Введение к работе
Актуальность исследования
При хирургических вмешательствах на церебральных сосудах в результате временного или постоянного выключения из кровотока мозговых артерий возникает риск развития ишемии мозга, что может приводить к необратимым изменениям его функционального состояния и, в результате, к высокой послеоперационной инвалидизации и даже смерти больных. Предотвращение интра- и послеоперационных осложнений в ходе оперативного лечения сосудистой патологии головного мозга является одной из актуальных проблем современной хирургии.
В нейрохирургической клинике временное выключение кровотока по сосудам мозга применяется в ходе оперативных вмешательств на крупных и гигантских артериальных аневризмах (АА), а также у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в ходе каротидной эндартерэктомии (КЭА).
С целью диагностики ишемических нарушений в ходе этих операций используется комплекс методов контроля функционального состояния мозга, среди которых значительное место занимают электроэнцефалография (ЭЭГ) и электрокортикография (ЭКоГ). При этом ЭЭГ в ходе оперативных вмешательств позволяет оценить реакцию мозга на хирургические манипуляции, динамику общемозговых и локальных изменений биоэлектрической активности, а ЭКоГ отражает локальные нарушения в зоне кровоснабжения выключенного из кровотока сосуда. Ценность исследования существенно повышается при использовании специальных методов количественного анализа биоэлектрической активности мозга (БЭАМ).
По данным современной литературы, посвященной использованию нейрофизиологических методов с целью диагностики нарушения работы мозга во время вмешательств на церебральных сосудах, в качестве метода интраоперационного мониторинга (ИОМ) при вмешательствах на мозговых аневризмах в настоящее время чаще применяются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) (Friedman W. et al., 1987; Buchthal A. et al, 1988; Manninen P. et al, 1990; Щекутьев с соавт., 1991; Ducati A. et al, 1991; Friedman W. et al, 1991; Djuric S. et al, 1992; Lazorthes Y. et al., 1992; Taylor Ch. et al., 1996). Встречаются единичные сообщения, описывающие использование ЭЭГ и ЭКоГ для оценки интраоперационного состояния мозга при подобных вмешательствах (Сазонова О.Б., 1991, 1999; Harada R. et al., 1995; Martin Ch. et al, 2002).
В хирургии брахиоцефальных артерий используется мониторинг как ВП (Gigli G. et.al., 1987; Horsch S. et al, 1996; Dufty С et al, 1997; Chant H. et al, 1999), так и ЭЭГ (Jones Т. et al, 1979; Meneghetti G. et al, 1984; Blume W. et al.,1986; Jansen С et al, 1993; Fiori L. et al, 1995; Harada R. et al, 1995; Guerit J-M, 1998; Спиридонов A.A. с соавт, 2000), причем в литературе представлены результаты в основном их визуального анализа. В качестве методов количественной математической обработки данных ЭЭГ в настоящее время в основном применяется компрессионный спектральный анализ, отображающий усредненные амплитудные
характеристики БЭАМ. Этот метод не дает информации о комплексных частотных перестройках спектров и об изменениях картины функциональных связей электрических процессов различных отделов мозга. При этом взгляды авторов на ценность и достоверность получаемых в результате ЭЭГ-мониторинга результатов порой противоречат друг другу: имеется большое количество как ложно-негативных, так и ложно-позитивных результатов данных ИОМ.
Необходимость выработки точных ЭЭГ-кригериев диагностики интароперационной ишемии мозга в ходе операций на церебральных сосудах и неоднозначность трактовки имеющихся результатов и их достоверности послужили причиной для выполнения данной работы.
Цель работы: изучить динамику ЭЭГ и ЭКоГ в ходе хирургического лечения сосудистых заболеваний мозга и оценить возможности этих методов для своевременной диагностики и предотвращения интраоперационных ишемических осложнений и для обеспечивая тем самым улучшения исходов после оперативных вмешательств.
Задачи работы:
Исследовать особенности изменений качественных и количественных показателей ЭЭГ у больных со стенозами и тромбозами магистральных артерий головы и шеи.
Изучить специфику изменений ЭЭГ при КЭА и выделить количественные ЭЭГ-корреляты пороговых уровней состояния коллатерального кровообращения мозга (ККМ), определяемые во время операции.
Выявить особенности изменений ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами (АА) сосудов головного мозга.
Оценить ККМ у больных с АА по данным ЭЭГ при использовании функциональной пробы с пережатием сонной артерии (СА) на шее (тест Матаса) до операции и попытаться прогнозировать вероятность интраоперационных осложнений при временном клипировании (ВК) мозговых артерий.
Исследовать особенности изменений ЭЭГ и ЭКоГ в ходе операций по поводу артериальных аневризм сосудов головного мозга с применением методики ВК.
Сравнить результаты до- интра- и послеоперационных ЭЭГ -исследований с клиническим выходом пациентов и оценить достоверность и значимость показателей ИОМ.
Научная новизна исследования:
Впервые на большом клиническом материале применен динамический контроль ЭЭГ (и ЭКоГ) у больных с АА и со стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий с расчетом количественных параметров ритмов ЭЭГ, характеризующих их взаимодействия до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.
Впервые осуществлена попытка определения количественных электрофизиологических критериев возникновения возможных церебральных нарушений при оперативных вмешательствах на сосудах мозга.
3. Впервые проведено сопоставление данных ЭЭГ до и после операции с результатами клинического обследования и выявлены статистически значимые взаимозависимости между количественными и качественными параметрами БЭАМ.
Практическая ценность исследования:
1. Полученные результаты показывают необходимость использования ЭЭГ
для оценки функционального состояния мозга до хирургического лечения при
выработке показаний и противопоказаний к операции и выборе ее тактики.
2. Полученные данные позволяют исследовать ККМ с целью
прогнозирования и диагностики ишемических нарушений во время оперативных
вмешательств на сосудах мозга и уменьшения послеоперационных осложнений.
3. Представленные в работе результаты дают возможность применения
выделенных количественных ЭЭГ-параметров для создания монитора реального
времени с целью обеспечения адекватной интраоперационной диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Необходимость мониторинга спонтанной биоэлектрической активности мозга при операциях по поводу АА и в ходе КЭА для профилактики и предотвращения интра- и послеоперационных осложнений.
Необходимость применения методов математического анализа биопотенциалов мозга в ходе операций на церебральных сосудах с целью получения более информативных количественных показателей, характеризующих динамические изменения ЭЭГ и\или ЭКоГ.
Выявлена зависимость результатов ЭЭГ-обследования до операции у больных с АА сосудов мозга и с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий с данными ИОМ, и их связь с послеоперационным клиническим исходом.
Внедрение в практику:
Мониторинг ЭЭГ и ЭКоГ с использованием методов математического анализа применяется в НИИ Нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН при операциях на АА с использованием методики ВК, а также в ходе КЭА. На основании полученных результатов разрабатывается оригинальное программное обеспечение, позволяющее осуществлять мониторинг математических параметров биоэлектрической активности мозга в режиме реального времени в ходе хирургических вмешательств.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на:
- VI Международной конференции аспирантов и студентов по фундаментальным наукам «Ломоносов-99» в секции «Физиология человека и животных и экспериментальная медицина» 20 апреля 1999 года в МГУ;
IV Восточно-Европейской конференции «Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 29 сентября 2002 года;
- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной
неврологии, психиатрии и нейрохирургии» 27 ноября 2003 года;
- Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология,
неврология, нейрохирургия», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 6 октября 2004 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.
Объем и структура работы:
