Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
За последнее десятилетие отмечается увеличение количества экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни более чем в 2 раза с послеоперационной летальностью от 5 до 17% (Савельев В.С., 2004; Kocer B., 2007; Bas G., 2008).
Несмотря на большой спектр оперативных вмешательств, которые применяются при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, в России и в зарубежных странах основным вариантом хирургического вмешательства является операция простого ушивания перфоративного отверстия (Nоg E.K., 2000; Lui F.Y., 2010; Курбанов Ф.С., 2011; Lo H., 2011).
На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным является использование малоинвазивных методов в лечении данного осложнения. Наиболее часто применяется лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия из трех или четырех операционных доступов, а так же видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из четырех операционных доступов, включая минидоступ (Siu W.T., 2004; Абдуллаев, Э.Г., 2005; Бебуришвили А.Г., 2005; Каттабеков О.А., 2009; Kuwabara K., 2011).
Недостатком данных методик является большое количество разрезов на передней брюшной стенке, что повышает травматичность вмешательства, снижает косметический результат операции, повышает риск развития осложнений в виде возникновения гематом, раневой инфекции и грыж.
Термин «единый лапароскопический доступ» (ЕЛД) рекомендован
резолюцией XIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов в 2010 году для использования в научных публикациях.
Использование ЕЛД как нового эндовидеохирургического метода в неотложной хирургии, в том числе при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки недостаточно регламентировано. В зарубежной и отечественной литературе имеются единичные сообщения об успешном ушивании перфоративной язвы с использованием технологии ЕЛД, при этом, число наблюдений немногочисленно. Не изучены показания и противопоказания, особенности послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационных осложнений, отдаленные результаты (Lee J., 2010; Bucher P., 2010; Dapri G., 2012).
Нерешенными вопросами являются: проблема визуализации перфоративного отверстия, формирования шва, а так же возможность проведения адекватной лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфорацию перитоните.
Поэтому, актуальным является совершенствование методик малоинвазивного лечения перфоративной язвы, сочетающих надежность ушивания перфорации с минимальным количеством операционных доступов, позволяющих снизить послеоперационный болевой синдром и улучшить качество лечения.
Цель исследования:
Совершенствование хирургического лечения пациентов с перфоративной дуоденальной язвой путем использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративного отверстия из минидоступа.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы из минидоступа с санацией из единого лапароскопического доступа.
2. Оценить непосредственные результаты использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы.
3. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и мультипортового лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости.
Научная новизна
Разработан и клинически апробирован способ видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с применением единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости (Патент РФ № 2427336), позволяющий выполнить адекватное оперативное вмешательство из двух операционных доступов.
Установлено, что применение единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы не сопровождается увеличением продолжительности оперативного вмешательства, числа послеоперационных осложнений, позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.
Впервые установлено, что применение разработанной технологии, по сравнению с лапароскопическим ушиванием перфоративной язвы, сопровождается уменьшением количества конверсий, без увеличения продолжительности операции, выраженности послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации.
Впервые установлено, что использование разработанного способа оперативного вмешательства, по сравнению с видеоассистированным ушивание с мультипортовой лапароскопической санацией брюшной полости, сопровождается уменьшением послеоперационного болевого синдрома без увеличения продолжительности операции и сроков госпитализации.
Теоретическая значимость работы
Доказана безопасность использования единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости при прободной язве двенадцатиперстной кишки, что существенно расширяет возможности для применения малоинвазивных доступов у пациентов с данным осложнением язвенной болезни.
Практическая значимость работы
Разработанный способ видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв с использованием на этапе санации брюшной полости единого лапароскопического доступа позволил снизить частоту конверсий операции и уменьшить послеоперационный болевой синдром.
Выполнение лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфоративную язву перитоните возможно из единого лапароскопического доступа в области пупка с использованием стандартных лапароскопических инструментов.
Методология и методы исследования
Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Исследование носило характер нерандоминизированного проспективного сравнительного. Для сравнения групповых данных и эффектов применялся непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий 2 Пирсона. Вычисляли уровень статистической значимости p. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. Статические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение разработанной технологии хирургического вмешательства, сочетающей минидоступ для ушивания перфоративного отверстия и единый лапароскопический доступ для диагностики и санации брюшной полости, позволяет снизить травматичность операции путем уменьшения числа операционных доступов на брюшной стенке.
2. Использование единого доступа в области пупка на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.
3. Использование разработанного способа ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, в сравнении с мультипортовым лапароскопическим ушиванием, сопровождается меньшим числом конверсии операционного доступа при сопоставимой длительности оперативного вмешательства, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности госпитализации.
4. Применение разработанного способа ушивания перфоративной язвы, в сравнении с видеоассистированным ушиванием с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости, сопровождается менее выраженным послеоперационным болевым синдромом при сопоставимой длительности операции и продолжительности госпитализации.
Степень достоверности результатов исследований
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациентов. Аргументированный выбор цели и постановка задач исследований, достаточный объём наблюдений, анализ фактического материала и его правильная интерпретация, достаточно представительная и современная статистическая обработка данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2010); III и IV Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии» (Москва, 2011); ХV съезде Российского Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); выездном Пленуме правления Российского Общества эндоскопических хирургов «Перспективы и развитие малоинвазивной хирургии» (Новосибирск, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв
