Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении эндотоксикоза при остром панкреатите 11
1.1 Острый панкреатит: социально-медицинская значимость, необходимость этиопатогенетического подхода к решению проблемы 11
1.2 Патогенез осложнений острого панкреатита 13
1.3 Эндогенная интоксикация при остром панкреатите 16
1.4 Роль иммунной системы в развитии эндотоксикоза при остром панкреатите 20
1.5 Критерии и методы диагностики, оценочная система тяжести заболевания 23
1.6 Основные принципы лечения острого панкреатита 28
CLASS ГЛАВА 2. Организация работы, материалы и методы исследования 3 CLASS 7
2.1 Общая организация работы 37
2.2 Характеристика клинических групп больных 39
2.3 Предлагаемая комплексная схема коррекции
эндотоксикоза и иммуномодуляции 41
2.4 Методы исследования 43
2.5 Статистическая обработка материала 53
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 5 CLASS 4
3.1 Динамика общих показателей интоксикации организма 54
3.2 Исследование процессов свободнорадикального окисления 58
3.3 Динамика активности антиоксидантной системы 63
3.4 Иммунный статус больных острым деструктивным панкреатитом 68
3.5 Сравнительная характеристика клинической эффективности проводимого лечения 76
ГЛАВА 4. Патогенетическое обоснование комплекса лечебных мероприятий по коррекции эндотоксикоза и нарушений функции иммунной системы при остром панкреатите (обсуждение полученных результатов) 82
4.1 Диагностика и коррекция нарушений функции иммунной системы 83
4.2 Поражения легких и плевры у больных острым панкреатитом 91
4.3 Основные направления коррекции эндотоксикоза 96
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 130
- Острый панкреатит: социально-медицинская значимость, необходимость этиопатогенетического подхода к решению проблемы
- Патогенез осложнений острого панкреатита
- Динамика общих показателей интоксикации организма
- Диагностика и коррекция нарушений функции иммунной системы
Введение к работе
В настоящее время заболевания поджелудочной железы находятся на
третьем месте в структуре острой абдоминальной хирургической патологии,
при этом в 60 % случаев острый панкреатит возникает у людей молодого и
среднего возраста [Савельев B.C. и др., 2003; Ермолов А.С., 2006]. По
мнению большинства авторов, летальность при данной патологии не имеет
тенденции к снижению, составляя от 4 до 12 % [Гостищев В.К., 2003;
Липницкий Е.М., 2003; Mayerle J. et al., 2003], а при деструктивных формах
- 30 %. Ферментативная токсемия, некроз участков железы с секвестрацией,
образованием кист, присоединением инфекции с развитием разнообразных
гнойных осложнений обуславливают высокую летальность, достигающую
50-75% [Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. и др., 2007]. Выраженность
интоксикации при панкреонекрозе, нарушением . функции
жизнеопеспечивающих систем, развивающейся иммунодефицыта предопределяет исход заболевания, и явяется одним из основных звеньев его патогенеза [Гальперин И.И., Дюжева Т.Г. и др., 2005]. В ряде случаев при молниеносном течении заболевания исследователи отмечают, : что этот показатель достигает 98-100 % [Рыбаков Г.С. и др., 2002; Banks Р.А. et. al., 1995]. Все это свидетельствует о том, что проблема актуальна не только в медицинском аспекте, но имеет высокую социально-экономическую значимость.
Лечение острого панкреатита в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом, как в Росси, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980 году больные с панкреатитом в Санкт-Петербурге составляли 20,1 % от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2004 году этот показатель возрос до 41,7 %, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных
хирургических заболеваний. По данным английских авторов, количество больных острым панкреатитом за последние 10 лет увеличилось на 43 % [Tinto A., Lloyd D.A., Kang J.Y., 2002]. За этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 17,1 до 37,8 на 100000 человек [Floyd A., Pedersen L., Nielsen G.L., 2002], и аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира.
Отсутствие единой тактики и неудовлетворительные результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом и его осложнениями диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения пациентов этой группы.
Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите в большинстве случаев обусловлен рядом причин: несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений; отсутствием единых согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; отсутствием объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразием используемых методов консервативного и хирургического лечения больных острым панкреатитом [ Гальперин И.И., 1999; Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003].
Как известно, ведущим в патогенезе острого панкреатита является синдром эндогенной интоксикации, проявляющийся на разных структурно-функциональных уровнях - от клеточного и тканевого до органного и генерализованного [Бородин Ю.И., 2005]. Следует отметить, что используемые в настоящее время консервативные и хирургические методы не в полной мере эффективно влияют на течение патологического процесса. В последние годы большое внимание уделяется коррекции гомеостаза и воздействию на функцию иммунной системы организма, в том числе применению антиоксидантной и иммуномодулирующей терапии в борьбе с эндогенной интоксикацией. Отмечена уязвимость и самой иммунной
системы, ее участие в патологическом процессе, что усугубляет течение развившегося эндотоксикоза [Бородин Ю.И., 2005; Любарский М.С., 2005].
Развитие методов лечения острого панкреатита касается преимущественно ранней фазы его развития, в которой наблюдаются наиболее существенные и значимые патологические изменения [Толстой А.Д. и др., 1999]. Несмотря на большое количество предложенных на современном этапе методов лечения острого панкреатита и коррекции эндотоксикоза, проблема далека от разрешения. Актуальной представляется разработка подходов к коррекции функции иммунной системы, нормализации процессов свободнорадикального окисления организма, активации антиоксидантнои системы. Подобные подходы должны найти широкое применение в неотложной абдоминальной хирургии.
Цель исследования: патогенетическое обоснование применения имму номо дул ирующей и антиоксидантнои терапии для коррекции эндотоксикоза в лечении больных острым панкреатитом.
Задачи исследования:
Изучить динамику показателей общего состояния организма больных острым деструктивным панкреатитом при проведении иммуномо дул ирующей и антиоксидантнои терапии.
Оценить активность процессов свободнорадикального оксиления при применении мероприятий по коррекции эндотоксикоза и иммуномодуляции.
Исследовать состояние антиоксидантнои системы у пациентов клинических групп.
Изучить роль иммунологических нарушений в развитии эндотоксикоза у больных при остром панкреатите.
Оценить динамику иммунного статуса и активности антиоксидантнои системы при различных походах к коррекции эндотоксикоза при остром панкреатите.
6. Провести сравнительный анализ эффективности лечения острого панкреатита с использованием стандартного лечения и разработанного комплекса мероприятий.
Научная новизна.
В работе продемонстрировано положительное влияние иммунокоррекции и антиоксидантной терапии на воспалительный процесс в поджелудочной железе. Показано, что нарушения гомеостаза при остром панкреатите проявляются активацией перекисного окисления липидов и нарушениями состояния системы глутатиона как ведущей составляющей системы антирадикальной и антиперекисной защиты. Отмечены ан-тиоксидантные эффекты действия предложенного комплекса мероприятий, заключающиеся в снижении интенсивности протекания процессов свободнорадикального окисления, повышении содержания восстановленного глутатиона, повышение активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатионредуктазы).
Осуществлен сравнительный анализ эффективности коррекции эндотоксикоза и коррекции функции иммунной системы у больных острым панкреатитом при различных способах лечения, показана эффективность предложенных подходов по сравнению с традиционными походами к лечению.
Показано, что при эффективном купировании эндотоксикоза у больных острым панкреатитом снижается количество осложнений и летальных исходов. Обосновано применение иммуномодуляторов и препаратов, нормализующих активность свободнорадикального окисления в организме.
Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные подходы к лечению отечной формы острого панкреатита для коррекции воспалительного процесса в поджелудочной железе и эндотоксикоза,
позволяют улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом: эффективно купировать болевой синдром, снизить частоту прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе, уменьшить длительность стационарного лечения.
Предложена патогенетически обоснованная терапия с помощью доступных лекарственных средств, выполнимая врачами любой квалификации на этапах лечения острого панкреатита, с возможностью реализации в хирургических стационарах различного уровня.
При сравнительной оценке эффективности проводимой терапии установлены сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, достигнуто снижение количества и тяжести осложнений и летальности.
Материалы диссертации внедрены в практческую деятельность хирургических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд». Материалы-работы могут быть использованы в преподавании курса общей хирургии, в лекционном материале и практических занятиях со студентами и интернами.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике отделения общей хирургии на базе кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на научной- практической конференции врачей России (г. Тверь, 2006), конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Москва-Ставрополь, 2006), международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программ «здоровье населения России» (г. Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, из них 1 в журнале входящий в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 270 источников (162 отечественных и 108 зарубежных), и приложения; содержит 14 таблиц и 21 рисунка.
Основные положения, выносимые на защиту:
Важнейшими патогенетическими факторами, определяющими прогрессирование патологических процессов при деструктивном панкреатите, являются эндогенная интоксикация и вторичный иммунодефицит, способствующий развитию гнойных осложнений.
Развитию эндотоксикоза способствуют повешение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и снижение активности антиоксидантной системы организма. Иммунодефицит обусловлен сдвигами популяций иммунокомпетентных клеток, нарушениями их метаболизма, снижением уровня гуморального иммунитета
3. Совокупность клинических эффектов в послеоперационном периоде
у больных деструктивным панкреатитом проявляется нормализацией
клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о стабилизации
окислительно-восстановительных процессов и антиоксидантной системы
организма. Мероприятия, направленные на коррекцию эндотоксикоза и
нормализация состояния иммунной системы, следует считать обязательным
компонентом комплексного лечения заболевания, важнейшей составной
частью этиопатогенетического лечения деструктивного панкреатита.
Острый панкреатит: социально-медицинская значимость, необходимость этиопатогенетического подхода к решению проблемы
По данным специалистов, во всем мире заболеваемость острым панкреатитом (ОП) возрастает из года в год, варьируя от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год [Jonson С.Н., 1999], при этом несмотря на современную фармакотерапию в 15-20 % случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер [Костюченко А.Л, 2000]. Основой причиной высокой летальности у данной наиболее тяжелой категории больных до сих пор являются панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность, ранние токсемические и поздние септические осложнения деструктивного панкреатита [Леонович СИ., Ревтович М.Ю., 2002; Нестеренко Ю.А., 1999; Савельев B.C. и др., 1996; Шалимов G.A, 1990; BegerH.G., 1997;LampelM., 1989].
По данным большинства авторов, при панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, при котором летальность пациентов различных медицинских учреждениях варьирует от 10 до 70 % [Борисов А.Е. и др., 1997; Дадвани С.А. и др., 2000; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Сухопара Ю.И. и др., 2003; Lankisch P.С, 2002]. Панкреонекроз, имевший в начале нашего века славу одной из наиболее внушительных катастроф в брюшной полости, до настоящего времени остается заболеванием с непрогнозируемым исходом.
Согласно классификации B.C. Савельева с соавторами [Буянов В.М. и др., 1979; Савельев B.C. и др., 1983] в течении панкреатита можно выделить три периода: первый период - гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока, второй - функциональной недостаточности паренхиматозных органов, третий - постнекротических и гнойных осложнений. Эндогенная интоксикация и расстройства микрогемодинамики являются ключевыми звеньями патогенеза при деструктивных формах ОП, определяют тяжесть течения и прогноз заболевания.
В патогенезе общих висцеральных нарушений вначале преобладает гипоксическая по своей природе энтеральная недостаточность, проявляющаяся парезом кишечника, нарушением резорбтивной и барьерной функций тонкой кишки, расстройством полостного и пристеночного пищеварения. СЭН проявляется нарушением микроциркуляции кишечной стенки, проксимальной контаминацией микрофлоры, изменением микробного биоценоза. Важным патологическим механизмом при этом становится бактериальная транслокация - проникновение патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальную систему, а затем и системный кровоток с последующей инициацией синдрома системного воспалительного ответа и «медиаторных каскадов», приводящих к нарушению структуры и функции всех органов и систем человека.
Результатом универсальной энтеральной недостаточности становится вторая «волна» патогенетических механизмов: - глубокие нарушения белкового метаболизма и водно-электролитного баланса, захватывающие не только интерстициальный, но и клеточный сектор; - транслокация из нижних отделов кишечника анаэробных микроорганизмов; - подмена полостного и пристеночного пищеварения симбионтными его формами (с участием микробных протеолитических ферментов), приводящими к образованию токсических полипептидов, а также - к освобождению липополисахаридного комплекса (ЛПС) и других бактериальных эндотоксинов.
Третья «волна» общесоматических патогенетических механизмов сопряжена с аутокаталитическим нарастанием эндотоксикоза, в патогенез которого включается прогрессирующее нарушение системного тканевого метаболизма с преобладанием катаболических тенденций.
Очевидно, что все эти патологические изменения приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом [Булынин В.И. и др., 1999; Гельфанд В.Р., Ивачев А.С., 2004; Круглянский Ю.М. и др. 2005; Тарасенко B.C. и др., 2000].
Прогноз при панкреонекрозе зависит как от объема поражения поджелудочной железы, распространенности гнойно-некротического процесса в самом органе и окружающих тканях, так и от степени иммунных нарушений у пациента.
Патогенез осложнений острого панкреатита
Исследованию ЭИ в последние годы посвящено большое количество работ, в том числе обзорного характера [Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995; Малахова М.Я., 1995; Николайчик В.В. и др., 1991; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990]. Прогрессирование ЭИ, в свою очередь, приводит к усугублению недостаточности кислородтранспортных систем и несовместимой с жизнью несостоятельности гомеостаза [Батоцыренов Б.В., 1998; Зуев В.В., 1997; Лодягин А.Н., 1997].
Согласно сложившимся представлениям, под эндотоксикозом понимается типовое патологическое состояние организма, при котором происходит изменение или нарушение комплексного функционирования систем жизнеобеспечения, что проявляется в аутоинтоксикации продуктами конечного и/или извращенного метаболизма [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995]. Из многочисленных определений синдрома ЭИ наиболее общим и достаточно удачно отражающим его сущность при патологии является, по нашему мнению, следующее: ЭИ - это состояние, обусловленное повреждениями тканей, в результате которых в организме накапливаются в нефизиологических концентрациях промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, а также продукты нарушенного метаболизма и компоненты деградации нормальных структур, оказывающие токсическое влияние и вызывающие дисфункцию различных органов и систем [Лифшиц P.M. и др., 1986; Лифшиц Р.И., Сашенков С.Я., 1988; Рейс Б.А., Полуэктов Л.В., 1983].
Эндотоксикоз является одним из составляющих процессов в формировании критического состояния любой этиологии [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995; Ковалев Г.И. и др., 1995; Малахова М.Я., 1995; Рябов Г.А., 1988; Harris В.Н., Gelfand J.A., 1995; Werdan К., Pilz G., 1996]. Развитие ЭИ отмечено при шоке различного генеза [Haglung U., 1985; Werdan К., Pilz G., 1996], септических процессах [Small N. et al., 1995], ожоговой [Кондрашова М.Н., 1976; Пестряева Л.А. и др., 2000; Рябов Г.А-, 1994] и травматической болезни [Герасимов A.M., Фурцева Л.Н., 1986; Прасмицкий О.Т. и др., 1993; Simms Н.Н., DAmico R., 1994], онкологических процессах [Саакян М.А., 1992], при ряде хирургических заболеваний: остром панкреатите [Шепилова Ж.И., Балякин CO., 1984; Шугаев А.И., Зиневич В.П., 1989], перитоните [Кулибаба Д.М., 1998; НиколайчикВ.В. и др., 1991] и др.
Ряд авторов выделяют три компонента ЭИ: микробиологический, биохимический и иммунологический [Гостищев В.К. и др., 1992; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995]. Среди патологических биохимических процессов большое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего ферментативного гомеостаза организма, причем отмечается прямая корреляция уровня протеолитической активности крови с такими интегральными маркерами эндотоксикоза как вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) [Ваневский В.Л. и др., 1989; Попова Е.А., 2000]. Многие авторы считают универсальным маркером ЭИ именно молекулы средней массы (МСМ) [Малахова М.Я., 1995; Оболенский С.В., Малахова
М.Я., 1991; Рябов Г.А. , 1988]. Важным патофизиологическим механизмом развития эндотоксикоза является активация процессов перекисного окисления липидов, инициируемых свободными кислородными радикалами [Глушков СИ., 1998; Голиков С.Н. и др., 1986]. Особое внимание в развитии критических состояний отводится расстройствам иммунной системы [Зильбер А.П., 1995; Шано В.П. и др., 1998].
Есть мнение, что пусковым механизмом развития ПОН служит поражение клеток организма многочисленными медиаторами, выделяющимися из клеток иммунореактивной системы, главным образом системы мононкуклеарных фагоцитов [Зильбер А.П., 1995; Cannon J.G. et al., 1990; Marks J.D. et al., 1990; Tracey K.G.et al., 1988]. Активация СМФ и иммунной систем характеризуется особой выраженностью и хаотичностью за счет выброса огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами, в результате чего развивается «медиаторно-цитокиновая буря», усугубляющая энергетическую задолженность организма [Зильбер А.П., 1995; Шано В.П. и др., 1998]. К основным факторам цитокинемии относится увеличение концентраций провоспалительных цитокинов, и, прежде всего, фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкинов 1, 6, 8 [Кулибаба Д.М., 1998; Beutler В., Gerami А., 1987; Tracey K.G. et al., 1988].
Согласно данным литературы, ключевую роль в развитии синдрома играют активированные нейтрофилы [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995; Fujishima S., Aikava N., 1995; Schlag G., Redl H., 1987; Schlag G., Redl H., 1996] и медиаторы различных типов, такие как дериваты активированных полиморфноядерных лейкоцитов, цитокины [Dinarello С.А. et al., 1993], обладающие повреждающим действием на ткани, компоненты комплемента.
Учитывая вышесказанное, следует подчеркнуть универсальность и неспецифичность синдрома ЭИ, возникающего при столь различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и тяжести заболеваниях [Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995].
Динамика общих показателей интоксикации организма
Срок активации пациентов основной группы также был достоверно (р 0,05) меньшим по сравнению с таковым в контрольной группе. Наблюдалось также снижение длительности дренирования у пациентов основной группы, срок которого у больных, которых лечили по предложенной нами схеме, составил 18,7+2,8 сут, однако достоверных отличий от длительности дренирования у пациентов контрольной группы (22,4+4,5 сут) выявлено не было.
Тенденция к снижению наблюдалась также и в отношении длительности нормализации температуры тела, значение данного показателя составило в основной и контрольной группах соответственно 5,2+0,9 и 7,3+1,5 сут, при этом достоверных отличий выявлено не было. Нормализация частоты сердечных сокращений также в среднем наблюдалась несколько раньше в основной группе по сравнению с группой больных панкреатитом, в отношении которых проводили традиционный комплекс лечебных мероприятий, при этом среднегрупповые значения достоверно не различались (р 0,05).
Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации показало, что если первоначально - при поступлении и при операции -средние значения этого показателя в группах пациентов достоверно не различались, то через 1 сутки после операции было выявлено достоверное (р 0,05) уменьшение индекса в основной группе по сравнению с таковым значением в контроле (рис.2, табл.2 прил.). Еще более выраженными сдвиги ЛИИ были в период со 2 по 5 сутки после операции. Так, если на 2 день значение ЛИИ у больных острым панкреатитом, получавших традиционное лечение, составляло 5,3+1,9, то у пациентов, которым проводили лечение по предложенному нами алгоритму, значение данного показателя было меньше более чем в 2 раза (р 0,05).
На 3 и 5 сутки выявленные различия сохранялись, при этом в контрольной группе значения ЛИИ составили соответственно 4,4+0,8 и 4,1+1,1, тогда как в основной группе - 2,0+0,3 и 1,7+0,3. В последующем - на 7 и 9 сутки послеоперационного периода - отмечена тенденция к уменьшению значения данного индекса в основной группе по сравнению с контрольной, которая сохранялась и на 12-15 сутки наблюдения, хотя достоверных отличий между среднегрупповыми значениями ЛИИ выявлено не было.
Сходной была тенденция, выявленная при изучении динамики состояния организма пациентов по шкале SAPS (рис.3, табл. 3 прил.). Различия между средними значениями данного показателя в группах обнаруживались, начиная с 1 суток послеоперационного периода, в контрольной группе значение показателя составило 8,9+2,1 балла, в основной - 7,3+1,4 балла (р 0,05).
На 2 сутки также наблюдалась тенденция к снижению данного показателя в основной группе по сравнению с контрольной, хотя достоверных отличий выявлено не было. Через 3 сут после операции у больных острым панкреатитом, в отношении которых использовали предложенный нами комплекс мероприятий, показатель состояния организма по шкале SAPS был достоверно (р 0,05) снижен относительно такового в группе пациентов с традиционным лечением.
На 5-7 сутки, несмотря на продолжавшуюся нормализацию состояния пациентов и соответственно снижение показателя в эти сроки до 7,4+2,2 и 5,4+1,4 баллов (в контрольной группе), в основной группе значения данного показателя были снижены, составляя соответственно 4,2+1,1 и 3,6+0,8 балла.
Подобные достоверные отличия среднегрупповых значений показателя состояния организма больных отмечались и на 9-12-15 сутки послеоперационного периода. При этом к окончанию срока наблюдения уровень оценки состояния организма по шкале SAPS в контрольной группе составлял 4,0+1,4 балла, в то время как в основной группе он снизился до 1,6+0,2 балла.
Таким образом, проведенные исследования показали, что при осуществлении комплекса мероприятий по коррекции эндотоксикоза и иммунного статуса у больных острым деструктивным панкреатитом наблюдается улучшение общего состояния, более быстрая нормализация температуры тела, ранняя активация больных, снижается выраженность эндотоксикоза, что проявляется относительно низкими значениями лейкоцитарного индекса интоксикации и нормализацией состояния пациентов, оцениваемого по шкале SAPS.
Диагностика и коррекция нарушений функции иммунной системы
Действительно, об этом свидетельствует большое количество сообщений об участии в возникновении и развитии острого панкреатита иммунной системы [Вельбри С.К., 1982; Каримов Ш.Н., 1984; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1984; Ахаладзе Г.Г., 2001].
Всё вышеизложенное определяет актуальность проблемы острого деструктивного панкреатита и необходимость, как поиска новых методов лечения этого заболевания, так и оптимизации имеющихся лечебно-диагностических алгоритмов.
Проведенные нами исследования иммунного статуса больных острым деструктивным панкреатитом показали наличие выраженных сдвигов иммунологических показателей, которые наблюдались как в раннем послеоперационном периоде - на 1 сутки, так и спустя 14 дней. Однако с начала периода наблюдения были показаны различия в функционировании иммунной системы пациентов основной и контрольной групп, которые проявлялись уже через 1 сутки после оперативного вмешательства. Пациентам основной группы наряду с общепринятым комплексом лечебных мероприятий включали в терапию лекарственное средство галавит, препарат обладающий детоксицирующими и иммуномодулирующими свойствами.
Действительно, в ряде исследований была продемонстрирована эффективность применения методов коррекции отдельных компонентов системы иммунитета у больных ОП [Егорова В.Н., 2000; Саидахметова З.Т., 2000; Толстой А.Д. и др., 1999; Трухан Д.И., 2000; Werner J. et al., 2003]. Однако в имеющихся лечебных стандартах и протоколах практически отсутствует компонент иммунокорригирующей терапии. Не определены чёткие показания к проведению обоснованной и целенаправленной профилактической иммунокоррекции в зависимости от характера выявленных иммунных нарушений. Отсутствие интегрального подхода к комплексному лечению острого деструктивного панкреатита сказывается на результатах лечения, которые по-прежнему остаются неудовлетворительными.
В нашем исследовании в первый же срок - 1 сутки после операции было выявлено достоверное увеличение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови больных основной клинической группы по сравнению с контрольной, что сопровождались сдвигами в составе основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Изменения клеточного компонента иммунной системы проявлялись достоверным повышением содержания Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) у больных, получавших лечение по предложенному нами алгоритму, увеличением процентного содержания натуральных киллеров (NK-клеток с фетнотипом CD 16), причем данный показатель был увеличен значительно на 70 % (р 0,05) у больных основной группы относительно уровня такового показателя в контроле.
В этот срок не было выявлено отличий по показателям количества Т-лимфоцитов-супрессоров и клеток, несущих фенотип CD 72 (В-лимфоцитов).
В то же время через 14 суток после операции изменения в составе субпопуляций у пациентов острым деструктивным панкреатитом были еще более выраженными. В контрольной группе, у больных, получавших только общепринятый комплекс лечения, были снижены абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови, количество общих Т-лимфоцитов, увеличено было содержание Т-клеток-супрессоров (лимфоцитов с фенотипом CD8). Существенно увеличенным в этот срок были у больных основной группы по сравнению с контрольной уровни CD 16 и CD72 лимфоцитов.
При оценке хелперно-супрессорного индекса были выявлены отличия среднегрупповых значений данного показателя через 1 сутки после операции, в то время как к 14 суткам наблюдения значение индекса в контрольной группе восстанавливалось до уровня основной группы.
Следует отметить, что на определенном этапе развития медицинской науки новые возможности оценки иммунного статуса при остром панкреатите были открыты путем внедрения в клиническую практику методов определения состояния Т -клеточного звена иммунитета. Толчком к изучению клеточных факторов иммунитета при остром панкреатите послужили исследования С.К. Вельбри (1972) и Х.Р. Хутт (1975). Используя реакцию бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином, они показали, что у 60 % больных панкреатитом имеется повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к собственному антигену из ткани поджелудочной железы. Последующими исследованиями были показаны значительные колебания уровня Т-лимфоцитов в сыворотке крови больных острым панкреатитом [Жуков Н.А. и др., 1977; Ногаллер A.M. и др., 1981]. По мнению большинства авторов, для острого периода заболевания характерно снижение количества Т-лимфоцитов, особенно, «активной» фракции [Шалимов С.А. и др., 1982; Antal et al., 1980; Мидленко М.И. и др., 1982]. В частности Antal et al. (1978, 1980) обнаружили тенденцию к уменьшению процентного содержания и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, что указывает, по мнению авторов, на возможность фиксирования последних на ткани поджелудочной железы в случаях обострения панкреатита.
Экспериментальные исследования С.Г. Бадаляна и др. (1981) позволили изучить соотношение Т- и В-лимфоцитов в лимфоидных органах с целью определения состояния иммунологической реактивности в зависимости от формы и периода острого панкреатита. Авторы отметили значительное снижение количества Т-лимфоцитов в селезенке и в тимусе при геморрагическом панкреонекрозе и в хронической стадии панкреатита. Число В-лимфоцитов статистически достоверно увеличивалось только при хроническом панкреатите.
