Введение к работе
448^0
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения прободных гастродуоденальных язв обусловлена высокой заболеваемостью язвенной болезнью, частыми осложнениями, прободением язв и многообразием лечебно-тактических установок (Н.Г. Макарова и соавт., 1995., В.Н. Сацукевич, 2001., D. Damianov, 1996). Наблюдается увеличение частоты прободений (В.И. Лупальцев-« соавт., 1999; Г.А, Булдаков и соавт., 2001; P.Salvini, 1994). Наиболее часто прободные гастродуоденальные язвы возникают среди больных работоспособного возраста, частота прободных гастродуоденальных язв на 100000 населения в год составляет 12 человек (М.И. Кузин, 2001).
Вопрос о выборе способа операции при прободных гастродуоденальных язвах окончательно не решен и продолжает оставаться дискутабельным (И.Н. Белов, 1998; А.А. Курыгин и соавт., 1999; В.М. Буянов и соавт., 2000; С. Khosrovani,1994; S. Shippey et al.,1996).
Резекция желудка не всегда выполнима без риска тяжелых осложнений и летальных исходов. Не нашли также широкого применения резекции желудка у лиц юношеского и молодого возраста, как физиологически необоснованные, о чем свидетельствует опыт большинства хирургов (В.В. Сумин, 1997; ЕА Вагнер и соавт., 1998; И.Н. Велигоцкий и соавт., 1999; М.И. Кузин, 2001; А. А1-Hadrani, 1990). Ваготомия с дополняющими её операциями нашла многих сторонников как радикальный метод лечения перфоративных пилороду-оденальных язв. В экстренной хирургии дуоденальных язв наибольшее распространение получили селективная проксимальная ваготомия (СПВ) и стволовая ваготомия (СтВ). Признавая неоспоримые достоинства СПВ, многие хирурги отмечают, что она является сложным вмешательством, требующим высокопрофессиональной оперативной техники и значительных затрат времени (А.Я. Мальчиков, 1984; А.А. Шалимов и соавт., 2001; P. Jordan, 1981).
Расходятся мнения в отношении видов ваготомии и типа дренирующих желудок операций, сроков операции с момента перфорации (В.Н. Репин и соавт., 1999; Ю.М. Панцырев и соавт.,2003; P.Hewitt et al, 1993). Недостатками всех видов ваготомии при прободных язвах являются противопоказания к их выполнению при распространенном перитоните, высокая степень оперативного риска, у молодых больных со «свежей» язвой без признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, перфорация стрессовых и лекарственных язв (М.И.Кузин,2001; А.Ф. Черноусое и соавт., 2001; S. Li et al,1992). Число рецидивных язв после ваготомии колеблется от 1 до 20%. Послеоперационная летальность после ваготомии составляет при лечении прободных гастродуоденальных язв 0,2-10,3%, полное излечение наступает у 85-90% больных (Н.А. Майстренко и соавт., 2000; М.И. Кузин, 2001; J.Weerts, 1994).
Операция ушивания прободной язвы является технически простой, малотравматичной и до сих пор самой распространенной. Многими хирургами она считается методом выбора и не только спасает большинство больных от угрожающего перитонита, но иногда приводит к излечению от язвенной болез-
ГОС. «ДЦКОНЛДЫМ* SMANOTEKA
ни и кдлительным ремиссиям (Я.Д. Витебский, 1991; Б.К. Шуркалин и соавт., 1998; В М. Кукош и соавт., 2002; J. Collard, 1990). Данное оперативное вмешательство имеет и ряд недостатков, одним из которых является высокий процент неудовлетворительных результатов лечения на отдаленных сроках. У части больных возникают рецидивы язвенной болезни (35-60%), стенозы (5-13%), повторные перфорации (1-4%), кровотечения (13%), малигнизация (2-5%) (В А. Авакимян и соавт., 1990; В.Е. Богданов, 1998; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В. Bodner, 1990).
Многорядные швы деформируют ушитый орган, образуя поперечную складку, которая при ушивании хронических каллёзных язв с большим диаметром прободного отверстия, располагающихся в области пилороант-рального или начального отделов двенадцатиперстной кишки, создает механическое препятствие для прохождения пищи (СИ. Перегудов и соавт., 1998; Ю.Г. Кадышев, 2001; A Darsi, 1993).
Хирургу часто приходится встречаться с больными, у которых ушивание язвы выполнить нелегко, а другие виды операции по тем или иным причинам противопоказаны. Трудности возникают при ушивании язв с большим прободным отверстием, резко инфильтрированными и каллёзными краями (Г.Н. Захарова и соавт., 1990; В Л. Асташов, 1996; Ю.Б. Мартов и соавт., 2001; M.Suter, 1993) При наложении швов края язвы у таких больных легко прорезаются, что вынуждает хирурга закрывать прободное отверстие пластическим путем (В.Т. Зайцев и соавт., 1990; Г.И. Дамбаев и соавт., 1995; W.Cheshire, 1993).
Из всех пластических методов при прободении язв наиболее широкое распространение получила пластика перфоративных отверстий сальником по методу В.А Оппеля - П.Н. Поликарпова (А.А Шалимов и соавт., 2000; В.Н. Сацукевич и соавт., 2001; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; С. Takahara, 1996). Недостаток этой операции заключается в том, что сальник в области перфо-ративного отверстия превращается в тугой биологический тампон, при этом нарушаются васкуляризирующие свойства сальника и создается опасность некроза его с последующей несостоятельностью швов (АА Гринберг и соавт., 2001; В А. Ситников и соавт.,2001; N.Markov, 1993). Кроме того, оставленные на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки лигатуры, фиксирующие сальник, являются очагом воспалительного процесса, препятствующего регенерации язвы (Б.И. Мирошников, 1999; В.А Шафали-нов, 2000; P. Salvini, 1990). Как при ушивании прободного отверстия двухрядными швами, так и при пластике сальником по В.А Оппелю - П.Н. Поликарпову возможна острая послеоперационная перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие повреждения и инфицирования одной из крупных вен ушитого органа, диагностика которых на фоне перитонита представляет большие трудности, что часто приводит к летальному исходу (В.П. Хохоля, 1990; И.И. Бачев, 1992; В.П. Петров и соавт., 1994; А.П. Сытники соавт., 1998; S. Risoli, 1993).
Лечение прободных гастродуоденальных язв лапароскопическим методом производят простым ушиванием, пластикой сальником или препаратом «Тахо-Комб» (В.А. Горский, 1999; G.Miller, 1996; Т. Takahara et al, 1996). Локализа-
ция язв на малой кривизне, большие размеры прободного отверстия (больше 0,5 см), каллёзные язвы, фибринозно-гнойный перитонит и послеоперационные рубцы брюшной стенки являются противопоказанием к данному способу операции (В.В. Плечев и соавт., 2002). С развитием лапароскопических операций отмечается рост ятрогенных осложнений (А.Е. Серегин и соавт., 1998; СААфендулов и соавт., 2001; К. Zucker, 1991).
В настоящее время отсутствуют сведения о сравнительной функциональной характеристике кишечных швов при ушивании прободных гастроду-оденальных язв и выборе оптимального пластического материала для закрытия прободного отверстия. Актуальным остается вопрос выбора метода оперативного вмешательства с учетом прогноза результатов операции (В.В. Прони-чев, 1999; Н.АНикитин, 2001). Хирургическая тактика ведения этих больных -интра- и послеоперационная экспресс-диагностика гемомотородинамичес-ких нарушений не разработана в связи с отсутствием адекватных методов исследования. Функциональный мониторинг у этих больных не применялся.
Улучшение результатов хирургического лечения прободных гастродуоде-нальных язв путем разработки способов ушивания «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.
1. Разработать новые органосохраняющие способы хирургического лече
ния дрободных гастродуоденальных язв, выработать показания и проти
вопоказания к операциям.
2. В эксперименте определить герметичность «П»-образных серозно
мышечных швов, сроки регенерации слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, замещения жировой ткани сальника соединитель
ной тканью, развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым
органом, локальную гемомотородинамику.
Разработать интра- и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики при ушивании прободных отверстий «lb-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.
Определить нарушения локальной гемомотородинамики в шовной полосе и установить критерии жизнеспособности дискредитированных участков при наложении двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов.
Провести клинический и функциональный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных по оригинальным методикам в сравнительном аспекте.
1. В эксперименте и клинике разработаны новые способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв - ушивание двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными-швами с подведением сальника на ножке. Существенными преимуществами этих операций являются органосохран-
ность и физиологичность, а также устранение факторов хирургического риска по сравнению с другими операциями. Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита, сопутствующих заболеваниях.
2. Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образных
серозно-мышечных швов. Через сутки после операции швы выдерживали
давление до 130 мм.рт.ст. Развитие сосудистых анастомозов между сальни
ком и ушитым органом, замещение жировой ткани сальника соединительной
тканью, регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш
ки происходят в течение 1 месяца.
3. Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и
двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспери-
ментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики
желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с
подведеним под швы участка сальника на ножке. Установлены критерии
жизнеспособности шовной полосы при ушивании прободных гастродуоде
нальных язв двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами в
эксперименте и клинике.
4. Перфорация язвы пилороантрального отдела желудка и двенадцатипер
стной кишки приводит к редукции локальной гемомотородинамики. Наложе
ние «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением большого сальника
сохраняет локальную интрамуральную гемодинамику и моторику. Предло
женные методы хирургического лечения прободных гастродуоденальных
язв отличаются тем, что обеспечивается герметичность, лучшее локальное
кровоснабжение в зоне ушитого прободного отверстия с образованием сосу
дистых анастомозов между сальником и ушитым органом. При этом установ
лена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возмож
ность и необходимость выбора его участка с удовлетворительном кровоснаб
жением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.
Практическая значимость работы. Проведенные экспериментальные
и клинические исследования показали целесообразность разработки способов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами. К интраоперационным критериям жизнеспособности дискредитированных участков следует отнести в эксперименте амплитуду пульсовых осцилляции (АПО) - не менее 0,8 мм, а в клинике - не менее 3.0 мм.
Разработаны интраоперационный и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведением большого сальника. Критерием жизнеспособности ушитого органа является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе (АМВ-6 мм и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствовало сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка. При этом установлена гемо-
динамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.
Предложенные способы хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами позволяют сократить число стенозов привратника и рецидива язв. Стенозы привратника и рецидивы язв по сравнению с ушиванием прободного отверстия двухрядными швами регистрировались в 2 раза реже. У больных, перенесших операцию по нашему способу, летальность составила 3,52%. Несостоятельности швов и острой послеоперационной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки не было. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 81,72% больных.
Разработанные способы хирургического лечения прободных гастроду-оденальных язв с трансиллюминационным функциональным мониторингом рекомендуются для обучения студентов медицинских вузов и врачей-хирургов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях. Противопоказаниями к их применению являются сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз.
Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образ-ных серозно-мышечных швов. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замещение жировой ткани сальника соединительной тканью наступают к концу 1 месяца, сосудистые анастомозы между сальником и ушитым органом развиваются к концу 1 месяца.
Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспери-ментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка большого сальника на ножке. Критериями жизнеспособности шовной полосы в эксперименте при наложении двух «П»-образных серозно-мышечных швов являются АПО не менее 0,8 мм, при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 0,7 мм, в клинике при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 3,0 мм. Критерием жизнеспособности шовной полосы в клинике является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе желудка (АМВ-б мм и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствует сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка.
4. Перфорации язв пилороантрального отдела желудка и двенадца
типерстной кипгш приводят к редукции локальной гемомотородинамики.
При наложение двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением большого сальника на ножке сохраняется локальная интрамуральная гемодинамика и моторика. Установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры факультетской хирургии Ижевского Государственного медицинского института (Ижевск, 1975), кафедры госпитальной хирургии №1 Казанского Государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени С В. Курашова (Казань, 1981), Казанского республиканского общества хирургов (Казань, 1982), всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (г. Ижевск, 2001), всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию завкафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии, заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора М.Ф. Заривчацкого (г. Пермь, 2003), 3-й Всероссийской конференции клинических анатомов «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на совместном межкафедральном заседании (ИГМА, 2003).
Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделений 1 Республиканской клинической больницы г.Ижевска, хирургического отделения МСЧ №3 г.Ижевска, хирургических отделений городских и ЦРБ МЗ Удмуртской Республики, хирургического отделения узловой больницы станции Агрыз Горьковской железной дороги, в клинике общей хирургии Ижевской Государственной Медицинской Академии (г.Ижевск), в хирургическом отделении госпиталя в/ч № 13224 г.Ижевска, в хирургическом отделении ЦРБ г. Чайковский. По результатам исследования изданы монография, учебно-методические пособия, научные и практические разработки используются в учебном процессе ГОУ ВПО ИГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 методические рекомендации для врачей-хирургов, 2 рационализаторских предложения, издана монография «Диагностика и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки», 2000, г.Ижевск, 72с. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв» от 12.01.04г. по заявке № 2003102975/002998/.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, включает 51 таблицу, 47 рисунков. Список литературы содержит 254 источника отечественной и зарубежной литературы.
Похожие диссертации на Ушивание прободных гастродуоденальных язв "П"-образными серозно-мышечными швами
