Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний нервной системы: обзор литературы .
1.1 Ультразвуковая допплерография. История развития метода . 7
1.2 Ультразвуковая допплерография: роль в оценке регуляции мозгового кровотока. 9
1.2.1 Оценка вазомоторной реактивности. Тесты химической природы. 14
1.2.2 Оценка вазомоторной реактивности. Фармакологические тесты. 21
1.2.3 Оценка ауторегуляции. Тесты физической природы. 22
1.2.4 Оценка метаболической регуляции. Нейропсихологические пробы. 27
1.3 Контактная ультразвуковая допплерография. 28
1.4 Контактная интраоперационная УЗДГ в хирургии аневризм. 32
1.5 Заключение. 40
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1 Гемодинамические принципы мозгового кровообращения . 42
2.2 Физические основы ультразвуковой допплерографии. 46
2.3 Технические характеристики контактной УЗДГ. 51
2.4 Порядок проведения интраоперационной контактной УЗДГ. 52
2.5 Характеристика исследуемого материала. 57
Глава III. Ультразвуковая допплерография: оценка проходимости сосудов в хирургии аневризм .
3.1 Величины ЛСК у больных в холодном периоде САК . 63
3.2 Результаты исследования проходимости сосудов. 64
3.3 Результы хирургического лечения. 70
3.4 Обсуждение результатов. 73
Глава IV. Ультразвуковая допплерография: оценка вазомоторной реактивности с помощью гипокапнической пробы .
4.1 Введение . 78
4.2 Результаты проведенного исследования. 79
4.3 Обсуждение результатов. 87
Заключение 90
Выводы 94
Список литературы 95
Приложения 111
- Ультразвуковая допплерография. История развития метода
- Гемодинамические принципы мозгового кровообращения
- Величины ЛСК у больных в холодном периоде САК
- Введение
Введение к работе
Стеноз и окклюзия магистральных артерий головного мозга и их ветвей - одна из основных причин развития осложнений и летальных исходов в хирургии аневризм сосудов головного мозга. Согласно литературным источникам, от 1% до 24% хирургических вмешательств на аневризмах осложняются окклюзией крупных артерий, при этом около половины из этих больных переносят ишемический инсульт или погибают [37, 73, 77, 149, 194]. По результатам международного кооперативного исследования, посвященного срокам хирургии у больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (САК), около 10% осложнений обусловлены хирургическими действиями [124].
Визуальная оценка комплекса аневризмы и прилежащих сосудов не всегда позволяет достоверно оценить гемодинамическую ситуацию после наложения клипса, поэтому в течение многих лет контрольная ангиография являлась "золотым стандартом" оценки качества вмешательства. Контрольная ангиография позволяет в 3,8 - 12% случаев выявить стеноз артерии или неполное выключение аневризмы [27, 77, 100, 126, 134, 198], однако до сих пор данное исследование требует определенных технических ресурсов, материальных затрат и производится далеко не во всех нейрохирургических клиниках. Электрофизиологические методы контроля в силу ряда недостатков неспецифичны, зависимы от анестезиологического обеспечения и недостаточно точны. Такие альтернативные методы контроля как видеоангиография или МРТ/КТ дороги и находятся на этапе внедрения в практику.
С начала 80-х годов прошлого века после знаменитой работы Aaslid et al в нейрохирургию стала активно внедряться ультразвуковая допплерография [32], а по мере усовершенствования ультразвуковой аппаратуры ее модификация — контактная УЗДГ. Современная УЗДГ аппаратура позволяет проводить качественную и количественную оценку кровотока в любых сосудах, расположенных в зоне досягаемости микродатчика, -от сонных артерий до крупных перфорантных артерий диаметром до 0,5 мм [33]. В исследованиях Gilsbach и Stendel et al авторы показали возможности применения интраоперационной УЗДГ, обнаружив хирургически значимые осложнения в 10 - 18,9% случаев [95, 96, 190]. Интраоперационная УЗДГ является быстрым, функциональным и неинвазивным методом оценки сосудистой гемодинамики, позволяющим хирургу обнаружить стеноз артерии либо неполное выключение аневризмы непосредственно во время операции. По мнению Bailes et al, в большинстве случаев интраоперационная УЗДГ может служить альтернативной контрольному ангиографическому исследованию [43].
Одной из нерешенных проблем в хирургии аневризм острого периода САК является определение показаний к одномоментной наружной декомпрессии. Несмотря на то, что ранняя хирургия аневризм (первые 3 суток) за рубежом принята как стандарт, в нашей стране в силу причин организационного порядка госпитализация пациентов зачастую происходит в более поздние и соответственно неблагоприятные для операции сроки. Отсроченные операции, проводимые на 2-3 неделе после кровоизлияния на фоне ангиоспазма и отека мозга, более сложны и менее успешны. Послеоперационное течение у пациентов этой группы больных более тяжелое, сроки госпитализации и, соответственно, материальные затраты более существенны. Одномоментная наружная декомпрессия черепа как метод ранней профилактики срединного смещения является порой насущной необходимостью у тяжелых больных, однако показания к этой процедуре до последнего времени оставались неопределенными. Решение об удалении костного лоскута после клипирования аневризмы принимается оперирующим хирургом зачастую субъективно, исходя из сроков кровоизлияния, выраженности отека мозга и личного опыта. Методов объективной оценки показаний, по сути, не выделено.
Неоценимую роль в таких ситациях, как показали начальные исследований, может съиграть контакная УЗДГ и интраоперационные функциональные пробы, характеризующие сосудистую реактивность. Для оценки регуляции в патофизиологии мозгового кровообращения применяются функциональные пробы — тесты, вызывающие отклонения гомеостаза и анализирующие последующий процесс их восстановления. Ширина диапазона давления, в пределах которого кровоток остается стабильным, свидетельствует о количественном состоянии ауторегуляции, а изменения кровотока в пределах этого диапазона - о качественных характеристиках ауторегуляции. Одним из методов оценки изменений кровотока является ТК УЗДГ, которая позволяет качественно и количественно (на основе индексов) охарактеризовать состояние мозгового кровотока. Накопленный нами опыт дает основания надеяться, что с некоторыми модификациями отдельные функциональные тесты в сочетании с контактной УЗДГ могут быть использованы для оценки регуляции у больных с аневризмами сосудов головного мозга непосредственно во время операции. Есть основания надеяться, что исследования регуляции позволят более обосновано решать вопрос об объеме операции у этой сложной группы больных, в частности - о декомпрессивном удалении костного лоскута.
Цель исследования: оценить роль контактной УЗДГ во время хирургических вмешательств на аневризмах сосудов головного мозга. Исследовать механизмы ауторегуляции у больных в остром периоде САК с помощью гипокапнической пробы, модифицированной для условий операции.
Задачи исследования:
Оценить практические возможности, удобство использования и осложнения применения контактной УЗДГ при операциях на аневризмах сосудов головного мозга.
Провести сравнительный анализ данных контактной УЗДГ и клинико-анатомических особенностей аневризм во время операций, по результатам которого исследовать изменения хирургической тактики.
Оценить результаты хирургического лечения, в частности, функциональные исходы и динамику неврологического статуса больных, оперированных по поводу аневризм сосудов головного мозга с применением интраоперационной контактной УЗДГ.
На основании исследования СОг-реактивности (гипокапнической интраоперационной пробы) проанализировать сохранность регуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде САК.
Определить значимость гипокапнической пробы у больных в остром периоде САК в клинической практике и перспективы развития метода.
Ультразвуковая допплерография. История развития метода
Имя австрийского физика Кристиана Доплера, впервые описавшего физический эффект, ньше применяемый в целом ряде медицинских приборов, стало нарицательным в области неинвазивных диагностических методов. Днем рождения ультразвуковой допплерографии можно считать 25 мая 1842 года, когда профессор математики Пражского Технического института К. Допплер представил на заседании Королевского Научного общества Богемии работу, впоследствии сделавшей его всемирно известным, - "О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах". На основе работ К. Доплера позднее были проведены измерения параметров вращения Солнца, планет солнечной системы и колец Сатурна, что позволило уточнить их структуру, состав и т.д. Принцип Допплера был реализован при расчетах траектории движения спутников и принципов контроля термоядерных реакций в ядерной физике. В наши дни принцип Допплера широко применяется в воздушной навигации, гидролокации, геодезии и космонавтике. Наконец, мощное развитие принцип Допплера получил в медицинской инженерии, в частности, на нем основано множество современных приборов ультразвуковой диагностики функции внутренних органов.
Результаты первых попыток использования ультразвука для регистрации скорости кровотока были опубликованы Kalmus в 1954 году и Baldes в 1957 году. В 1957 году Satomura впервые описал возможности использования ультразвука для исследования функций миокарда, а затем в 1959 и I960 годах опубликовал работы о применении эффекта Допплера в изучении физиологии периферических сосудов у человека. В 1961 Franklin et al. представил результаты применения допплерографии в исследованиях на животных с имплантированными датчиками. Впервые о применении чрескожных датчиков УЗДГ для анализа кровотока у человека сообщили Baker et al. в 1964 и George et al. 1965 году. В 1966 году Rushmer et al. доложили о применении метода в исследовании кровотока в сонных артериях; a Stegall et al. and Strandness et al.- в периферических сосудах человека при окклюзирующих заболеваниях [96]. Ультразвуковая допплерография для измерения церебральной гемодинамики в экстракраниальных сосудах была впервые применена Miyazaki, Kato в 1965 году [43].
В течение последующих нескольких лет ультразвуковые допплеровские приборы были значительно усовершенствованы. Применение детектора направления кровотока [McLeod, 1968, Beker et. al., 1969] значительно расширило возможности диагностики. В 70-х годах был предложен метод "спектрального анализа" допплеровского сигнала, позволивший количественно оценить степень стеноза сонных артерий. В эти же годы параллельно с развитием постоянных волновых систем УЗДГ внедряются системы с импульсным излучением. Сочетание последних со спектральным анализом и эхоскопией привело к созданию дуплексных систем. Ультрасонография приобрела черты самостоятельной науки в медицине и стала стандартным неинвазивным исследованием кровеносных сосудов, особенно в хирургии стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов шеи [15, 25].
Точкой отсчета для современной ультразвуковой диагностики патологии экстра- и интракраниальных сосудов стал 1982 год, когда Rune Aaslid et al. впервые опубликовали результаты исследования скорости кровотока в артериях основания мозга у 50 добровольцев посредством транскраниальной УЗДГ [32]. По мере, совершенствования и удешевления аппаратуры для УЗДГ в последующее десятилетие был выполнен целый спектр научных исследований, посвященных патофизиологии мозгового кровообращения. С помощью УЗДГ были изучены различные аспекты физиологии кровообращения у человека в норме и при таких патологических состояниях, как инсульты, опухолевые новообразования, черепно-мозговая травма, гидроцефалия.
Большой объем исследований был проведен зарубежными и отечественными учеными по изучению патофизиологии ишемического и геморрагического инсультов, явлений вазоспазма у больных в остром периоде кровоизлияния, определения показаний, сроков и характера оперативного лечения у больных с аневризмами, дуральными соустьями, артерио-венозными мальформациями и проч. [21, 26, 29].
Огромную роль ТК УЗДГ играет в лечении больных с атеросклеротическим поражением сосудов головы и шеи. Дуплексному сканированию в последнее время отводится одна из ведущих ролей в первичной неинвазивной диагностике атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий. Данный метод позволяет оценивать степень стеноза просвета артерии, а также структуру атеросклеротической бляшки. Наиболее информативным является так называемый В-режим (от англ. brightness - яркость) дуплексного сканирования (эхо-томографии) с цветным картированием потоков. Режим основан на свойствах отражения тканями ультразвука определенной частоты, генерируемого в импульсном режиме. При этом формируется матрица затухания отраженного сигнала, которая для облегчения визуального восприятия представляется исследователю в шкале оттенков серого цвета. Дуплексная УЗДГ, образно выражаясь, "закрыла последнюю брешь" в диагностике окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, позволив диагностировать интракраниальные поражения, до этого времени считавшиеся недоступными для ультразвукового исследования, и служить бесценным подспорьем в работе сосудистых нейрохирургов [11, 24].
При нейрохирургических операциях, когда пациент находится в сидячем положении, прекардиальная ультразвуковая допплерография является незаменимым методом ранней диагностики воздушной эмболии [13].
Гемодинамические принципы мозгового кровообращения
Метод ультразвуковой допплерографии подобно любому другому инструментальному методу диагностики в медицине, неотделим от физических закономерностей. Для описания принципов допплерографии остановимся на базовых законах физики, описывающих движение жидкостей;
Движение жидкости по сосуду характеризуется законом Хагена-Пуазейля (Hagen-Poiseuille): і = Ар /ж/8 ц І (1) где і - объемный поток, в мл/с, Лр - разница между давлением вначале и в конце сосуда, г - радиус, ц - вязкость, и 1 - длина. Особенно важную роль, таким образом, приобретает радиус сосуда, так при его увеличении кровоток возрастает прапорционально 4 степени, тогда как все остальные факторы изменяют его линейно лишь на свое значение.
Значение средней скорости жидкости и, в см/с, выведенная из объемного потока жидкости и радиуса сосуда, будет вычисляться как: о = і/Пг2 (2)
Согласно закону непрерывности, скорость движения жидкости увеличивается по мере уменьшения поперечного сечения сосуда, если объемный поток постоянен. Если уравнение Хагена-Пуазейля подставить в формулу (2), то объемная скорость будет равна: v=Apr2/8rjl -(3)
Приведенные законы физики лишь отчасти применимы для оценки кровотока в организме человека вообще и мозгового кровотока в частности: они отражают сущность процессов в системе с постоянным ламинарным током жидкости (так называемой ньютоновской жидкости) и постоянным сечением сосуда, тогда как артериальная система человека - сложный, тонко реагирующий на любые изменения механизм. Артериальные сосуды эластичны, а кровоток в них пульсирующий, что определяет постоянно меняющиеся значения диаметра сосудов, давления в них и сопротивления. Кроме того, в ряде случаев в сосуде имеет место турбулентный ток жидкости. Периферическое сопротивление в сосудах мозга изменяется в соответствии с механизмами ауторегуляции так, что постоянный мозговой кровоток сохраняется при изменении перфузионного давления, как уже упоминалось, в диапазоне от 50 мм рт.ст. до 170 мм рт.ст. [14, 131-133, 143,209].
Скорость кровотока зависит от сердечных сокращений. Пульсовая волна кровотока подобно пульсовой волне давления возникает в процессе сердечного цикла, но в отличие от непрерывно положительного артериального давления, кровоток может быть и обратным (отрицательным) по направлению. Кровоток в артериях по существу определяется тремя основными физическими параметрами: сопротивлением, инерцией и эластичностью. Сопротивление (R) движению крови в сосуде обусловлено потерями скорости при трении, оно обратно пропорционально радиусу сосуда в 4-ой степени (г4) и прямо пропорционально его длине. Более чем 90% энергии сердечных сокращений по данным Berguer et al. затрачивается на преодоление этого сопротивления [49]. В артериях головного мозга кровяное давление снижается приблизительно на 1/3 в результате преодоления сопротивления крупных сосудов [Bakay et al., Kanzow et al], начиная от магистральных артерий и заканчивая большими пиальными сосудами; и на 2/3 редуцируется на уровне малых пиальных сосудов и артериол [44, 45, 122, 182, 192].
В общем, сопротивление кровотоку в системе мозга как и в паренхиматозных органах относительно низкое, что отличает его от мышц, где оно напротив высокое. Именно поэтому мозговой кровоток имеет высокую диастолическую составляющую. Инерция - качество характерное, главным образом, для больших артерий. В определенно взятой точке сосуда существует "задержка" между моментом, когда происходит увеличение давления и когда увеличивается кровоток, поскольку масса крови сначала должна быть ускорена. Этот гемодинамический параметр малозначим для системы мозгового кровообращения, так как артерии мозга имеют относительно небольшую длину.
Комплайнс артерий (от англ. compliance - эластичность, растяжимость) характеризует способность артериальной стенки растягиваться и таким образом накапливать и высвобождать энергию. За счет эластичности артерий в диастолу происходит периферическая перфузия.
Кровоток в сосудах человека, за исключением крупных артерий и кровотока в области их деления, является ламинарным. При графическом изображении профиль кровотока зависит от сечения артерии: профиль кровотока в крупных артерий относительно плоский, тогда как в артериях малого диаметра он ближе к параболическому. Таким образом, в мелких сосудах, где относительное число быстро движущихся эритроцитов больше, спектр УЗДГ расширен. Стабильность тока жидкости в сосуде характеризуется так называемым числом Рейнольдса (Re), константной величиной, равной приблизительно 2000 [67]: Re=pDv/t] (4) где р = плотность жидкости, D = диаметр сосуда, v = скорость движения жидкости, r = абсолютная вязкость жидкости.
Неупорядоченное движение потока жидкости и нарушение формы пульсовой волны наступают, когда возрастают скорость или сопротивление (импеданс) потоку. Когда скорость потока увеливается настолько, что число Рейнольдса (с учетом прочих указанных параметров) достигает приблизительно 2000, поток превращается из ламинарного в турбулентный, т.е. распределение скорости потока становится неупорядоченным, случайным. Как показали исследования Mesner, Stehbens, Yongacheron такие причины как искривление сосуда, изменения его диаметра или повреждение его внутренней стенки могут привести к локальному возникновению турбулентного участка кровотока прежде, чем предел скорости будет достигнут [152, 189, 211]. Многочисленные исследования на предмет нарушений кровотока в сосудах при стенозах показали, что существенного уменьшения скорости кровотока и уменьшения давления на постстенотическом участке не происходит, пока сужение просвета сосуда не достигает более, чем 80 % от исходного - уровня так называемого "критического стеноза". До этого предела на участке стеноза происходит компенсаторное ускорение кровотока, а когда он превышается - скорость снижается [49, 58, 145, 150, 151, 184]. Взаимоотношение линейной скорости кровотока, регистрируемой с помощью УЗДГ, объемной скорости, определяемой посредством флоуметра, и степени стеноза сосуда наглядно продемонстрировали Spencer и Reid [188] в своей работе 1979 года (см. рис 2.1).
Величины ЛСК у больных в холодном периоде САК
Абсолютные значения контактной УЗДГ в магистральных артериях основания мозга, полученные в наших исследованиях для больных в "холодном" периоде САК, суммированы в таблице 3.1.
Указанные цифры с определенной долей условности можно считать близкими к "нормальным" значениям. Поскольку в анализируемой нами литературе референсных значений ЛСК в артериях, измеряемых посредством контактной УЗДГ, не встречено, провести сравнительный анализ не представляется возможным. Вместе с тем, обращает на себя внимание то, что полученные цифры больше, чем приводимые для ТК УЗДГ величины, что, по всей видимости, объясняется условиями измерения (контактное исследование, открытый череп) и, отчасти, рефлекторным ангиоспазмом сосудов в ответ на манипуляции и диссекцию.
Анализ полученных данных показал, что в 21 (27,6% от всех больных) случае по результатам контактной УЗДГ имелись основания для ревизии области положения клипса, в остальных случаях (72,4%) показания УЗДГ после клиширования равнялись исходным. В подавляющем большинстве случаев — у 18 (23,7%) больных — посредством контактной УЗДГ были обнаружены стеноз или окклюзия одного из сосудов, прилежащих к аневризме, при его визуальной проходимости. Действия хирурга после сопоставления данных УЗДГ и интраоперационной картины у 13 (17,1%) пациентов заключались в репозиции клипса. В 3 (3,9%) наблюдениях выявлено неполное выключение аневризмы, при этом в 2 случаях на аневризму был наложен дополнительный клипс, в 1 - аневризма была клипирована двумя прямыми клипсами вместо изогнутого, использованного первоначально.
В 3 (3,9%) случаях изменена первоначальная "схема" клипирования, аневризмы выключены более короткими или другой формы клипсами. В одном случаи дополнительное выделение (мобилизация) области бифуркации артерий позволила, не изменяя положение клипс, добиться восстановления ЛСК по данным контактной УЗДГ (см. клинический пример N3). Также в 1 случаи (см. N9) диссекция арахноидальных спаек в области ПМА-ПСА и вскрытие аневризмы привели к нормализации ЛСК в артерии.
У 3 (3,9%) больных в результате перестановок положения клипс восстановления ЛСК в одной из артерий добиться не удалось. Так в 1 случае у больного с тонкостенной аневризмой области ПМА-ПСА (см. N15), оперированного в остром периоде САК, во время очередной попытки изменить положение клипса, произошел разрыв аневризмы. Аневризма была выключена, при этом признаки стеноза артерии сохранились, однако, учитывая осложненное течение операции, от дальнейшей репозиции было решено
отказаться. В 2 других операциях по поводу гигантской аневризмы развилки СМА (см. N5) и области ПМА-ПСА (см. N2) репозиции клипсов не привела к полному восстановлению ЛСК в одной из артерий (отклонение составляло 20-30% от исходного). В обоих случаях происходило сужение (деформация) начальных отделов артерий (ветви СМА и ПМА соответственно) в области бранш клипса. Попытки перестановки клипс успеха не имели, в итоге небольшим ускорением ЛСК было решено пренебречь.
Результаты УЗДГ контроля в исследуемой группе, повлекшие активные действия хирурга, обобщены в таблице 3.2.
В отличие от литературных данных, где репозиция чаще производилась при операциях на аневризмах СМА, в нашей работе зависимости от локализации аневризмы не выявлено. При операциях на аневризмах СМА перестановка клипса выполнена в 9 из 18 случаев (50%), в 8 (44,4%) наблюдениях по поводу аневризм области ПМА-ПСА и лишь в 1 случае (5,6%) - аневризмы ВСА. Следует отметить, что еще в 6 (7,9%) случаях данные контактной УЗДГ подтвердили подозрения оперирующего хирурга о наличии стеноза, в связи с чем указанные случаи в приведенную статистику включены не были. Подробные результаты оценки контактной УЗДГ и действий хирурга в ходе операций представлены в таблице 3.3.
Введение
В целом ряде исследований мозгового кровотока убедительно доказана способность этой физиологической системы поддерживать стабильный мозговой кровоток при изменении перфузионного давления в диапазоне от 50 до 170 мм рт.ст. [29, 131-133, 143,209].
В клинической практике для оценки реактивности системы мозгового кровообращения используются функциональные тесты, разные по своей природе и нацеленные изучение разных механизмов регуляции. Одними из основных являются пробы химической природы - пробы с изменением уровня СОг- Гуморальная (химическая) регуляция обеспечивает поддержание стабильности содержания газов (кислорода и углекислоты) в мозговой ткани при изменении газового состава крови. Такая стабильность достигается усилением мозгового кровотока при избытке углекислоты и снижении содержания кислорода в крови, и ослаблением мозгового кровотока при гипокапнии и увеличении содержания кислорода крови. Путем повышения уровня углекислоты (гиперкапническая проба) в сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление и возрастает объемный кровоток и ЛСК в базальных артериях. Соответственно при гипокапнии происходит обратное - резистивные сосуды сужаются, объемный кровоток и ЛСК в артериях основания снижаются. Пределы, в которых потенциально возможны изменения сосудистого тонуса, а вслед за ним - объемного кровотока, в физиологии названы "резервами ауторегуляции" [29]. Измерение резервов играет большое значение в практической медицине, позволяя оценить компенсацию мозгового кровотока у больных, у которых она ограничена вследствие болезни. К таковым в том числе относятся больные в остром периоде САК, изучению патофизиологии кровообращения которых посвящена масса научных работ [5, 7, 28-30, 34, 76, 83, 90, 103].
По мере совершенствования хирургического лечения больных с аневризмами сосудов головного мозга, особенно учитывая высокое число тяжелых и осложненных больных, все более острой стала необходимость в оценке резервов мозгового кровообращения непосредственно во время операции. Выполнение функциональных проб перед операцией ("манжеточного" теста, теста Giller и т.п.) сопряжено с крайне высоким риском разрыва аневризмы и не проводятся. Дооперационные методы обследования (неврологический осмотр, КТ головного мозга, ТК УЗДГ и др.) не всегда могут однозначно ответить на вопрос об объеме планируемой операции, в частности -необходимости одномоментной наружной декомпрессии.
Для оценки гуморальной реактивности нами была предложена уже известная гипокапническая проба, адаптированная к интраоперационным условиям. Проведенный анализ литературы не обнаружил источников, где описывалась бы аналогичная техника теста, особенность которого - использование контактного УЗДГ мониторинга непосредственно на операции. Результаты пробы возможно позволят более аргументировано рассматривать вопрос об одномоментном удалении костного лоскута у больных, оперируемых на аневризмах в остром периоде САК. Порядок выполнения пробы подробно описан в главе 2.
Гипокапническая проба с интраоперационными измерениями кровотока с помощью контактной УЗДГ была выполнена 22 больным после клипирования аневризм. У подавляющего большинства — 20 (91%) больных в ответ на гипервентиляцию наблюдалось снижение ЛСК в артерии, у 2 (9%) — реакции не наблюдалось. Снижение ЛСК составило 0-60 см/с, в среднем: 26,57±19,08 см/с.
Индекс и коэффициент реактивности были расчитанны по методике Lindegaard et al. (см. главу 2). Индекс СОг реактивности варьировал от 0 до 7,1%/мм рт.ст., в среднем составив 3,85±2,3%/мм рт.ст.; коэффициент СОг реактивности от 0 до 50%, в среднем — 26,7±16,5%, что соответствует литературным данным (см. далее).
Значения ЛСК в магистральных артериях основания мозга, регистрируемые по данным ТК УЗДГ, на 1 сутки после операции увеличились у 13 (59%) больных, свидетельствуя об усугублении ангиоспазма. Прежний уровень кровотока был выявлен у 8 (36,5%) и меньший - у 1 больной (4,5%). Интересно, что на 5 сутки после операции ТК УЗДГ позволила выявить нарастание явлений ангиоспазма уже у 16 (72,8%) больных, что соответствует типичной картине течения ангиоспазма у больных с САК, и позволяет считать саму операцию, назависимо от ее сроков, в определенной степени аналогом кровоизлияния с вытекающими из него последствиями. На 5 сутки после вмешательства у 4 (18,2%) значения ТК УЗДГ были прежними, у 1 (4,5%) - уменьшились, 1 (4,5%) пациент скончался на 4 сутки. Статистически достоверной связи между рассчитанными значениями реактивности и данными ТК УЗДГ выявлено не было.
Согласно субъективной оценке хирурга в большинстве случаев отек мозга был выраженным или умеренно выраженным: 7 (31,8 %) и 12 (54,5%) больных соответственно, невыраженным - у 3 (13,7%) пациентов. Костный лоскут был удален на операции в 10 (45,5%) случаях, что не во всех случаях соответствовало результатам выполненной пробы.
Исходы по модифицированной шкале Рэнкина свидетельствовали об удачных результатах лечения: больных с благоприятными исходами по МШР 0-3 степени было 18 (81,9%), неблагоприятные результаты были получены у 3 (13,6%) пациентов (МШР 4-5 степени); 1 (4,5%) пациент скончался на фоне прогрессирующего ангиоспазма. Подробно информация об исследовании приведена в таблице 4.1.
Сопоставляя ИРсог и КРсо2 с исходами по шкале Рэнкина, мы эмпирически разделили всех больных относительно пороговых, как нам представлялось, уровней ИРсо2=3,5 и КРсо2=20%. Реактивность к СОг у больных с ИРсог 3,5 и КРсог 20% представлялась нам компенсированной и чем выше этот показатель, тем шире диапазон потенциального ответа сосудов, а стало быть - больше резервы ауторегуляции. В свою очередь реактивность к СОг у пациентов с ИРсог 3,5 и КРсо2 20% снижена или нарушена, что закономерно позволяет считать резервы ауторегуляции у них истощенными. Статистический анализ позволил выявить достоверную разницу в подгруппах больных с благоприятными (0-3 ст.) и неблагоприятными исходами (4-5-mors) по модифицированной шкале Рэнкина (х2 тест, р 0,004).
