Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Клиническая картина и диагностика стенозирующих дуоденальных язв 18
1.2. Клинические и диагностические особенности стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией 22
1.3. Клиника, диагностические особенности и дооперационная тактика при стенозирующих дуоденальных язвах, сочетающихся с кровотечением 23
1.4. Клинические и диагностические особенности перфоративных дуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением 26
1.5. Хирургическое лечение сочетанных осложнений стенози рующих дуоденальных язв 32
1.5.1. Предоперационная подготовка и консервативное лечение 32
1.5.2. Виды оперативных вмешательств 36
1.6. Лечение перфоративных дуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением 46
1.6.1. Паллиативные операции 47
1.6.2. Радикальные операции 48
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 55
2.2. Определение степени язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки во время операции 67
2.3. Методика дренирующих желудок операций (пилоропласти-ка по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джадду, гастродуоде з ноанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) 68
2.4. Техника прошивания и иссечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки 73
2.5. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде 74
2.6. Эндоскопическая оценка оперированного желудка в раннем послеоперационном периоде 76
2.6.1. Методика диагностической и лечебной эндоскопии 77
2.7. Методика определения тяжести кровопотери 78
2.8. Исследование кислой желудочной секреции 81
2.8.1. Максимальный гистаминовый тест Кея 81
2.8.2. Послеоперационная рН-метрия желудка 81
2.9. Исследование протеолитической активности желудочного сока 84
Глава 3. Хирургическая тактика при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с перфорацией 85
3.1. Характеристика клинических наблюдений 85
3.1.1. Клинические проявления заболевания 85
3.1.2. Инструментальные методы диагностики 91
3.1.3. Лабораторная диагностика 93
3.2. Оперативное лечение 94
3.3. Непосредственные результаты 109
Глава 4. Хирургическая тактика при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с язвенным кровотечением 115
4.1. Характеристика клинических наблюдений 115
4.1.1. Клинические проявления заболевания 115
4.1.2. Инструментальные методы диагностики 118
4.1.3. Лабораторная диагностика 123
4.2. Лечение 127
4.2.1. Консервативное лечение 138
4.3. Непосредственные результаты лечения больных стенози рующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением (проспективное исследование) 145
Глава 5. Функциональное состояние оперированного желудка больных стенозирующими пилородуоденальными язвами, сочетающимися с другими осложнениями 168
5.1. Моторно-эвакуаторная функция желудка 168
5.2. Эндоскопическая оценка оперированного желудка в раннем послеоперационном периоде 175
5.3. Состояние кислой желудочной секреции 180
5.4. Состояние протеолитической активности желудочного сока 186
5.5 Отдаленные результаты 188
Глава 6. Хирургическая тактика при перфоративных дуоденальных язвах, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением 193
6.1. Клинико-диагностические особенности 193
6.1.1. Клиническая картина 193
6.1.2. Инструментальные методы диагностики 202
6.1.3. Лабораторная диагностика 205
6.1.4. Особенности клинической картины в зависимости от сроков наступления перфорации и желудочно-кишечного кровотечения 205
6.2. Лечение 212
6.2.1. Осложнения и летальность раннего послеоперационного периода 227
Заключение 236
Выводы 265
Практические рекомендации 267
Библиография 269
- Клинические и диагностические особенности перфоративных дуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением
- Клинические проявления заболевания
- Моторно-эвакуаторная функция желудка
- Осложнения и летальность раннего послеоперационного периода
Введение к работе
В современной литературе проблеме хирургическо о лечения больных с сочетанными осложнениями хронической дуоденальной язвы уделено недостаточно внимания. Тем не менее эти осложнения являются наиболее опасными в хирургической гастроэнтерологии.
По наблюдениям ряда авторов, гастродуоденальные язвы осложняются стенозом у 8,1-57,3% больных (Курыгин АА, Перегудов СИ., 1999; Пажитнов СМ., 2000; Fadil A. et al, 1992), из этого количества 52,0-71,5% пациентов одновременно страдают от других язвенных осложнений |Маломан Е.Н. и др., 1994; Hurtado-Andrade Н, 2003).
Сочетание пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в 3,4-17,4% случаев, прободением - в 2,6-19,8%, пенетрацией - в 17,2-49,2% (Перегудов СИ., 1998; Стойко Ю.М. и др., 2001; Хаджиев О.Ч. и др., 2004), при этом количество больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни в настоящее время растёт (Шорох Т.П., Климович В.В., 1998; Makela J.T. et al, 2002).
Течение язвенной болезни при стенозе характеризуется значительными нарушениями водно-электролитного баланса и белковой недостаточностью, усугубляющимися сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, что обусловливает значительные диагностические трудности при данном заболевании (Кочетков А.В., Тимергалин И.В., 2004; Uccheddu A. et al, 2003). В то же время в литературе имеются немногочисленные сообщения об особенностях клинической картины стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с кровотечением или перфорацией, а также сочетания перфорации и кровотечения. Развитие на фоне язвенного стеноза перфорации или кровотечения ведёт к возникновению синдрома взаимного отягощения, что значительно ухудшает прогноз и исход заболевания (Пажитнов СМ., 2000; Курыгин А А и ДР., 2003)
Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является одним из наиболее тяжелых осложнений гастродуоденальных язв. По данным литературы, кровотечение сопутствует прободению язвы в 2,7-10% случаев (Перегудов СИ., 1998; Ефименко'Н.И. и др., 2001). Летальность при этом составляет от 36,5% до 72% среди оперированных больных (Фомш П.Д. и др., 2004; Хаджиев О.Ч. и др., 2004). Столь неблагоприятные результаты лечения связаны главным образом с трудностями диагностики такого сочетания осложнений и неоднозначным подходом хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что лишь отдельные хирурги обладают более или менее значительным опытом лечения этой непростой категории больных.
Летальность при сочетанных осложнениях остаётся высокой и достигает 34% (Курыгин А.А. и др., 2003; Blomgren L.G., 1997), и тенденции к её сниже-
2 нию в настоящее время не наблюдается (Перегудов СИ. и др., 2003; Winkeltau С, 1988). Наибольшую опасность представляют сочетания стеноза с язвенным кровотечением или перфорацией (Ефименко Н.А. и др., 2001; Перегудов СИ., Курыгин А.А., 2004).
Недостаточная изученность отдаленных результатов радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при сочетанных осложнениях язв двенадцатиперстной кишки, а также значительное несоответствие суждений разных авторов по вопросу о выборе оптимального вида операции у таких больных подчеркивают актуальность цели настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения сочетанных осложнений дуоденальных язв разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, принципы выбора наиболее эффективного метода лечения больных с данной патологией.
-
Оценить современные способы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сочетанных осложнений дуоденальных язв, в том числе нескольких, и определить их место в диагностической и лечебной программе.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных со-четанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в зависимости от факторов операционного риска и установить наиболее безопасные и эффективные способы оперативного лечения.
-
Провести анализ исходов различных видов операций при сочетанных осложнениях дуоденальных язв и определить наиболее рациональный способ хирургического вмешательства в зависимости от локализации прободной и кровоточащей язв, степени стеноза, тяжести общего состояния пациентов, распространенности перитонита и степени тяжести кровопотери.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, и определить адекватность стволовой ваготомии с пилоропластикой в такой ситуации.
-
Провести комплексную клиническую, лабораторную, эндоскопическую и рентгенологическую оценку состояния пилородуоденальной зоны в раннем периоде после применения различных видов дренирующей желудок операции, дополняющих вагото мию.
В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины сочетанных осложнений пилородуоденальной язвы в зависимости от степени язвенного стеноза, локализации осложненной язвы, тяжести перитонита и кровопотери. Разработаны основные принципы выбора диагностических исследований, конкретизирующие показания к оперативному или консервативному лечению.
На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Уточнены механизмы возникновения таких послеоперационных осложнений как ранний гастростаз и острые желудочно-кишечные кровотечения. Определены принципы хирургической и лечебной тактики при прободных и кровоточащих дуоденальных язвах, в том числе сочетающихся со стенозом. Вопреки распространенному мнению доказано, что при сочетании перфорации или кровотечения со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты дает стволовая ваготомия с иссечением осложненной язвы или прошиванием кровоточащей зеркальной язвы с пилоропластикой по Финнею с применением однорядного шва. Паллиативные вмешательства в виде иссечения и ушивания перфоративной язвы целесообразно выполнять больным старших возрастных групп, а таже пациентам, находящимся в тяжелом и крайне тяжёлом состоянии, с компенсированным или суб-компенсированным стенозом, особенно в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением, когда риск большей по объему радикальной операции крайне высок.
Представленные в работе данные по-новому меняют представления практических хирургов об особенностях клинической картины хронических дуоденальных язв, осложнённых одновременно стенозом и перфорацией, перфорацией и кровотечением, стенозом и язвенным кровотечением. Разработанные принципы выбора диагностических исследований позволяют повысить качество диагностики этих осложнений, в более короткие сроки определить необходимую лечебную тактику и объем оперативного пособия. Разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Предложенный способ хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв - двухсторонняя стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею в условиях неотложной хирургии - является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством. Эта дренирующая желудок операция позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения наиболее сложной категории больных. Установлены более безопасные и эффективные объем и способы операгивного лечения больных, которых прободение язвы сочетается с острым желудочно-кишечным кровотечением. Доказано, что рациональная антибиотикотерапия и противорецидивное печение, проводимые с первых часов поступления таких больных в стационар, уменьшают частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводят к минимуму число рецидивов кровотечения как при консервативном лечения, так и в раннем послеоперационном периоде.
-
Диагностика стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией или язвенным кровотечением, основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих осложнений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
-
Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного. Основными факторами, влияющими на состояние больных стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорацией и кровотечением, являются возраст больного, степени стеноза и обменных нарушений, тяжесть кровопотери, наличие сопутствующей патологии и распространенность воспалительных изменений брюшины.
-
Тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки следует оценивать по классическим правилам внутреннего кровотечения. У больных с субкомпенсированным стенозом ДПК и кровотечением показатели «красной крови» не отражают реального объема кровопотери. В этих случаях клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться главным образом на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (гематомезис, мелена). У пациентов с декомпенсированным стенозом показатели гемодинамики и «красной крови» не полно отражают тяжесть кровопотери. При этом следует ориентироваться прежде всего на клинические признаки и темп желудочно-кишечного кровотечения.
-
При перфорации стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может выполняться только при компенсированном сужении просвета двенадцатиперстной кишки как операция отчаяния при крайне тяжелом состоянии пациента. Абсолютным показанием к ва-готомии с пилоропластикой являются перфоративные пилородуоденальные язвы, осложненные одновременно кровотечением.
-
Использование органосохраняющих операций у больных перфоративными и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися со стенозом, приводит к нормализации кислотно-пептической активности интрага-стральной среды уже в ранние сроки послеоперационного периода. Важную роль наряду с ваготомией играет правильно выполненная операция Финнея с применением однорядного шва, которая обеспечивает адекватное опорожнение желудка и подавляет гуморальную фазу секреции соляной кислоты.
-
При дренирующей операции по методике Финнея даже в случаях значительной деформации пилородуоденальной зоны хирург имеет возможность провести ее ревизию со стороны слизистой оболочки, обеспечить надежный гемостаз и адекватную проходимость пилородуоденального канала, что сводит к минимуму число таких послеоперационных осложнений как ранний гаст-
5 ростаз, кровотечения из залуковичных язв, линии швов и острых изъязвлений слизистой оболочки желудка.
-
Применение при сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки стволовой ваготомии с пилорогшастикой по Финнею обеспечивает наилучшие результаты лечения при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства.
-
Улучшение результатов оперативного лечения этой категории больных невозможно без совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений го-меостаза, связанных со стенозом пилородуоденальной зоны, а также комплексной противоязвенной консервативной терапии по предупреждению рецидивов кровотечения. При обосновании программы инфузионно-трансфузионной терапии у больного с острой кровопотерей следует принимать во внимание источник и устойчивость гемостаза, объем гиповолемии, степень выраженности нарушений гемодинамики и внутренней среды, возраст больного и сопутствующие заболевания.
Результаты исследования широко используются в практической работе на клинических базах кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе главы в монографиях «Медицинская реабилитация раненых и больных» (1997) «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» (2001), 10 публикаций в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (1993; 1995), научной конференции, посвященной памяти проф. АА Клишова(1995), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (1996), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (1997), XXII научно-практической конференции хирургов республики Карелия (1999), научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге (1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (2003), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (2003) и др., а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для слушателей факультета Руководящего медицинского состава и ординаторов академии. В процессе работы внесено 4 рационализаторских предложения.
Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 205 отечественных и 98 иностранных источников. В диссертации имеются 78 таблиц и 17 рисунков.
Клинические и диагностические особенности перфоративных дуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением
Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является наиболее грозным осложнением язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное сочетание, согласно классификации перфоративных язв В.В. Орнатского (1952), относится к атипичной форме, а Л.П. Подоненко-Богданова и Н.ЇЇ. Лихвид (1985) называют его стертой перфорацией. По сведениям ряда авторов, такое сочетание встречается в 2,7 - 10% по отношению ко всем перфоративным язвам (Макар Д.А. и др., 1984; Вахтангишвили Р.Ш., 1985; Есютин И.Н., 1997; Перегудов СИ., 1998;Sawyers Y. et al., 1975; Hurtado-Andrade H. et al., 2003), ив 1,5 — 6,3% - ко всем кровоточащим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (Розанов Б.С., 1960; Бова СМ., 1967). Летальность при данном сочетании отмечена как одна из самых высоких ереди всех неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет, по сборной статистике отечественной литературы, 48,4% оперированных больных (Холявко В.К., 1976) и 57,5% среди неоперированных (Луцевич Э.В., 1963), а по данным Н.С. Анишина (1975), достигает 72%. Таким образом, несмотря на относительно небольшое количество больных с данной патологией, актуальность проблемы их лечения в неотложной хирургии является очевидной.
Перфоративные гастродуоденальные язвы, сочетающиеся с желудочно-кишечными кровотечениями, отмечаются преимущественно у больных старше 50 лет. Средний возраст их, по данным Л.А. Муравьевой с соавт. (1989), составляет 59,2 года. У больных старших возрастов эти осложнения язвенной болезни представляют наибольшую опасность (Зиневич В.П. и др., 1989), именно в этой возрастной группе за последнее десятилетие отмечено увеличение частоты перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии. Главной причиной этого считаются злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами, а также кортикостероидами с целью лечения сопутствующих заболеваний (Перегудов СИ., 1998; Seitz W. et al., 1982; Kulber D.A. et al., 1990; Makela J.T. et al.; 2002).
Сочетание перфорации с кровотечением чаще наблюдается у мужчин, при этом их средний возраст составляет 51-52 года, в то время как у женщин - 61-64 года (Самсонов В.А., 1967; Сихарулидзе Т.С. и др., 1979; Макар Д.А. и др., 1986; Перегудов СИ., 1998). Данные авторы отмечают, что характерной особенностью этих больных является многолетняя клиника язвенной болезни.
Чаще всего прободные язвы, сочетающиеся с желудочно-кишечным кровотечением, локализуются в пилородуоденальной зоне, реже такие язвы располагаются на малой кривизне или в кардиальном отделе желудка (Зайцев В.Т. и др., 1985; Неймарк И.И., 1988; Фомін П.Д. и соавт., 2004).
Наиболее часто источником кровотечения бывают перфорировавшие каллезные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом в случае их локализации в пилородуоденальной зоне, по данным Т.С. Сихарулидзе и Л.Г. Джеладзе (1979), они, как правило, пенетрируют. В более редких случаях перфорирует одна хроническая язва, а кровотечение возникает из второй, иногда острой, язвы (Неймарк И.И., 1973; Штрапов А.А., Курыгин А.А., 1989; Есютин И.Н., 1997). Такое сочетание, по данным Н.С. Утешева и соавт. (1982), наблюдается в 25,6%. Варианты расположения язв в таких случаях могут быть различными. Преимущественно перфорация язвы передней стенки пилородуоденальной зоны сочетается с кровотечением из "зеркальной" язвы или из сосуда в крае этой же язвы; другие варианты при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и кровотечении из сопутствующей язвы желудка, и наоборот, наблюдаются редко (Самсонов В.А., 1967; Рычагов Г.П., 1993).
Единой классификации перфоративных гастродуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, не существует. Однако большинство хирургов выделяет две основные группы. К первой относятся различные по времени варианты возникновения перфорации и кровотечения. Перфорация на фоне кровотечения, так называемая перфорация «кровоточащей» язвы (Братусь В.Д., 1972), встречается в 75% случаев, которая наступает преимущественно в течение двух недель от начала кровотечения. В других случаях перфорация и кровотечение проявляются одновременно (17%). Очень редко (в 8% случаев) кровотечение возникает после перфорации (Самсонов В.А., 1960). В основе происхождения гастродуоденального кровотечения лежит вовлечение сосудов дна и краев язвы в деструктивный процесс с аррозией их стенки. При дальнейшем изъязвлении наступает прободение язвы, и в таких случаях кровотечение предшествует перфорации. Когда аррозии подвергаются крупные сосуды серозного и мышечного слоев в дне язвы, то дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса приводит к прободению, нарушению целостности сосудистой стенки и кровотечению (одновременные перфорация и кровотечение). Возникновение кровотечения после перфорации также связано с прогрессированием деструкции в краях язвы и вовлечением в воспалительный процесс стенки сосуда с последующем ее разрушением.
Высокая летальность при сочетании перфоративных гастродуоденаль-ных язв с желудочно-кишечными кровотечениями во многом обусловлена трудностями диагностики, неполным обследованием больного, недостаточной осведомленностью хирургов о клинической картине данного сочетания, особенно в случаях, когда перфорация происходит на фоне язвенного кровотечения (Самсонов В.А., 1961; Горбашко А.И., 1974; Троицкая Т.В. и др., 1991; Ку-рыгин А.А., Перегудов СИ., 1999; Стойко Ю.М. и соавт., 2001). Иногда этих больных лечат консервативно по поводу ошибочно установленных диагнозов, таких как атеросклеротический кардиосклероз с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфаркт миокарда, пенетрирующая язва, осложненная кровотечением. В таких случаях истинная причина смерти обнаруживается часто на вскрытии (Самсонов В.А., 1967; Утешев Н.С. и др., 1982).
Значительные трудности при постановке правильного диагноза у больных перфоративными язвами, сочетающимися с кровотечением, бывают связаны с наличием тяжелой сопутствующей патологии, особенно у пациентов старше 60 лет. Наиболее часто затрудняют правильную диагностику заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Боброва Н.В., Ткачев Е.А., 1982; Зиневич В.П. и др., 1989; Курыгин А.А. и соавт., 2003).
Наиболее трудной для диагностики является перфорация «кровоточащей» язвы, а также одновременное возникновение перфорации и кровотечения. В этих случаях на основании объективных данных не всегда удается распознать перфорацию, симптомы которой (резкая «кинжальная» боль, доскооб-разное напряжение брюшных мышц, перитонеальные симптомы) часто слабо выражены (Подоненко-Богданова Л.П., Лихвид Н.П., 1985; Ушаков Е.И., 1988), что объясняется ослаблением защитных сил больного, а также попаданием в брюшную полость крови, разбавляющей агрессивное содержимое желудка (Братусь В.Д., 1972; Есютин И.Н., 1997). Однако при всей трудности диагностики всегда обращает на себя внимание тот факт, что с момента перфорации внезапно ухудшается общее состояние пациента: он покрывается холодным потом, появляется бледность кожных покровов, тошнота, вздутие живота. Иногда при перфорации на фоне кровотечения на первый план выступает картина тяжелого шока с понижением температуры тела, падением артериального давления и резко выраженной тахикардией (Неймарк И.И., 1988).
Особое значение при сочетании перфорации с кровотечением А.П. Лебедев (1976) придает появлению болей в эпигастральной области в тех случаях, когда преобладает клиника гастродуоденального кровотечения, а также сохранению болевого синдрома при его повторении, тогда как при возникновении изолированных желудочно-кишечных кровотечений боли, предшествующие им, в большинстве случаев стихают. Часто одновременно с появлением болей прекращается рвота (Неймарк И.И., 1988). При объективном обследовании обращает на себя внимание напряжение мышц передней брюшной стенки, метеоризм, исчезновение печеночной тупости (Боброва Н.В. и др., 1982). В тех случаях, когда на первый план выступает картина перфорации, симптомы кровотечения просматриваются или не принимаются во внимание (Анишин Н.С., 1971; Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш., 1984). Вследствие этого кровотечение может продолжаться и после оперативного вмешательства в том случае, когда оно ограничива ушиванием перфоративной язвы, а источник кровотечения остается.
Клинические проявления заболевания
Проведя анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного, инструментального и лабораторного обследований 78 оперированных больных перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с дуоденальным стенозом, мы изучили симптоматику каждого из них и зависимость от этого предварительного диагноза.
Наиболее характерными симптомами «катастрофы» в брюшной полости у пациентов этой группы были боли различной локализации и интенсивности, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и нарушением перистальтики. При анализе жалоб внезапное начало болей, как признак перфорации, отмечалось в 62 (79,5%) случаях. Постепенное же развитие болевого синдрома отмечено у 16 (20,5%) больных. Такой характер болевого синдрома наблюдался у больных с атипичной перфорацией либо перенесших в прошлом оперативные вмешательства по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. После наступления перфорации боли в большинстве случаев носили постоянный характер. Только у одного больного боли были схваткообразными. Как правило, боли локализовались в эпигастральной области или во всех отделах живота, другая их локализация отмечалась реже (Табл. 6).
Клинические проявления перитонита у этих больных, как правило, доминируют над симптомами язвенного стеноза. Однако при ретроспективном анализе у 32 (41,03%) - наблюдалась рвота желудочным содержимым.
Язвенный анамнез больных составил в среднем 14,8 лет. Установлено, что 61 (78,2%) пациент до операции страдал хронической язвой двенадцатиперстной кишки (Табл. 7). 11 (14,1%) больных отмечали боли в эпигастральной области, однако по поводу их не обследовались. 6 (7,7%) пациентов при опросе отрицали язвенный анамнез и боли в животе. 38 (48,7%) больных неоднократно лечились в стационаре и в амбулаторных условиях. Семи (8,9%) больным в анамнезе выполнялось ушивание перфоративного отверстия по поводу прободения хронической язвы, шесть (7,9%) больных лечились стационарно по поводу кровотечения из хронической дуоденальной язвы. Стеноз в анамнезе был установлен у 27 (34,6%) больных. Обращает на себя внимание факт, что большинство больных перфоративной язвой в сочетании со стенозом страдали язвенной болезнью длительный срок и были старше 45 лет. У половины пациентов более младшей возрастной группы причиной стеноза двенадцатиперстной кишки было ушивание перфоративной язвы в анамнезе.
Большое значение для установления правильного диагноза представляют данные, получаемые при обследовании пациента. При осмотре характерными симптомами перфорации и, как следствие, перитонита являлись сухой и обложенный язык, равномерное вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, наличие перитонеальных симптомов, ослабление или отсутствие перистальтики. Реже встречались отсутствие печеночной тупости, наличие жидкости в брюшной полости и другие симптомы, представленные в таблице 8. Признаками стеноза у 9 (11,5%) больных при осмотре явился шум плеска в подложечной области. Более половины (61,5%) больных были пониженного питания.
Таким образом, при внимательном расспросе и обследовании у 32 (41,03%) больных имелись признаки сочетанного осложнения хронической дуоденальной язвы стенозом и перфорацией. Однако, несмотря на это, в 11 случаях был установлен другой диагноз.
В большинстве случаев выявление перфорации не представляло трудности. Как правило, прободение язвы проявлялось характерной картиной с внезапным появлением болей и развитием перитонита. Однако в некоторых случаях клиническая картина перфорации была в значительной мере затушёванной. Приводим клиническое наблюдение:
Больной Б., 70 лет, история болезни № 13830, поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 12.10.1996 с диагнозом направления язвенная болезнь ДПК, желудочное кровотечение. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, слабость. Боли беспокоили в течение недели. Усилились за 3 часа до поступления. В приёмном отделении был эпизод рвоты неизменённой кровью. При опросе выявлено, что в течение 20 лет страдает язвой ДПК. Лечился консервативно. Боли в животе беспокоят в течение длительного времени, постоянные, сопровождаются рвотой, приносящей облегчение. При поступлении состояние больного оценено как средней тяжести. При осмотре: больной пониженного питания, кожа бледная, пульс - 120 в 1 минуту, артериальное давление - 130/70 мм рт. ст. Общий анализ крови: НЬ — 135 г/л, эр. — 3,8x10 %, лейкоциты - 6,3x107л. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки каловые массы оформленные, обычной окраски. С целью исключения прободения язвы выполнена обзорная рентгенография живота. Признаков свободного газа нет. При ФГДС желудок резко расширен, атоничен. Эндоскопическая картина субкомпенсированного стеноза на уровне привратника. Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет. Выполнена повторная рентгенография на которой убедительных данных за наличие перфорации не получено. Больной в течение 12 часов находится под наблюдением в хирургическом отделении. Сохраняются боли в эпигастральной области, тошнота. Тахикардия до 110 ударов в минуту. С целью исключения перфорации язвы выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости до 300 мл желудочного содержимого с примесью крови. На передней стенке луковицы ДПК - перфорационное отверстие до 0,5 см в диа 90 метре. На операции: в правом подпечёночном пространстве до 100 мл крови с примесью жёлчи. При ревизии выявлен участок сужения луковицы ДПК; имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, из которого поступает свежая кровь. Выполнена мобилизация ДПК по Кохеру. При гастродуоденотомии на задней стенке с переходом на переднюю стенку ДПК выявлена хроническая, пенетрирующая в жёлчный пузырь, язва размерами 2,5x1,5 см, с перфорационным отверстием по её верхнему краю. В дне язвенного дефекта имеются два сосуда по 0,1 см в диаметре из которых поступает кровь. Язва прошита 8-образными швами. Выполнена пилоропластика по Финнею, СтВ, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: хроническая язва передней и верхней стенки луковицы ДПК, осложнённая перфорацией, кровотечением, пенетрацией в жёлчный пузырь и субкомпенсированным стенозом. Местный отграниченный перитонит. Кровопотеря лёгкой степени. Послеоперационный период протекал благоприятно. Выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.
В данном случае имелся редкий случай одновременного сочетания 4 осложнений хронической язвы, и клиника перфорации была стёртой из-за поступления крови в брюшную полость.
Таким образом, диагностика перфоративной язвы при стенозе не представляет значительных трудностей, однако диагноз самого стеноза может вызвать определённые сложности. Кроме того, при установке предварительного диагноза у больных с клинической картиной прободной язвы на фоне стеноза необходимо во время осмотра исключить желудочно-кишечное кровотечение, обязательно всем больным проводить ректальное пальцевое исследование, а в неясных случаях применять дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики. При затруднениях с предварительным диагнозом главной задачей является наиболее полное обследование больного с целью определения показаний к оперативному вмешательству.
Моторно-эвакуаторная функция желудка
Моторно-эвакуаторная функция желудка у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу хронической язвы ДПК, осложнённой одновременно перфорацией и стенозом или при сочетании последнего с кровотечением, исследована нами в раннем послеоперационном периоде зондовым и рентгенологическими методами.
Зондирование желудка выполняли тонким желудочным зондом утром и вечером с первых суток послеоперационного периода. У большинства (95 из 132) обследованных больных осложненными язвами ДПК на фоне сужения ее просвета, перенесших ваготомию с ДЖО, объем эвакуированного желудочного содержимого не превышал 300 мл в сутки и снижался к 3 - 4 суткам послеоперационного периода. У 37 (28,1%) пациентов этой группы имелась за 169 держка опорожнения желудка. Нарушения эвакуаторной функции лёгкой степени отмечено у 21 больного, средней степени - у 13 оперированных. Тяжелый гастростаз выявлен у 3 пациентов.
Представляется важным проследить зависимость частоты ранних эва-куаторных нарушений желудка от вида дренирующей операции (Таб. 45).
Приведенные в таблице данные показывают, что средняя и тяжелая степень раннего гастростаза имела место только у 16 (12,1%) больных, перенесших ваготомию и ДЖО. Причем, как показало исследование, большинству (10) из них была произведена пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, несмотря на наличие стеноза ДНК. Аналогичные эвакуаторные нарушения после пи-лоропластики по Финнею отмечались только у 5 (4,9%) больных. При этом у 3 из них причиной гастростаза явились воспалительные изменения в области наложения многорядного шва пилоропластики (так называемый "анастомо-зит"), а у двух, оперированных на фоне декомпенсированного стеноза ДНК -атония перерастянутого желудка, которая имела место еще до оперативного вмешательства. Моторно-эвакуаторные нарушения у всех больных (кроме двух) были купированы консервативными мероприятиями (аспирацией желудочного содержимого, введением бензогексония и церукала, курсом рентгенотерапии на область анастомоза, в одном случае эндоскопическим бужиро 170 ванием пилородуоденальной зоны). Тяжелый гастростаз механической природы наблюдался у двух больных, оперированных способом Гейнеке-Мику-лича на фоне субкомпенсированного стеноза ДПК явился причиной повторной операции на 6 сутки раннего послеоперационного периода. Им произведена релапаротомия и наложение заднего позадиободочного ГЭА на короткой петле. Количество эвакуируемого желудочного содержимого нормализовалось на 5 сутки после повторной операции. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота и тяжесть эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде после органо сохраняющих вмешательств в исследуемой группе в первую очередь зависят от адекватности ДЖО в меньшей степени от стадии сужения просвета ДПК. Проведенные нами исследования зависимости частоты эвакуаторных нарушений от вида швов пилоропластики показало, что наложение однорядного шва осложняется гастростазом лишь у 8,2% пациентов, что в 5 раз реже, чем при использовании многорядного шва. При этом обращает на себя внимание отсутствие у таких больных тяжелых форм нарушения эвакуаторной функции желудка, что позволило нам со 2 суток отказаться от постоянного зондирования желудка.
Оценка послеоперационного состояния оперированного желудка не может считаться достаточной без рентгенологического исследования. Это исследование проведено у 61 нашего больного через 2 недели после оперативного вмешательства и у 43 из них - в отдалённом периоде через 9-12 месяцев с момента операции
Рентгенологическое исследование после ушивания перфорационного отверстия показало, что само ушивание мало влияет на тонус и перистальтическую активность желудка. Практически у всех обследованных больных имелась перистальтика (средней глубины или глубокая), перистола и формирование ампулы антрального отдела. Однако, ушивание перфорации у этих больных, приводит к ещё большей деформации пилородуоденальной зоны, что послужило причиной задержки эвакуации из желудка. У этих пациентов с признаками выраженного гастростаза желудок был увеличен в размерах, атоничен, перистальтика поверхностная. Из-за скопления жидкости в желудке рельеф слизистой оболочки не был виден. В остальных случаях складки слизистой оболочки были грубые, отечные и деформированные, т.е. определялись гастри-тические изменения. Бариевая взвесь задерживалась в желудке до 5 - 6 часов.
Рентгенологическое исследование после ДЖО по поводу осложненных язв ДПК выполнено у 52 пациентов. 13 из этих больных оперативные вмешательства производились на фоне компенсированного стеноза ДПК, 27 - суб-компенсированного и у 12 - декомпенсированного. При этом у 21 больного выполнялась пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, а 27 оперированы по способу Финнея.
В таблице 46 представлены рентгенологические размеры желудка в раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени стеноза ДПК, выявленного во время оперативного вмешательства.
Как показало исследование, среди больных, перенесших ваготомию, рентгенологические признаки нарушения эвакуаторной функции желудка выявляются у 8 (15,3%) больных. При этом все они были оперированы на фоне субкомпенсированного (3) и декомпенсированного (5 больных) стеноза.
Однако, как показало исследование, в 6 случаях из 8 задержка эвакуации бариевой взвеси из желудка возникала из-за механического препятствия, вызванного либо выраженными воспалительными изменениями в области швов пилоропластики или техническими погрешностями ДЖО, и только у 2 пациентов (3,8%) причиной гастростаза явилась атония перерастянутого желудка, отмечавшаяся и до оперативного вмешательства. Это осложнение в последствии успешно купировалось консервативными мероприятиями.
По данным рентгенологического исследования ритмичная эвакуация из желудка определяется у 60,4% больных, а у 11 (22,9%) пациентов, перенесших ваготомию, эвакуация была ускоренной.
Через две недели после оперативного вмешательства при рентгенологическом исследовании нормальный тонус желудка выявлен у 60,4% больных, а его гипотония в 39,6%. Практически у всех обследованных пациентов в эти сроки прослеживалась перистальтика стенки желудка. Поверхностные и средней глуби 173 ны перистальтические волны определялись у 90,3% больных. У 37 (71,1%) больных перистальтические волны были ритмичными. Аритмичный характер сокращений стенки желудка определялся только у 19% обследованных.
Среди больных, перенесших ваготомию и пилоропластику по Финнею при компенсированном стенозе ДПК, форма желудка после операции была обычной. Увеличенный размер его выявлен у пациентов, у которых желудок был увеличен еще до оперативного вмешательства из-за субкомпенсирован-ного или декомпенсированного стеноза (Рис. 13).
Осложнения и летальность раннего послеоперационного периода
Лечение больных перфоративными пилородуоденальными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением, после хирургического вмешательства было сложной задачей, связанной с тем, что эти пациенты на момент операции в ряде случаев были пожилого или старческого возраста, имели тяжелую сопутствующую патологию, разлитой перитонит и кровопо-терю различной степени тяжести. Дополнительные трудности создавали различные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, которые иногда становились причиной смерти больных. К летальным исходам , как показало исследование, приводили как декомпенсация сопутствующих заболеваний, так и неадекватный объем оперативного вмешательства и технические погрешности их выполнения.
Мы проанализировали характер осложнений и частоту их возникновения в зависимости от перенесенного оперативного вмешательства и тяжести состояния больного на момент его выполнения, способы их консервативного и оперативного лечения. Также мы постарались установить связь летальных исходов с возникновением осложнений.
После паллиативных операций различные осложнения были отмечены у 24 (72,7%) больных из 33 (Табл. 26), после радикальных - у 9 (21,9%) из 41 (Табл. 77). В ряде случаев их было два и более у одного пациента.
Как видно из таблицы, самым частым осложнением после паллиативных операций было желудочно-кишечное кровотечение. Обращает на себя внимание, что в половине случаев источником рецидива кровотечения являлась ушитая язва. У 4 больных причиной желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде были острые изъявления слизистой желудка, а в 2 случаях - «зеркальные» язвы, не диагностированные во время паллиативного вмешательства. Еще у двух пациентов источник желудочно-кишечного кровотечения в послеоперационном периоде выявлен не был.
В 8 (50%) случаях послеоперационное желудочно-кишечное кровотече-ние развивалось на фоне других осложнений. У 5 больных рецидив кровотечения возник на 2-4 сутки. Во всех случаях кровотечение лечили консервативно, однако судить об его эффективности тяжело в связи с тем, что в ближайшее время после его возникновения больные умерли. В 3 случаях из 5 вторым осложнением оказался панкреонекроз, в одном - несостоятельность швов ушитой язвы и еще у одной пациентки на 5 сутки после первой операции на фоне желудочно-кишечного кровотечения из острой язвы желудка развился венозный тромбоз сосудов тонкой кишки. По поводу второго осложнения трое из 5 больных были повторно оперированы, однако хирургическое вмешательство успеха не принесло. Причиной смерти всех больных стала интоксикация, связанная с перитонитом на фоне постгеморрагической анемии. Необходимо отметить, что все больные изначально оперированы по поводу прободной язвы ДПК: 4 из них - в тяжелом состоянии, а один - в состоянии средней тяжести. У остальных 3 пациентов из 8 с сочетанием осложнений в раннем периоде после оперативного вмешательства рецидив кровотечения возник у 1 больного из ушитой язвы двенадцатиперстной кишки, в одном случае - из «зеркальной» язвы и в одном - его источник остался невыясненным, так как у всех пациентов кровотечение было излечено консервативно. Тем не менее двое из этих больных были повторно оперированы по поводу второго осложнения, не связанного с кровотечением и наступившего в другие сроки. В одном случае релапаро-томию выполнили в связи с механической желтухой после ятрогенного повреждения (прошивание) холедоха, во втором - у пациента 38 лет на 4 сутки после ушивания язвы на фоне гастростаза наступила перфорация дивертикула пищевода, которая была ушита, однако тяжелая интоксикация, связанная с возникшим медиастинитом, привела к смерти.
У 8 больных рецидив желудочно-кишечного кровотечения стал единственным осложнением послеоперационного периода, при этом у пяти - он стал причиной смерти. Из этих 5 пациентов у 3 кровотечение возникло соответственно на 2, 3 и 5 сутки после ушивания язв пилорического отдела желудка, причем у одного - ушивание сочеталось с перевязкой левой желудочной артерии. Источником повторного кровотечения в 2 случаях стали ушитые язвы, а в одном - образовавшаяся острая язва. У 2 больных из 5 желудочно-кишечное кровотечение рецидивировало на 2 сутки после операции из иссеченной и на 18 сутки - из ушитой язв ДПК. Во всех 5 случаях больным проводилось консервативное лечение, которое оказалось безуспешным. Еще у одной пациентки 82 лет желудочно-кишечное кровотечение из невыясненного источника на 4 сутки после операции явилось причиной декомпенсации сердечнососудистой системы и летального исхода. Лишь в двух случаях из 8 с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения удалось справиться. В одном -больная выписана на амбулаторное лечение на 18 сутки после ушивания пер-форативной язвы ДПК и повторного кровотечения из невыясненного источника, остановленного консервативно, в другом - при рецидиве кровотечения на 21 сутки из «зеркальной» язвы - пациентке выполнили резекцию желудка с благоприятным исходом. Еще в 3 случаях после наступления смерти в первые 2 суток после ушивания прободной и кровоточащей дуоденальной язвы при патологоанатомическом вскрытии выявлены признаки продолжавшегося после операции желудочно-кишечного кровотечения, которое клинически не было распознано.
Из этого следует, что рецидив желудочно-кишечного кровотечения после паллиативных операций был самым распространенным и опасным осложнением раннего послеоперационного периода. Это осложнение в 15 (78,9%) случаях из 19 явилось одной из причин смерти больных. При этом консервативная терапия редко оказывалась успешной, а оперативные вмешательства часто не выполнялись из-за тяжелого общего состояния пациентов, быстрого развития кровотечения и других осложнений.
Из последних необходимо отметить несостоятельность швов ушитой по Оппелю-Поликарпову язвы пилорического канала, приведшую к перитониту, абсцессам брюшной полости и смерти пациентки, несмотря на повторную операцию и инфаркт миокарда, развившийся у больного в первые сутки после операции, также закончившийся летальным исходом. Летальные исходы еще у 2 больных в первые 2 суток после перенесенной паллиативной операции были связаны в одном случае с острой сердечно-сосудистой недостаточностью в первые сутки после операции, а во втором - с интоксикацией, обусловленной терминальным перитонитом.
У 4 больных в первые 6 суток возникло нагноение послеоперационной раны, приведшее в одном случае к эвентрации, 7 пациентов, оперированных в состоянии средней тяжести, выписаны на амбулаторное лечение без каких-либо осложнений.
Таким образом, паллиативная операция, направленная на спасение жизни больных, в 19 (57,6%) случаях из 33 оказалась неэффективной, при этом 17 пациентов умерли в первые 7 суток с момента ее выполнения одной из основных либо непосредственной причиной смерти в 15 случаях стал рецидив желудочно-кишечного кровотечения, при этом локализация его источника была разной. У большинства пациентов рецидивное повторное желудочно-кишечное кровотечение стало следствием прогрессирования язвенного процесса, но лишь у 4 - оно возникло из вновь образовавшихся острых язв желудка. Еще у двух больных возникновение других осложнений было связано непосредственно с операцией ушивания прободной язвы. В одном случае ушитая язва стала источником перитонита вследствие несостоятельности швов, в другом - из-за возникшего осложнения (механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки) больная 58 лет была трижды оперирована и выписана на амбулаторное лечение только на 307 сутки от поступления с вынужденной гастростомой.
При радикальных операциях, преимущественно ваготомии, количество осложнений и летальных исходов было гораздо меньшим, чем после паллиативных вмешательств (Табл. 78).
