Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие рост числа ургентных осложнений язвенной болезни с пилородуоденальной локализацией язвы привел к увеличению числа операций, выполняемых по жизненным и абсолютным показаниям (Лобанков В.М., 2005; Kang J.Y. et al., 2006). При этом повысилась техническая сложность оперативных вмешательств, обусловленная ростом частоты встречаемости сочетанных осложнений пилородуоденальной язвы, которая, по данным литературы, варьирует от 30 до 71% (Боброва Н.В. и Ткачев Е.А., 1980; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Cotirlet A., Ivan I., 1996).
Одной из наиболее широко применяемых операций в ургентной хирургии пилородуоденальных язв остается резекция желудка, однако результаты ее нельзя признать удовлетворительными: частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 30%, послеоперационная летальность - 37%, остаются низкими показатели качества жизни оперированных больных (Крылов Н.Н., 1997; Стану-лис А.И. и соавт., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Dobemeck R.C., 1993).
Во многом причины неудовлетворительных результатов резекции желудка при пилородуоденальных язвах кроются в высокой частоте встречаемости «трудной» язвы — до 72%, которая является фактором риска для таких тяжелых осложнений данного вмешательства, как ранение смежных с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) органов, острый панкреатит и несостоятельность швов дуоденальной культи (Асадов С. А. и соавт., 2004; Тарасенко СВ. и соавт., 2005).
Кроме того, контингент больных с ургентными осложнениями пилородуоденальной язвы характеризуется тяжелым общим состоянием, большой долей пациентов преклонного возраста с наличием суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии (Кукош М.В. и соавт., 2002; Михайлов А. П. и соавт., 2005).
Ситуация осложняется отсутствием единого мнения относительно частоты встречаемости и роли хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) в развитии и прогрессировании сочетанных осложнений пилородуоденальных язв, а также подходов к дифференцированной диагностике и обоснованной хирургической
коррекции указанных нарушений (Витебский Я.Д., 1976; Мартынов В.Л. и соавт., 2005; Репин В.Н. и Репин М.В., 2005).
В связи с этим проблема выбора оптимального объема хирургического вмешательства у ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв требует дальнейшего изучения и, прежде всего, с позиции индивидуализации хирургической тактики при резекции желудка (Проничев В.В., 1999; Репин В.Н. и Репин М.В., 2005; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005).
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв путем применения индивидуализированной хирургической тактики и алгоритма последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости и структуру сочетанных осложнений пилородуоденальных язв в ургентнои хирургии, показать роль ХНДП в их развитии и прогрессировании.
Разработать классификацию категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, на ее основе объективизировать понятие «трудной» пилородуоденальной язвы.
Конкретизировать основные положения индивидуализированной хирургической тактики в ургентнои хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв и на их основе разработать алгоритм последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов и качества жизни в отдаленном периоде у ургентных больных с сочетанными осложнениями пилородуоденальных язв, перенесших резекцию желудка с применением традиционной и предложенной индивидуализированной хирургической тактик.
Научная новизна работы. На большом клиническом материале изучена частота встречаемости и структура сочетанных осложнений пилородуоденальных язв в ургентнои хирургии.
Показана роль ХНДП в развитии и прогрессировании сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.
Разработана классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, на ее основе объективизировано понятие «трудной» пилородуоденальной язвы.
Конкретизированы основные положения индивидуализированной хирургической тактики в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв, включающие интраоперацион-ную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, а также способа обработки дуоденальной культи, и на их основе разработан алгоритм последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка.
Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов и качества жизни в отдаленном периоде у ургентных больных с соче-танными осложнениями пилородуоденальных язв, перенесших резекцию желудка с применением традиционной и предложенной индивидуализированной тактик.
Практическая значимость работы. Взаимосвязь ХНДП с развитием и прогрессированием сочетанных осложнений пилородуоденальных язв диктует необходимость в ургентных ситуациях проведения их интраоперационной диагностики и обоснованной коррекции.
Применение предложенной классификации категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны способствует объективизации понятия «трудной» пилородуоденальной язвы, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа обработки дуоденальной культи и делать сравнимыми результаты, полученные разными авторами.
Применение предложенных положений индивидуализированной хирургической тактики и алгоритма последовательности действий хирурга при выполнении резекции желудка в ургентной хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв позволяют достоверно уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность и добиться более высоких показателей качества жизни больных в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
ХНДП являются одним из факторов развития и прогрессиро-вания сочетанных осложнений пилородуоденальных язв.
Предложенная классификация категорий сложности мобилизации пилородуоденальной зоны объективизирует понятие «трудной» пилородуоденальной язвы, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа обработки дуоденальной культи.
Основными положениями индивидуализированной хирургической тактики при выполнении резекции желудка в ургентной хи-
рургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв являются интраоперационная диагностика и обоснованная коррекция ХНДП, адекватный выбор способа и типа резекции желудка, способа обработки дуоденальной культи. Они служат базисом для разработки алгоритма последовательности действий хирурга.
Участие автора в получении результатов. Автором разработаны программа и научно-методическое обеспечение исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цель и задачи исследования.
Автором разработаны основные положения индивидуализированной хирургической тактики при резекции желудка в ургентнои хирургии сочетанных осложнений пилородуоденальных язв и алгоритм последовательности действий хирурга.
При участии соискателя разработан новый способ однорядного узлового кишечного шва.
Автором изучены непосредственные результаты и уровень качества жизни больных основной группы и группы сравнения в отдаленные сроки после резекции желудка.
Соискатель принимал участие в качестве ассистента в 20% резекций желудка, при выполнении которых использовался предложенный алгоритм индивидуализированной хирургической тактики, освоил и самостоятельно выполнял основные этапы операции.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:
на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора ГА. Островерхова (Москва, 2004);
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2005);
на ІХ-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005);
на 5-ой городской юбилейной конференции аспирантов и соискателей «Науке нового века - знания молодых» (Киров, 2005);
на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006);
на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В. А. Журавлёва (Киров, 2006);
на проблемной комиссии по хирургии Кировской государственной медицинской академии (2003,2006).
Внедрение в практику. Основные положения индивидуализированной хирургической тактики и алгоритм последовательности действий хирурга при резекции желудка в ургентной хирургии соче-танных осложнений пилородуоденальных язв внедрены в практику хирургических отделений Северной городской клинической больницы, городской больницы №2 г. Кирова, отделения неотложной и плановой консультативной помощи Кировской областной клинической больницы.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в центральной печати, получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 4 рисунками. Библиографический указатель включает 162 отечественных и 63 иностранных литературных источника.
