаЕіном виде патологии, по мнению ряда торов, можно ечнтат ретекпню гтечееш [Жураллсн ВА, 1986; Земств В. С. , 19S5; Старков ЮГ, Вишневский В.А.Т Шлшнн Е.ЕІ. и соавт.. 2006; Edwards J.L , kcklianser F.E., Knol J.Ar et al.. 1987; Marchcsc fc., Ambrosini A.r Verren[i D. el al., 1987; Suraci V.T Fianchini A-, MambcIJi V. et it, I9K4J. Однако резекций печени является достаточно травматичной операнпей. Многие авторы, учитывая достаточно большую опасность осложнений и возможность атрофии паренкнмы печени при росте кисты и явных ее клинических проявлениях» рекомендуют при тотвльноч или почти полном поражении анатомической половины печени проіпаодніь гемигститэктомню, а прн многокамернойе нлн огромных кнетахч обладающих потенциально высокой степенью оигокачествления, - расширенную гемт епагэктомню [Журвнлен НА. І9В6: Smci V., Fianchini A h Mambelli V. et al.. I9E4; Wolff hi.. Sperling P., Lipperl H„ ct aL 19BDI. Лрупіе хирурги отлают предпочтение атипичной реакции печени, вылущиванию И ИСССЧСННЮ кіиг-і-.: с послсЛукшіеіі ТныпОнЭЛОн МиЛОСП» сальником ИЛИ гемосгатаческом пОкий [Жсрлов Г.К.Ь Планов С.С., Баранин А.К.Т 2004-І осляков A.f".L 1992;Тупанов В.Л., Кутузов И.И-. 1989; Шалимов GA, Рустамов НА, Зсмсков В.А., 1997]. ПонерЛцостнос и краевое раЛКЫКнЫНН клеты ВОЯСДОВТ :.:. ч ii:i:. клиновидную млн краевую резекцию печени Абдуллаев А.Г.Г 1990]. Другим радикальным методо» хирургического лечения к нет ПЄЧЄИН является вылупшюннс кисты, однако. нолобнос вмешательство Fie всегда технически осущестнкмй, так как обычно net ЧґґВагп перехода ПСЧСПЬ-ккста [Веронекнй Г.Н.. 19S3J. гмрчресткьным методом хирургического лечения явллегея трансплантация печен к. В случае же множественных кист, локализующихся преимущественно в олнсім: или нссколькнч анатом кческнх ибластях печени, йітерацней выбора считается реакция ддпнсн-о фраї-менга. ЕІоІ/іпег F.F Bear N.U., KrahenbulhL. et al., 1999: Orozeo it., Mercado MA, HiiijosaC A., 2001; Szybcr P.. PoEak W., Palrzalek D, elal., 2001].

Хнруртчсскос лечение кист печени

При пальпации печени отмечали ее размеры, консистентно, характер поверхности, подвижность, ІІШНЧИС ОвузШЯВВИДШЯ пйрачоланнП, болезненность, преимущественВН увеличение какой-лггбо доли. Опредс-ынн [еркуторные размеры органа по Курдоыу. Пилъпащцп осуществляли а различных положениях больного, определяя также Фискальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной. мочеполовой, обшеклинического обследования поваляет поставить предположительный диагноз и наметить план дальнейших обследований.

Лнбйпа горные нитям 11мм больным до и после В динамике выполнились клинические аналшы крови, МОЧИ ПО общепринятым методикам. Оценивали степень анемин для ее предоперационной коррекции. Лейкоцитоз. особенно со сдвигом Лейкоцитарной формулы «ВЛЄЕМИ», повышение СОЭ подтверждали предположение об остром воспалительном процессе. желчных пигментов, сахара, кетонових тел; нри изменениях осадка, низкой плотности проводили проби гінмннцкогоь Нечипоренко. Учитывая возможное сопутствующее поражение поджелудочной железы. особенно при наличии ОШЮОрКООШмІ ннназин н при сопутствующей желчнокаменний или язвенной болезни, изучали диастазу ыичн (н норме ло 66 гч/л), которую считаем более чувствительным методом, чем определение М— " кровцг

сіегіїшмо ннлазни считали нахоноіенне и 1 грамме mn менее LGCO кнн гельминтов, средней - ЕООО - 5000 яиц и высокой - от 5000 лиц и более. Боте чунявннаьаым ялдистсч кцндошшм янцопнеторхнеовлноо самих паразитов при микроскопии желчи которую осуществлен! при фракционном зондировании- Исследовались все три порипи желчи («А», «В», иС»)г Процедуру проводили только тем больным, у которых имелись анамнестические данные описторхозной нньлзнн. Несмотря ил проводимые многократные исследования хала, дуоденальное зондирование. в ряде случаев огтнгторкиїную инвазию обивруживалн лишь интраоперацнонпо при лреннроваЛЕїн желчных провикик. "ію святи с определенным и ритмами яйцекладки гельминтов; степень инвазии также не коррелирует 0 частотой обнаружения ЯИЦ упнеторхнеов в кале н их количеством: Бычков В. Г. и совят., поэтому ценность метола Столла относительна. В последнее время чаще в комплексе исследований используем иммунологические методы: определение

Также, а динамике. исследовали биохимические покупатели кровНн функциональные пробы для отражения основних патологических синдромов печенк: І \ LiJiFojLtfTH4cei;nrn - новы иеннс гепатодеЕірссснекого -снижение нротромбЕшовога индекса (норма 85 - !03 %), уровня фибриногена

Рантману и П1 ренкелю (норма АсАТ - ОД - 0,6 ммодь/ч-Jt. Ал AT - 0,1 - 0.68 ММОЛЬ/ЧЛР1- Обший белок сыворотки определяли бнуретовой реакцией (норма 65 - 85 г/л). Лабораторные исследования позволяли выявить опнеторхозную нпнаїию. косиснна определить ее интенсивность. в также оценить степень функциональных нарушении печени и других органон. сведены к мм їм чуму гроиогоки вдюкиые но расчетам и малоннформатнвные для практических целей исследования, широко іч ІЧ ІІ.ЧІИ.ІІІІІІІИА-Ч ранее К таким методам относятся: рентгенография с наложением гапнпяршош Мі н рстрипнсниюпсрнтопсумії, RHJ рннешкш Ешфунюпнал или іЕіфоршіьішн и ніцнстахолангиоі-рйфвя, раоюашкнтя ннтраоперзинипная хплп.нгномпіюмстрня. Обзорную геггатографию испод «овали для дифференциальной диагностики с нлььсококкоюм (снмгггом «известковых брызг» b эхнновдккйэйм (ся5ыч:йествлспнс капсулы). гірн подозрении ми абсцессы печени, чодднафрагмального пространства. Для точной диагностики и определен кч оперативной" икиам в БильЕЕіихстве случаев достаточно применения елсдумшнх методов: И ронтгсі ІО.Ч піц ч«: кін? (ибчопнпч рентгенография ортноп грудної! клетки н брюшной полости (JEU іЕОиаіацнямІ, ренттснокоитрастные методики: исследование органон жслулочно-кшшечноі и [p:LKiiL (при подозрении ha сдавленне органов ЖКТ нзвне очаговыми образованиями), ангиография, экскреторна уриграфня дли определения функшіи почек; 2) эндоскопические: зндоскопнчесяая аїофагогасігродусздгносколнн: і) ультразвуковое исследование.

Для определенна: сопутствующего пораження органов іХГіи.топЕінікреатодуоденалі нойі юны необходимость аьщо,ЗГДС не вызывала сомнения (особенно при выраженном диспепсическом синдроме). Г астрсшуоденоскйпню проводили луоленоскопом фирми «OLYMPUS» Данный косвенно онределмть наличие опнеторхоїнпн пнвзтни: наиболее характерным для опнеторкознога поражения является дуоденит с мелкоточечным и фибринозными налетами типа «малной крупы»- С помощью гастроскопнн проводили лнфференинальную диагностику епшпЯМВ славлення агелудка ІНШІ.- И первичной патологии желудка, вызывающего явлення нарушения. пассажа

Послеоперационные осложнении

Преимущества эндоскопического метода оперирования докатаны также при BBCDbe осложнений послеоперлиионноло периода. Мы разделялн осложнения, слизанные с доступом - такие как формирование Г послеоперацнонньш грыж, нагноение а области раны, иіентрацнд it осложнения; связанные с характером операции - формирование остаточных полостей, послеоперационное. образовасіне ближайшем, гак и в отдаленном послеоперационном периоде. Применение доступов размером до І см избавляет пациента от формирования наложения лпутренпнк шпон предотвращает образование лнгатурнык еанщен н абсцессов передней брюшной стенкн (извы на апоневрої в доступе №1 накладывались только і]рн симультанной хаісинстіктомшЕ В СВЯЗИ с расширенном доступа для экстракции желчного [у:ырц). ИктраопсрашіоЕЕЕЕО мы проводили гшательЕіуіо эндоскопическую ревизию

. КркодеструкшіЧ остаточного эпителия КИСТ предотвращает еекрешроЕіанне последним ящцяооа и тем самым формирование поелсоперэшюнных жидкостиых ойразоын ни брюшной полости и реннднвнроаанне процесса. период осложнился развитием рсактнвЕюго пленрнтп у 3-Ї больны : правосторонний плеврит - при выполненной кркоультраэвуковой резекции SIV, несущего кисту ДО I" смт с выполнением симультанной ХОЛЄШІСТЗКТОМЕІН и при выполнении резекции SV. несущего кисту размером 5 ем, с дополнением крнодеструкипи по линии резекции: в одном наблюдении пденрит ноенд двусторонЕінй караЕстер (было выполнено иссечение стенок кисты SI с дополнительной крколеструкнней остаточного эпителия полости кисты). V А пациентов. наблюдали длительное -жсдченстсчснис При этом у одного Егз ник била выполнена крноультршьтуков&я резекция стенок кист М\ и SVIII диаметром 6см с холецнстэхтомнейч желчеистечение продолжилось связана с оперативным леченном кнет печени. Оно возникло в результате Бостення хронического олнеторхоэного поражения поджелудочной железы. В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием желчного затека под диафрагму (было выполнено иссечение кисты открытым доссу пом с дополнительной криодеструкиней остаточного эпителия кисты). На 14 сутки после операции данной больной выполнены релапаротомпч с саншней брюшной полости. V одного (їолЬНОІО резекции праний доли печени С криОДеСлгруніццсй ЛИНИИ реіекпин по поводу большой кисты SIV осложнилась раашшіем подднафрлгмальной гематомы- Релапаротомни не потребовалось в связи с небольшими размерами гематомы. Данное осложнение пролечено консервативно. У одного пациента и;. .:І-.ЧІ.!І ... интраопераштонное ранение толстого кишечника. Кишка ушита, послеоперационный период протекал Гладко. У одного больного диагностирована тро.чйашбрлня чел кім нетвей легочной арттгрии. Летальный исход шреін грирован у і больных контрольний группы.

Таким образом, процент осложнений оперативного лечения л контрольной группе доставил ІвЧА. Летальный исход - 4.Е%. ГГрн тгом в подгруппе 2а количество осложнение! соступило 9 случен 33,3%), н подгруппе 2ц - 10 случаев (21.7%). Все случаи, окончившиеся легально, пкодіиси в подгруппу 2в. При этом только 2 больны ні подгруппы 2а и один из подгрупп ь[ 2и шллупклн н экстренном порядке. оставив телоданення развились у больны . іихггуіїнцишх на плановое оперативное лечение.

Одновременная холецнетмктомия выполнена Больным, При этом и основной группе таких больных было в контрольной группе - 15 (20,5%). Показаниями л ее выполнении? ЯВИЛИСЬ: желчнокаменная болезнь, хронический опнеторкозиый холецистит с не функционирующим и еызн с атонией стенки желчным пузырем. При наличии фоновой олнеторхтной нкначип считаем необходимым проводить наружное дренирование желчны протоков. Осложненкнч связанных с дренированием и последующей леї ельмннтнзацнсн через дренаж не отмечалось. При массивном поступлении опнеторхнеов из протокол {после холенистэктомнн) наружный дренаж служит профилактикой возрастания внепеченочной желчной гиоертентни обтурацнонного характера в послеоперационном периоде.

Похожие диссертации на Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени

Оценка функциональных резервов печени и методы прогнозирования печеночной недостаточности при операциях на печениНоврузбеков Мурад Сафтарович

Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]Николаева Елена Сергеевна

Пути улучшения результатов хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печениЩербакова Нина Александровна

Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]Иванова Анна Александровна

Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс]Сергеева Ольга Николаевна

Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс]Никитин Олег Викторович

Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]Олимов Далер Мардонкулович

Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]Кашкин Денис Петрович

Совершенствование сосудистой изоляции печени для ее перфузии (экспериментальное и анатомическое исследование) [Электронный ресурс]Захаренко Александр Анатольевич

Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом и поражениями печениНазаров, Чары