Введение к работе
Актуальность темы
Вопросы хирургического лечения, острых осложнений язвешюй ілезпн двенадцатиперстной кишки являются одной из актуаль-IX задач в гастроэнтерологии. Это обусловлено тем, что 10—15% )лы1ых язвенной болезнью прпходдтся оперировать но поводу рфорацин и острого кровотечения язвы, а послеоперационная іертпосгь в течение многих лет не имеет тенденции к снижению остается при перфоратпвной язве па уровне 5—12,3% и более О. М. Панцырсв, А. Л. Гринберг, 1979; Л. Г. Завгородскнй и авт., 1988; Schimiat j. ct'all, 1987), при кровоточащей язве— '—30% (В. П. Петров и соавт., 1987; П. М. Постолов н соавт., '87; Lehman L. et all. 1982; и др.). Не удовлетворяют хирургов отдаленные результаты хирургического лечения острых осложнит! ягзенноп болезни двенадцатиперстной кишки.
Эти вопросы неоднократно обсуждались в последнее десятн-л'ие на Всесоюзных конференциях и съездах хирургов (XXIX 974), XXX (198!), они дискутируются постоянно в отечествен-IX и иностранных публикациях.
До последнего времени операцией выбора при перфоратпвной їлородуоденальпой язве являлось ее ушивание, а при кровотече-іях—резекция желудка, которая сопровождалась очень высокой іслеоиерацпоннои летальностью, достигающей 34% и выше 3. Д. Братусь, 1971; М. Э. Комахидзе н соавт., 1979; Д. П. Чух-іенко и соавт., 1980; А. И. Дермап, 1990; и др.).
Последние годы характеризовались внедрением в экстренную фурпно язвенной болезни органосохраняющих методов с ваго->мией. Применение этих методов позволило значительно улучшить IK непосредственные, так и отдаленные результаты хирургическо-| лечения острых осложнений язвенной болезни двенадцатпперст->н кишки.
Несмотря па очевидную эффективность ваготомни н органо-іхраняюишх операций в хирургии острых осложнений гшлородуо-щальных язв, данные методы не получили достаточно широкое іедрениє в практическую хирургию. Это вызвано тем, что многие іктпческие вопросы ваготомни в экстренной хирургии еще не-ктаточпо разработаны н уточнены. Особенно много неясных воп-)сов в применении ваготомни при лечении перфоратпвных язв распространенными формами перитонита. Не до конца уточне-л н тактические вопросы при острых пплородуоденалышх крово-'Ченнях и выбор метода операции.
Незаслуженно мало внимания уделяется вопросам гнойно-
воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и і профилактике.
Требуют изучения п вопросы экономической эффективное! ваготомпи и органосохраияющих операции, признанных весьл эффективными в медицинских аспектах.
В настоящее время результаты лечения острых осложнеш нилородуодепальных язв можно улучшить, видимо, не разрабо кой новых методов операций, а уточнением показаний к тому ш иному воду ваготомпи с органосохраняющимн операциями. ГІ зрела необходимость диффенцированного определения дечебш тактики н индивидуального выбора метода операции для каждої конкретного больного с острым осложнением пнлородуоденалык
5!ЗВЫ.
В литературе имеется значительное количество работ, свид тельсгвующих о том, что в патогенезе язвенной болезни сущее венную роль играют иммунные факторы. В то же время роль имму пой очетемы в профилактике послеоперационных гнойно-воспал тельных осложнений практически не изучена. Все это делает из чение данной проблемы актуальным.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы является совершенствован! диагностики и хирургической тактики у больных с острыми о ложиеннямн нилородуодепальных язв, обоснование индивидуал знрованпого выбора органосохраияющих методов хнрургнческо: вмешательства с ваготомпен с учетом конкретной хирургической клинической ситуации, снижение послеоперационных осложнеш и улучшение результатов хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать комплекс диагностических мероприятн направленных на своевременное выявление перфорации пилороду депалыплх язв.
-
Выявить наиболее важные и достоверные факторы для опр деления рациональной лечебно-диагностической и хирургнческс тактики при кровоточащей пплородуеденальнон яше.
-
В зависимости от конкретной клинической ситуации п[ острых осложнениях нилородуодепальных язв, обосновать инд пндуальпып выбор определенного вида органосохраияющей опер. пин с ваготомией.
-
Технически усовершенствовать один из этапов органосохр НЯЮІЦИХ операций при «У»-образной аномалии двенадцатнперс пой кишки. " " . '
-
Изучить состояние и динамику изменений показателей ш
/питста у больных с острьипг осложнениями пплородуоденальпых в до и после оперативных вмешательств.
G. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих применять іготомиїо и оргаиосохрапягещпе операции при распространенной эрме перитонита, и направленных на профилактику послеопера-юнных гнойно-воспалительных, осложнений.
7. В отдаленные сроки после ваготомпп и оргапоеохранягощпх іерацні! изучить результаты лечения н их экономическую зна-
[МОСТЬ.
Научная новизна
-
Впервые разработай комплекс профилактических меропрпя-іи, позволяющих применять ваготоышо при распространенных эрмах перитонита и снизить послеоперационные гпойпо-воспа-ітельньїе осложнения.
-
При кровоточащей пилородуодепалыгой язве на основании шплексного исследования клинических проявлении кровотечении
факторов риска разработана рациональная хирургическая так-іка, названная нами ппдпвндуалыю-актшшой.
-
На основании комплексной оценки конкретной хпрургиче-;ой ситуации разработаны критерии пндшшдуалыюго выбора ме->да органосохраняющей операции с ваготомпей при острых ос-)жкениях пплородуоденальпых язв.
-
Впервые при сочетании острых осложнений инлородуоде-ьтьных язв с нарушением дуоденальной проходимости разрабо-:н новый способ устранения дуоденостазэ.
-
Впервые научно доказано, что ваготомня при разлитом н нцем перитоните не ухудшает течения послеоперационного пе-юда.
-
Разработана схема определения операционного риска, по-юляющая прогнозировать исход хирургического лечения н вы-ірать оптимальный объем операции.
-
Впервые изучена экономическая эффективность оргако-іхраняющих операций н ваготомнн при острых осложнениях пп-іродуоденальньїх язв.
Практическое значение работы
В результате исследований разработан комплекс мероприятий, )Зволяющнх расширить показания к ваготомпп при распростра-інньіх формах перитонита, н способствует снижению поелсопера-юнных гнойно-воспалительных осложнении.
Разработана индивидуально-активная хирургическая тактика >и кровоточащих пплородуоденальпых язвах.
При острых осложнениях пилородуодепалъных язв для каждс конкретной клинической ситуации разработан индивидуальны выбор патогенетически обоснованного метода хирургического л< чення.
Для больных с острыми осложнениями пилородуодепальпо язвы разработана относительно простая схема определения оін рационного риска, доступная широкому кругу практических вр; чей, прогнозирующая исход хирургического вмешательства и ш зволяющая выбрать оптимальный объем операции.
Применение этих методов позволило значительно снизить после операционные осложнения, летальность, рецидив язвообразовани и получить значительный экономический эффект.
На защиту выносятся следующие положения:
1. С целью повышения информативности и достоверности диаі
поетики атипических перфоративных язв показано прпменени
диагностического комплекса, включающего фиброгастродуодепс
скопню, ппевмогаетропрафдю и лапароскопию.
-
Наиболее лучшим в функциональном отношении способо: хирургического вмешательства при иерфорагнвной пилородуод< налыюй язве является селективная проксимальная ваготомпя ушиванием перфорагивной язвы.
-
Иссечение язвы в сочетании со стволовой ваготомией явл5 ется операцией выбора у больных с перфоратнвной пилородуодс налыюй язвой при распространенных формах гнойного перитонит при соответствующей профилактике послеоперационных осложш ний.
-
Острые осложнения пилородуоденальных язв вызывают им мунодепресенвное состояние, нарастающее с увеличением тяжест перитонита и кровонотери.
-
Хирургическая тактика при острых язвенных кровотечения должна быть индивидуально-активной с учетом основных факте ров: тяжесть и темп кровопотерн, возраст больных и сопутствую щая патология, размеры, локализация и характер язвы, крпте рин риска кровотечения н степень операционного риска.
-
Выбор метода операции при острокровоточащей пилородус денальной язве должен осуществляться в каждой конкретной кли иической ситуации индивидуально.
-
Наиболее функционально обоснованным хирургическим вме шательством при кровоточащей пплородуоденалыюй язве являет ся СПБ с удалением язвы и пплоропластнкои, а операцией выбо ра—стволовая ваготомпя с дренирующей желудок операцией.
-
Улучшение отдаленных результатов органосохраняющих one
ціп" с ваготомиеіі возможно пріг адекватно проведенной вагото-ш и дренирующей желудок операции при своевременной дн-ностнке и устранении нарушении дуоденальной проходимости, юму способствует разработанный и внедренный в практику ор-посохрапяюіціп'і метод устранения дуодепостаза, вызванного »-образнон двенадцатиперстной кишкой.
Внедрение результатов
Полученные результаты внедрены в клиническую практику хи-ргнческнх клиник Северо-Осетииского госмедиистптута, в клн-ческой больнице № 31 г. Москвы.
Диагностические и лечебные мероприятия внедрялись в прак-ку хирургических отделений больниц Северной Осетии. Основне положения диссертации используются при чтении лекционного рса н проведении практических зашипи и семинаров с ординарами интернами и студентами, обучающимися па кафедре фа-льтетской .хирургии Северо-Осетнпского мединститута. В резуль-те выполнения работы в клиническую практику внедрены: нзо->етепие «Способ лечения перфоратпвной н кровоточащей язвы ПК при ее «у»-образіюн аномалии» (АС К» 4927607/14, положн-льпое решение от 14.04.92 г.); рационализаторское предложение раслевого значения № 171г. Орджоникидзе, 1990 г., «Лазерная мукозация антралыюго отдела желудка».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-прак-ческой конференции хирургов г. Орджоникидзе (1982), г. Тго-мш (1982). г. Новосибирска, (1991), г. Черновцы (1992), па задании научного хирургического общества г. Орджоникидзе— ладикавказа (1981, 1983, 1985, 1990, 1991, 1992), итоговой науч-)й конференции Северо-Оссгннского мединститута (1983, 1985, 189, 1990), па VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, >83), Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1991), па пле-
'МЄ ВсеСОЮЗНОЙ ПроблеМЦОН КОМИССИИ АМН ПО НеОТЛОЖНОИ XII-
/рпш совместно с научно-гпактпческой конференцией Ростовско-| медицинского HiicTiiTv-ra (1991), па заседании кафедры госпн-1ЛЫЮИ хирургии 2-го МОЛГМИ им. Н. Н. Пирогова (1990, 1991, 192).
Публикации
Основные положення диссертации опубликованы в 15 научных іботах в центральных медицинских журналах, сборниках, тру-IX съездов н конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена! на 307 страницах машинописи, і люстрнрована 83 таблицами, 4 рисунками. Работа состоит «ведения, обзора литературы и 4 глав собственных исследован (включая описание материала и методов исследования), закл пения, выводов, практических рекомендаций, библнографическс указателя (367 отечественных и 185 зарубежных источников і формации).
